ROMANIA

CONSILIUL JUDEEAN MARAMURE

DIRECIA GENERAL DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECIE A
COPILULUI MARAMURES
RO BAIA MARE. Str. Banatului nr. 1
Tel/fax: 0040-0262-228322; Email: dgaspcmm@baia mare.rdsnet.ro
Compartimentul Abuz, Neglijare, Trafic si Migratiune

Nr./

FI DE EVALUARE INIIAL
A SITUAIILOR DE ABUZ/ NEGLIJARE A COPILULUI

DATE DE IDENTIFICARE

Informaii despre copil

Numele
Adresa i nr. de telefon
Data i locul naterii / vrst
Situaia colar colarizat r
Necolarizat r
Abandon colar r
Absenteism colar r
Copilul are printe/ prini? Da Nu Comentarii: Da Nu
r r Copilul are reprezentant r r
legal Da Nu
Copilul are persoan de r r
ngrijire
Reprezentantul legal al copilului Preedintele CJ7 CLS r
Tutore r
Curator r
Se ncadreaz copilul n categoria Da Nu Ce tip de handicap?
persoanelor cu handicap? r r Fizic r
Neuromotor r
Mintal r
Senzorial r
Polihandicap r
Informaii despre printi/ reprezentant legal/ persoana de ngrijire
Numele i prenumele mamei
Adresa i nr. de telefon
Data i locul naterii / vrst
Starea de sntate Sntos r
Boli psihice r
Boli somatice r
 Comentarii:
Studii Fr studii r
Primare r
Gimnaziale r
Medii r
Superioare r
Ocupaia Angajat r (Instituia, funcia)
Fr ocupaie r
Pensionat r
omer r
Mama este dependenta de Alcool r
Droguri r
Tutun r
Substane psihotrope r
Altele
Numele i prenumele tatlui
Adresa i nr. de telefon
Data i locul naterii / vrst
Starea de sntate Sntos r
Boli psihice r
Boli somatice r
Comentarii:
Studii Fr studii r
Primare r
Gimnaziale r
Medii r
Superioare r
Ocupaia Angajat r (Instituia, funcia)
Fr ocupaie r
Pensionat r
omer r
Tata este dependent de Alcool r
Droguri r
Tutun r
Substane psihotrope r
Altele
Numele i prenumele reprezentantului
legal
Adresa i nr. de telefon
Numele i prenumele persoanei de
ngrijire
Adresa i nr. de telefon
1 Informaii despre presupusul fptuitor
Numele i prenumele
Adresa i nr. de telefon
Data i locul naterii / vrst
Studii Fr studii r
Primare r
Gimnaziale r
Medii r
Superioare r
Ocupaia (program) Angajat r (Instituia, funcia)
Fr ocupaie r
Pensionat r
omer r
Gradul de rudenia cu victima
Antecedente penale? Da Nu Perioad Motivul
r r a
detenie
i

Persoana este dependenta de: Alcool r

Droguri r
Tutun r
Substane psihotrope r
Altele

ALTE INFORMAII DESPRE SITUATIA DE ABUZ /NEGLIJARE

Numele i prenumele persoanei care Gradul de rudenie cu copilul :

furnizeaz aceste informaii (dac sunt
mai multe se precizeaz acest lucru)

