Liste de Verificare ANMCS

Liste verificare
Nr Cod Enunt Tip

L1. Autorizări, avize și certificări ale calită ții
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
L1 01.02.01.01 C
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
L1 01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I
L1 01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I
Există documente justificative pentru autoriza țiile sau avizele aflate pe

L1 01.02.01.01.03 I
circuitul de aprobare, după caz.
L1 01.05.04.01 Spitalul respectă legisla ția în vigoare cu privire la securitatea datelor. C
L1 01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activită ților

L1 01.07.01.04 C
desfășurate.
L1 01.07.01.04.01 Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activită țile desfă șurate. I
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi

L1 02.09.02.02 C
instrucţiuni de lucru specifice.
Activitatea farmaciei este desfă șurată în baza Autoriza ției de func ționare
L1 02.09.02.02.01 emisă de Ministerul Sănătă ții pe numele farmacistului șef, cu I
specificarea tuturor punctelor de lucru autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfă șurarea activită ților de
L1 02.12.07.04 C
prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de
L1 02.12.07.04.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
L1 02.12.07.05 C
transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de
L1 02.12.07.05.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
L2. Planul strategic și planul de management al spitalului
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a
L2 01.01.01.01 populației căreia i se adresează şi a pie ței de servicii de sănătate din C
teritoriul deservit.
În planul strategic al spitalului există analiza privind nevoile de îngrijire a

L2 01.01.01.01.01 I
populației deservite din zona de acoperire.
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei serviciilor de sănătate

L2 01.01.01.01.02 I
din zona de acoperire.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și

L2 01.01.01.02 piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale C
spitalului.
Nevoile de îngrijire ale popula ției deservite și specificul pie ței de servicii
L2 01.01.01.02.01 I
sunt evidențiate în Planul strategic al spitalului.
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată morbiditatea
L2 01.01.01.02.03 I
migrantă.
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele
L2 01.01.02.01 C
disponibile şi potenţiale identificate.
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de autoritatea
L2 01.01.02.01.01 I
tutelară sau patronat, după caz.
În planul strategic sunt menționate resursele necesare îndeplinirii
L2 01.01.02.01.02 I
obiectivelor strategice ale spitalului.
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi asumate la nivelul
L2 01.01.02.03 C
structurilor implicate în realizarea acestora.
Sunt stabilite responsabilită țile șefilor sectoarelor de activitate pentru
L2 01.01.02.03.01 I
realizarea obiectivelor.
L2 01.01.02.03.02 Planul anual cuprinde activită țile necesare realizării obiectivelor. I
L2 01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C
În planul strategic al spitalului sunt men ționate obiective privind

L2 01.01.04.01.01 I
cercetarea științifică.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătă țe ște calitatea și performan ța
L2 01.01.04.02 C
actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performan ței actului medical este men ționată
L2 01.01.04.02.01 I
în obiectivele planului strategic.
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de
L2 01.02.02.01 C
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în vedere cererea
L2 01.02.02.01.01 I
de servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan

L2 01.03.01.03 C
anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a personalului.
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al Planului de

L2 01.03.01.03.01 management al spitalului / contractelor de management / contractelor I
de administrare.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice privind
L2 01.04.01.01 dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii C
deservite sau atragerea de noi consumatori.
Există corelație între obiectivele planului strategic și planul
L2 01.04.01.01.02 I
multianual/anual de investi ții.
L3. Regulamentul de organizare și func ționare / Regulament intern (ROF/RI)
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de
L3 01.02.02.01 C
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
L3 01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, după caz. I
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii)
L3 01.02.03.01 C
sunt constituite şi active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) sau
L3 01.02.03.01.02 I
există distinct secțiuni specifice în ROF-ul unită ții.
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat,
L3 01.03.02.03 C
conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilită țile, drepturile
L3 01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfă șurara I
activității sale.
L3 01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Accesul la informații, prelucrarea și protec ția acestora sunt reglementate
L3 01.05.04.02 C
pentru fiecare categorie profesională.
RI conține prevederi specifice asupra condi țiilor de acces la
L3 01.05.04.02.05 informații/date, prelucrarea și protec ția acestora, pentru fiecare I
categorie profesională în parte.
Condiţiile de prescriere ale medica ției în spital sunt stabilite şi cunoscute
L3 02.09.01.01 C
la nivel de secție și farmacie.
În ROF sunt consemnate atribu țiile farmacistului/farmacologului clinician
L3 02.09.01.01.03 I
privind validarea prescrip țiilor medicale.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi

L3 02.10.01.01 C
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
Rolul structurilor medicale func ționale din spital de monitorizare a

L3 02.10.01.01.03 I
bunelor practici în utilizarea antiboticelor este precizat în ROF.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate
L3 02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C
coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și
L3 02.11.01.03.06 I
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
L3 03.01.01.01 Spitalul reglementează ob ținerea consim țământului informat. C
Obligația personalului medical de ob ținere a consim țământului informat
L3 03.01.01.01.01 I
este trecută în ROF.
L3 03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C
În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a asisten ței
L3 03.02.01.01.01 I
medicale.
L4. Pagina de internet a spitalului
L4 01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C
L4 01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este func țională. I
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educa ția sanitară și
L4 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L4 01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C
Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă modalitate de
L4 01.06.01.02.01 I
acces.
Pagina de internet conține informa ții privind drepturile și obliga țiile
L4 01.06.01.02.02 I
pacienților.
Pagina de internet conține informa ții privind investiga țiile și tratamentele
L4 01.06.01.02.03 I
pentru care se percepe coplată.
Pagina de internet conține informa ții privind investiga țiile și tratamentele
L4 01.06.01.02.04 I
care sunt decontate de către casa de asigurări.
Pagina de internet conține informa ții privind modul de accesare a
L4 01.06.01.02.05 I
serviciilor oferite de spital.
Pagina de internet conține informa ții despre medicii care activează în
L4 01.06.01.02.06 I
cadrul spitalului.
Pagina de internet a spitalului are facilită ți de creare de conturi
L4 01.06.01.02.07 personalizate pentru pacien ți și/sau medici de familie și/sau I
ambulatoriu.
Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informa ții de interes
L4 01.06.01.02.08 I
public.
Pagina de internet a spitalului con ține informa ții si date de contact
L4 01.06.01.02.09 privind conducerea spitalului (date de contact, e-mail, telefon I
secretariat, program audien țe).
Chestionarul de satisfacție a pacien ților este accesibil prin intermediul
L4 01.06.01.02.10 I
paginii de internet a spitalului.
Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de
L4 01.06.01.02.11 I
programare online.
Pagina de internet a spitalului con ține informa ții specifice pentru
L4 01.06.01.02.12 profesioniștii din sănătate (concursuri de angajare, examene de I
promovare, legislație, congrese, conferin țe).
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a

L4 01.06.01.02.13 pacientului, mobilizarea precoce și stilul sănătos de via ță al acestuia, ca I
elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
Reglementarea accesului mass-media în spital este afi șată pe pagina

L4 01.06.01.02.14 I
de internet a spitalului.
Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina de
L4 01.06.01.02.15 I
internet a spitalului.
L4 01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse
L4 01.06.01.06.04 I
la dispoziția pacienților/apar ținătorilor.
L5. Managementul organiza ției (atribu țiile managerului și ale comitetului director)
Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei
L5 01.01.02.02 C
pacienţilor.
La nivelul spitalului sunt defini ți indicatori de evaluare / monitorizare a
L5 01.01.02.02.01 îndeplinirii obiectivelor planului strategic privind îmbunătăţirea calităţii I
serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii obiectivelor

L5 01.01.02.02.02 strategice privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei I
pacienţilor.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu

L5 01.01.03.01 evaluările periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor C
strategice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de func ționare al echipei

L5 01.01.03.01.01 responsabile cu evaluările periodice ale planificării activită ților din Planul I
strategic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activită ții echipei
L5 01.01.03.01.02 I
responsabile cu evaluările periodice ale Planului strategic.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de

L5 01.01.03.02 C
realizare a obiectivelor strategice.
La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare a

L5 01.01.03.02.01 I
obiectivelor strategice, provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a

L5 01.01.03.02.02 nivelului de realizare a obiectivelor strategice, pentru actualizarea I
planificării anuale.
Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice
L5 01.01.03.03 C
stabilite.
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activită ților pentru
L5 01.01.03.03.01 I
realizarea obiectivelor planului strategic.
În planificarea anuală a activită ților pentru realizarea obiectivelor
L5 01.01.03.03.02 planului strategic sunt nominaliza ți responsabili pentru îndeplinirea I
acestora.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
L5 01.02.01.02 C
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condi țiilor pentru
L5 01.02.01.02.02 I
care s-au obținut autorizațiile și avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu
L5 01.02.02.02 C
cererea de servicii de sănătate.
La nivelul spitalului sunt defini ți indicatori de monitorizare a utilizării
L5 01.02.02.02.01 I
serviciilor.
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării

L5 01.02.02.02.02 I
serviciilor în raport cu cererea de servicii de sănătate.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de

L5 01.02.02.03 la nivelul organizaţiei şi actualizează în consecinţă structura C
organizatorică.
La nivelul Comitetului director sunt defini ți indicatori ai eficacită ții și
L5 01.02.02.03.01 I
eficienței proceselor din spital.
La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacită ții și
L5 01.02.02.03.02 I
eficienței proceselor din spital.
Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la

L5 01.02.03.02 C
nivelul spitalului asigură fundamentarea procesului decizional.
Activitatea desfășurată de structurile func ționale (comisii, comitete și

L5 01.02.03.02.01 I
consilii) de la nivelul unită ții este înregistrată (consemnată).
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz,

L5 01.02.03.02.02 propunerile structurilor func ționale (comisii, comitete și consilii) care au I
stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în luarea
L5 01.03.03.01 C
deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angaja ților cu
L5 01.03.03.01.02 I
privire la potențialele probleme privind condi țiile de muncă.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile
L5 01.04.02.02 C
efectuate.
Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de

L5 01.04.02.02.02 I
secții.
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor

L5 01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor

L5 01.04.03.01.01 I
pentru fiecare sector de activitate.
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de
L5 01.04.03.01.04 înregistrare a cheltuielilor este reglementat pentru fiecare centru în I
parte.
L5 01.04.03.01.05 Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este reglementată. I
Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu

L5 01.04.03.02 C
participarea tuturor nivelurilor de management.
Indicatorii financiari de performan ță sunt defini ți pentru fiecare nivel de
L5 01.04.03.02.01 I
management.
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de

L5 01.04.03.02.02 I
performanță pentru fiecare nivel de management.
L5 01.04.04.01 Spitalul asigură eviden ța și monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C
La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și serviciile

L5 01.04.04.01.01 I
critice.
L5 01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
Sunt identificate și analizate cauzele care au generat disfunc ționalită ți în

aprovizionarea cu medicamente utilizate în acordarea serviciilor
L5 01.04.04.03.05 I
medicale de urgență stabilite pentru nivelul de competen ță asumat sunt
adoptate măsuri.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri

