Diureză………ml/24 ore □ polachiurie □ disurie □ hematuria □ glob vezical □ retenție de urină □ edeme Pacient/ă □ conştient/ă □ afazic/ă □ confuz/ă □ incontinență urinară□ pampers □ cateterizare uretero- □ inconştient □Comă gradul:……………… vezicală □cistostomă Comunicare verbal □ coerentă □ greoaie □nu vorbește Sacun: □ normal □diaree □constipaţie □melenă Vedere □ bună □ ochelari □ cecitate Spută □ prezentă □ absentă □ hemoptizie Orientat temporo-spaţial: □ DA □ NU Auz □ bun □ hipoacuzie □ surditate Transpiraţie □ prezentă □ absentă □ diaforeză Altele……………………………………………………………... Vomă □ prezentă □ absentă cantitate……….. aspect ……… □ hematemeză Tulburări ale ciclului menstrual □DA □NU ce fel de ? Altele……………………………………………………………...
7. NEVOIA A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ 8.NEVOI LEGATE DE DREPTURILE PACIENTULUI ŞI
POSTURĂ CREDINŢĂ Mobilitate: □ prezentă □ redusă □ imobiltate Limbi vorbite…………………………………………………… □ mobilizare cu ajutor: deplasare cu: □baston □cadru □cărucior Religia…………………………………………………………… □ echilibru pierdut/ vertij □ poziție antalgică Refuzul unor proceduri pe baza convingerilor religioase □ poziție impusă terapeutic: _________________ ………………… Semnătură pacient ……………..….. Altele……………………………………………………………... Altele……………………………………………………………... 9.NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI 10. NEVOIA DE A SE REALIZA Somn □ normal □ odihnitor □ insomnie □ oboseală Roluri sociale: □ în familie □ loc de muncă □ somnolenţă □ coşmar □ treziri nocturne frecvente □ □ societate □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie atipiri diurne □ resemnare □sentiment de inferioritate □ neparticiparea la îngrijiri Somnifere □ zilnic □ ocazional □ devalorizare □ sentiment de neputință □ dificultate de a- Altele……………………………………………………………... și asuma roluri sociale □ dificultate și de a se realiza Altele……………………………………………………………... 11.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA 12.NEVOIA DE A SE RECREEA □ independent □ necesită ajutor □necesită suplinire NIVEL DE DEPENDENȚĂ □ refuză să se îmbrace/dezbrace □ dezinteres □ dificultate/incapacitate de a îndeplini activități Altele……………………………………………………………... recreative □ refuzul de a îndeplini activități recreative Altele……………………………………………………………... 13. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA 14.NEVOIA DE A ÎNVĂTA CUM SĂ PĂSTREZI CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE SĂNĂTATEA □ hipotermie □ hipertermie □ frisoane □ convulsii □ ignoranță □ dificultatea de a învăța □ refuzul de a învăța febrile □ cunoștiințe insuficiente Altele……………………………………………………………... Altele……………………………………………………………...
NIVEL DE DEPENDENȚĂ AL PACIENTULUI □ I □ II □ III □ IV
Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARŢINĂTORI □PARINTI (IN CAZUL COPIILOR )
□ REPREZENTANT LEGAL
Scale de riscuri aplicate la internare : □ Ulcere de presiune □ Durere □ CPV □Cădere
Acordul informat al pacientului/aparținătorului
1. Subsemnatul/a.............................................................................................., pe perioada internării în Spitalul Orășenesc Ineu, sunt de acord cu: a. Recoltarea și prelevarea de produse biologice în vederea stabilirii diagnosticului □ DA □ NU b. Administrarea tratamentului prescris de către medicul curant □ DA □ NU c. Îngrijirile medicale și procedurile efectuate de către personalul medical și auxiliar □ DA □ NU d. Să port brățară de identificare pe toată durata spitalizării □ DA □ NU e. Să am ținută vestimentară adecvată (pijama, papuci, halat) □ DA □ NU f. Participarea la învatământul medical clinic și de cercetare științifică □ DA □ NU 2. Am luat la cunoștință faptul că, primirea vizitelor se face doar în timpul programul de vizită și nu mai mult de două persoane în același timp. 3. Am luat la cunoștință faptul că, este interzis să dețin obiecte de valoare și haine civile pe perioada internării, unitatea sanitară neasumându-și responsabilitatea pentru acestea, regulamentul fiind de predare la serviciul de garderobă al spitalului. 4. Am luat la cunoștință faptul că, este interzisă filmarea, fotografierea și înregistrarea în spital. 5. Am luat la cunoștință faptul că, este interzisă introducerea de băuturi alcoolice, substanțe etnobotanice și
alimente cu grad ridicat de perisabilitate, în spital.
6. Am luat la cunoștință faptul că, orice agresiune verbală, fizică sau de altă natură asupra personalului medical, este anunțată imediat la numărul unic de urgență 112 și la conducerea spitalului, urmând a fi sancționată conform legii 95/2006 titlul XV infracțiuni, art.652. 7. Am luat la cunoștință faptul că, distrugerea cu buna știință a obiectelor și bunurilor unității, se soldează cu recuperarea pagubelor produse. 8. Am luat la cunoștință faptul că, este interzis fumatul în incinta spitalului. 9. Am fost înştiinţat/ă să nu părăsesc spitalul fără aprobarea medicului 10. Am luat la cunoștință faptul că, trebuie sa mă spăl pe mâini, deorece spălarea frecventă a mâinilor este cel mai eficient mod de a preveni infecţiile asociate asistenței medicale: la intrarea şi ieşirea din salon; după folosirea grupului sanitar, înainte şi după masă, după diverse activităţi, etc. Conform Regulamentului intern al spitalului, orice nerespectare de către pacient/aparținător a celor menționate mai sus, se sancționează conform legislației în vigoare și cu externarea pacientului/ aparținătorului a cărui viață nu este pusă în pericol.