Evaluarea implementării

Planului de Îngrijire în cadrul

Spitalului Județean de Urgență Suceava

Măsuri de îmbunătățire în urma auditului

,,Verificarea modului de aplicare a Planului
de Îngrijire”

Iulia Tărîță - Auditor clinic, Evaluator al serviciilor de sănătate

Doina Chirap - Director de Ingrijiri
Obiectivul auditului
Optimizarea structurii și a gradului de completare a Planului
de Îngrijire, astfel încât să reflecte în procent de 100%
intervențiile și îngrijirile acordate pe timpul spitalizării
pacientilor

Procesele auditate
Constatarea gradului de menționare în planul de îngrijire a
tuturor intervențiilor care rezultă din FOCG efectuate de
asistentul medical în cadrul procesului de îngrijire a
pacientului;
Constatarea procentului de completare a planului de îngrijire.

Rezultate așteptate
Creșterea gradului de menționare în planul de îngrijire a
tuturor intervențiilor efectuate de asistentul medical în cadrul
procesului de îngrijire a pacientului , care rezultă din FOCG
Creșterea gradului de completare la 100% a tuturor secțiunilor
din cadrul planului de îngrijire
Referențiale
Cerințele standardelor ANMCS ed.2 de acreditare a unităților
sanitare – Anexa 87 la Ordinul Presedintelui ANMCS nr 8 /
2018
Organizarea și documentarea procesului de îngrijire. Ghid de
elaborare și dezvoltare a planului de îngrijire - OAMGMAMR
2019
PO.SJUSV-DI-69 Planul de ingrijire - Stabilirea scorului de
dependenta
Manual Care Dependency Scale, Measuring care dependency
with the Care Dependence Scale, Eurecare , 2006 – Ate
Dijkstra
Secții auditate
Toate secțiile cu paturi din cadrul SJU Suceava
Documente solicitate
Planurile de Îngrijiri
FOCG asociate planurilor de îngrijire solicitate
A fost ales un eșantion de 20% din totalul externărilor din lunile
iunie, iulie, august 2019,
GRAD DE DEPENDENȚĂ 336 MINUTE
IV = (DEPENDENȚĂ DE ÎNGRIJIRE ZILNICĂ
TOTALĂ ) Aprox 5,6 ore
GRAD DE DEPENDENȚĂ 197 MINUTE
III = (CU AJUTOR DE ÎNGRIJIRE ZILNICĂ
CONSIDERABIL ) Aprox 3,3 ore
GRAD DE DEPENDENȚĂ
II = 106 MINUTE
( CU AJUTOR PARȚIAL ) DE ÎNGRIJIRE ZILNICĂ
Aprox 1,7 ore

GRAD DE DEPENDENȚĂ 46 MINUTE

I = ( AUTONOM ) DE ÎNGRIJIRE ZILNICĂ
Astfel, la pagina de gardă s-au adus modificări, încercând să obținem o anamneză completă conform
cerințelor ANMCS, dar cu o investiție minimă de timp în completarea sa.
Totodată avem și o centralizare a evoluției pacientului
Tipul internării  
Înălțime :
 