L5 01.04.04.04 C
excepţionale.
La nivelul spitalului sunt eviden țiate și definite posibilele cazuri
L5 01.04.04.04.01 I
excepționale.
Sistemul informațional integrează nevoia de informa ții și solicitările

L5 01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informa ții este

L5 01.05.01.01.01 I
reglementată la nivelul spitalului
Repartizarea solicitărilor externe de informa ții este reglementată la

L5 01.05.01.01.02 I
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere către

L5 01.05.01.01.04 I
utilizatori se face cu prioritate.
Interoperabilitatea informa țională permite realizarea unui „tablou de
L5 01.05.01.01.05 I
bord” care susţine actul decizional.
Suportul de informații caracteristic fiecărei activită ți desfă șurate în spital
L5 01.05.03.01 (suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al acestuia sunt C
definite și respectate.
Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru fiecare
L5 01.05.03.01.01 I
categorie de informații.
L5 01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
Operaționalitatea procedurilor informa ționale utilizate permite

L5 01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
L5 01.05.03.02.01 I
documentelor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a

L5 01.05.03.02.02 I
completării corecte și complete a documentelor.
L5 01.05.04.01.04 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I
Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor

L5 01.05.04.04 C
informaționale.
Auditarea securității informa țiilor și a sistemului informa țional este parte
L5 01.05.04.04.01 I
a Programului anual de audit al spitalului.
L5 01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I
L5 01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I

L5 01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C
La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor pe
L5 01.06.01.04.02 I
categorii de personal.
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
L5 01.06.01.05 C
promovarea spitalului.
L5 01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte

L5 01.06.01.08 C
structuri administrative.
Spitalul participă în parteneriat cu organiza ții de profil pentru educa ția
L5 01.06.01.08.01 I
pacienților/aparținătorilor.
La nivelul spitalului există eviden ța unită ților sanitare și administrative cu
L5 01.06.01.08.02 I
care spitalul colaborează.
La nivelul spitalului sunt definite situa țiile care impun comunicarea cu
L5 01.06.01.08.03 I
alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu

L5 01.06.01.08.04 I
alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu

L5 01.06.01.08.06 I
asociații ale pacienților.
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică

L5 01.06.02.02 C
între profesioniști.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situa ții
L5 01.06.02.02.03 I
deosebite/excepționale.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de

L5 01.07.01.02 C
management al calității serviciilor.
Responsabilul cu managementul calită ții serviciilor este invitat

L5 01.07.01.02.03 I
permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului medical.
La nivelul conducerii spitalului există planul de management al calită ții,

L5 01.07.01.02.04 I
aprobat.
Structura de management al calită ții serviciilor coordonează procesul de

L5 01.07.01.03 asigurare și îmbunătățire a calită ții serviciilor de sănătate și siguran ței C
pacientului în colaborare cu șefii tuturor sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare con țin propuneri de îmbunătă țire a

L5 01.07.01.03.04 I
activităților în scopul creșterii calită ții serviciilor.
Spitalul are stabilite și urmăre ște respectarea principiilor și valorilor
L5 01.07.02.01 C
calității, conform misiunii asumate.
L5 01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activită ții de consiliere. I
Planificarea anuală a activită ților SMC asigură conformarea la cerin țele
L5 01.07.03.01 C
standardelor de acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătă țirea
L5 01.07.03.01.03 I
calității, elaborate în urma analizei fi șelor de autoevaluare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calită ții
L5 01.07.03.02 serviciilor și siguranței pacien ților este asumat de către conducerea C
unității.
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui obiectiv
L5 01.07.03.02.03 I
din planul de management al calită ții.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
L5 01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
L5 01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclama țiilor primite. I

Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea
L5 01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al
L5 01.07.05.02.01 planului de măsuri de îmbunătă țire a calită ții, rezultat în urma evaluării I
periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,

L5 01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare a

L5 01.08.01.03.04 I
registrului riscurilor.
L5 01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguran ța fizică a angaja ților. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a

L5 01.08.02.11.08 I
suportului psihologic pentru personal, dupa caz.
L5 01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacien ților care nu

L5 01.09.01.01.01 I
necesită internare continuă, la solicitarea acestora.
L5 01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C
La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a intimită ții

L5 01.09.01.02.01 I
pacientului.
Spitalul evaluează grupurile popula ționale de pacien ți cu particularită ți

L5 02.01.01.01 clinico-biologice pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile C
specifice.
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a oferi
L5 02.01.01.01.02 servicii medicale posibilelor cerin țe speciale de îngrijire generate de I
particularități clinico-biologice ale popula ției deservite.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul

L5 02.01.02.01 C
spitalului.
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii

L5 02.01.02.01.05 I
medicale pentru pacienții priva ți de libertate.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condi ții

L5 02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asisten ței spirituale
L5 02.01.04.01.04 I
conform confesiunii pacientului.
Spitalul colaborează cu organiza ții de profil pentru acordarea de îngrijiri

L5 02.01.04.01.05 I
și interrelaționare cu pacienții cu dizabilită ți și nevoi speciale.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări

L5 02.01.04.02 C
agresive.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de conten ționare

L5 02.01.04.02.03 I
și/sau izolare a pacienților agresivi.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacien ților care
L5 02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, func ționale, cu alte unită ți sanitare
pentru transferul sau facilitarea accesului pacientului la serviciile
L5 02.02.01.02.02 I
medicale, în situațiile în care se depă șe ște competen ța
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularită ți

L5 02.02.02.01 C
psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de asisten ță

L5 02.02.02.01.02 I
socială în vederea asigurării continuită ții îngrijirilor.
Spitalul are reglementată modalitatea de rezolvare a cazurilor cu

L5 02.02.02.01.03 I
probleme sociale.
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul

L5 02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a

L5 02.02.02.02.01 I
cazurilor cu particularită ți psihocomportamentale și socioeconomice.
Există analiza semestrială a cazurilor cu particularită ți

L5 02.02.02.02.04 psihocomportamentale și socioeconomice și măsuri adoptate în I
consecință.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a

L5 02.03.04.01 C
pacientului.
L5 02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I

L5 02.09.01.01 C
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea
L5 02.09.01.01.09 I
prealabilă a managementului.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor

L5 02.11.01.01 C
implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Planul de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul în

L5 02.11.01.01.07 I
curs, elaborat şi aprobat.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
L5 02.11.01.03.11 I
antigripal pentru angaja ții spitalului.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor

L5 02.12.01.03 C
adverse și a celor cu potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director

L5 02.12.01.03.04 analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de I
alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe

L5 02.12.01.04 C
cel puţin două elemente de identificare.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare

L5 02.12.01.04.01 I
corectă a pacientului.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt

L5 02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale apărute în
L5 02.12.04.03.02 I
timpul intervențiilor chirurgicale/anestezice.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a

L5 03.01.01.01.03 I
serviciilor medicale pacien ților în absen ța consim țământului acestora.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confiden țialită ții și

L5 03.01.02.01 C
verifică respectarea acestora de către personalul medical.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a

L5 03.01.02.01.01 I
datelor medicale ale pacien ților către ter ți.
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacien ții, în scop de
L5 03.01.02.01.05 I
cercetare, studii, analize, documentare este reglementat.
Consiliul etic este constituit, este func țional și are reglementată

L5 03.02.01.02 C
activitatea la nivelul spitalului.
L5 03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I
Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în

L5 03.02.01.02.02 I
argumentarea deciziilor manageriale de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
L5 03.02.02.02 autorităţilor autorizate/altor institutii datele medicale personale ale C
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a

L5 03.02.02.02.02 I
datelor medicale ale pacientului către alte institu ții / autorită ți.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituţie

L5 03.02.04.01 C
şi la pacienţi.
L5 03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacien ți este reglementat. I
Accesul mass-media la pacient și/sau informa țiile legate de acesta se

L5 03.02.04.01.02 face numai după exprimarea acordului pacientului/apar ținătorilor, după I
caz și strict în limitele acestuia.
L6. Managementul calității (atribu țiile SMC)

L6 01.05.01.01 C
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi colectate în

L6 01.05.01.01.03 I
vederea realizării de analize prospective.
Operaționalitatea procedurilor informa ționale utilizate permite
L6 01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului
L6 01.05.03.02.03 I
informatic.
L6 01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficien ța și eficacitatea comunicării. C
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacien ții,
L6 01.06.03.02.04 I
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
L6 01.07.01.02 C
L6 01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. I

L6 01.07.01.02.03 I
La nivelul SMC există eviden ța responsabililor cu asigurarea și

L6 01.07.01.02.05 îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului din I
fiecare sector de activitate.
Structura de management al calită ții serviciilor coordonează procesul de
L6 01.07.01.03 asigurare și îmbunătățire a calită ții serviciilor de sănătate și siguran ței C
pacientului în colaborare cu șefii tuturor sectoarelor de activitate.
La nivelul SMC există planificarea activită ților de instruire a

L6 01.07.01.03.01 responsabililor cu asigurarea și îmbunătă țirea calită ții serviciilor de I
sănătate și siguranței pacientului
La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea calită ții

L6 01.07.01.03.02 I
serviciilor.
Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării

L6 01.07.01.03.03 I
managementului calității.
La nivelul structurii de management al calită ții serviciilor există registrul

L6 01.07.01.03.05 I
procedurilor și protocoalelor.
L6 01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar. I
În planul de management al calită ții se regăsesc obiectivele specifice

L6 01.07.01.03.07 I
îmbunătățirii calității din planul de management al spitalului.
La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor și

L6 01.07.01.03.08 I
protocoalelor de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate.
Structura de management al calită ții serviciilor întocme ște și difuzează

L6 01.07.01.03.09 rapoarte anuale cu privire la nivelul de conformitate a I
reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activită ților
L6 01.07.01.04 C
desfășurate.
Spitalul monitorizează condi țiile de men ținere a certificatelor de calitate
L6 01.07.01.04.02 I
specifice activităților desfășurate.
Planificarea anuală a activită ților SMC asigură conformarea la cerin țele
L6 01.07.03.01 C
standardelor de acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activită ților de autoevaluare a
L6 01.07.03.01.01 I
conformării la cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și raportare a

L6 01.07.03.01.02 I
indicatorilor de monitorizare.

unității.
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării
L6 01.07.03.02.02 managementului calității serviciilor și siguran ței pacien ților și de I
pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de ac țiuni pentru

L6 01.07.03.03 C
asigurarea și îmbunătățirea calită ții serviciilor și siguran ței pacien ților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și

L6 01.07.03.03.01 I
raportare a evenimentelor adverse asociate asisten ței medicale.
Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către A.N.M.C.S.

L6 01.07.03.03.03 I
în termenul prevăzut.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătă țire a
L6 01.07.03.04 C
calității serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului.
Planurile de măsuri pentru îmbunătă țirea calită ții con țin indicatori de
L6 01.07.03.04.02 I
monitorizare a îndeplinirii acestora.
Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie a
L6 01.07.04.01 C
pacienţilor.
L6 01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfac ție a pacien ților. I
Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfac ție a pacien ților
L6 01.07.04.01.02 I
asigură anonimatul pacientului.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informa ții cu privire la
L6 01.07.04.01.03 I
modalitatea de completare și depunere a acestuia.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu privire la
L6 01.07.04.01.04 I
calitatea comunicării.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor con ține întrebări
L6 01.07.04.01.05 I
privind aspectul lenjeriei și al efectelor de spital pentru pacien ți.

