Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chianu Marin
Actualitatea temei
Funcţii fiziologice:
Antinocicepţie – analgezie (fizică şi psihică), ridică pragul percepţiei durerii şi pragul
reacţiei la durere;
Euforie (senzaţie de bine)
Modularea eliberării neuromediatorilor activatori (P-ergici, adrenergici,
serotoninergici, dopaminergici)
Comportamentul de stres (alături de sistemul adrenergic şi cel corticosteroid)
Ingestie de alimente
La nivel spinal inhibă eliberarea în fanta sinaptică a substanţei P, algică, prin
mecanism denumit “control de poartă” (“gate control”).
In periferie neuromediatorii opioizi sunt secretaţi de celulele imune şi inflamatorii şi
acţionează la nivelul terminaţiilor nervoase aferente, modulând nocicepţia prin:
Inhibarea eliberării locale de neuropeptide proinflamatoare excitatorii (substanţa P)
Reducerea excitabilităţii terminaţiilor nervoase pentru durere
NEUROMODULATORII
(NEUROMEDIATORI CU FUNCŢII MODULATOARE)
A. Analgezice propriu-zise:
- Analgezice opioide;
- Analgezice neopioide (cu acţiune centrală);
- Analgezice mixte (mecanism opioid şi monoaminergic)
- Analgezice antipiretice (cu acţiune periferică).
B. Coanalgezice – medicamente asociate cu analgezicele produc o
potenţare a analgeziei:
- Antidepresivele triciclice; - Neurolepticele;
- Miorelaxantele; - Anticonvulsivamtele;
- Blocantele canalelor calciului etc.- Calcitonina;
C. Paraanalgezice – medicamente care de rând cu efectele
farmacologice de bază manifestă acţiune analgezică nespecifică:
- Glucocorticoizii - Nitraţii
- Antiacidele - Triptanii
- Acetazolamida etc.
PREPARATELE ANALGEZICE PROPIU-ZISE
A. Calea parenterală:
1) slab active 30-100 mg
- trimeperidină, pentazocină, tramadol, petidină, codeină, tilidină
2) active 5-10 mg
- morfină, metadonă, piritramidă, dextramoramidă, nalbufină
3) foarte active 0,01-4 mg
- fentanil, sufentanil, lofentanil, alfentanil,
- butorfanol, buprenorfină, levorfanol
B. Calea enterală:
1) slab active 180-300 mg
- trimeperidină, pentazocina, petidină
2) active 50-100 mg
- morfină, dextropropoxifen, tramadol, tilidină
3) foarte active 5-20 mg
- metadonă, dextromoramidă, buprenorfină, piritramidă
Analgezicele opioide după durata de
acţiune
A. Calea parenterală
1) scurtă ( 20-45 min) - fentanil, alfentanil, sufentanil
2) medie (3-5 ore) - - morfină, tramadol, trimeperidină,
dextromoramidă, butorfanol, pentazocină, petidină, metadonă
3) lungă ( 6-8 ore) - buprenorfină
B.Calea enterală
1) Scurtă ( 3-4 ore) - trimeperidină, petidină, pentazocină,
tramadol
2) medie (4-6 ore) - morfină, metadonă, dextromoramidă,
dextropropoxifen, piritramidă
3) lungă (6-8 ore) - buprenorfină, morfina retard
Farmacodinamia analgezicelor
opioide
Absorbţia:
La administrarea parenterală (injectabile) este înaltă (s.c., i.m.) şi foarte
înaltă spinal (epidural, intratecal)
La administrarea internă, sublinguală, transnazală şi transcutanată absorbţia
este în funcţie de gradul de lipofilitate al analgezicelor.
