05.09-FISA-EVALUARE Psihologica

Anexa nr.
1 la Metodologia de reorganizare
FIȘA DE EVALUARE A BENEFICIARULUI

(Prezenta fișă de evaluare se utilizează în scopul determinării tipului de centru
rezidențial)
NUMELE PERSOANEI EVALUATE
Prenume: Prenume II: Nume:
SURSA INFORMAŢIILOR:
(profesionişti, membri ai familiei, eventual alte persoane consultate în completarea
acestui instrument de evaluare)
Nr. curent Numele Calitatea

1.
2.
MODULUL 1: DATE DEMOGRAFICE
1.1. Sexul □ Masculin

□ Feminin
1.2. Vârsta, la data completării chestionarului ......... ani împliniți
1.3. Educaţie: (bifaţi una sau mai multe opțiuni, luând în considerare studii finalizate cu
diplomă/certificat, NU studii începute și nefinalizate)
□ studii postuniversitare
□ studii universitare
□ studii post-liceale
□ studii liceale
□ școală profesională
□ studii primare (1- 4 clase)
□ studii generale
□ învăţământ special
□ fără studii
□ analfabet (nu știe să scrie/citească)
□ alte tipuri de educaţie .........................................................
Alte informații relevante ......................................................
1.4. Stare civilă, la data completării chestionarului:

□ necăsătorit
□ căsătorit
□ divorţat
□ văduv
1
□ partener într-o relaţie neoficializată/ concubin
Alte informații relevante ..............................................................
1.5. Etnie:
□ Română
□ Alta: ____________________________
1.6. Religie: (dacă este cazul, specificaţi orice nevoi particulare în acest sens)
..............................................................................................................
1.7. Limba:
1.7.1.Limba maternă:
1.7.2.Este nevoie de interpret în limbaj mimico-gestual?

□ DA □ NU
1.7.3.Este nevoie de asistență Braille?
□ DA □ NU
1.7.4.Este nevoie de dispozitive speciale de comunicare?
□ DA □ NU
1.8. Statut profesional:

□ angajat cu normă întreagă
□ angajat cu normă parţială
□ prestează munci ocazionale
□ nu este angajat într-o formă de muncă
□ pensionar
Alte informații relevante .....................................................
1.9. Situaţia găzduirii:
1.9.1. Care este aranjamentul de găzduire preferat/dorit de persoana evaluată:
□ să rămână acolo unde este

□ să se mute cu familia
□ să se mute în propria locuinţă
□ să se mute într-o locuință protejată
□ să se mute într-un alt centru rezidenţial
□ să se mute în altă instituţie medicală de îngrijire
□ nesigur în decizie/nu se poate pronunța cu siguranță
Alte informații relevante ......................................................................
1.9.2. Care este preferinţa reprezentantului legal/tutorelui cu privire la aranjamentele de

găzduire pentru persoana evaluată:
Important:în situația în care răspunde reprezentantul legal/tutorele, răspunsurile

sunt date în prezența și împreună cu persoana cu handicap
2
□ să rămână acolo unde este
□ să se mute cu familia
□ să se mute în propria locuinţă
□ să se mute într-o locuință protejată
□ să se mute într-un alt centru rezidenţial
□ să se mute în altă instituţie medicală de îngrijire
□ nesigur în decizie
Alte informații relevante ..................................................
1.10. Situaţia socială (relaţia cu familia şi alte contacte sociale ale persoanei evaluate)
......................................................................................................................
1.11. Hobby-uri, interese şi preocupări

....................................................................................................................................................
........................................................................
MODULUL 2: ASISTENȚĂ PENTRU ALIMENTAȚIE ȘI HRĂNIRE
2.1. Beneficiarul poate face cumpărături alimentare, cu sprijin și îndrumare reduse.