L6 01.07.04.01.06 I
privind calitatea hranei și a serviciului de distribuire.
L6 01.07.04.01.07 I
referitoare la ambientul spitalului.
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea
L6 01.07.04.02 C
chestionarelor şi emite recomandări.
La nivelul structurii de management al calită ții există analize lunare ale

L6 01.07.04.02.01 I
chestionarelor de satisfacție a pacien țiilor.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de

L6 01.07.04.02.02 satisfacție a pacienților se regăsesc ca măsuri în planul de îmbunătă țire I
a calității.
L6 01.07.04.03 C
L6 01.07.04.03.01 Modul de gestionare a reclama țiilor este reglementat la nivelul spitalului. I
L6 01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclama țiilor primite. I
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de

L6 01.07.05.01 C
îmbunătăţire a calităţii derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabili ți indicatorii pe baza cărora se efectuează
L6 01.07.05.01.01 analiza anuală a eficien ței măsurilor propuse în planul de îmbunătă țire a I
calității.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a
L6 01.07.05.01.02 realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la nivelul I
sectoarelor de activitate.

L6 01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al
L6 01.07.05.02.01 planului de măsuri de îmbunătă țire a calită ții, rezultat în urma evaluării I
periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiliului medical nivelul de îndeplinire al
L6 01.07.05.02.02 planului de măsuri de îmbunătă țire a calită ții rezultat în urma evaluării I
periodice a protocoalelor.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și
L6 01.08.01.01 C
tratarea riscurilor.
Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de gestionare a
L6 01.08.01.01.03 I
riscurilor.
La nivelul spitalului există eviden ța activită ților cu risc asupra siguran ței
L6 01.08.01.01.04 I
pacienților și angajaților.
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea
L6 01.08.01.02 C
măsurilor de prevenţie.
Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul

L6 01.08.01.02.01 I
spitalului.
Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează anual modul de

L6 01.08.01.02.02 I
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,
L6 01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
L6 01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I

Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută modalitatea de
L6 01.08.01.03.02 I
tratare a acestuia (procedură, protocol etc).
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual după
L6 01.08.01.03.03 I
aplicarea modalităților de tratare.
Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a

L6 01.08.01.03.05 I
riscurilor.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice

L6 01.08.02.14 ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si C
tehnologice.
La nivelul SMC există eviden ța procedurilor pentru activită țile
L6 01.08.02.14.01 I
identificate cu risc de accident de muncă.
L6 01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. C
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la

L6 01.09.02.01.01 condițiile hoteliere colectate prin chestionarul de satisfac ție a I
pacientului.

L6 01.09.02.01.02 I
curățenie, colectate prin chestionarul de satisfac ție a pacientului.
L6 01.09.02.02 Instituţia evaluează constant serviciile de alimenta ție. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și

L6 01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacien ților și/sau personalului privind I
hrana primită.
L6 01.09.02.02.02 I
hrana primită, colectate prin chestionarul de satisfac ție a pacientului.
L6 01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și

L6 01.09.02.03.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacien ților și/sau personalului privind I
aspectul lenjeriei și al efectelor.

L6 01.09.02.03.02 aspectului lenjeriei și al efectelor colectate prin chestionarul de I
satisfacție a pacientului.
Laboratorul stabilește solu țiile de satisfacere a nevoilor de investiga ții în

L6 02.05.03.01 C
condiții de eficiență și eficacitate.
La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului intern

L6 02.05.03.01.01 I
și extern de calitate al laboratorului clinic.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)

L6 02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infec țios al activită ților de C
asistență medicală.
În registrul riscurilor sunt înscrise activită țile de asisten ță medicală cu
L6 02.11.04.01.01 I
risc infecțios.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
L6 02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C
La nivelul Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor (CGR) sunt
L6 02.12.01.01.01 identificate situațiile cu risc clinic și sunt propuse pentru înregistrate în I
Registrul riscurilor.
Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a
L6 02.12.01.02 C
evenimentelor santinelă.
L6 02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare, analizare și

L6 02.12.01.02.02 I
prelucrare a evenimentelor santinelă pentru personalului medical.
L6 02.12.01.02.03 Există analiză a cauzelor generatoare a evenimentelor santinelă. I
Există o analiză a rezultatelor ob ținute prin aplicarea măsurilor de

L6 02.12.01.02.04 I
diminuare a riscului de repetare a evenimentelor santinelă.

L6 02.12.01.03 C
La nivelul spitalului există eviden ța evenimentelor adverse și a celor cu

L6 02.12.01.03.02 I
potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
La nivelul spitalului există analize ale evenimentelor adverse și cele cu
L6 02.12.01.03.03 potențial de afectare a pacientului (”near miss”) din punct de vedere al I
cauzelor generatoare (RCA - root cause analysis).


L6 02.12.01.04 C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a

L6 02.12.01.04.02 I
sistemului de identificare a pacientului.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor

L6 02.12.02.05 C
concentrate de electroliţi sunt respectate.
Evenimentele adverse legate de administrarea solu țiilor concentrate de

L6 02.12.02.05.06 electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri pentru I
evitarea altor incidente similare.
L6 02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. C

Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacită ții și
L6 02.14.01.01.01 I
eficienței protocoalelor diagnostice și terapeutice.
Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este

L6 02.14.01.01.02 I
reglementată.
Echipa de audit clinic este parte func țională a structurii de management

L6 02.14.01.02 C
al calităţii.
În atribuțiile structurii de management al calită ții este prevăzută
L6 02.14.01.02.01 I
coordonarea activității de audit clinic.
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de
audit clinic planificate fac parte un reprezentant al structurii de
L6 02.14.01.02.02 I
management al calității și câte un specialist, din fiecare specialitate
supusă auditării.
Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în domeniul
L6 02.14.01.02.03 I
auditului clinic.
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de audit

L6 02.14.01.03 C
clinic propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și

L6 02.14.01.03.01 I
raportare a evenimentelor indezirabile.
Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacien ți interna ți,

L6 02.14.01.03.02 I
pe an.
La nivelul SMC există registrul de eviden ță a identificării și raportării
L6 02.14.01.03.03 I
evenimentelor indezirabile.
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru
L6 02.14.02.01 C
îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr total
L6 02.14.02.01.01 de protocoale de diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an I
calendaristic.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă este
L6 02.14.02.01.02 I
necesară, sau nu, revizuirea acestora.
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma
L6 02.14.02.01.03 I
auditului clinic, în ultimul an calendaristic.
L7. Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribu țiile directorului medical și ale consiliului medical)
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și
L7 01.01.01.02 piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale C
spitalului.
La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de
L7 01.01.01.02.02 I
estimare a acesteia.
L7 01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C

Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea
L7 01.04.04.03.01 I
asigurării continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectan ți și materiale

L7 01.04.04.03.02 I
sanitare în vederea asigurării continuită ții serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea asigurării

L7 01.04.04.03.03 I
continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în

L7 01.04.04.03.04 acordarea serviciilor medicale de urgen ță stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Păstrarea și arhivarea documentelor, informa țiilor și înregistrărilor

L7 01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Accesul la documentele medicale privind pacien ții afla ți într-un proces

L7 01.05.04.05.01 I
de evaluare și/sau tratament este reglementat la nivelul spitalului.
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte

L7 01.06.01.08 C
structuri administrative.
Spitalul are infrastructură func țională necesară comunicării
L7 01.06.01.08.05 I
interprofesionale externe - telemedicină.
Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între
L7 01.06.02.01 C
membrii echipelor medicale.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între

L7 01.06.02.01.01 I
membrii echipelor medicale.
Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se

L7 01.06.02.01.02 I
face periodic.
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică

L7 01.06.02.02 C
între profesioniști.
La nivelul spitalului sunt definite situa țiile medicale care necesită
L7 01.06.02.02.01 I
comunicare specifică.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu prioritate

L7 01.06.02.02.02 I
a rezultatelor cu valori critice ale investiga țiilor.
L7 01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C

Există protocol de comunicare cu apar ținătorii în situa țiile de deces al
L7 01.06.02.03.05 I
pacientului.
Comunicarea cu pacientul în situa țiile de diagnostic oncologic este

L7 01.06.02.03.06 I
reglementată.
Comunicarea personalului cu pacientul/apar ținătorii urmăre ște educarea

L7 01.06.03.01 acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor C
terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu pacien ții

L7 01.06.03.01.02 I
internați, nevorbitori de limba română.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-

L7 01.06.03.01.03 I
gestual cu pacienții cu dizabilită ți interna ți.
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între profesioni ști

L7 01.06.03.02.05 I
înaintate consiliului etic, în ultimul an calendaristic încheiat.

L7 01.07.01.02 C

L7 01.07.01.02.03 I
SMC monitorizează implementarea planului de ac țiuni pentru

L7 01.07.03.03 C
asigurarea și îmbunătățirea calită ții serviciilor și siguran ței pacien ților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în analiza

L7 01.07.03.03.02 I
evenimentelor adverse asociate asisten ței medicale.
Există raportare către Consiliul Medical a complica țiilor survenite
L7 01.07.03.03.04 I
pacienților pe perioada internării.
L7 01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Consiliului medical nivelul de îndeplinire al
L7 01.07.05.02.02 planului de măsuri de îmbunătă țire a calită ții rezultat în urma evaluării I
periodice a protocoalelor.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea

L7 01.08.02.13 C
măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei activită ți.
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilită țile prevăzute în

L7 01.08.02.13.04 I
Planul Alb pentru personalul implicat.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condi ții de siguran ță și
L7 01.09.01.03 C
confort, cu respectarea circuitelor.
L7 01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările

L7 01.09.01.06 C
igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este
L7 01.09.01.06.02 I
reglementat.
Spitalul evaluează grupurile popula ționale de pacien ți cu particularită ți

L7 02.01.01.01 clinico-biologice pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile C
specifice.
La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerin țe speciale de îngrijire

L7 02.01.01.01.01 I
generate de particularită ți clinico-biologice ale popula ției deservite.
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru men ținerea sau
L7 02.01.01.01.03 I
îmbunătățirea gradului de competen ță al spitalului.
L7 02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C

L7 02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I
Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte unită ți

L7 02.01.01.02.02 I
sanitare.
Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de

L7 02.01.01.02.03 I
competență al spitalului.

L7 02.01.02.01 C
spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat pacien ților
L7 02.01.02.01.04 I
pentru programare.
Sistemul de programare a pacien ților este organizat astfel încât să nu

L7 02.01.02.02 C
afecteze intervențiile pentru asisten ța medicală de urgen ță.
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în func ție de
L7 02.01.02.02.02 I
nevoile imediate, ținând cont de compatibilită țile patologiilor.
La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor

L7 02.01.02.02.04 pentru planificarea accesului la mijloacele tehnice de diagnostic și I
tratament.
Spitalul asigură asistența medicală de urgen ță, în limitele competen țelor
L7 02.01.03.01 C
sale, permanent.
Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă
L7 02.01.03.01.02 I
prevederile legale.
Există analiză a timpului și modalită ții de răspuns la situa țiile interne

L7 02.01.03.01.12 I
care necesită asistență medicală de urgen ță.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri

urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe (UPU/CPU) este calificat
L7 02.01.03.02 C
conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Spitalul are evidența urgen țelor cu inciden ță scăzută care necesită

L7 02.01.03.02.02 I
simulare periodică pentru men ținerea capacită ții de reac ție.

