DOSAR DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE
Numele: Prenumele:
Vârsta: Sexul:
Membrii familiei:
Locul de muncă:
Domiciliul:
Condiţiile de trai:
Situaţia familiară:

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua
Denumirea secţiei:
Data externării: ziua

DIAGNOSTICUL MEDICAL

DIAGNOSTICUL DE NURSING (cod Nanda)

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic:
Asistenta medicală:
Infirmiera:

CULEGEREA DATELOR
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale

b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice

c)Condiţii de viaţă şi muncă

d) Comportamente (fumat, alcool etc.)

e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi

imunosupresoare

ISTORICUL BOLII:
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV

Starea generală
Talie
Greutate
Starea de nutriţie
Starea de conştienţă
Facies
Tegumente
Mucoase
Fanere
Ţesut conjunctiv-adipos
Sistem ganglionar
Sistem muscular
Sistem osteo-articular

APARAT RESPIRATOR

APARAT CARDIOVASCULAR

APARAT DIGESTIV

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA

APARAT URO-GENITAL

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ

 PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER
Temperatură Puls (valori şi TA (valori) Respiraţie Greutate Stare
(valori) caracteristici) (valori şi Înălţime generală
caracteristici)

SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des foarte înalt
3 medie 3 apatie 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12 Risc
4 bună 4 alertă 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14 Risc
scăzut
Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE Scor

(SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE:

□ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………
□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….
□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………
□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR

□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ păduchi
□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele:__________
□ altele___________________________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ aspectul tegumentului:_________________
□ escară de decubit:____________________
□ plagă:____________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

Stare mentală: □ alergii medicamentoase/alimentare:
□ anxietate □ obnubilare _____________________________________
□ orientat/dezorientat temporo-spațial _____________________________________
Capacitate senzorială: _____________________________________
□ cecitate □ surditate □ comportament agresiv
□ hipoacuzie □ protezare auditivă □ autoagresiune
Comunicare verbală: Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:
□ limbă vorbită_________________________ □ localizare:__________________________
□ afazie □ iradiere:____________________________
□ dizartrie □ intensitate:__________________________
□ surdo-mut □ caracter:____________________________
altele: __________________________ □ factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
□ altele:______________________________

ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie (nr.scaune/zi; aspect)□ Dificultate de deplasare: _______________
□ oligurie □ disurie □ diaree: ___________ Deplasare cu:
□ anurie □ hematurie □ baston/cârjă □ cadru
□ constipație: ________ □ cărucior
□ retenție de urină □ melenă Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ rectoragie □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ altele:_____________□ Pareze:___________________
□ cateterizare uretero- □ Distrofie musculară
vezicală Vărsături (nr./aspect): Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ ____________________ Deformări ale coloanei vertebrale:
□ hematemeză □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ altele: _____________ Deformări ale membrelor:
____________________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
Expectorație/spută: □ amenoree □ Poziție antalgică: ____________________
□ aspect/cantitate:_____ □ dismenoree □ Poziție impusă terapeutic: ______________
____________________ □ metroragie
□ hemoptizie □ menoragie SOMN SI ODIHNĂ
□ vomică □ leucoree patologică: □ treziri nocturne frecvente
□ altele:________ ____________________ □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
Transpirație: ________ □ edeme □ sforăit □ apnee în somn
□ diaforeză □ ascită
□ hiperhidroză □ anasarcă □ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
□ subfebrilitate □ febră moderată VEDEREA REALIZĂRII)
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ neparticiparea la îngrijiri
□ frisoane □ convulsii febrile □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ hipotermie □ resemnare □ sentiment de inferioritate
 ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare SĂNĂTATEA
□ inapetenţă/anorexie □ refuz de a ști
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ comportamente inadecvate
□ bulimie/polifagie □ polidipsie □ cere informații
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ religie _____________________________
□ regim alimentar impus:_________________ □ refuzul unor proceduri ________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ obiceiuri de a se destinde:
□ necesită ajutor _____________________________________
□ refuză să se îmbrace/dezbrace _____________________________________
□ credințe/religie □ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
00034 □ Hipersomnie
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de naștere
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Anxietate/Frică
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE

□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

Plan de mobilizare a pacientului

Deplasare
Toaleta Modificări ale poziţii
Singur Însoţit Utilizând
mijloace
Locală Generală Semişezând Șezând DD DLS DLD DV
suport
X
X
 MANEVERE/PROCEDURI/ OPERAȚIONALE DE PRACTICĂ MEDICALĂ/TEHNICI DE
ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ ACTIVITĂȚII SSZ

POPM/manevra Efectuat
Recoltarea de sânge și produse biologice
Testarea sensibilității la medicamente
Montarea și supravegherea PEV
Oxigenoterapia

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

Denumire Denumire Denumire Denumire Denumire Denumire

Cale de
administrare medicament medicament medicament medicament medicament medicament

Admin.
Medicamente I.V.
Doza

Admin.
Medicamente I.M
Doza

Admin.
Medicamente
P.O.
Doza

Admin. Perfuzii
endovenoase
Doza

Admin. Medicație
inhalatorie /topică
Doza
PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Secţia/compartiment ………………………………………
NUME PRENUME ...................................................................................

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia
Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

RESPIRATIE,MS,.DMCK
NEVOIA DE A RESPIRA

LSHDJF,MFKJVIOLSD,,
MGIGLGD,.MBDZFK

Nevoia Diagnostic de îngrijire Intervenţii proprii și delegate

fundamentală Obiective de îngrijire Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 Nevoia Diagnostic de îngrijire
fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES

Nevoia Diagnostic de îngrijire

fundamentală Obiective de îngrijire Intervenţii proprii și delegate Evaluare
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
 EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Obiective educaţionale
 FIŞA TEHNICĂ

ÎN SERVICIUL
NUMELE ŞI PRENUMELE ELEVULUI

TILUL PROCEDURII

OBIECTIVELE PROCEDURII:

1. Pregătirea materialelor

2. Pregătirea psihică a pacientului/clientului

3. Pregătirea fizică a pacientului/clientului

4. Efectuarea procedurii

5. Îngrijirea pacientului

6. Reorganizarea locului de muncă

7. Notarea procedurii

8. Evaluarea eficacităţii procedurii

a) rezultate aşteptate/dorite
b) rezultate nedorite / ce faceţi?