Adresa i nr. de telefon

Data i locul naterii / vrst
Studii
Ocupaia (Instituia, funcia)
Structura familial din care Organizat r
provine copilul Dezorganizat r
Monoparental mama r
Monoparental tat r
Familie extins r
Cuplu consensual r
Climat familial Armonios r
Disfuncii de relaionare r
Conflictual r
Persoana care a semnalat Da Nu Comentarii:
cazul este disponibil s r r
ofere informaii, dac este
necesar?
Alte persoane care ar putea Nume i prenume:
avea informaii Grad de rudenie cu copilul
suplimentare despre Vrsta:
situaie Adresa:
Altele:
Cnd s-a produs incidentul? n ultimile 24 de ore r
n ultimile 72 de ore r
Mai mult de o sptmn r
Mai mult de o lun r
Mai mult de 3 luni r
Mai mult de 6 luni r
Mai mult de un an r
Frecventa abuzului/ O singura data r
exploatrii De mai multe ori r
A fost anunat poliia ? Da Nu Comentarii
r r Secia de Poliie care a fost anunat :
A fost anunat parchetul ? Da Nu Comentarii
r r
A fost anunat instana ? Da Nu Comentarii
r r
A fost cineva martor la Mama r
abuz/ neglijare ? Tata r
Bunica/ bunicul r
Alte rude r
Profesor/ educator r
Prieteni r
Alii
Exist un membru al Mama r
familiei/ alte persoane care Tata r
au o atitudine suportiv fa Bunica/ bunicul r
de copil ? Alte rude r
Profesor/ educator r
Prieteni r
Alii
Are acces n continuare la Da Nu Comentarii
copil posibilul fptuitor? r r
Da Nu Comentarii
A avut copilul nevoie de r r
spitalizare datorit situaiei
de abuz/ neglijare?
Unde a fost spitalizat i pe Comentarii:
ce perioad ?
Msuri anterioare de Serviciul Durata msurii de Motivul:
protecie special de tip protecie n
rezidenial serviciul de tip
(denumire) rezidenial:
:

Rude la Durata Motivul:

care a fost plasamentului la
dat n rude:
plasament
(nume i
prenume,
gradul de
rudenie):

Persoane/ Durata Motivul:

familii de plasamentului :
plasament
(se
bifeaz) r
Asistent Durata Motivul:
maternal plasamentului la
profesionis AMP :
t (se
bifeaz) r
Copilul a beneficiat Locaia Psiholog/ Motivul Perioada
anterior terapeut
de consilierea
psihologic ?

INFORMAII DESPRE ABUZUL FIZIC

 (dac e cazul)
Hematoame r
Care din urmtoarele semne se Arsuri r
observ sau ce simptome acuz Echimoze r
copilul? Plgi r
Fracturi r
Suprafee de piele nroit r
Cefalee r
Vertij r
Grea r
Vom r
Subdezvoltare somatic general r
Facies palid i ncercnat r
Copilul este expus unor msuri Da Nu Comentarii
educative/ disciplinare neadecvate ? r r

INFORMAII DESPRE ABUZUL SEXUAL

(dac e cazul)
Ce semne fizice sau clinice prezint Semne pe sni r
copilul ? Semne pe fese r
Semne pe abdomen inferior r
Semne pe coapse r
Leziuni ale zonei genitale r
Leziuni ale zonei rectale r
Boli cu transmitere sexuala r
Tulburari de alimentatie (refuzul unor alimente)
Da Nu Comentarii
r r

Tulburari ale somnului (insomnii, cosmaruri)

Da Nu Comentarii
r r
Hipersexualitate r
Disfuncii n sfera Cunotine sexuale avansate n raport cu
Ce simptome are copilul, simptome sexual vrsta mintal
care indica tulburari psihologice,
r
emotionale, sociale ?
Jocuri sexuale insistente n relaia cu ali
copii r
Comportament seductiv fa de adulti r
Tulburri n alegerea partenerului sexual, de
tipul pedofiliei sau homosexualitii r
Comportament Tentative suicidare r
autoagresiv Tendina la automutilare r
Consum exagerat de alcool r
Consum exagerat de substane psihoactive
r
Comportament Agresivitate verbal r
agresiv fa de alte Acte violente propriu-zise r
persoane
 Tulburri n sfera Impulsivitate i violen r
socio-afectiv Izolare social r
Nencredere n sine i n ceilali r
Labilitate emoional r
Autoculpabilizare r
Anxietate r
Depresie r
Fug de acas r
Abandon colar r
Copilului i se permite sau este Da Nu Comentarii
incurajat la acte sexuale? r r

Copilul este expus etalarii de Da Nu Comentarii

materiale obscene sau i se r r
furnizeaza astfel de materiale ?
Copilul participa la pregtirea i/sau Da Nu Comentarii
rspndirea de materiale obscene r r
incurajat fiind de un adult?

Copilul se prostitueaza incurajat Da Nu Comentarii

fiind de un adult? r r
Copilul este angajat in activitati Da Nu Comentarii
sexuale incurajat fiind de un adult? r r

INFORMATII DESPRE ABUZUL EMOIONAL

(dac e cazul)
Descrieti semnele care Comentarii :
au indicat prezena
unui abuz emoional:
Ce simptome ai Tulburari de alimentatie Pierderea apetitului alimentar r
observat la copil, care Altele
indica tulburari Tulburri ale somnului Insomnii r
psihologice, Comaruri r
emotionale, sociale ca Altele
urmare a unui abuz Comportament autoagresiv Tentative suicidar r
emotional? Comportament autodistructiv r
Consum exagerat de alcool r
Consum exagerat de substane
psihoactive r
Altele
Comportament agresiv fa de alte Agresivitate verbal r
persoane Acte violente propriu-zise r
Altele
Tulburri n sfera socio-afectiv Impulsivitate i violen r
Izolare social r
Nencredere n sine i n ceilali r
Labilitate emoional r
Autoculpabilizare r
Anxietate r
Negativism r
Altele
 Tulburri n sfera cognitiv Deficit de intelect r
Dezinteres n ndeplinirea sarcinilor
colare r
Altele
Copilul este respins Da Nu Comentarii
frecvent? r r
Da Nu Comentarii
Copilul este criticat r r
frecvent?
Copilul este insultat Da Nu Comentarii
frecvent? r r
Copilul este umilit Da Nu Comentarii
frecvent? r r

Copilul este izolat Da Nu Comentarii

frecvent (n spaii r r
nchise)?
Exist ateptri Da Nu Comentarii
nerealiste fa de copil r r
n mod frecvent?
Copilul este terorizat ? Da Nu Comentarii
r r
Copilul este ncurajat Da Nu Comentarii
s ia parte la r r
infraciuni cum ar fi
furtul, consumul de
alcool/ droguri, cerit ?

INFORMAII DESPRE NEGLIJARE

Forma de neglijare la care a fost supus Neglijarea hrnirii copilului r
copilul
Care din urmtoarele semne se observ
Printele a lsat copiii n ngrijirea altor
persoane ?
(dac e cazul)
Neglijarea mbrcminii lui r
Neglijarea cureniei i a siguranei locuinei r
Neglijarea supravegherii copilului r
Neglijarea ngrijirii sntii lui r
Neglijarea educaiei colare r
Neglijarea nevoilor sale afective i de comunicare r
Abandonul copilului r
Deficit staturo-ponderalr
Deteriorarea strii de sntater
Agresivitate versus timidater
Tulburri de dezvoltare psiho-motorie :
Apatie r
indiferenta la stimulare r
hipotonie r
hipertonie r
intirziere a achizitiilor sfincteriene r
intirziere a achizitiilor de limbajr
Facies palid r
Aspect nengrijitr
Plnge uor la apariia oricrui disconfortr
Da Nu Comentarii
r r
Ct timp este lsat nesupravegheat Da Nu Comentarii
copilul? r r
Ingrijete copilul ali frai/ surori sau ali Da Nu Comentarii
copii ? r r
Copilul merge frecvent la internet-cafe ? Da Nu Comentarii
r r
Dac considerai c printele/ persoana Comentarii
de ngrjire nu ofer o ngrijire adecvat
copilului, descriei n detaliu ce i lipsete
copilului.

CONCLUZII

Data semnalrii Nr.nregistrar Persoana care a completat fia de semnalare

cazului la e a fiei de
DGASPC semnalare

Cazul a fost SPAS r

referit de ctre Politie r
Parchet r
Instan r
Exist informaii Da r
despre probe Nu r
incriminatorii ? Comentarii
Concluzii asupra Abuz fizic r
cazului Abuz sexual r
Abuz emoional r
Neglijare r
Suspiciune de abuz fizic r
abuz sexual r
abuz emoional r
neglijare r

Alte informaii relevante ....................................

.................................................... ........................................ ......................................... ....
...................................................................................................................... .....................................................................................
....................................................................................................................... ....................................................................................
......................................................................................................................... ........................................... ......................................
.. ........................................ ............................................................................... .................
...........
................................................................................................................................................................................
.......................................................

Numele si prenumele persoanei care a completat fisa de evaluare

iniial...........................................................................
Semnatura .........................................................
Data si ora completarii ......................................
Coordonate (te., fax, email)..