L7 02.01.04.01 C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la
L7 02.01.04.01.01 interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacien ților cu dizabilită ți sau I
nevoi speciale.
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către
L7 02.01.04.01.07 personalul medical, a pacien ților interna ți cu dizabilită ți/nevoi I
speciale/manifestări agresive.
L7 02.01.04.02 C
agresive.
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor
L7 02.01.04.02.01 I
agresive ale pacienților/apar ținătorilor.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
L7 02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de C
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare ini țială și preluare
L7 02.02.01.01.01 a pacientului în regim de ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare I
continuă.
Recunoașterea rezultatelor investiga țiilor efectuate în alte unită ți
L7 02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul C
spitalului.
Spitalul are stabilite criterii de recunoa ștere a rezultatelor investiga țiilor
L7 02.02.01.03.01 I
efectuate în alte unități sanitare.
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării
L7 02.02.02.03 C
inițiale.
L7 02.02.02.03.02 Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I
Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru

L7 02.02.02.03.03 I
terapia durerii.
La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au

L7 02.02.02.03.04 I
necesitat management al durerii.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,

L7 02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de analiză a

L7 02.03.01.03.01 I
abaterilor de la protocoalele de diagnostic și tratament.
L7 02.03.01.04 Evaluarea eficienței și eficacită ții protocoalelor se efectuează periodic. C
Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacită ții și

L7 02.03.01.04.01 I
eficienței utilizării protocoalelor.
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale
L7 02.03.01.05 eficacității și eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele practici C
în domeniu.
Există analize ale îmbunătă țirii practicilor profesionale ca urmare a

L7 02.03.01.05.01 I
utilizării protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și

L7 02.03.01.05.02 I
bunelor practici medicale aplicabile în spital.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,
L7 02.03.02.01 C
completă și personalizată.
L7 02.03.02.01.01 Spitalul are definite situa țiile care necesită abordare multidisciplinară. I
Spitalul are reglementată modalitatea de desfă șurare a consulturilor

L7 02.03.02.01.02 I
interdisciplinare interne sau externe.
Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin

L7 02.03.02.01.04 I
telemedicină este monitorizată.
A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru

L7 02.03.02.03 C
îmbunătățirea practicii medicale.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care
L7 02.03.02.03.01 I
pacientul poate solicita ”a doua opinie medicală”.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care

L7 02.03.02.03.02 specialiști externi instituției pot fi solicita ți și pot exprima ”a doua opinie I
medicală”.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului

L7 02.03.02.05 C
oncologic.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se asigură

L7 02.03.02.05.01 accesul pacientului suspectat de un diagnostic oncologic într-o unitate I
cu competență de a trata cazuri oncologice.
Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din medic

L7 02.03.02.05.03 specialist oncolog, anatomopatolog, radioterapeut, la care participă I
medicul specialist de organ care a identificat cazul.
Comisia multidisciplinară oncologică stabile ște, în urma analizei cazului,

L7 02.03.02.05.04 I
etapele și planificarea tratamentului pacientului.
L7 02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
L7 02.03.03.01.02 Spitalul stabilește criterii de prioritizare a interven țiilor chirurgicale. I
Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de

L7 02.03.03.02 C
recuperare/reabilitare necesare, în func ție de patologie.
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuită ții
L7 02.03.03.02.01 I
îngrijirilor prin servicii de recuperare/reabilitare, în func ție de patologii.
Spitalul are evidența unită ților sanitare care furnizează servicii de

L7 02.03.03.02.02 I
recuperare/reabilitare.
Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și
L7 02.03.05.01 C
monitorizate pe întreaga durată a internării.
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru a

L7 02.03.05.01.01 I
evita redundanțele și erorile de înregistrare.
Există analize periodice ale completării corecte și complete a datelor din

L7 02.03.05.01.02 I
documentele medicale.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în func ție de

L7 02.05.01.01 C
nivelul de competență a spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de investiga ții pentru
L7 02.05.01.01.01 I
pacientul internat.
Este definită lista investiga țiilor de efectuat și modul de asigurare a
L7 02.05.01.01.03 I
acestora în regim de urgen ță.
La nivelul spitalului sunt stabilite investiga țiile care necesită aprobare
L7 02.05.01.01.05 I
prealabilă.
Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară
L7 02.05.01.02 C
pentru rezolvarea cazurilor complexe.
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a medicilor

L7 02.05.01.02.01 clinicieni cu specialiștii din serviciile paraclinice în cadrul echipei I
multidisciplinare.
Spitalul are identificate situa țiile în care medicii clinicieni solicită

L7 02.05.01.02.02 I
participarea directă a speciali știlor din serviciile paraclinice.
Monitorizarea și analiza neconformită ților sunt utilizate pentru
L7 02.05.02.01 C
îmbunătațirea activității paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformită ților aferente

L7 02.05.02.01.01 activității laboratorului datorate recoltării/pregatirii pacientului pentru I
investigații.

L7 02.05.02.01.02 I
activității laboratorului datorate aparaturii existente.

L7 02.05.02.01.03 I
activității laboratorului datorate personalului existent.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări

L7 02.05.02.03 funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate C
periodic.
La nivelul spitalului sunt stabilite indica țiile de investiga ții paraclinice
L7 02.05.02.03.01 I
pentru fiecare patologie sau asocieri de patologii.
La nivelul spitalului există analize periodice ale investiga țiilor

L7 02.05.02.03.04 respinse/eșuate ca urmare a modului deficitar de pregătire prealabilă a I
pacienților.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a

investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor func ționale și
L7 02.05.02.03.05 I
de radiologie intervențională, cu excep ția celor efectuate în regim de
urgență, în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a
investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor func ționale și
L7 02.05.02.03.06 I
de radiologie intervențională, efectuate în urgen ță, în ultimul an
calendaristic încheiat.
Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut obiectul

solicitărilor de investiga ții de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor
L7 02.05.02.03.07 I
funcționale și de radiologie interven țională, este analizată semestrial de
către Consiliul medical.

L7 02.05.03.01 C
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie

L7 02.05.03.01.04 I
medicală” referitoare la rezultatele investiga țiilor paraclinice.

L7 02.09.01.01 C
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de eliberare a

L7 02.09.01.01.04 medicației din cauza nerespectării reglementărilor de prescriere a I
medicației cu risc.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de

L7 02.09.01.02 C
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor
L7 02.09.01.02.02 I
terapeutice.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici
L7 02.09.01.02.04 I
în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
Farmacia asigură medicamentele necesare sus ținerii continuită ții actului

L7 02.09.01.03 C
medical.
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu medicamente

L7 02.09.01.03.06 I
și materiale sanitare în situaţii de urgenţă.

L7 02.09.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor

L7 02.09.02.02.09 contrafăcute prin monitorizarea informărilor oficiale și identificarea și I
managementul acestui tip de medicamente.
Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor practici

L7 02.10.01.02 C
de utilizare a antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a medicilor
L7 02.10.01.02.01 I
prescriptori cu privire la introducerea unui nou produs antibacterian.
La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor practici

L7 02.10.01.02.02 I
privind utilizarea antibioticelor.
Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infec țiile severe, în

echipă formată de medicul curant, împreună cu infec ționist sau medic
L7 02.10.01.02.03 I
cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist de
medicină de laborator (microbiolog), este reglementată la nivel de spital.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie

L7 02.10.02.01 C
recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz.
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în utilizarea

L7 02.10.02.01.01 antibioticelor, ținând cont de specificul antibioticorezisten ței din spital, cu I
particularizări pentru specialită țile din structură.
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea
L7 02.10.02.01.02 I
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infec ționist.
Antibioticoterapia este reglementată pentru situa țiile în care instituirea

L7 02.10.02.01.06 I
acesteia este necesară înaintea primirii rezultatelor antibiogramei.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evolu ția

antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul
L7 02.10.03.01 C
complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost
administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a antibioticelor de

L7 02.10.03.01.02 rezervă (pe baza existenței antibiogramei cu rezultat relevant, cu I
aprobarea șefilor de secții și a directorului medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu

L7 02.10.03.03 privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de antibiotice C
realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de

L7 02.10.03.03.03 I
antibiotice și returul acestora, pentru fiecare sec ție.

L7 02.10.03.03.04 I
antibiotice per medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu

Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei
L7 02.10.04.02 C
Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul
spitalului cu privire la datele de monitoriz
La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a

L7 02.10.04.02.03 I
antibioticorezistenței în spital
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi

L7 02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de

L7 02.10.05.02.02 antiobiotice (exprimat în DDD) per medic, pe baza datelor furnizate de I
către farmacie.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale,

materialelor sanitare şi echipamentelor de multiplă folosinţă este
L7 02.11.04.03 C
asigurată și supravegheată pentru prevenirea și limitarea infec țiilor
asociate asistenței medicale.
La nivelul spitalului există o eviden ță a aparatelor, dispozitivelor și
L7 02.11.04.03.01 I
materialelor sanitare care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
L7 02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C
L7 02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacien ți cu risc. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale

L7 02.12.01.01.04 personalului cu privire la riscurile clinice şi măsurile pentru prevenirea I
lor.

L7 02.12.01.03 C
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza

evenimentelor care afectează siguran ța pacien ților (evenimente
L7 02.12.01.03.01 I
santinelă, evenimente adverse și a celor cu poten țial de afectare a
pacientului - ”near miss”).


L7 02.12.01.04 C
L7 02.12.01.04.03 I
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a
L7 02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.
La nivelul spitalului există eviden ța medicamentelor cu risc înalt și a
L7 02.12.02.02.01 I
celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a
L7 02.12.03.01 informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de C
spital.
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informa ții/date
L7 02.12.03.01.01 I
medicale, de transmis la predarea-preluarea pacientului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-
L7 02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activită ții de predare-

L7 02.12.03.02.02 I
preluare a pacienților.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale

L7 02.12.04.02 C
și anestezice.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării
L7 02.12.04.02.02 I
protocoalelor chirurgicale și anestezice.
Principiile de radioprotec ție privind procedurile de radiodiagnostic

L7 02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă C
a zonei.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calită ții

L7 02.12.05.02.01 I
imaginilor radiologice.
Principiile de radioprotec ție privind procedurile de radioterapie/medicină

L7 02.12.05.03 nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de C
tratament individualizat.
Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de

L7 02.12.05.03.05 tratament utilizate în radioterapie pentru asigurarea cre șterii gradului de I
radioprotecție.
Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire la

L7 02.12.05.03.06 I
rezultatele de etapă în radioterapie.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru

L7 02.12.07.01 C
prevenirea și diminuarea consecin țelor.
La nivelul spitalului există eviden ța patologiilor generatoare de risc de
L7 02.12.07.01.01 I
cădere.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
L7 02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de
L7 02.12.07.02.03 I
cădere.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activită ții medicale, utilizând

L7 02.14.02.02 C
protocoale de diagnostic şi terapeutice.
Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabili ți indicatori de
L7 02.14.02.02.02 I
monitorizare a eficienței și eficacită ții.
Spitalul are reglementate activită țile necesar a fi desfă șurate în situa țiile
L7 02.15.02.03 C
de deces al pacientului.
L7 02.15.02.03.05 Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a

L7 03.01.01.01.02 I
consimțământului informat.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

L7 03.01.01.03 C
identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliă ților

L7 03.01.01.03.01 I
identificate în procesul de ob ținere al consim țământului informat.