TA =
o Urgență
o Programat   Puls =
o Transfer – din altă secție Greutate : Temperatură =
- din alt spital
Condiții de viață Comportare față de cadrele medicale Obișnuințe de viață
o -locuiește singur o -cooperant, o -cafea,
o -locuiește cu familia o -slab cooperant, o -tutun,
o -institutionalizat o -necooperant o -alcool,
o -altele……………… o -droguri
Stare generală Alergii Proteze
o -bună o -alimentare o -dentară
o -influențată o -substanță de contrast o -oculară
o -alterată o -farmaceutice o -auditivă
o -gravă o –altele……………… o -de membru
o –valvulară
Deficiențe Regim alimentar/dietă o -Lentile de contact
o -diabet o -comun o –Ochelari
o -boli cardiace o –diabetic OD=
o -boli pulmonare o -cardio-vascular OS=
o -neurologice o -renal o –Pompă de insulină
o -loco-motorii o -hepatic o -Stimulator cardiac
o -vizuale o -hipocaloric o –Stenturi
o -auditive o –hipercaloric o -Embolizări
o -psihice o ……………………………..  
o     o  
Scala de evaluare a durerii Risc de cădere Risc de aparitie a escarei
Nota Nota = Risc Nota = Risc
Nivel de dependență la internare 1 2 3 4 Punctaj total la internare
Nivel de dependență postoperator 1 2 3 4 Punctaj total postoperator
Nivel de dependență la externare 1 2 3 4 Punctaj total la externare
Auditarea planurilor a dezvăluit faptul că același pacient - evaluat de 5 asistenți -
putea ajunge la 5 scoruri diferite de evaluare a gradului de dependență, ceea ce a dus
la necesitatea de a defini clar încadrarea semnelor și simptomelor în grade de
dependență bine determinate.
Astfel, în cadrul fiecărei nevoi fundamentale, am grupat semnele și simptomele în
grupe de dependență de nivel 1, 2, 3 și 4 - scorul fiind dat de cifra cea mai mare.
Așa am redus variabilitatea determinării scorului de dependență.
3.NEVOIA DE A ELIMINA 10.NEVOIA DE A COMUNICA
1 = Micțiuni regulate ……..Scaune regulate…… 1 = Vorbeste: Clar………. Coerent….…... Cu
2 = Poliurie……. Disurie ……Polakiurie….…. Nicturie….…… dificultate…….…
Crampe..… Meteorism…... Flatulență..…. 2 = Egocentrism…..…. Fobie……… Euforie……
Constipație…… Agresivitate….….
Dismenoree………. 3 = Mutism…….. Alienare…….….
3 = Oligurie.…..Hematurie..….Edeme……Retenție acută Confuzie……..Depresie…….…..
de urină Auditiv: 1Bună….………..
Diaree.…… Melenă….…. Rectoragie….... 2 Hipoacuzie………….
Metroragie……… 3 Surditate…………..
Autonom ……1 Vedere: 1Binoculară….......
Cu ajutor …...2 ……3 2 Monoculară…....... Cecitate.........
Total dependent …..4 3Orbire…....…
Purtător de cateter vezical ……. Urostomă….…. Autonom ……1 Cu ajutor …...2 ……3
Anurie…….… Colostomă…….… Pampers……..… Total dependent …..4
Dializat………. Alienare mentală.... Delir…… Afazie…Comă……Suicid.
Incontinență urinară…….... Incontinență de fecale………  
 SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3 SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3
 7.NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI 14.NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SĂ-ȚI PĂSTREZI
ÎN LIMITE NORMALE SĂNĂTATEA
1 = Afebril........ 1 = Educat……… Interesat………..
2 = Eritem……… Durere…………Hipertermie…….. 2 = Cunoștințe insuficiente……….Dificultate de a
Hipotermie……... învăța……..
Frisoane……….Piloerectie……… Sete…... Ignorant…….… Tulburări de gândire și
3 = Apatie…….. Parestezii….… Degerături….… memorie………
Somnolență……. 3 = Apatie…….… Deficiențe fizice sau psihice….….
Cefalee....... Mialgii……....Tahicardie......… Auto-agresivitate…....Retard mintal ……….
Tahipnee......  
Cianoză………Arsuri gr. II – III extinse……. Autonom ……1
Autonom ……1. Cu ajutor …...2 ……3
Cu ajutor …...2 ……3 Total dependent …..4
Total dependent …..4 Deficit mental………. Afazie……… Comă………
Hiperpirexie….....Sindrom Altele..........
febril……....Convulsii…......Halucinații….. Boli neuronale degenerative…..........
Oligurie…...Edem generalizat…....Degerături gr IV.. Tetrapareza…...…. Tetraplegia…...….
….....  
Arsuri gr.IV……...  
  SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3
SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3
La internare se va folosi pix de culoare albastră = SCOR 1
Postoperator se va folosi pix de culoare verde = SCOR 2
Le externare se va folosi pix de culoare roșie = SCOR 3
Toate pe aceeasi aceeasi grila de evaluare!!!
Evaluare la internare, Asistent medical ( Nume – semnătură) …………………………………
Evaluare postoperatorie, As. Medical ( Nume – semnătură ) ………………………………
Evaluare la externare,Asistent medical ( Nume – semnătură) ………………………………….
Dacă internarea este mai mare de 6 zile, se va adăuga o foaie și se vor face evaluări
ori de câte ori este nevoie sau la maxim 3 zile, pe culori diferite în grilă.
Evaluări pe perioada internării

