ANESTEZICE

ANESTEZICE GENERALE

• Anestezia generală este o stare mai profundă de inconștiență, în care un individ nu poate
răspunde la stimulare. În anestezia generală, toate senzațiile sunt inhibate. Din aceasta cauză,
acest tip de medicamente este folosit în mod special în intervenții chirurgicale.
• Clasificare: - anestezice administrate prin inhalare
- anestezice administrate intravenos
• În general ele sunt substanțe liposolubile, ce le permite să se dizolve în sânge și datorită acestui
lucru ele pot traversa BHE, pentru a-și exercita efectul primar farmacologic la nivelul SNC.
• Stadiile anesteziei generale:
 Stadiul de inducție – pierderea sensibilității
 Stadiul de excitație – pierderea conștienței
 Faza chirurgicală – relaxarea musculaturii, analgezie
 Faza toxică (bulbară) – datorită supradozajului
 Anestezicele inhalatorii

• Sunt substanţe anestezice care se amestecă cu oxigenul în aparatul anestezic,

ajungând în pacient sub formă inhalatorie.
• Evaluarea potenţei anestezicelor inhalatorii se face prin intermediul concentraţiei
alveolare minime (MAC) care este presiunea alveolară parţială minimă la care 50%
dintre persoane nu mişcă la stimulul produs de incizia chirurgicală a tegumentului.
• Reprezentant al acestei grupe este Protoxidul de azot, un gaz incolor, neiritant,
neinflamabil, cu potenta mica (inductia si revenirea din narcoza sunt foarte rapide,
relaxarea musculară este incompletă, analgezic și anxiolitic în doze mici, se asociază
cu un curarizant). Are utiliare în stomatologie și în suplimentarea altor anestezice
generale. Posibilele efecte adverse includ: grețuri și vărsături, deprimarea măduvei
osoase și distensia viscerelor cavitare. Este contraindicat în obstrucție intestinală și
pneumotorax.
 Anestezicele generale inhalatorii lichide
• Farmacodinamie generală:
 Determină creșterea fluxului sangvin cerebral, scad consumul de oxigen din creier
 Deprimă respirația, schimburile gazoase sunt diminuate, bronhodilatație
 Deprimă miocardul și produc vasodilatație
 Relaxarea musculaturii striate și cea uterine
• Reprezentanți:
1. Halotanul:
o este un lichid volatil, incolor, neinflamabil
o inducția și revenirea din narcoză sunt rapide
o relaxarea musculara este incomplete
o scade secrețiile salivare și bronșice
o utilizat în anestezii de scurtă durată la bronșitici și copii
o datorită indicelui terapeutic foarte mic, poate deprima centrii respiratori și vasomotori și poate
produce hipotensiune arterială. Mai produce bradicardie, aritmii, rar icter cu necroză hepatică.
2. Enfluran:
o este un anestezic asemănător Halotanului;
o avantajele utilizării lui sunt date de inducția și revenirea din narcoză foarte rapide, relaxarea musculară mai
bună, risc de aritmii redus și bronhodilatație;
o deprimarea puternică a respirației constituie un dezavantaj.
3. Izofluran:
o este un izomer al Enfluranului;
o inducție rapidă și revenire lentă din narcoză;
o relaxarea musculară mai bună;
o analgezic slab ;
o necesită asocierea cu un opioid;
o efecte adverse: deprimarea respirației, producerea reflexelor de tuse și laringospasm și hipotensiune
arterială.
4. Desfluranul și Sevofluranul:
o inducție și revenire din narcoză rapidă;
o relaxare musculară bună;
o toxicitate de organ neglijabilă.
 Anestezicele generale injectabile

1. Thiopental:
o Thiopentalul acţionează asupra GABA receptorilor prin dublu mecanism: reduce disocierea GABA
de pe receptori şi mimează acţiunea GABA. În plus Thiopentalul interacţionează cu canalele de Na+
şi împiedică transmisia impulsului la nivel ganglionar, fapt care pare să fie parţial responsabil de
efectul hipotensor;
o duce la pierderea cunoștinței, scăderea metabolismului cerebral și a necesarului de oxigen, scade
fluxul saguin cerebral, reduce tensiunea arterială cu tahicardie reflexă, deprimă centrul respirator
(bronhospasmul și laringospasmul), reacții alergice;
o nu este indicat in: hipersensibilitate, hipovolemie, hipotensiune, stări de șoc, insuficiență cardiacă,
porfirie.