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.2. Beneficiarul poate pregăti feluri simple de mâncare care necesită utilizarea aragazului,
cu sprijin şi îndrumare reduse.
2.3. Beneficiarul are nevoie de sprijinul altei persoane care să cumpere produse și să
pregătească masa.
2.4. Beneficiarul se poate hrăni singur, cu sprijin (să îi taie cineva carnea, să îi rupă pâine,
să îi pună cineva apă în pahar etc).
2.5. Beneficiarul are nevoie permanent de ajutorul cuiva pentru a se hrăni.
2.6. Beneficiarul desfășoară activități în gospodăria anexă.
Alte informații relevante .............................................................................
Beneficiarul are nevoie de sprijin

□CONTINUU
□REGULAT
□SECVENȚIAL
□MINIM
MODULUL 3: ASISTENȚĂ PENTRU SĂNĂTATE
3.1. Beneficiarul are nevoie de:

Tip serviciu DA/NU Observații particulare
3
Servicii de medicină □ o dată pe an, pentru
generală evaluarea anuală a stării de
sănătate
□ de mai multe ori pe an,
pentru diagnosticare și
tratament stare acută
Servicii medicale/terapii
furnizate în comunitate:
- stomatologice
- oftalmologice
- ORL
- dermatologice
- altele
Servicii specializate pentru

teme ca: HIV/SIDA, relații
intime și sex, reproducere şi
planificare familială,
dependența de substanțe
ilegale, alcool sau tutun
Servicii medicale Nr internări în anul 2018

specializate pentru boli
cronice, de exemplu
endocrine/ metabolice,
cardiace/ circulatorii,
respiratorii, infecţioase/ ale
sistemului imunitar,
digestive, altele
Servicii psihiatrice Nr internări în anul 2018

specializate
3.2. Beneficiarul are probleme complexe de sănătate și are un plan de prevenire, intervenție
și recuperare individualizat, realizat de specialiști, care trebuie urmărit în centrul
rezidențial:
□ DA □ NU
3.3. Beneficiarul are probleme de sănătate mintală ca, de exemplu: anxietate (fobii, stres
post-traumatic, tulburări obsesiv-compulsive), tulburare bipolară/ maniac-depresivă,
depresie, schizofrenie, tulburări de personalitate) și are nevoie în mod regulat de internări în
servicii psihiatrice specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .................................................................
3.4. Beneficiarul are nevoie de îngrijire sau supraveghere peste noapte:
□ nu
4
□ da; în medie o intervenţie pe parcursul nopţii
□ da; în medie mai mult de o intervenţie pe parcursul nopţii
Alte informații relevante ........................................................................
3.5. Beneficiarul are afecțiuni neurologice ca, de exemplu: boala Alzheimer, distrofie
musculară, epilepsie, altele și are nevoie în mod regulat de internări în servicii specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .............................................................

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 4: CONSILIERE PSIHOLOGICĂ
4.1. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică pentru a-și controla trăirile:
4.1.1. poate deveni anxios, depresiv sau mânios în absenţa oricărui stimul extern evident
dar poate fi calmat fără tratament medicamentos
4.1.2. poate deveni un pericol pentru sine și/sau pentru alţii
4.2. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică pentru a-și exprima adecvat emoțiile:
4.2.1. pare să fie „lipsit de emoţii” sau este prea afectuos, fără a-i afecta pe ceilalţi
4.2.2. este extrem de reţinut sau are tendinţa de a avea izbucniri emoţionale nepotrivite
4.2.3. uneori este cuprins de mânie sau devine agresiv
4.3. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică în vederea conștientizării de sine:

4.3.1. încrederea poate fi uşor subminată de eşecuri minore sau de răspunsuri indiferente
din partea altora
4.3.2. este temător şi dependent când trebuie să îndeplinească sarcini nefamiliare şi tinde să
se retragă chiar în situaţii familiare
4.3.3. are un concept de sine foarte puțin dezvoltat şi tinde să stea pasiv în lipsa unei
persoane care să-i dea indicații
5
4.4. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică în vederea evitării situațiilor de izolare
socială și depresie, menținerii echilibrului psiho-afectiv:
4.4.1. devine anxios când rutinele familiare sunt schimbate, dar le poate face faţă cu sprijin
4.4.2. poate deveni vizibil stresat sau agresiv când rutinele sunt schimbate şi are nevoie de
sprijin constant pentru a face faţă situaţiei

4.4.3. are o anxietate sau un comportament obsesiv-compulsiv, diagnosticate clinic

4.4.4. consideră că orice schimbare a rutinelor bine-învăţate este intolerabilă

4.5. Beneficiarul are nevoie și de alți specialiști, în afară de psiholog/psihopedagog.


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 5: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA APTITUDINILOR