Data              

Punctaj              
Nivel de              
dependență

Asistent evaluator –              
Nume
Așa am reușit să reducem variabilitatea de interpretare și să obținem evaluări aproape
identice.
Am reușit să punem cerințe clare de lucru , iar timpul de transcriere a datelor obținute a fost
redus la maxim
Pentru stabilirea diagnosticelor și a obiectivelor am adaptat sistemul NANDA la cele 14
nevoi hendersoniene, mergând până la corelarea diagnosticului cu obiectivele stabilite

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE

1. RESPIRAȚIA / CIRCULAȚIA
o Alterarea schimbului de gaze
o Eliberarea ineficientă a căilor respiratorii
o Alterarea funcției respiratorii datorită durerii
o Risc de infecție
o Respirație ineficientă / Afectarea ventilației
pulmonare spontane sau asistate
o Scăderea capacității sistolice a inimii /
Respirație ineficientă
o Ineficiență a circulației sangvine în țesuturile
periferice / Respirație ineficientă
o Afectarea schimbului de gaze / Afectarea
respirației / Oboseală
 
o Îmbunătățirea schimburilor gazoase
o Dezobstruarea căilor aeriene, aspirație,
îmbunătățirea tehnicii de a tuși eficient
o Combaterea durerii
o Prevenirea, controlul și eliminarea infecției
o Normalizarea statusului respirator – ventilația,
semne vitale în limite normale
o Eficiență sistolică, statusul circulator, cunoștințe
privind boala și cunoștințe privind tratamentul
o Circulație optimă la nivelul circulației
periferice, echilibru hidro-electrolitic,
Optimizarea SPO2
o Normalizarea statusului respirator și a
schimbului de gaze,
Dar surpriza a fost că toate secțiile au completat DOAR la internare acest formular,
fără a mai revizui diagnosticele sau obiectivele, cu toate că suntem spital de urgență
ce are cazuri complexe, cu evoluție previzibilă sau imprevizibilă.
În capătul fiecărei coloane am introdus evaluarea pe grilă FAVORABIL, STAȚIONAR,
NEFAVORABIL
Se bifează diagnosticul / diagnosticele identificate și obiectivele propuse.
La internare se va folosi pix de culoare albastră.
Postoperator se va folosi pix de culoare verde
Le externare se va folosi pix de culoare roșie
Toate pe aceeasi aceeasi grila de evaluare!!!
Evaluare la internare, Asistent medical (Nume – semnătură) ………………………………
Evaluare postoperatorie, As. Medical (Nume – semnătură ) …………………………………
Evaluare la externare, Asistent medical (Nume – semnătură)…………………………….….
Dacă internarea este mai mare de 6 zile, se va adăuga o foaie și se vor face evaluări
ori de câte ori este nevoie sau la maxim 3 zile, pe culori diferite în grilă.
Așa am instituit cerințe clare de completare și asumare
Fișa intervențiilor delegate a fost completată în procent de 92% , doar o secție întâmpinând
dificultăți în completare, ceea ce a dus la concluzia că instruirea personalului nu a fost suficientă
În schimb, Fișa intervențiilor delegate a fost completată 98%.
Aici a rămas de adaptat această fișă la nivelul fiecărei secții în parte, conform intervențiilor
specifice
Amândouă au fost completate zilnic , pe toată perioada internăriiȘi aici am înceercat reducerea
timpului de transcriere a datelor
De asemeni, se monitorizează codurile procedurilor aplicate
Intervenții autonome
Consiliere F F F F F F F F   S04602
nutrițională S S S S S S S S
N N N N N N N N
Consiliere și F F F F F F F F  
educația S S S S S S S S S04607
automedicației N N N N N N N N
Asistență privind  
Singur Singur Singur Singur Singur Singur Singur Singur
mobilizarea,
Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat
poziția și mișcarea Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend.
S09104
corpului
Activități de Singur Singur Singur Singur Singur Singur Singur Singur  
autoîngrijire – baie, Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat Ajutat
Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. Depend. S09101
îmbrăcare
 Initiale asistent                    
medical
 INTERVENȚII DELEGATE și DELEGATE SPECIFICE
  Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data    
Total Cod
Manevra de îngrijire
EKG                       S03404
Test de efort C-V                       S03602
Oxigenoterapia < 3 ore                       S06701
Oxigenoterapia >3 ore                       S06702

Fisa de Intervenții specifice secțiilor chirurgicale ce conține Check-list cu proceduri

preoperatorii, din ziua intervenției și postoperatorii până în ziua a 8-a au fost
completate zilnic, fără excepție.

FIȘA DE MONITORIZARE CVP a fost completată parțial:

CVP montate la sala de operatie nu au fost consemnate, iar în cadrul secțiilor

preluarea pacienților din sector ATI sau sală de operație a fost făcută cu fișă în care
apare direct monitorizarea.
Astfel a apărut monitorizare CVP fără a fi consemnată montarea

De asemenea, 26% din planuri nu are consemnată suprimarea CVP la externare

Raportul la externare
Este completat 100%, dar în 50% din
cazuri nu este asumat de asistentul
medical care face evaluarea și nici de
pacient/apartinator.
Surpriza a fost că în cadrul unei secții,
raportul la externare era completat,
semnat și parafat de medic, dar
incomplet. Acest lucru denotă că
instruirea personalului nu a fost
suficient de clară privitor la modul de
completare și competența celui care
completează.
Puncte slabe:
Formularele care necesită asumarea de către medic
prin semnătură și parafă ( fișa riscului de cădere,
evaluarea scorului de durere, fișa de tratament) nu au
fost contrasemnate de aceștia în majoritatea secțiilor
evaluate.
Deasemenea, în fișa de tratament cronic, doar în 25%
din planuri era trecută medicația, cu toate că avem
obligativitatea ca pe timpul spitalizării, tratamentul
cronic să fie administrat de asistentul de salon.
Structura planurilor de îngrijire ale secțiilor
chirurgicale și medicale a corespuns doar în
proportie de 85% cerințelor specificului secțiilor.
Planurile de îngrijire ale secțiilor neonatologie,
obstetrică-ginecologie, pediatrie și ATI corespund în
proncent de 20% nevoilor specifice.
Măsuri
Modificarea planurilor de îngrijire pentru secțiile
neonatologie, obstetrică-ginecologie, pediatrie și ATI .
Reinstruirea personalului de la nivelul tuturor secțiilor
cu paturi în ceea ce privește modul de completare,
frecvența și nivelul necesar de competență pentru
planul de îngrijire asumat la nivelul secției.
Monitorizarea în urmatoarele 6 luni a aplicării în timp
real a planurilor de îngrijire.
Reauditare - 12 luni.
Audit clinic pentru: monitorizare CVP, igiena mainilor,
profilaxia trombozelor, evaluarea incidenței escarelor
în secția ATI și implicarea pacientului managementul
de îngrijire al propriei afecțiuni.
Vă mulțumesc!