2. Propofol:
o cel mai recent AG intravenos;
o principala ţintă sunt receptorii GABA, scăzând rata de disociere a GABA de pe receptori;
o este o substanță foarte solubilă;
o metabolizarea și eliminarea sunt rapide;
o Efecte și contraindicații similare Thiopentalului.
3. Etomidat:
o are acțiune tot pe GABA receptori;
o 75% din etomidat circulă legat de albuminele serice;
o metabolizarea are loc în ficat iar eliminarea pe cale renală;
o Etomidatul scade fluxul cerebral și metabolismul cerebral, duce la scăderea tensiunii arteriale,
depresia minimă a contractilităţii, depresia respiratorie mult mai redusă decât în cazul altor agenţi, rar
apnee, supresia corticosuprarenalei, reactii alergice, greţuri şi vărsături, porfiria acută intermitentă.
4. Ketamina:
o narcotic nebarbituric, antagonist al receptorilor NMDA (principala țintă);
o Ketamina mai acţionează şi asupra receptorilor monoaminergici, muscarinici, nicotinici şi a celor
pentru opioide și asupra canalelor de sodiu și calciu;
o traversează rapid bariera encefalică și în plasmă circulă în cea mai mare parte nelegată de proteinele
plasmatice;
o metabolismul său este hepatic, rezultând norketamina farmacologic activă;
o produce o anestezie disociativă cu somn superficial, analgezie intensă și amnezie;
o creşte fluxul cerebral, a TA, a frecvenţei cardiace, a debitului cardiac şi a consumului de O2 miocardic,
creşte rezistenţa vasculară pulmonară şi poate determina apariţia aritmiilor, reacţii alergice, toleranţă
şi dependenţă și efecte psihomimetice
5. Benzodiazepine:
o reprezentanții principali din clasa benzodiazepinelor sunt: Diazepam, Midazolam,
Lorazepam, folosiți și ca premedicație datorită efectului anxiolitic (administrare orală);
• acționează asupra receptorilor specifici facilitând acțiunea GABA, ce determină mărirea
frecvenței deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare și inhibiție postsinaptică;
o au efect anxiolitic și sedativ;
o dezavantajul benzodiazepinelor este reprezentat de durata variabila de acțiune a lor.
6. Flumazenil:
o este o benzodiazepină, antagonist competitiv a benzodiazepinelor agoniste pe receptorii
GABA-ergici;
o efectul apare rapid și este util în accelerarea revenirii din deprimarea produsă de
Benzodiazepine.
7. Neuroleptice:
o tranchilizante majore, rar utilizate in AG;
o utilizate prin administrare intramusculară de Droperidol pentru preanestezie, ca
antivomitiv.
8. Opioide:
o sunt substanțe naturale, de semisinteză, sinteză sau compuși endogeni;
o efecte:
• SNC deprimant: analgezic, sedare, euforie, deprimarea respiratiei, antitusiv;
• SNC excitant: mioză, greturi, vărsături;
• aparatul CV: vasodilatație, hipotensiune;
• aparatul respirator: deprimarea respirației, bronhoconstricție;
• aparatul gastro-intestinal: constipație, colică biliară;
• aparatul genito-urinar: retenție urinară;
• mai produce contracția musculaturii netede.
o reprezentanți: Morfina, Codeina, Meperidina, Fentanil, Sufentanil, Alfentanil
 Anestezice locale
• Analgezicele locale sunt substanțe care se administrează local cu scopul pierderii reversibile,
temporare, a sensibilității dureroase fără pierderea cunoșținței.
• Acționează asupra fibrelor nervoase invers proporțional cu diametrul lor și au afinitate mai
mare pentru fibrele nervoase nociceptive, proprioceptive și somatice.