COGNITIVE
5.1. Beneficiarul folosește simțurile în interacțiunea cu obiecte:

5.1.1. urmărește cu privirea obiecte, persoane etc. folosind simțul văzului
5.1.2. ascultă la radio, muzică, povești etc. folosind simțul auzului
5.1.3. explorează obiecte cu mâinile, degetele etc. folosind simțul tactil
5.1.4. explorează obiecte folosind simțul olfactiv
5.1.5. explorează gustul alimentelor folosind simțul gustativ
5.2. Beneficiarul și-a însușit elemente din învățarea de bază:

5.2.1. imită sau mimează imediat o acțiune sau un comportament
5.2.2. pune întrebări/dorește să afle informații despre persoane, lucruri și evenimente
6
5.2.3. are dobândit limbajul
5.2.4. are capacitatea de a repeta după cineva (de exemplu, pentru a învăța un text)
5.2.5. înțelege și utilizează concepte legate de caracteristicile lucrurilor, persoanelor sau
evenimentelor (dimensiune, formă, cantitate, lungime etc.)
5.2.6. are deprinderea de folosi instrumente de scris
5.2.7. are deprinderea de a cunoaște și utiliza cifre și de a lucra cu numere
5.2.8. are însușite deprinderile de bază (a face semne cu mâna, a utiliza tacâmurile etc.)
5.3. Beneficiarul are deprinderea de a citi:

5.3.1. recunoaște scrisul
5.3.2. îşi recunoaşte numele scris pe o hârtie
5.3.3. poate citi şi urma o serie de indicaţii scrise (indicaţii de utilizare inscripţionate pe
produsele alimentare, panouri stradale, lifturi etc.)
5.4.Beneficiarul are deprinderea de a scrie:

5.4.1. scrie numele și adresa fără ajutor
5.4.2. scrie notiţe scurte (de exemplu, o listă de cumpărături)
5.4.3. scrie prin copiere
5.4.4. scrie utilizând tehnologie asistivă
5.5. Beneficiarul are abilitatea de a interpreta simboluri, de exemplu, Pericol, Ieşire în

caz de urgenţă etc.
5.6. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a se concentra:

5.6.1. se concentrează asupra aceleiaşi sarcini/activități pentru o perioadă mare de timp
5.6.2. trebuie să ia periodic (de exemplu, la fiecare 15-20 minute) pauze scurte de la sarcina
asupra căreia se concentrează
5.6.3. se poate concentra asupra aceleiaşi sarcini pentru aproximativ 5 minute
5.6.4. are nevoie de sprijin constant pentru a se concentra asupra unei singure activităţi
7
5.7. Beneficiarul are nevoie de sprijin pentru a lua decizii în timp util:
5.7.1. identifică existența unei probleme și poate formula soluții la aceasta
5.7.2. poate lua decizia de a îndeplini o sarcină dintre mai multe și de a o pune în practică
5.7.3. poate lua decizii numai cu sprijin și îndrumare

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 6: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR ZILNICE
6.1. Beneficiarul are deprinderi privind programul zilnic:

6.1.1. exprimă timpul în ore și minute cu ajutorul ceasului
6.1.2. anticipează anumite evenimente/acțiuni din timpul zilei (ședința de consiliere,
începutul unei emisiuni etc.)
6.1.3. poate planifica şi implementa activităţi cu sprijin redus
6.1.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a se angaja în planificare şi a acţiona ulterior
6.1.5. are nevoie de sprijin pentru îndeplinirea și finalizarea unei sarcini
Alte informații relevante ....................................................................
6.2. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru realizarea programului

zilnic obișnuit:
6.2.1. poate lua decizii în situaţii familiare/de rutină
6.2.2. necesită sprijin în luarea deciziilor atunci când se confruntă cu sarcini sau situaţii noi
6.2.3. necesită sprijin în a planifica sau executa activităţi de rutină
6.2.4. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
6.3. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a face față

responsabilităților, stresului și situațiilor de criză:
6.3.1. poate îndeplini acțiuni simple în situaţii de tensiune, stres sau urgență
6.3.2. poate îndeplini acțiuni complexe în situaţii de tensiune, stres sau urgență
8
6.4. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru autocontrolul
comportamentului:
6.4.1. necesită sprijin pentru autocontrolul comportamentului în situații sau experiențe noi
6.4.2. își poate autocontrola comportamentul și exprima emoții adecvate în relația cu o
persoană

