FISA MONITORIZARE SERVICII

NR._________ /SECTIUNEA I
BENEFICIAR _________________________________
RESPONSABIL DE CAZ _________________________

Starea de sntate i tratamentele efectuate

Medic/
Sptamna/ Regim igieno-dietetic
Asistent
Interval recomandat
Simptome Tratament medical
TA AV T (0C) Diureza Scaun Glicemie Consultaii Medicaie administrat
prezentate recomandat
S1

S2

S3

S4
 FISA MONITORIZARE SERVICII

SECTIUNEA II - III

Serviciile de recuperare/reabilitare funcional Serviciile pentru

integrare/reintegrare social.
Sptamna/
Kinetoterapie Psihoterapie
Interval
Nr. sedinte Kineto- Nr. sedinte Asistent
Rezultat terapeut Rezultat Psiholog
/durata Activitate realizata /durata Activitate realizata Activitate Rezultat social/
(Starea beneficiarului) (Starea beneficiarului)
sedintei sedintei Specialist

S1

S2

S3

S4