• Sensul de acțiune este dinspre suprafață spre profunzime, proximal spre distal.
• Chimic, ele se clasifică în anestezice locale amidice și esterice.
• Proprietăți date de structura chimică:
o Potență, direct depependentă de gradul de liposolubilitate;
o Durata de acțiune dependentă de gradul de legare de proteine;
o Timpul de instalare dependent de liposolubilitate și de constanta pKa (o constantă mare
înseamnă un timp de instalare prelungit datorită unei fracții ionizate mari care limitează
penetrarea membranei fosfolipidice);
o Activitate vasodilatatoare intrinsecă;
Mecanism de acțiune
• Anestezicele locale blochează conducerea nervoasă interferând cu propagarea potenţialului
de acţiune prin axon.
• Gradul de liposolubilitate influențează capacitatea anestezicului de a traversa membrana
plasmatică, iar capacitatea de legare de proteinele plasmatice influențează durata de acțiune.
• Există 2 mecanisme de acțiune:
o Acţiunea dependentă de blocarea canalelor de Na – substanţele liposolubile neionizate
trec prin membrana fosfolipidică în axoplasmă unde este protonată iar în această formă
ionizată se leagă de suprafaţa internă a canalelor de Na prevenind migrarea Na.
o Mecanismul expansiunii membranare – substanţele neionizate se dizolvă în membrana
fosfolipidică şi determină blocarea matricei canal de Na-lipoproteină, ceea ce va duce la
inactivarea acesteia.
o Blocarea are loc în etape succesive. Inițial apare vasodilataţia periferică şi creşterea
temperatura pielii, continuată apoi de pierderea percepţiei dureroase şi a celei de
temperatură, pierderea propriocepţiei, pierderea senzaţiei de apăsare şi presiune şi, în final,
paralizia motorie.
Farmacocinetica anestezicelor locale
• Absorbţia anestezicelor locale în circulaţia sistemică depinde de caracteristicile anestezicului
utilizat, de prezenţa vasoconstrictoarelor supraadăugate şi de locul administrării.
• Esterii sunt mult mai puţin legaţi de proteinele plasmatice decât amidele. Aceștia sunt
hidrolizați rapid de colinesteraza plasmatică în compuși inactivi.
• Amidele sunt metabolizate hepatic de către amidaze, metabolizare încetinită în cazul
disfuncției proteice.
• Principala cale de eliminare din organism este reprezentată de rinichi. La acest nivel se
produce eliminarea în cantitate mică a anestezicelor în forma lor nemetabolizată și în
cantitate mare a anestezicelor în forma metabolizată.
Farmacodinamia anestezicelor locale
• Intensitatea efectului anestezicelor locale este direct influențată de concentrația soluției,
proprietatea de a se lega de proteine și de vascularizația teritoriului.
• De obicei se administrează în asociere cu un vasoconstrictor pentru a contracara efectul
vasodilatator al anestezicelor care scurtează durata lor acțiune.
Efecte adverse
• Toxicitate (parestezie în extremități urmată de anxietate, senzația morții iminente, agitație,
vertij, convulsii și stop cardiac)
• Starea de ”rău vagal” este cea mai frecventă complicație, se manifestă prin stare de rău,
paloare, transpirații, vertij, greață, bradicardie și leșin și impune efectuarea diagnosticului
diferențial cu șocul anafilactic
• convulsii tonico-clonice, în 2 faze: faza preconvulsivă (tremurături ale musculaturii faciale și
ale extremităților, dezorientare, amețeli, tulburări vizuale și auditive, somnolență) și faza
convulsivă (convulsii și acidoză metabolică).