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 7: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE

COMUNICARE
7.1. Beneficiarul are capacitatea generală de comunicare:

7.1.1. vorbeşte bine şi inteligibil, utilizând un limbaj care poate fi înţeles
7.1.2. are anumite dificultăţi de vorbire: lipsă de claritate şi fluenţă (are tendinţa să se
bâlbâie), însă utilizează un limbaj care poate fi înţeles
7.1.3. este înţeles doar de persoanele care îl cunosc foarte bine
7.1.4. se foloseşte de limbaj non-verbal atunci când doreşte să comunice
7.1.5. cunoaște limbajul mimico-gestual și comunică astfel
7.1.6. comunică fără glas, prin utilizarea scrisului sau a tehnologiilor asistive
7.2. Beneficiarul are abilitatea de comunica prin producerea de mesaje non-verbale:

utilizează limbajul trupului pentru a transmite mesaje (zâmbet, încruntare, dă din cap pentru
a-și exprima acordul/dezacordul)
7.2.1. utilizează semne și simboluri pentru a transmite idei și mesaje (iconuri, panou Bliss,
alte simboluri)
7.2.2. transmite mesaje prin desen, pictură, schițe, diagrame, fotografii etc.
9
Alte informații relevante ...............................................................
7.3. Beneficiarul are abilitatea de a purta o conversaţie:
7.3.1. inițiază, menține și finalizează un schimb de idei, cu ajutorul limbajului vorbit, scris,
al semnelor și cu sprijin redus
7.3.2. are unele dificultăţi în a iniţia o conversație dar o poate susţine dacă este încurajat
7.3.3. se angajează în conversaţii unilaterale care nu au legătură cu subiectul atins de
cealaltă persoană
7.3.4. nu se angajează niciodată în conversaţii cu alte persoane, cu excepţia situaţiilor când
este solicitat expres de un membru al personalului
7.4. Beneficiarul are abilitatea de a-şi exprima punctul de vedere în mod adecvat:
7.4.1. îşi exprimă punctul de vedere sau preferinţele într-o manieră potrivită
7.4.2. are tendinţa de a cădea repede de acord cu orice se propune și are nevoie de sprijin
pentru a nu fi manipulat
7.4.3. este fie foarte pasiv, fie foarte agresiv în exprimarea preferinţelor și are nevoie de
îndrumare pentru a găsi tonul adecvat
□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MOBILITATE
8.1.Beneficiarul are abilități de a-și schimba sau menține poziția corpului:

8.1.1. are nevoie de sprijin pentru a-și schimba poziția corpului din poziția culcat, pe vine
sau în genunchi în poziția stând jos sau în picioare, cu schimbarea centrului de
greutate a corpului

8.1.2. are nevoie de sprijin pentru a-și menține poziția corpului (culcat, ghemuit, în
genunchi, așezat, în picioare), atât cât este necesar

8.1.3. are nevoie de sprijin pentru ducerea și manipularea obiectelor, folosind mâna, brațul,
alte părți ale corpului
10
8.2.Beneficiarul are dezvoltată motricitatea fină a mâinii și a piciorului:
8.2.1. realizează cu stângăcie și încet mișcările mâinii și degetelor
8.2.2. are nevoie de sprijin pentru a ridica sau a lua obiecte mici
8.2.3. are nevoie de sprijin pentru activități zilnice: descheie/încheie nasturi, taie cu
foarfeca, bagă ața în ac, leagă șireturi, colorează, folosește tacâmuri etc.
8.2.4. are nevoie de sprijin pentru a realiza acțiuni coorodonate de manevrare obiecte
folosind laba și degetele piciorului
8.3.Beneficiarul are abilitatea de a se deplasa prin mers:

8.3.1. are nevoie de sprijin pentru a merge
8.3.2. parcurge singur, pas cu pas, distanțe scurte sau lungi, pe diverse suprafețe
8.3.3. se deplasează utilizând echipamente (scaun rulant, cârje, cadru etc.)
8.3.4. urcă și coboară scări
8.4.Beneficiarul are abilitatea de a folosi transportul public:

8.4.1. poate călători singur cu mijloacele de transport public, inclusiv schimba sau face
legături pentru a ajunge la destinaţia dorită, după ce a fost instruit

8.4.2.are nevoie de sprijin constant pentru a învăța o rută de transport
8.4.3. are nevoie să fie însoțit de fiecare dată

8.4.4.are nevoie să folosească transportul adaptat


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

AUTOÎNGRIJIRE
11
9.1. Beneficiarul are abilități de autoîngrijire:
9.1.1. are grijă de propria persoană – igienă personală, îmbrăcat/dezbrăcat etc. dar are
nevoie să i se reamintească lucruri

9.1.2. are nevoie de sprijin la spălat, șters, îmbrăcat, dezbrăcat, încălțat, descălțat

9.1.3. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a-și alege hainele potrivite

9.1.4. are nevoie de sprijin pentru a mânca/bea

9.1.5. depinde de alte persoane pentru satisfacerea nevoilor personale de autoîngrijire

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

ÎNGRIJIRE A PROPRIEI SĂNĂTĂȚI
10.1. Beneficiarul manifestă comportament de vagabondaj:

10.1.1. are tendința de a pleca fără să informeze
10.1.2. are nevoie de supraveghere pentru a nu pleca/fugi
10.2. Beneficiarul manifestă comportamente de auto-rănire:

10.2.1. unele comportamente de auto-rănire necesită intervenţii ocazionale
10.2.2. comportamentele de auto-rănire necesită intervenţii săptămânale
10.2.3. comportamentele de auto-rănire necesită intervenţii zilnice
10.3. Beneficiarul manifestă comportamente ofensive sau violente faţă de alte

persoane:
10.3.1. unele comportamente ofensive sau violente necesită intervenţii ocazionale
12
10.3.2. unele comportamente ofensive sau violente necesită intervenţii săptămânale

10.3.3. comportamentele ofensive sau violente necesită intervenţii zilnice

10.4. Beneficiarul manifestă grijă față de propria sănătate:

10.4.1. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a diferenția temperatura (cald/frig)
10.4.2. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a diferenția lumină/întuneric
10.4.3. are nevoie de sprijin și indrumare pentru a diferenția starea de foame/sațietate
10.4.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a evita situații periculoase (foc, mașină
mergând etc.)
10.4.5. face abuz de tutun, alcool sau alte substanţe

□CONTINUU
□REGULAT
□SECVENȚIAL
□MINIM

AUTOGOSPODĂRIRE
11.1. Beneficiarul are abilități de autogospodărire:

11.1.1.selectează și achiziționează singur bunuri pentru existența zilnică, pe baza unei liste
11.1.2. realizează sarcini simple şi reiterative – curățenie, șters praful,etc
11.1.3. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a realiza/finaliza activităţi casnice
11.1.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru întreținerea dispozitivelor de sprijin

11.2. Beneficiarul ajută alte persoane:

11.2.1. alte persoane să se îngrijească, să comunice, să se deplaseze etc.
11.2.2. ajută alte persoane cu hrănirea/alimentația
13

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

INTERACȚIUNE
1 2.1. Beneficiarul interrelaționează cu alte persoane:

12.1.1. are nevoie să fie încurajat şi sprijinit pentru a se implica la nivel personal cu alţii

12.1.2. are nevoie de sprijin pentru a acționa în conformitate cu regulile și convențiile
sociale

12.1.3. se angajează în legături și contacte temporare

12.1.4. are nevoie de sprijin pentru a nu răspunde agresiv la critici

12.1.5. este izolat şi i se pare foarte dificil să gestioneze situaţiile sociale

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 13: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE A

REALIZA TRANZACȚII ECONOMICE
13.1. Beneficiarul are abilități de a realiza tranzacții economice:

13.1.1. cunoaște banii și îi utilizează în mod responsabil, poate da o sumă exactă şi poate
verifica restul

13.1.2. are nevoie de sprijin pentru estimarea lucrurilor pe care le poate cumpăra cu o
anumită sumă de bani

13.1.3. sortează banii în funcţie de valoare dar nu îi folosește în tranzacții
14
13.1.4. utilizează cardul bancar

□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
MODULUL 14: INTERESUL PENTRU ACTIVITĂȚI LUCRATIVE
Beneficiarul Fără Cu Necesită Nu a

asistenţă asistenţă asistenţă demonstrat
minimă intensivă niciodată
asta
1. Este conştient de ceea ce presupune
activitatea de a munci
2. Are interese/hobby-uri
3. Îşi exprimă alegerile şi refuzurile într-o
manieră potrivită
4. Are o atitudine pozitivă faţă de muncă
5. Deprinde uşor noi modele
comportamentale
6. Este conştient de conceptul de calitate
7. Poate copia acţiunile altei persoane
8. Este independent în iniţierea de acţiuni
9. Poate dobândi rapiditate și acurateţe în
îndeplinirea sarcinilor
10. Poate face faţă responsabilităţilor
primite
11. Este conştient de propriile abilităţi/
nevoi
12. Este conştient de riscuri şi pericole
13. Îşi foloseşte timpul liber în mod
constructiv
14. Este motivat să ia parte la învăţarea de
lucruri noi
15. Poate tolera schimbarea şi/sau
frustrarea
16. Înţelege valoarea banilor
Echipa de evaluare,
Coordonator: ..........................
..........................
15
..........................
16

05.09-FISA-EVALUARE Psihologica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

05.09-FISA-EVALUARE Psihologica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa nr.

FIȘA DE EVALUARE A BENEFICIARULUI

NUMELE PERSOANEI EVALUATE

Prenume: Prenume II: Nume:

Nr. curent Numele Calitatea

MODULUL 1: DATE DEMOGRAFICE

1.1. Sexul □ Masculin

1.2. Vârsta, la data completării chestionarului ......... ani împliniți

1.4. Stare civilă, la data completării chestionarului:

1.7.2.Este nevoie de interpret în limbaj mimico-gestual?

1.7.3.Este nevoie de asistență Braille?

1.8. Statut profesional:

1.9. Situaţia găzduirii:

1.9.1. Care este aranjamentul de găzduire preferat/dorit de persoana evaluată:

□ să rămână acolo unde este

1.9.2. Care este preferinţa reprezentantului legal/tutorelui cu privire la aranjamentele de

Important:în situația în care răspunde reprezentantul legal/tutorele, răspunsurile

1.11. Hobby-uri, interese şi preocupări

MODULUL 2: ASISTENȚĂ PENTRU ALIMENTAȚIE ȘI HRĂNIRE

2.1. Beneficiarul poate face cumpărături alimentare, cu sprijin și îndrumare reduse.

Beneficiarul are nevoie de sprijin

MODULUL 3: ASISTENȚĂ PENTRU SĂNĂTATE

3.1. Beneficiarul are nevoie de:

Servicii specializate pentru

Servicii medicale Nr internări în anul 2018

Servicii psihiatrice Nr internări în anul 2018

Beneficiarul are nevoie de sprijin

MODULUL 4: CONSILIERE PSIHOLOGICĂ

Alte informații relevante ......................................................................

4.3. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică în vederea conștientizării de sine:

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

4.5. Beneficiarul are nevoie și de alți specialiști, în afară de psiholog/psihopedagog.

Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin

MODULUL 5: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA APTITUDINILOR

5.1. Beneficiarul folosește simțurile în interacțiunea cu obiecte:

5.2. Beneficiarul și-a însușit elemente din învățarea de bază:

5.3. Beneficiarul are deprinderea de a citi:

5.4.Beneficiarul are deprinderea de a scrie:

5.5. Beneficiarul are abilitatea de a interpreta simboluri, de exemplu, Pericol, Ieşire în

5.6. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a se concentra:

Beneficiarul are nevoie de sprijin

MODULUL 6: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR ZILNICE

6.1. Beneficiarul are deprinderi privind programul zilnic:

6.2. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru realizarea programului

6.3. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a face față

Beneficiarul are nevoie de sprijin

MODULUL 7: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE

7.1. Beneficiarul are capacitatea generală de comunicare:

Alte informații relevante ......................................................................

7.2. Beneficiarul are abilitatea de comunica prin producerea de mesaje non-verbale:

MODULUL 8: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE

8.1.Beneficiarul are abilități de a-și schimba sau menține poziția corpului:

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

Alte informații relevante ......................................................................

8.3.Beneficiarul are abilitatea de a se deplasa prin mers:

8.4.Beneficiarul are abilitatea de a folosi transportul public:

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM