FIȘA DE EVALUARE INIŢIALĂ A BENEFICIARULUI

SCOPUL EVALUĂRII:
Identificarea nevoilor specifice ale beneficiarului admis in centrul rezidenţial in data....................

DATE DE IDENTIFICARE BENEFICIAR

Nume............................................Prenume...........................................Sex:□ Masculin □ Feminin

Data nasterii.......................................................................Vârsta.....................................................
CNP...............................................................Carte de identitate.........seria.........nr...........................
Stare civilă: □ necăsătorit □ căsătorit □ divorţat □ văduv □ partener într-o relaţie/concubin
Grup etnic: □ Română □ Alta.......................... Religie ............................................................
Certificat de încadrare în grad de handicap:....................................................grad...........................
Tipul dizabilităţii................................................................................................................................
Stare juridică (tutelă sau curatelă)......................................................................................................
Reprezentant legal (nume,prenume, date contact).............................................................................
Manager de caz (nume,prenume, funţia)............................................................................................
Ultimul domiciliu cunoscut................................................................................................................

STATUT OCUPAŢIONAL ŞI EDUCAŢIONAL

Nivel educaţional: □ studii postuniversitare □ studii universitare □ studii post-liceale
□ studii liceale □ școală profesională □ studii generale
□ studii primare (1- 4 clase) □ fără studii
□ învăţământ special □ analfabet (nu știe să scrie/citească)
Alte informații relevante, comepetenţe dobândite...........................................
.........................................................................................................................
Ocupaţie: □ fără ocupaţie □angajat în prezent □ angajat în trecut............................................
Alte informații relevante............................................................................................
.......................................................................................................................................

SITUAŢIA SOCIALĂ
(relaţia cu familia şi alte contacte sociale ale persoanei evaluate)
Modalitati de mentinere a
Nume,prenume Calitatea Domiciliu
legaturilor; date contact

EVALUAREA STĂRII GENERALE

Probleme de sănătate mintală - beneficiarul are nevoie în mod regulat de internări în servicii
psihiatrice specializate: □ NU □ DA □ ocazional □ frecvent; Tratament psihotrop: □ NU □ DA
Probleme cronice de sănătate - beneficiarul are nevoie în mod regulat de internări în servicii
specializate :□ NU □ DA: □ ocazional □ frecvent Tratament afecţiuni cronice □ NU □ DA
Nevoia de asistenţă pentru sănătate □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Nevoia de îngrijire sau supraveghere peste noapte: □ NU □ DA
Nevoi specifice legate de alimentatie/regim alimentar……………………………………………
Alte informații relevante, diagnostice, tratament:..............................:..............................................
............................................................................................................................................................

EVALUAREA GRADULUI DE AUTONOMIE ŞI COMUNICARE

Beneficiarul are nevoie de sprijin pentru:
- transport, mobilizare □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
- administrarea resurselor financiare proprii □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
- autoîngrijire □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
-a realiza/finaliza activităţi casnice □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
-a evita situații periculoase (foc, mașină etc) □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații cu privire la gradul de autonomie........................................................................
............................................................................................................................................................
Beneficiarul:
-vorbeşte - utilizează un limbaj care poate fi înţeles de către majoritatea persoanelor: □NU □DA
-este înţeles doar de persoanele care îl cunosc foarte bine: □NU □DA
-are deprinderea de a cunoaște, de a utiliza cifre și de a lucra cu numere □NU □DA
-are deprinderea de a citi □NU □DA - are deprinderea de a scrie □NU □DA
Alte informaţii cu privire la modul în care comunică beneficiarul) ………………………………
............................................................................................................................................................

EVALUAREA NEVOILOR SPECIFICE DE ABILITARE ŞI REABILITARE

Se apreciază că beneficiarul are nevoie de:
□ Stimulare psiho-senzorio-motorie □ Logopedie □Consiliere psihologică □ Psihoterapie
□ Kinetoterapie □ Fizioterapie □ Masaj □ Terapie ocupaţională
□ Utilizarea tehnologiilor de acces □Activităţi de tip vocaţional/ocupaţional
Alte informații relevante...............................................................................................................

EVALUAREA NEVOILOR SPECIFICE DE MENŢINERE SAU DEZVOLTARE A

DEPRINDERILOR DE VIAŢĂ INDEPENDENTĂ ŞI INTEGRARE
Beneficiarul are nevoie de sprijin □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante..........................................................................................................

EVALUAREA NEVOILOR SPECIFICE DE ASISTENŢĂ ŞI ÎNGRIJIRE

□îmbrăcat/dezbrăcat, încălţat/descălţat, alegerea vestimentaţiei potrivite
□asigurarea igienei zilnice □sprijin pentru administrarea medicamentelor
□ asigurarea alimentaţiei, utilizarea tacâmurilor □sprijin pentru transport si mobilizare
□sprijin pentru schimbarea pozitiei corpului
Alte informații relevante....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
EVALUAREA NEVOILOR SPECIFICE EDUCAŢIONALE ŞI CULTURALE
Interese educaţionale, culturale......................................................................................................
............................................................................................................................................................