• pacienții cu insuficiență renală cronică sau glomerulonefrite acute sau cronice au
contraindicație absolută pentru anestezicele locale
 Anestezice locale amidice
1. Lidocaina
• Este cel mai utilizat anestezic local în stomatologie
• Se găsește sub formă de fiole de concentrație 0,5-1-2-4%, cu sau fără adrenalină, sub formă de gel, spray (10
mg per doză) sau gel
• Puterea de anestezie este mare (de aproximativ petru ori mai mare ca a Procainei), cu o acțiune de
aproximativ 90 de minute, dar se însoțește și de toxicitate crescută (de două ori mai mare decât a Procainei)
• La nivelul primului pasaj hepatic se metabolizează prin reacții de oxidare în proporție de aproximativ 70%,
iar eliminarea se face pe cale renală, în aproximativ 12 ore, 10% ca Lidocaină și 90% ca metaboliți
• În doze mici are acțiune asupra durerii centrale și în doze mijlocii asupra durerii periferice
• Celelalte efecte cuprind: bronhodilatator, vasoconstrictor în doze mici, vasodilatator la doze mari și
antiaritmic ventricular (antiaritmic de clasă 1B, blocante ale canalelor de sodiu)
• Utilizările terapeutice includ manevre stomatologice, oftalmologice, intervenții chirurgicale oro-maxilo-
faciale, anestezii spinale, tulburări de ritm ventricular, prevenirea hipertensiunii intracraniene și intubații
traheale
• Efecte adverse includ hipotensiunea, hipoglicemia, greața, vărsăturile și este contraindicată în afecțiuni
hepato-renale grave, sindrom convulsiv, cardiopatii decompensate, bloc atrio-ventricular, bradicardie și
hipotensiune. Asocierea cu Adrenalină nu se recomandă în tahicardie, insuficiență coronariană, tulburări de
conducere atrio-ventriculare și hipertensiune malignă.
2. Mepivacaina
• Durata de acțiune este mare, de la 20-40 de minute în anestezia osteodentară până la 3 ore în
anestezia părților moi.
• Are toxicitatea redusă, dar este contraindicată administrarea la gravide.
• Se găsește sub formă de fiole Mepivacaină sau fiole Mepivacaină cu Levornodefrină sau
Adrenalină asociată.
3. Bupivacaina
• Este un anestezic foarte potent, cu o durată a analgeziei postoperatorii de 8 ore pentru mandibulă
și de 5 ore pentru maxilar.
• Comparativ cu alte anestezice are o toxicitate mai crescută.
4. Prilocaina
• Are o durată a anesteziei de 75-90 minute
• Toxicitate foarte redusă
• Metaboliții rezultați produc toluidină care poate da methemglobinemie.
5. Ropivacaina
• Este utilizata în anestezia chirurgicală, bloc epidural, obstretică, infiltrație și în dureri acute
• Este contraindicată copiilor sub 12 ani
 Anestezice locale esterice
1. Procaina
• Are o perioadă de inducție de 6-10 minute și o perioadă de acțiune de 15-30 de minute.
• Metabolizarea se face la nivelul sângelui și eliminarea are loc la nivel renal în proporție de 98%
sub formă de metaboliți.
• Printre efectele sale se numără efectul antiaritmic, vasodilatator arteriolar, biotrofic și
antispastic ușor.
• Este utilizat în toate tipurile de anestezii, cu excepția celei de suprafață.
• Contraindicațiile includ alergia la Procaină, vârsta sub 7 ani, hipotensiune, afecțiuni hepatice și
renale și șocul decompensat.
2. Tetracaina
• Are o toxicitate, potență și durată de acțiune foarte mari. Este folosită în stomatologie,
rahianestezie și anestezia de contact.
3. Clorprocaina
• Este anestezicul local cu toxicitatea cea mai scăzută.
• Durata de acțiune este de aproximativ 30 de minute și se administrează asociat cu Adrenalina.
5. Cocaina
• Este un ester derivat dintr-o plantă numită Erythroxylon coca, de provenienţă sud-
americană
• Este utilizat ca anestezic topic şi ca vasoconstrictor local.
• Se absoarbe cu uşurinţă prin mucoase şi se leagă de proteine în proporţie de 95%.
• Este inactivat hepatic prin hidroliză.
• Se găseşte sub formă de soluţie Moffatt (cocaină 8%, 2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml,
adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare în ORL şi sub formă de cremă 1%-4%. Are o serie
de reacţii adverse: precipită hipertensiunea arterială şi aritmiile, poate duce la
hipotermie. Doza maximă zilnică este de 1,5 mg/Kg.