L7 03.01.02.01 C
Situația în care nu se comunică pacientului informa țiile despre starea sa
L7 03.01.02.01.03 I
de sănătate este reglementată.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a

L7 03.02.03.02 C
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care a

L7 03.02.03.02.02 fost solicitată ”a doua opinie medicală”, primită de la medici angajati ai I
spitalului.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video

L7 03.02.05.02 C
a pacientului, în scop medical, didactic și de cercetare.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare

L7 03.02.05.02.01 I
audio/foto/video a pacientilor în scopul medical, didactic și de cercetare.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea

L7 03.03.01.02 C
depașirii competențelor deținute.
La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de

L7 03.03.01.02.02 I
respectare a limitei de competen ță profesională a personalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea
L7 03.03.02.02 C
drepturilor pacientului în situa țiile care impun depă șirea competen țelor.
La nivelul spitalului sunt stabilite specialită țile și gradul profesional

L7 03.03.02.02.02 pentru care este permisă depă șirea competen țelor medicale, în limitele I
protocoalelor de practică.
La nivelul spitalului există analize periodice ale situa țiilor privind

L7 03.03.02.02.04 I
depășirea competențelor medicale.
L8. Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribu țiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de
L8 01.03.01.04 formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de C
finanţare.
Număr asistenți medicali implica ți în derularea unor studii de cercetare
L8 01.03.01.04.05 nursing per număr total asisten ți medicali, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an calendaristic
L8 01.03.01.04.06 I
încheiat.
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu
L8 01.03.02.01 paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de C
pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asisten ților medicali și a personalului

L8 01.03.02.01.03 de îngrijire pe ture la nivelul sec țiilor/compartimentelor cu paturi se I
emite în funcție de gradul mediu de dependen ță a pacien ților interna ți.
Sunt identificate locurile și condi țiile cu poten țial de risc fizic pentru
L8 01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, C
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu dizabilită ți
L8 01.08.02.01.47 I
per număr saloane.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
L8 01.08.02.02 C
contaminării toxice și infecțioase.
Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul
L8 01.08.02.02.01 I
spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a

L8 01.08.02.02.02 I
deșeurilor.
L8 01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului. I
L8 01.08.02.02.07 La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul de șeurilor. I
L8 01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I

Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare
L8 01.08.02.09 C
chimică și biologică.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care realizează

L8 01.08.02.09.04 I
trierea, colectarea și depozitarea de șeurilor și a substan țelor toxice.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare

L8 01.08.02.09.05 I
chimică sau biologică este reglementată.

Număr de sisteme de alarmă individuale, func ționale per număr paturi în
L8 01.09.01.01.06 I
spital.
L8 01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital. I
L8 01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane. I

L8 01.09.01.06 C
La nivelul spitalului alimenta ția pe sondă/stomă/parenterală este

L8 01.09.01.06.06 I
reglementată.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători

L8 01.09.01.07 C
şi personal medical, în condi ții de siguran ță a alimentului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a respectării

L8 01.09.01.07.02 condițiilor de depozitare a alimentelor și materiilor prime necesare I
preparării hranei.
L8 01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calită ții hranei este reglementat. I
La nivelul spitalului igienizarea și dezinfec ția spa țiilor serviciului de

L8 01.09.01.07.06 I
bucătărie sunt reglementate.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și re țetare realizate în

L8 01.09.01.07.08 I
funcție de patologie și avizate de către dietetician.
Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate vizat în
L8 01.09.01.07.09 I
termen.
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de persoană
L8 01.09.01.07.10 I
desemnată și consemnat la intrarea în fiecare tură.
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de
L8 01.09.01.08 C
igienă.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la

L8 01.09.01.08.05 I
patul pacientului.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi,

L8 01.09.01.09 C
aparţinători şi personal medical.
La nivelul spitalului sunt defini ți indicatorii de monitorizare a calită ții
L8 01.09.01.09.01 I
spălării lejeriei și efectelor.
Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacien ților și personalului este

L8 01.09.01.09.02 I
reglementată.
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei sunt

L8 01.09.01.09.03 menționate persoanele și responsabilă țile pentru monitorizarea calită ții I
spălării lenejeriei și efectelor.
Efectele proprii ale pacien ților sunt spalate de către spital la externarea
L8 01.09.01.09.04 I
acestora.
Manipularea, spălarea și dezinfec ția lavetelor de cură țenie este

L8 01.09.01.09.07 I
reglementată la nivelul spitalului.
L8 01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. C
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de

L8 01.09.01.10.03 I
procesare a lenjeriei și efectelor în func ție de provenien ță.
L8 01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și reînnoire

L8 01.09.02.03.03 I
a lejeriei și efectelor uzate.

L8 02.01.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu
L8 02.01.02.02.03 între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, I
ținând cont de competențele profesionale.

L8 02.01.04.01 C
L8 02.01.04.01.01 interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacien ților cu dizabilită ți sau I
nevoi speciale.
L8 02.01.04.02 C
agresive.
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor
L8 02.01.04.02.01 I
agresive ale pacienților/apar ținătorilor.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
L8 02.03.04.05 C
nevoia de îngrijire a pacientului.
Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal
L8 02.03.04.05.03 I
medical necesar estimat.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a
L8 02.11.02.01 C
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport
L8 02.11.02.01.11 I
utilizate în spital.
L8 02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. C
La nivelul spitalului sunt stabilite condi țiile de depozitare a lenjeriei
L8 02.11.02.05.03 I
curate.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc
L8 02.11.03.01 C
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului microbiologic al
L8 02.11.03.01.01 I
suprafețelor din sectorul alimentar.
Respectarea regulilor de siguran ță alimentului pentru prevenirea
L8 02.11.03.02 C
infecțiilor este evaluată.
L8 02.11.03.02.01 personalului angajat în sectorul alimentar privind procedurile de I
curățenie și dezinfecție.
L8 02.12.01.04 C
L8 02.12.01.04.03 I
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
L9. Managementul infecțiilor asociate asisten ței medicale (atribu țiile SPLIAAM/CPLIAAM)
L9 01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I
L9 01.08.02.09 C
La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea

L9 01.08.02.09.06 I
spațiilor generate de plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii

L9 01.08.02.09.08 microbiologice din filtrele aparaturii de ventila ție și aer condi ționat din I
toate spațiile spitalului.

L9 01.08.02.13 C
Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de

L9 01.08.02.13.01 I
contaminare profesională.

L9 02.10.01.01 C
Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribu ții cu privire la

L9 02.10.01.01.02 I
supravegherea consumului de antibiotice în spital.
La nivelul spitalului există planificarea activită ților pentru
L9 02.10.01.01.04 I
supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM.
La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezisten ței în

L9 02.10.01.01.06 I
spital.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în

L9 02.10.01.01.07 I
funcție de antibioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există eviden ța antibiotice oprite temporar de la
L9 02.10.01.01.08 I
utilizare în urma analizelor privind antibioticorezisten ța.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru
L9 02.10.01.01.09 I
antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezisten ța analizată.
L9 02.10.02.01 C
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea

L9 02.10.02.01.02 I
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infec ționist.
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per
L9 02.10.02.01.04 număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul an calendaristic I
încheiat.

L9 02.10.04.02 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la

L9 02.10.04.02.01 I
rezultatele monitorizării epidemiologice.
L9 02.10.05.02 C
Înregistrările permit stabilirea trasabilită ții și verificarea respectării
L9 02.10.05.02.01 prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de antibiotice pentru I
fiecare medic.

L9 02.11.01.01 C
Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor

L9 02.11.01.01.01 I
asociate asistenţei medicale.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
L9 02.11.01.01.02 I
medic specialist boli infecţioase.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
L9 02.11.01.01.03 medic clinician care a absolvit un curs de perfecţionare profesională în I
domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de risc”, cu
L9 02.11.01.01.04 identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu risc infec țios (riscuri I
structurale şi funcţionale).
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea
L9 02.11.01.01.06 I
infecţiilor asociate asistenţei medicale este aprobat.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a
L9 02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de
L9 02.11.01.02.02 I
biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM.
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt stabilite
L9 02.11.01.02.03 de către Comisia de biocide și materiale sanitare cu participarea I
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate asistenţei
L9 02.11.01.03.01 I
medicale.
La nivelul spitalului există eviden ța cazurilor expuse accidental la
L9 02.11.01.03.02 I
produse biologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de

L9 02.11.01.03.07 I
portaj pentru personal.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei

L9 02.11.01.03.09 medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu microorganisme I
multirezistente.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are

L9 02.11.01.03.10 analiză semestrială a respectării procedurilor și protocoalelor de I
prevenire și limitare a IAAM.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital,

L9 02.11.01.03.12 prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și resursele I
necesare îndeplinirii acestuia.
L9 02.11.01.03.13 prevede instruirea personalului în func ție de specificul activită ții I
acestuia.

L9 02.11.01.03.14 I
este evaluat și analizat periodic.

L9 02.11.01.03.15 personalului cu privire la abordarea pacien ților care necesită asigurarea I
microclimatului de ”zona curată”.
Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe sanitaţie
L9 02.11.01.03.17 I
mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an.
L9 02.11.02.01 C
La nivelul spitalului sunt reglementate condi țiile de desfă șurare a

L9 02.11.02.01.01 I
activității în ”zonele curate”.
Ambientul sălilor de opera ție asigură limitarea condi țiilor de dezvoltare a

L9 02.11.02.01.08 I
florei microbiene.
La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor de

L9 02.11.02.01.09 I
sterilitate a apei din barbotorul pentru administrarea oxigenului.
Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este

L9 02.11.02.01.10 I
reglementat.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele funcţionale de
L9 02.11.02.01.13 I
risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este reglementată.
L9 02.11.02.01.14 La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de sanita ție. I
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la

L9 02.11.02.01.15 I
antibiotice a florei microbiene identificate în testele de sani ție pozitive.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în situa țiile

L9 02.11.02.01.16 I
cu risc epidemiologic.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri

L9 02.11.02.02 C
pentru a limita apariția infecțiilor aerogene.
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii
microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
L9 02.11.02.02.01 I
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de naşteri,
saloane de prematuri etc.
L9 02.11.02.02.02 Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării Koch. I
Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică cu

L9 02.11.02.02.03 I
ajutorul aparaturii dedicate.
Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total probe
L9 02.11.02.02.04 I
recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Impactul lucrărilor de demolare, construc ție, renovare, între ținere
L9 02.11.02.03 instalații efectuate în spital, asupra calită ții aerului și activită ții de C
prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de

L9 02.11.02.03.02 monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor de demolare, I
construcție, renovare, întreținere instala ții efectuate în spital.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și

L9 02.11.02.05.02 I
manevrarea lenjeriei murdare
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la

L9 02.11.02.05.04 antibiotice a florei microbiene identificate în urma opera țiunilor de I
dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor

L9 02.11.02.05.06 I
autocontrolului microbiologic al lenjeriei.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc

L9 02.11.03.01 C
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale personalului
L9 02.11.03.01.02 I
angajat cu privire la portajul de germeni patogeni.
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de
L9 02.11.03.01.03 sanitaţie recoltate de pe suprafe țe din sectorul alimentar, în ultimul an I
Respectarea regulilor de siguran ță alimentului pentru prevenirea
L9 02.11.03.02 C
infecțiilor este evaluată.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor

L9 02.11.03.02.02 I
autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar.