Calea internă:
De ex. morfina, cu lipofilitatea cea mai mică, se absoarbe p.o. lent şi variat astfel că
raportul dozelor eficace p.o./s.c este de 60/10 mg
morfină pe calea p.o. Se foloseşte sub formă de preparate retard (morfilong)
utilizate în durerile cronice
Efectul primului pasaj hepatic este relativ puternic pentru majoritatea
analgezicelor opioide. De aceea dozele sunt mult mai ridicate în
administrarea p.o. comparativ cu calea parenterală
Efectul primului pasaj hepatic este mai slab la unele analgezice opioide:
codeină, oxicodonă, metadonă, levorfanol şi în consecinţă potenţa relativă a
căii p.o. faţă de calea parenterală este mai ridicată (cca 60%)
FARMACOCINETICA
Nivele neefective
Agonist al μ receptorilor
dezavantajele :
Avantajele : ТТS fentanil
12,5 mkg/oră
Cel mai puternic opioid 25 mkg/oră Titrarea de durată a dozelor,
Controlul stabil al durerii car care e posibilă prin
50 mkg/oră
(72 ore)
75 mkg/oră prezenţa mai multor forme
Nu este limita dozei
analgezice 100 mkg/oră de dozare
Efectul de dependenţă e
mai slab Nu trebuie utilizat în caz de
Metaboliţi neactivi hipertermie, hiperhidroză
Mai rar provoacă
disfuncţii intestinale E posibilă dermatita de
(spasmul sf.Oddi, contact
constipaţie)
Diapazon terapeutic
mare
BUPRENORFINA
Distribuţia.
Analgezicele opioide se cuplează nesmnificativ cu proteinele plasmatice
(majoritatea – 33-70%) cu excepţia metadonei (90%).
Preparatele se distribuie în organele parenchimatoase - pumoni, ficat, rinichi,
splină.
Cumularea în ţesutul adipos a preparatelor înalt lipofile (fentanil), încetineşte
metabolizarea lor.
Penetrarea prin bariera hematoencefalică depinde de gradul de lipofilitate. Astfel,
analgezicele opioide cu lipofilitate mică penetrează mai greu, iar la administrarea
epidurală realizează o analgezie profundă şi durabilă (12-24 ore).
Bariera hematoencefalică lipseşte la noi-născuţi deaceea la utilizarea opioidelor
pentru analgezia naşterilor se poate inhiba centrul respirator al copilului.
FARMACOCINETICA
Metabolismul.
Analgezicele opioide ce conţin grupe de hidroxil (morfina, hidromorfona,
oximorfona, levorfanolul) se conjugă cu acidul glucuronic.
Eterii (meperidina) se hidrolizează de esterazele tisulare. S-a dovedit însă că
aceşti metaboliţi posedă o activitate analgezică mai pronunţată decât
preparatul iniţial.
La pacienţii cu insuficienţă renală cumularea acestor metaboliţi produce o
analgezie mai puternică şi mai durabilă.
O parte din analgezicele opioide se supun O-dezalchilării (codeina, oxicodona,
hidrocodona) sau oxidării (pentazocina etc.) cu glucuronoconjugarea ulterioară
la etapa a doua.
Un şir de preparate se metabolizează prin N-dezalchilare: petidina în
norpetidină (metabolit toxic), proproxifenul în norpropoxifen (metabolit activ).
ANALGEZICELE CU MECANISM MIXT DE
ACŢIUNE
(OPIOID ŞI NEOPIOID)
Agonist slab al
Avantajele : μ-receptorilor
dezavantajele:
RA sunt slab
pornunţate: greaţa, Efectiv în dureri moderate
constipaţii, nu inhibă
respiraţia, nu provoacă Doza maximă 400-600
dependenţa mg/zi.
medicamentoasă
Potenţialul analgezic 0,05-
0,1
Inhibă recaptarea
serotoninei dezavantajele :
Avantajele :
şi noradrenalinei Majorarea anxietăţii;
Acţiune stimulantă; Tahicardie, ↑TA, tremor;
Modificarea dispoziţiei
Potenţial opioid mic; (ameliorarea, mai rar –
disforie);
Mecanism dublu prin Modificarea activităţii
potenţarea sistemului (diminuarea, mai rar -
antinociceptiv şi inhibare majorarea);
celui nociceptiv Convulsii epileptiforme
(îndeosebi la asocierea cu
antidepresivele triciclice şi
IRSSşiNA);
Agitaţie, excitare, nervozitate,
insomnie, hipercineze
Naloxonul ineficace la supradozare
TRAMADOL
Antidepresivele se indică:
- la pacienţii cu manifestări depressive în sindromul algic cronic (se preferă
amitriptilina, paroxetina, fluoxetina – efect analgesic şi antidepresiv);
- la prezenţa dereglărilor anxio-fobice (alprazolam , clonazepam – antidepresive
cu efect anxiolitic şi amitriptilina, mianserina – antidepresive cu efect sedativ);
- la predominarea simptomaticii ipohondrice se preferă doze mici de neuroleptice
(tioridazina, frenolon).
- Preparatele sunt îndeosebi efective în durerile cronice cu elemente de depresie.
- Însă în asociere cu remediile antipsihotice (flufenazină) se poate folosi în
durerile acute determinate de neuralgia postherpetică, durerile fantom.
Mecanismele și Terapia durerii nociceptive
Modifică exprersivitatea ↑ procesele
Anxiolitice
inhibitoare
ADT, IRSN,
Clonidina
Previn sensitizarea
↓ inflamația centrală
AINS, ↓ conducerea ICOX 2, Opioidele,
Anestezice locale, Ketamina,
Steroide Gabapentina, -2 Agonisti.
Carbamazepina, Anestezice
locale , Opioide
chemoatractanţi
Leucocite ↑ FosofolipazaА2 +
(lipopolizaharide)
Acid arahidonic
5-LPO + + COX
(în leucocite şi mastocite)
Leucotriene Pg G2
+ glutation
LT B4 и LT Е4 LT С4 LT B4 LT A4
hidroperoxidaza +
Spasmogeni puternici –
bronhii,vase (edem), TD Pg Н2
1. Neselective
1.Indometacina, diclofenac, oxicamii – inhibitori lenţi, reversibili ai COX-1 şi
COX-2
2. Acidul acetilsalicilic (doze mari),ibuprofen, naproxen, fenilbutazonă,
metamizol – inhibitori reversibili rapizi ai COX-1 şi COX-2
2. Selective:
1. Acidul acetilsalicilic (doze mici) – inhibitor ireversibil lent al COX-1
2. Paracetamol (Acetaminofen) – inhibitor reversibil rapid al COX-3
(hipotalamică)
3. Nimesulid – inhibitor rapid preponderent revrsibili ai COX-2
4. Coxibii – inhibitori selectivi (specifici)lenţi reversibili ai COX-2
Actiunea analgezica
Mecanism de acţiune
• readuc la normal nivelul funcţional ridicat al centrilor
termoreglatori (vasodilataţie periferică, sudoraţie etc)
• la nivel celular şi molecular, inhibarea biosintezei de PGE2 cu
efect de majotare a nivelului funcţional al centrului
termoreglator hipotalamic;
Acţiunea antispastică
Mecanism: musculotrop (de tip papaverină -metamizol).
Acţiunea antiinflamatoare – caracteristică pentru AINS
Indicaţiile analgezicelor cu
acţiune periferică
Analagezicele neopioide + AINS sunt indicate în:
A. Maladiile reumatice:
- reumatism, artrita reumatoidă, artrita gutoasă şi psoriatică, spondilita
anchilozantă (boala Behterev), sindromul Reiter.
B. Maladii nereumatice ale aparatului locomotor:
- osteoartroză, miozită, tendovaginite, traume (sportivi etc.).
C. Maladii neurologice:
- nevralgii, radiculite, lumbago, nevrita nervului işciatic, migrenă.
D. Coliceile renale şi biliare.
E. Sindromul algic de diferită geneză, inclusiv cefalee, dureri dentare, dureri
postoperatorii etc.
F. Stări febrile (peste 38-38,5 C).
G. Profilaxia trombozelor arteriale
Indicaţii
a. Indicaţii pentru acţiunea analgezică (potenţată de acţiunea
antiinflamatoare):
• nevralgii (dentară, intercostală, sciatică etc),
• artralgii (artrite, artroze etc),
• mialgii
• afecţiuni ortopedice (entorse, luxatii, fracturi)
• dureri postoperatorii moderate
• cefalee
b. Indicaţii pentru acţiunile analgezică – antipiretică - antiinflamatoare
• infecţii virale acute ale căilor aeriene superioare cu febră (medicaţie simptomatic-
patogenică în formele uşoare şi medii, necomplicate)
• în febrele infecţioase se vor asocia medicaţiei specifice (antibiotice şi chimioterapice
de sinteză), doar în caz de febra mare cu repercursiuni asupra aparatului cardio-
vascular şi SNC
c. Indicaţii pentru acţiunile analgezică şi antispastică
• colici (renale, biliare)
• dismenoree
Principiile de selectare a AINS