CAPITOLUL - PARTEA PRACTICA

Cazul nr.

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitara: Nr. F.O. :

Localitatea : Salon:
Sectia:
A. INFORMATII SOCIALE:
Nume: Prenume: Varsta:
Data nasterii : Domiciliu:
Ocupatia: Starea familiala:
Religie: B.I./C.I Seria: Nr. :
Conditii de viata si munca:
Obişnuinţe: consum de: Alcool DA/NU ; Tutun: DA/NU
Cafea DA/NU ; Droguri DA/NU
Data internarii: Data externarii:
Motivele internarii:

Diagnostic la internare:

Medicul care ingrijeste :

Diagnostic la externare:
Istoricul bolii:

Antecedente heredo-colaterale:
mama: varsta: , pregatire profesionala: , ocupatia: , sarcini:
, nasteri? , avorturi: ,
starea sanataţii:
tata: varsta: , preg prof: , ocupatia: , starea sanataţii:
frati/surori: varsta: , preg prof: , ocupatia: , starea sanataţii:
TBC, SIFILIS, SIDA, în familie şi contacţi?

Antecedente personale: - fiziologice:

- patologice:
Impresii de la spitalizările anterioare:

B. INFORMATII FIZICE:
G: I:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Aspectul si culoarea gurii: buzelor: limbii:
Aspectul dintilor: nasului: parului:
Probleme vizuale:
Probleme auditive:
 TRUNCHI:

Aspectul si culoarea tegumentelor:

Semne particulare:
Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular:
Aparat digestiv şi glande anexe:
Aparat uro-genital:
Sistem ganglionar limfatic:
Tesut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
S.N.C:
ROT:

MEMBRE:

Aspectul si culoarea tegumentelor:

Semne particulare:
Mobilitatea articulatiilor:
Se scoala singur: ajutat:
Probleme in legatura cu mersul: teren plat: scari:
Stangaci: Dreptaci:

ELEMENTE DE ALIMENTATIE:

Regim:
Apetit:
Nr. de mese: Orele:
Alimente preferate:
Bauturi preferate:
Alimente pe care nu le poate consuma:
Regimul a fost inteles: Urmat:
Serveste masa singur: In salon: In sala de mese:

OBICEIURI DE IGIENA PERSONALA:

Toaleta: singura: ajutat:

-se spala pe dinti: -se imbraca:
-se piaptana: -se dezbraca:
-se rade:
OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE:

Scaun: Urina:
frecventa: culoare: frecventa: aspect:
aspect: miros: Cantitate: miros:
Cantitate: culoare

OBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: Utilizeaza sedative:
Activitate fizica:
Modul de petrecere a timpului liber:
Activitate sexuala:

COMPORTAMENT:
Ii place sa fie singur(a): cu altii:
Atitudinea persoanei in timpul culegerii de date:
Atitudinea familiei fata de bolnav:

C. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguina: Rh:
Alergii: alimentare: animale:
medicamente: altele:

Tratament prescris inaintea spitalizarii:

Urmat: Inteles:
Tratament actual:

Urmat: Inteles:
Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizata:
Aşteptările sale:

Analiza situatiei:
Manifestari de dependenta:

Diagnostic de nursing:
Obiective de atins:

Resurse:
- ale bolnavului:
- ale serviciului:
- ale familiei
 GRILA DE EVALUARE

Nr. Nevoia Ziua……… Nivel Ziua………. Nivel Ziua………… Nivel

Crt. fundamentala Depend Depend Depend
N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total
punctaj punctaj punctaj
1 A respira
2 A bea si a manca
3 A elimina
4 A se misca
5 A dormi
6 A se imbraca si
dezbraca
7 A mentine
temperatura normala
8 De a fi curat, ingrijit
9 De a evita pericolele
10 De a comunica
11 De actiona dupa
credinte
12 De a fi preocupat in
vederea realizarii
13 De a se recreea
14 De a invata

N1 = persoana independeta ( 14 p ) N3 = persoana cu dependenta majora ( 29 – 42 p )

N2 = persoana cu dependenta moderata ( 15 – 28 p ) N4 = persoana cu dependenta totala ( 43 – 56 p )
 PLAN INGRIJIRE

INTERVENTII
NEVOIA DIAGNOSTIC EVALUARE
FUNDAMENTALA. DE OBIECTIVE INTERVENTII DELEGATE
MANIFESTARI DE
NURSING INTERVENTII
DEPENDENTA.
PROPRII INVESTIGATII TRATAMENT
+ M.D
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP
 Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..
Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..
Ziua
Zile de boalå

Temp
Resp.

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
T.A.

Puls

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
Dialog la externare

Data externarii:
Destinatia la externare:
Mijloc de transport:
Situatia financiara:
Capacitatea de a-si acorda ingrijiri:

Recomandari la externare:

Impresii de la spitalizare: