Unitatea sanitard unde s-a efectuat evaluarea

Anexa 2
(de n u m i re o, dd re so, telefon ut ).

ADEVERTNTA rUrOlCeu PENTRU iruSCnlrneR iru coucrrvrerr

Numele gi prenumele:
Adresa (strada nr. , oragul, jude!ul/sectorul):

lnstitulia la care dore5te sd se inscrie (gcoala, liceul, grddinila, crega):

Numele gi prenumele pdrintelui/tutorelui legal instituit

Telefonul de contact al pdrintelui/tutorelui legal instituit

Antecedente potologice NU I DA r: Alergii NU n DA r:

- astm r - medicamentoase:
- sindrom de hiperactivitate n - alimentare:
- otitd medie cronicd r/recurentd n - altele:
- maladii congenitale de cord n
- probleme de invS[are r/dezvoltare n MedicaJie pentru ofecliuni uonice NU I DA r: (listali)
- diabet zaharat n
- leziuni osteoarticulare I
- convulsii I
- tulburdri de vorbire tr, auz n, vedere n
- tuberculozd l Vocci ndri- vezi aviz e pidemiologic
-altelen:...,
Dacd ali bifat cel pulin una dintre acestea, ataga[idocumente medicale relevante.

Examen fizic
indllime ....cm; Greutate ....kg; lndice de masd corporalS . . . ,kglm'
PresiuneaarterialS(pentrucopiipeste3ani). ..,...mmHg

Examen fizic general (normal r/anormal n)

ORL
Dentitie normald DATNUT:
Extremitate cefalicd - regiune cervicald:
Ganglioni limfatici normali DAnNUT:
Pulmonar normal DATNUn:
Cardiovascular norma DATNUT:
Abdominal normal DAnNUn:
Genitourinar normal DATNUT:
Extremitdti normale DATNUT:
Tegumente normale DAnNUT:
Dezvolta re psihologicd norma ld DAnNUn:
Limbaj normal DAtNUI:
Comportament normal DATNUn:
Dezvoltore (copii pregcolori)
in limite normale DA I NU n: . . . .
Dacd ati bifat NU, precizali tipul de afectare:
- cognitivd
- comunicare/limbaj
- emo!ionalS/socialS
- adaptare
- motricitate .

Auz Vizuol
- Audiometrie (dupd caz) - Acuitate vizuald
normal I normaliDA n
anormal r: NU r:.
Ochi st6ng:
Ochi drept:
- Corectie cu lentile NU n DA I
- Strabism NUTDAa

Recomonddri
Activitate fizicd normald DA n NU D restrictii (dupd caz):
Alimenta[ie diversificatd DA n NU n restriclii:

Re evo I uorea este necesa rd :

- NU I DA n pentru , data programatd _ J_J__
Evoludri suplimentore NU n DA n care
Necesitatea unui sistem special de educalie I Altele . .

Rezultatul evaluirii
Copil apt r/inapt I pentru intrarea in colectivitate
Observatii

Data examindrii Semndtura medicului, gradul profesional gi parafa