EVALUAREA RISCURILOR POSIBILE

Comportament de vagabondaj (tendința de a pleca fără să informeze, nevoia de supraveghere
pentru a nu pleca/fugi): □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Comportament de auto-rănire-necesită sprijin □ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Comportamente ofensive sau violente faţă de alte persoane - necesită sprijin
□ CONTINUU □ SECVENȚIAL □ MINIM
Altele: □ furt □distrugere de bunuri □ comportament sexual neadecvat
……………………………………………………………………………………………...
DEPENDENŢE : □alcool □tutun □droguri.............................. □altele.......................

EVALUAREA INTERESELOR VOCAŢIONALE ŞI ABILITĂŢILOR LUCRATIVE

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

NEVOI IDENTIFICATE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

OBIECTIVE PE TERMEN SCURT

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

OBIECTIVE PE TERMEN MEDIU

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

OPINIA BENEFICIARULUI CU PRIVIRE LA EVALUAREA INIŢIALĂ

Modul în care a fost implicat beneficiarul în cadrul evaluării:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Opinia cu privire la nevoi, activităţi, servicii etc...............................................................................
............................................................................................................................................................

SERVICII ŞI ACTIVITĂŢI RECOMANDATE

SERVICII ACTIVITĂŢI
Informare şi asistenţă socială/servicii de □Informare şi sprijin
asistenţa socială □altele:
□Evaluare psihologică iniţială
Consiliere psihologică
□Consiliere, terapie suportiva, intervenţii specifice
□
Abilitare şi reabilitare

Îngrijire şi asistenţă □ continuu □ secvenţial □ minim

□ tehnici, exerciţii pentru explorare senzorială, exersarea
Deprinderi de viaţă independentă: elementelor din invatarea de baza , menţinere/concentrare
aptitudini cognitive atenţe, identificarea de răspunsuri şi soluţii la intrebari
sau situaţi din programul zilnic
□ tehnici, exerciţii pentru organizarea, planificarea şi
Deprinderi de viaţă independentă: finalizarea programului zilnic, gestionarea timpului, pentru
deprinderi zilnice a face faţă stresului, situaţiilor de tensiune, urgenţa sau
criză, autocontrolul comportamentului şi emoţii adecvate
□ tehnici, exerciţii pentru dezvoltarea limbajului mimico-
Deprinderi de viaţă independentă:
gestual, utilizarea instrumentelor de comunicare, schimb de
comunicare idei/conversatii cu una sau multe persoane
SERVICII ACTIVITĂŢI
Deprinderi de viaţă independentă: □ tehnici, exerciţii pentru manipularea obiectelor,
mobilitate deplasare, schimbarea poziţiei corpului etc.
□tehnici, exerciţii pentru învăţarea/consolidarea
Deprinderi de viaţă independentă:
deprinderilor privind: toaleta şi igiena proprie,
autoîngrijire vestimentaţie, alimentaţie etc.
Deprinderi de viaţă independentă: de □ tehnici, exerciţii pentru: igiena personală şi comună,
îngrijire a propriei sănătăţi dietă, activitate fizică zilnică, cum să facă faţă presiunilor
 influenţelor si presiunilor legate de riscuri, ameninţări la
propria securitate etc.
Deprinderi de viaţă independentă: □ tehnici, exerciţii pentru: preparare/servire hrană, curăţenia
spaţiului de lucru, gestionare deşeuri, întreţinerea
autogospodărire vestimentaţiei, achiziţionare de bunuri etc.
□ tehnici, exerciţii pentru: stabilirea de interactiuni simple şi
complexe cu membrii familiei, prieteni, persoane cunoscute
Deprinderi de viaţă independentă:
sau necunoscute, educaţie sexuală, comportamentul în
interacţiune diferite situaţii(vizite, slujbe religioase, cinema), apelarea
la servicii (taxi, tren, metrou, informaţii)
□ dezvoltarea potenţialului lucrativ şi creativ: ateliere de
Educaţie/pregătire pentru muncă lucru, hobby, consiliere pre-si post angajare
Implicarea activă în viaţa socială şi □ participarea la acţiuni recreative, sportive, culturale,
civică a comunităţii artistice din comunitate, vizite -preferinţe
Asistenţă şi suport pentru luarea unei □ pregătire, consiliere, informare şi sprijin direct
decizii

EVALUAREA ARE LA BAZĂ:

Informaţii furnizate către persoanele (profesia/funcţia, nume,prenume, semnătură):
............................................................................................................................................................
Recomandări din PIS nr................/.....................Recomandări din PIRIS nr............../......................
Recomandări din Planul de acţiune întocmit de manager de caz nr............../...................................
Documente care au însoţit cererea de admitere în centrul rezidenţial
Alte documente de evaluare realizate în structuri specializate:.........................................................
............................................................................................................................................................

EVALUAREA A FOST ÎNTOCMITĂ DE CĂTRE:

Profesia....................................................... Profesia.....................................................
Nume, prenume......................................... Nume, prenume.......................................
Semnatura................................................... Semnatura................................................

Profesia....................................................... Profesia.......................................................
Nume, prenume.......................................... Nume, prenume..........................................
Semnatura................................................... Semnatura...................................................

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ,
Beneficiar, Reprezentant legal,
Nume, prenume......................................... Nume, prenume....................................
Semnatura................................................... Semnatura.............................................

DATA EVALUĂRII:.................................

Datele cu caracter personal cuprinse în prezentul document sunt confidențiale și vor putea fi stocate, prelucrate sau transmise
către alte instituții abilitate numai cu privire la aspectele menționate expres în document, în conformitate cu prevederile legale,
cu respectarea GDPR.