SSPILAAM/CSPLIAAM are eviden ța centralizată a pacien ților
L9 02.11.04.01.06 I
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor suspectate

L9 02.11.04.01.07 I
de IAAM.
Medicii curanți identifică pacien ții cu risc infec țios și adoptă măsuri
L9 02.11.04.02 C
pentru limitarea acestuia.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor

L9 02.11.04.02.06 I
diagnosticate cu infecții de plagă.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobron șică per

L9 02.11.04.02.07 număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii traheobron șice, în ultimul I
an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per

L9 02.11.04.02.08 I
număr cazuri protezate respirator, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe

L9 02.11.04.02.09 căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat manevre invazive, în I
ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri
L9 02.11.04.02.10 I
internate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate
L9 02.11.04.02.11 I
pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi
L9 02.11.04.02.12 bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la carbapeneme per I
total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi

L9 02.11.04.02.13 bacili Gram negativi producătoare de ESBL per total cazuri de infecţie I
nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium

L9 02.11.04.02.14 difficile per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an I
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din specia
L9 02.11.04.02.15 Enterococcus per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în I
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul Candida
L9 02.11.04.02.16 per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an I
Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în sec ție, în ultimul an
L9 02.11.04.02.17 I
Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în
L9 02.11.04.02.18 I
secție, în ultimul an calendaristic încheiat.
L9 02.11.04.03 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a men ținerii sterilită ții
L9 02.11.04.03.03 aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să fie I
sterile pentru utilizare.

L9 02.11.04.03.04 I
personalului medico-sanitar care utilizează biocide de nivel înalt.
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă

L9 02.11.04.04 C
a mâinilor.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a

L9 02.11.04.04.01 I
respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea respectării

L9 02.11.04.04.02 I
regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea
L9 02.11.04.04.04 I
microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind

L9 02.11.04.04.07 verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu metode rapide I
de detectare a nivelului de cură țenie.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor

L9 02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a bolilor
L9 02.11.04.05.01 I
transmisibile cu potențial nosocomial pentru personal.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
L9 02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile I
aflate în supraveghere epidemiologică.
L9 02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infec țios al personalului. C
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor sănătoşi

L9 02.11.04.06.01 I
Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii profesionale.
La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie obligatorii,

L9 02.11.04.06.02 I
în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice efectuate.
Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este

L9 02.11.04.06.05 I
reglementată.
Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse

L9 02.11.04.06.06 I
biologice (AES).
Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse biologice
L9 02.11.04.06.07 I
(AES) este completat la zi.
L10. Managementul financiar-contabil
finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
L10 01.03.01.04.01 I
îndeplinirii planului de formare profesională.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice privind
L10 01.04.01.01 dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii C
deservite sau atragerea de noi consumatori.
Fundamentarea planului anual de investi ții con ține analizele privind
L10 01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a popula ției căreia i se adresează şi a pie ței de I
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investi ții există studii de
L10 01.04.01.01.03 I
fezabilitate/rentabilitate, dupa caz.
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform bugetului
L10 01.04.01.02 C
aprobat.
L10 01.04.01.02.01 Spitalul are definite poten țialele surse de realizare a veniturilor proprii. I
L10 01.04.01.02.02 Există analize periodice ale nivelului execu ției de venituri și cheltuieli. I
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu

L10 01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe

L10 01.04.02.01.01 I
baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului de

L10 01.04.02.01.02 I
posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe baza

L10 01.04.02.01.03 I
consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de activitate.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile

L10 01.04.02.02 C
efectuate.
Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor proprii

L10 01.04.02.02.01 I
planificate.
Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile alocate
L10 01.04.02.02.03 I
la nivel de spital și de secții.
L10 01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. C
În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru între ținerea

L10 01.08.02.06.05 I
infrastructurii, echipamentelor și instala țiilor.
L10 02.09.02.02 C
În bugetul de venituri și cheltuieli este cuprins și necesarul anual de

L10 02.09.02.02.03 I
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.

În buget sunt alocate sumele necesare achizi ției de biocide și materiale
L10 02.11.01.02.05 I
sanitare prevăzute în planul anual de achizi ții.
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an
L10 02.11.01.02.06 I
calendarisitic încheiat.
L11. Managementul achizi țiilor
L11 01.04.04.01 Spitalul asigură eviden ța și monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C
Monitorizarea valabilită ții contractelor de furnizare a produselor și

L11 01.04.04.01.02 I
serviciilor critice este reglementată.
L11 01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a stocurilor

L11 01.04.04.02.03 I
în momentul atingerii nivelului minim acceptat.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
L11 01.04.04.04 C
excepţionale.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excep ționale

L11 01.04.04.04.02 I
este reglementată.
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare

L11 01.05.05.02 C
profesională a angajaților din spital.
Spitalul are abonamente la publica ții de profil/specialitate pe domeniile
L11 01.05.05.02.03 I
medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
L11 01.08.02.02 C
La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea de șeurilor
L11 01.08.02.02.11 I
periculoase.
L11 02.01.04.01 C
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacien ții care
L11 02.01.04.01.02 I
nu sunt vorbitori de limba română.
L11 02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I

L11 02.09.01.03 C
medical.
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia
L11 02.09.01.03.01 I
medicamentului, pe baza referatelor de necesitate ale sec țiilor.
L11 02.09.02.02 C
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru distrugerea
L11 02.09.02.02.07 I
medicamentelor expirate.
Planul de achiziții anual cuprinde cantită țile de biocide și materialele
L11 02.11.01.02.04 I
necesare prevenirii IAAM.
L12. Managementul administrativ
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
L12 01.03.02.02 C
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.
Există analize periodice ale necesarului de personal pentru utilizarea la
L12 01.03.02.02.01 I
capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din dotare.
L12 01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C

La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat pentru
L12 01.04.04.02.01 I
produsele critice.
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim
L12 01.04.04.02.02 I
acceptat al produselor critice.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalită țile de

L12 01.08.02.01.01 I
înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalită țile de

L12 01.08.02.01.02 I
prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și ghea ță de pe acoperi ș.
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice,

L12 01.08.02.01.15 I
după caz, adaptate tipului de trafic.
Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi, în
L12 01.08.02.01.35 I
caz de necesitate.
Sistemul de ventilare a aerului din spa țiile cu temperaturi crescute, cu
L12 01.08.02.01.72 I
abur, gaze este funcțional.
L12 01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substan țelor toxice sunt func ționale. I
L12 01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I
Ventilele și sistemele de siguran ță pentru circula ția gazelor și a aburului
L12 01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt
L12 01.08.02.01.77 I
funcționale.
La nivelul spitalului este asigurat permanent accesul la două surse de
L12 01.08.02.01.80 I
apă pentru fiecare locație, după caz.
Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condi țiilor de
L12 01.08.02.01.81 I
siguranță .
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului,
L12 01.08.02.01.82 I
conform prevederior legale.
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spa țiile, instala țiile,
L12 01.08.02.01.83 I
echipamentele spitalului și continuitatea actului medical.
L12 01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I
Ventilele de reținere pentru circula ția apei într-un singur sens sunt
L12 01.08.02.01.86 I
funcționale.
L12 01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie, unitatea
L12 01.08.02.03.01 de transfuzii sanguine etc.) au sisteme func ționale alternative de I
generare a curentului electric.
L12 01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protec ție, pază și securitate
L12 01.08.02.05 C
pentru bunuri și persoane.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la preluarea/predarea,

L12 01.08.02.05.01 I
depozitarea valorilor și efectelor personale ale pacien ților.
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază aprobat,

L12 01.08.02.05.05 I
de către personal specializat.
Este asigurată paza și securitatea spa țiilor de depozitare a bunurilor la
L12 01.08.02.05.06 I
nivelul spitalului (echipamente, materiale etc).

L12 01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există eviden ța spa țiilor cu risc seismic. I
Serviciile cu echipamente și/sau substan țe care prezintă risc major la

L12 01.08.02.06.02 I
incendiu sau în caz de seism sunt amplasate în afara spa țiilor medicale.
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării
L12 01.08.02.06.03 I
infrastructurii clădirii / clădirilor din punct de vedere seismic.
La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și înlocuirea

L12 01.08.02.06.04 I
instalațiilor și a echipamentelor.
L12 01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu privire la

L12 01.08.02.07.02 I
respectarea normelor de prevenire si stingere a incendiilor.
L12 01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. C
L12 01.08.02.08.01 Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct, vizibil. I
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și

L12 01.08.02.08.03 I
recipientelor cu risc de explozie este reglementată la nivelul spitalului.

L12 01.08.02.09 C
La nivelul spitalului este reglementată dezinsec ția și deratizarea spa țiilor

L12 01.08.02.09.07 I
generate de plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului sunt identificate activită țile cu risc de accidente de
L12 01.08.02.11.01 I
muncă.
Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este

L12 01.08.02.11.03 I
reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului sunt organizate spa ții de odihnă și refacere pentru

L12 01.08.02.11.07 I
personal.

L12 01.08.02.13 C
Personalul este instruit cu privire la punerea în func țiune și exploatare a

L12 01.08.02.13.02 I
aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Personalul este instruit anual în vederea verificării func ționalită ții
L12 01.08.02.13.03 I
aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Echipele de intervenție pentru situa ții de dezastre naturale sau
L12 01.08.03.01 C
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul a stabilit un plan de ac țiune în caz de dezastru natural și/sau
L12 01.08.03.01.01 I
catastrofă.
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situa ție cu risc,
L12 01.08.03.01.04 identificată - schema de alarmare pentru situa ții cu I
risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de interven ție pentru diverse situa ții,
L12 01.08.03.01.05 I
este reglementat la nivelul spitalului.
Spitalul are planificată simularea/verificarea func ționalită ții schemei de

L12 01.08.03.01.06 I
alarmare a personalului în caz de dezastru natural și/sau catastrofă.
L12 01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I

L12 01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situa țiile care impun evacuarea. I
Modul de evacuare și relocare al pacien ților este reglementat la nivelul

L12 01.08.03.01.09 I
spitalului.
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si

L12 01.08.03.01.10 I
dispozitivelor medicale este reglementat la nivelul spitalului.
Modul de gestionare a substan țelor explozive și radioactive în caz de

L12 01.08.03.01.11 I
situații excepționale este reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz

L12 01.08.03.02 C
de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor critice în
L12 01.08.03.02.01 I
caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există spa țiu (spa ții) amenajat(e) ca depozit(e)
L12 01.08.03.02.02 I
pentru calamități.
La nivelul depozitului pentru calamită ți există rezervă de paturi și pături
L12 01.08.03.02.03 I
suplimentare.
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și
L12 01.08.03.02.04 materialor sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru I
calamități.
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamită ți este
L12 01.08.03.02.05 I
Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamită ți este

L12 01.08.03.02.06 I
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice în

L12 01.08.03.02.07 I
caz de dezastre naturale și catastrofă.

L12 01.09.01.07 C
La nivelul spitalului există planificarea mentenan ței echipamentelor din

L12 01.09.01.07.11 I
serviciul de bucătărie.
Impactul lucrărilor de demolare, construc ție, renovare, între ținere

L12 02.11.02.03 instalații efectuate în spital, asupra calită ții aerului și activită ții de C
prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfă șurare a activită ții spitalului,

L12 02.11.02.03.01 pe perioada lucrărilor de demolare, construc ție, renovare, între ținere I
instalații efectuate în spital, este avizată de SSPLIAAM/CSPLIAAM.
L12 03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. C
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protec ția

L12 03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, fa ță de accesul persoanelor neautorizate.
L13. Observare directă – curte/căi de acces

L13 01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă. C
L13 01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I
L13 01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excep ționale sunt semnalizate. I
L13 01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recep ție /
L13 01.06.01.03.09 I
UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
L13 01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în
L13 01.06.01.03.12 I
limba română și marcaje/inscrip ționări multilingvistice.
Zonele cu trafic controlat, acces restric ționat și/sau acces interzis sunt
L13 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L13 01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I
L13 01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I
L13 01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I
L13 01.08.02.01.05 Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra intemperiilor. I
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceea și loca ție, se face
L13 01.08.02.01.06 I
cu păstrarea unui ambient constant, de confort termic.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
L13 01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
Interdicția de acces a mașinilor cu GPL în garajul subteran este
L13 01.08.02.01.09 I
semnalizată conform reglementărilor legale.
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite deplasarea
L13 01.08.02.01.11 I
nocturnă în siguranță.
Spitalul asigură spații de parcare pentru pacien ți/apar ținători
L13 01.08.02.01.12 I
semnalizate și luminate.
Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din
L13 01.08.02.01.23 I
interior.
L13 01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de
L13 01.08.02.01.32 I
25ᵒ) sau alte facilități de acces.
L13 01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în func ție de
L13 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Locațiile și timpul de depozitare a de șeurilor respectă prevederile

L13 01.08.02.02.08 I
legale.
L13 01.08.02.02.10 Zonele de colectare și depozitare a de șeurilor sunt semnalizate. I

L13 01.08.02.05 C
Spitalul are un sistem exterior și interior (spa ții comune) de monitorizare
L13 01.08.02.05.07 I
și înregistrare video, funcțional.

L13 01.08.02.06.02 I
L13 01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restric ționat. I
L13 01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea de șeurilor

L13 01.08.02.09.03 I
și a substanțelor toxice utilizează echipament de protec ție.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz

L13 01.08.03.02 C
de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există spa țiu (spa ții) amenajat(e) ca depozit(e)
L13 01.08.03.02.02 I
pentru calamități.
La nivelul depozitului pentru calamită ți există rezervă de paturi și pături
L13 01.08.03.02.03 I
suplimentare.
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și
L13 01.08.03.02.04 materialor sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru I
calamități.
L13 01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătă țe ște constant mediului ambiant. C
L13 01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacien ți. I

L13 03.02.04.02.02 I
L13 TEMA Funcționalitatea și igiena spa țiilor TC

INDICATOR
L13 Spațiile prezintă deteriorări sau infiltra ții de la instala țiile de apă; IC
CRITIC
L13 TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC
INDICATOR
L13 Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
CRITIC
INDICATOR
L13 Este posibil accesul persoanelor neautorizate la sursele de oxigen; IC
CRITIC
INDICATOR Depozitarea deșeurilor pe categorii respectă reglementările în vigoare

L13 IC
CRITIC emise de către Ministerul Sănătă ții
L14. Observare directă – interiorul spitalului/spa ții comune


L14 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L14 01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informa ții. I
La nivelul spitalului este organizată recep ția pentru informarea și
L14 01.06.01.03.01 I
orientarea pacienților/apar ținătorilor pentru internare și/sau ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitan ților în spa țiile

L14 01.06.01.03.02 de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de I
tratament, după caz.
L14 01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I
L14 01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I
L14 01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I
L14 01.06.01.03.09 I
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite
L14 01.06.01.03.11 I
identificarea acestora.

L14 01.06.01.03.12 I
L14 01.06.01.03.13 La nivelul spitalului există marcaje/inscrip ționări accesibile nevăzătorilor. I
L14 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Programul de vizită al pacien ților este afi șat în zonele de acces ale
L14 01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.
Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către
L14 01.06.01.04.03 I
spital.
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei sec ții/ departament este
L14 01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afi șare a informa țiilor privind
L14 01.06.01.06.01 I
serviciile medicale și patologiile tratate în spital.
L14 01.06.01.06.02 I
drepturile și obligațiile pacien ților și apar ținătorilor.
L14 01.06.01.06.04 I
Regulile de comportament în spital sunt afi șate vizibil în zone accesibile
L14 01.06.02.03.01 I
pacienţilor/aparținătorilor.
Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite deplasarea
L14 01.08.02.01.10 I
nocturnă în siguranță.
L14 01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacien ți/apar ținători. I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
L14 01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
L14 01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I
L14 01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mână curentă. I
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui
L14 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L14 01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I
Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit
L14 01.08.02.01.20 I
evacuarea persoanelor.
L14 01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt iluminate în caz de pană de curent. I
L14 01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacien ților pe targă. I
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit
L14 01.08.02.01.24 I
evacuarea pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declan șare a alarmei la incendiu,
L14 01.08.02.01.26 I
în momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afi șat în fiecare
L14 01.08.02.01.27 I
încăpere sau spațiu care necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afi șate în
L14 01.08.02.01.28 I
fiecare încăpere sau spațiu populat.
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cârje,
L14 01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant, targă.
L14 01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul u șilor, se face fără obstacole

L14 01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
L14 01.08.02.01.32 I
Sistemul de deschidere al u șilor este accesibil și persoanelor cu
L14 01.08.02.01.33 I
dizabilități.
L14 01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea
L14 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L14 01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protec ție împotriva insectelor. I
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu
L14 01.08.02.01.46 I
dizabilități.
L14 01.08.02.02 C
L14 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L14 01.08.02.02.08 I
legale.
Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de

L14 01.08.02.04 C
transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfă șurarea și continuitatea
L14 01.08.02.04.01 I
activităților în spital.
L14 01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I
L14 01.08.02.04.03 Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt func ționale în fiecare lift. I
În fiecare lift sunt afișate vizibil informa țiile legate de: program de
curățenie, apel de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate maxim
L14 01.08.02.04.04 I
admisă, data ultimei verificări și data progamată pentru următoarea
verificare.
L14 01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem func țional de ventilare. I
L14 01.08.02.05 C
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacien ților au sisteme
L14 01.08.02.05.02 I
antiefracție.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și

L14 01.08.02.05.03 I
medicamente cu regim special.

L14 01.08.02.05.07 I

L14 01.08.02.06.02 I
L14 01.08.02.09 C

L14 01.08.02.09.03 I

La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
L14 01.09.01.02.02 I
vizitatori.
L14 01.09.01.03 C
L14 01.09.01.03.02 Există mijloace de transport pentru pacien ți (cărucioare și brancarde). I
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate

L14 01.09.01.04 C
și monitorizate.
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în func ție de
L14 01.09.01.04.01 I
specificul de transport.
Programul de curățenie este afi șat la loc vizibil în spa țiile în care se
L14 01.09.01.04.02 I
efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip
L14 01.09.01.04.03 I
de zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru cură țenia și
L14 01.09.01.04.04 I
dezinfecția spațiilor.
L14 01.09.01.08 C
igienă.
Transportul alimentelor pe sec ție se face cu respectarea normelor de
L14 01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe sec ție se face cu mijloace de transport

L14 01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.

L14 02.01.04.01 C
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea, depozitarea
L14 02.01.04.01.08 valorilor și efectelor personale ale pacien ților permit accesul pacien ților I
cu dizabilități.
L14 02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de interven ție în caz de
L14 02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacien ților/apar ținătorilor (ex.: buton panică I
personal)
L14 02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C
Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit la
L14 02.11.02.01.12 I
nivelul spitalului.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanita ție
L14 02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei.
L14 02.11.04.04 C
a mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfec ție a mâinilor sunt afi șate vizibil la

L14 02.11.04.04.03 I
fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să

L14 02.11.04.04.05 prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului I
cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
L14 02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I

L14 03.02.04.02.02 I

INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
L14 Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L15. Managementul resurselor umane
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
L15 01.02.01.01 C
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
La nivelul spitalului sunt nominaliza ți responsabili pentru ob ținerea
L15 01.02.01.01.04 I
autorizațiilor și avizelor specifice.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
L15 01.02.01.02 C
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominaliza ți responsabilii cu monitorizarea

L15 01.02.01.02.01 I
condițiilor pentru care s-au ob ținut autoriza țiile și avizele specifice.
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii)

L15 01.02.03.01 C
sunt constituite şi active.
Există decizii de constituire a structurilor func ționale de la nivelul

L15 01.02.03.01.01 I
spitalului (comisii, comitete, consilii).
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu

L15 01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare C
a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguran ța

L15 01.03.01.01.01 I
continuității asistenţei medicale este reglementat la nivelul spitalului.
Există evidența competențelor suplimentare ale personalului dobândite

L15 01.03.01.01.02 I
pe perioada angajării.
La nivelul serviciului resurse umane există eviden ța noxelor și a locurilor

L15 01.03.01.01.04 I
de muncă expuse la acestea.
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune

L15 01.03.01.02 C
măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate.
La nivelul spitalului există eviden ța actualizată a posturilor neocupate,
L15 01.03.01.02.01 I
pe specialități.
La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în func ție de

L15 01.03.01.02.02 I
nevoia de îngrijire a pacien ților.
L15 01.03.01.03 C
La nivelul spitalului există plan anual de selec ție și recrutare a

L15 01.03.01.03.02 I
personalului.
La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a
L15 01.03.01.03.04 I
personalului.
finanţare.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute
participări ale membrilor structurii de management al calită ții și/sau a
L15 01.03.01.04.02 I
altor persoane cu atribu ții în managementul calită ții, la programe de
formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute
L15 01.03.01.04.03 participări ale personalului de îngrijire la cursuri cu tema elaborării și I
implementării planului de îngrijire.
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educa ție medicală
L15 01.03.01.04.04 continuă având ca temă planul de îngrijire, efectuate anual per număr I
total asistenți, pentru fiecare secție.
Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asisten ți
L15 01.03.01.04.07 I
medicali la nivelul spitalului.
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
L15 01.03.02.02 C
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt men ționate posturile vacante de
L15 01.03.02.02.02 personal necesar pentru utilizarea la capacitate nominală a I
echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.
L15 01.03.02.03 C
conform legii.
Există evidența la zi a valabilită ții autoriza țiilor și avizelor profesionale
L15 01.03.02.03.01 I
ale personalului.
Există evidența activităților de asisten ță medicală pentru care sunt

L15 01.03.02.03.02 I
necesare certificări suplimentare (atestate, competen țe etc).
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute

L15 01.03.02.03.03 I
responsabilități privind întocmirea și implementarea planului de îngrijire.
L15 01.03.02.03.06 Noul angajat este evaluat la sfâr șitul perioadei de probă. I
Personalul cu nivel ”satisfăcător” la evaluările anuale este programat
L15 01.03.02.03.07 anul următor la o formă de pregătire specifică domeniului în care a fost I
evaluat cu deficit.
L15 01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Utilizarea chestionarului de satisfac ție a angajatului este reglementată
L15 01.03.03.02.01 I
la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de

L15 01.03.03.02.02 I
satisfacție a angajaților.
Spitalul asigură respectarea cerin țelor privind calitatea vieţii

L15 01.03.03.03 C
profesionale.
La nivelul spitalului evaluarea sănătă ții angaja ților se face periodic în
L15 01.03.03.03.01 I
funcție de particularitățile condi țiilor de muncă.
În chestionarul de evaluare a satisfac ției angaja ților există întrebări
L15 01.03.03.03.02 I
despre percepția calității vie ții profesionale.
Chestionarul de satisfacție al angaja ților cuprinde întrebări privind
L15 01.03.03.03.03 I
comunicarea dintre aceștia.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calită ții vie ții profesionale a
L15 01.03.03.03.04 I
angajaților.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la

L15 01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul
L15 01.05.01.02.01 I
informatic/administratorul de sistem.
La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protec ția datelor cu

L15 01.05.04.01.05 I
caracter personal.
L15 01.05.04.02 C
Contractele individuale de muncă con țin clauză de confidenţialitate
L15 01.05.04.02.06 I
asupra informațiilor.
L15 01.05.05.02 C
Planul de formare/dezvoltare profesională a personalului din spital
L15 01.05.05.02.02 I
cuprinde instruiri privind gestionarea şi managementul informaţiilor.
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și

L15 01.06.01.05 C
promovarea spitalului.
L15 01.06.01.05.01 Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de
L15 01.06.01.05.03 I
comunicarea cu mass-media în situa ții de criză.
Comunicarea cu pacienții/apar ținătorii este obiectiv urmărit la evaluarea
L15 01.06.03.02.01 I
anuală a personalului.
Spitalul are reglementată limita de competen ță a personalului în

L15 01.06.03.02.02 I
domeniul comunicării cu pacientul.
Spitalul are reglementată limita de competen ță a personalului în

L15 01.06.03.02.03 I
domeniul comunicării cu mass-media.

L15 01.07.01.02 C
Responsabilul cu managementul calită ții serviciilor are calificări în
L15 01.07.01.02.01 I
domeniul calității.
Spitalul are stabilite și urmăre ște respectarea principiilor și valorilor
L15 01.07.02.01 C
calității, conform misiunii asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc principiile

L15 01.07.02.01.01 I
și valorile calității prevăzute în Planul strategic al spitalului.
Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calită ții în

L15 01.07.02.02 C
spital.
Planul anual de formare/dezvoltare profesională con ține planificarea
diferențiată, pe categorii de personal, a instruirilor acestuia de către
L15 01.07.02.02.01 I
membrii SMC, cu privire la asigurarea și îmbunătă țirea continuă a
calității serviciilor de sănătate și a siguran ței
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătă țirea continuă a

L15 01.07.02.02.02 I
calității serviciilor de sănătate și a siguran ței pacientului este respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătă țirea comunicării

L15 01.07.02.02.03 I
personalului spitalului cu pacien ții/apar ținătorii.
unității.
Decizia managementului spitalului de implementare a managementului

L15 01.07.03.02.01 I
calității serviciilor și a siguran ței pacien ților este comunicată angaja ților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătă țire a

L15 01.07.03.04 C
calității serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominaliza ți responsabilii cu îndeplinirea
L15 01.07.03.04.01 I
planurilor de măsuri pentru îmbunătă țirea calită ții.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și
L15 01.08.01.01 C
tratarea riscurilor.
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate
L15 01.08.01.01.01 I
cursuri/instruiri cu privire la managementul riscurilor.
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a responsabililor cu

L15 01.08.01.01.02 I
managementul riscurilor la nivel de spital și pe fiecare structură în parte.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguran ța pacien ților, există personal
L15 01.08.02.01.66 I
cu pregătire în salvare de la înec.
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat pentru

L15 01.08.02.01.78 I
spălarea/decontaminarea pacien ților/personalului contaminat.

L15 01.08.02.02 C
L15 01.08.02.02.05 cursuri/instruiri cu privire la colectarea selectivă și în siguran ță a I
deșeurilor.
L15 01.08.02.05 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu preluarea/predarea,

L15 01.08.02.05.04 I
depozitarea valorilor și efectelor personale ale pacien ților.
L15 01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
L15 01.08.02.07.01 La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reac ția la incendiu. I
Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care

L15 01.08.02.11.05 I
manevrează echipamente cu risc de vătămare fizică.
Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominaliza ți prin
L15 01.08.02.12 C
decizie și instruiți.
L15 01.08.02.12.01 I
responsabilului cu situa ții de urgen ță.
L15 01.08.02.12.02 I
responsabilului cu protecția muncii.
L15 01.08.02.12.03 I
responsabilului cu gestionarea de șeurilor.
L15 01.08.02.12.04 I
responsabilului cu radioprotec ția.
L15 01.08.02.12.05 I
responsabilului cu sterilizarea.
La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a

L15 01.08.02.12.06 I
responsabilului/responsabililor cu contractele de mentenan ță și service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice

L15 01.08.02.14 ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si C
tehnologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de declarare/înregistrare și

L15 01.08.02.14.02 I
analiză a accidentelor de muncă.
Echipele de intervenție pentru situa ții de dezastre naturale sau

L15 01.08.03.01 C
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu interven ția în caz de

L15 01.08.03.01.02 I
dezastru natural și/sau catastrofă și înlocuitori pentru ace știa.
Prevederile referitoare la responsabilită țile în caz de dezastru natural

L15 01.08.03.01.03 I
și/sau catastrofă sunt menționate în fișele de post.
Spitalul are organizată eviden ța resurselor vizate de sarcini specifice la
L15 01.08.03.03 C
mobilizare și razboi.
L15 01.08.03.03.01 Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu eviden ța militară. I
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu eviden ța bunurilor

L15 01.08.03.03.02 I
rechiziționabile.
Persoanele responsabile cu eviden ța militară și cu eviden ța bunurilor

L15 01.08.03.03.03 I
rechiziționabile au atribuții specifice men ționate în fi șa postului.
L15 01.09.01.06 C
Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau
L15 01.09.01.06.05 I
colaborator.

L15 01.09.01.07 C
L15 01.09.01.07.07 Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I

L15 02.01.03.01 C
sale, permanent.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al
L15 02.01.03.01.13 vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru to ți medicii care desfă șoară activitate I
în spital.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de bază”(BLS),
la fiecare 2 ani, pentru toți medicii, asisten ții medicali, infirmiere,
L15 02.01.03.01.14 I
personal auxiliar medical, personal nemedical, care desfă șoară
activitate în spital.

L15 02.01.03.02 C
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale

L15 02.01.03.02.01 conform prevederilor legale pentru desfăşurarea activităţii în acest I
sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularită ți

L15 02.02.02.01 C
psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu psiholog/psihoterapeut în

L15 02.02.02.01.01 I
vederea asigurării continuită ții îngrijirilor.
Spitalul asigură continuitatea asisten ței medicale și prin contractare

L15 02.03.03.01.01 I
externă a serviciilor specifice.
L15 02.09.01.02 C
L15 02.09.01.02.01 Spitalul are angajat farmacist clinician. I
Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt cu
L15 02.09.02.02.02 I
vizele la zi.

L15 02.10.01.01 C
L15 02.10.01.01.01 Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infec țioase. I
L15 02.12.07.05 C
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant
L15 02.12.07.05.04 I
organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fi șa Postului.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului
L15 03.01.01.02 C
informat al pacienţilor este o preocupare a spitalului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu privire

L15 03.01.01.02.02 I
la modalitatea de obținere a consim țământului informat de la pacient.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

L15 03.01.01.03 C
identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilită țile referitoare
L15 03.01.01.03.02 I
la obținerea consimțământului informat al pacientului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la cuno știn țele și

L15 03.01.02.01.04 atitudinea personalului medical legate de respectarea normelor etice și I
legale aplicabile păstrării confiden țialită ții datelor medicale.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

L15 03.01.02.03 C
identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor medicale.

L15 03.01.02.03.03 vulnerabilitățile referitoare la respectarea confiden țalită ții datelor I
pacienților.
L15 03.02.02.01 pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale C
solicitate.
L15 03.02.02.01.02 personalului care avizează/elibererază documentele medicale solicitate I
de către pacienți/aparţinători/ împuternici ți.
pacientului.
L15 03.02.02.02.01 I
personalului cu privire la protec ția datelor cu caracter personal.

L15 03.02.03.02 C
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.

L15 03.02.03.02.01 personalului cu privire la procedurile care asigură accesul pacientului la I
”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
L15 03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
personalului cu privire la condi țiile și procedurile de înregistrare
L15 03.02.05.01.01 I
audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei
culpe medicale.

L15 03.02.05.02 C
L15 03.02.05.02.02 personalului cu privire la condiţiile şi procedurile de înregistrare I
audio/foto/video a pacien ților, în scop medical, didactic și de cercetare.
Spitalul asigură pentru fiecare sec ție personalul medical cu competen ța

L15 03.03.01.01 C
specifică.
Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de
L15 03.03.01.01.01 I
competență a fiecarei secții/compartiment.
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competen țelor

L15 03.03.01.01.02 I
certificate ale personalului propriu.
L16. Interviu reprezentant al angaja ților/sindicat

Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului de

L16 01.03.01.01.03 muncă al angajaților în vederea optimizării procesului de furnizare a I
serviciilor se iau prin consultarea cu reprezenta ții angaja ților.
La nivelul serviciului resurse umane există eviden ța noxelor și a locurilor

L16 01.03.01.01.04 I
de muncă expuse la acestea.

L16 01.03.01.03 C
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are avizul/acordul

L16 01.03.01.03.03 I
reprezentanților angajaților.
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are
L16 01.03.01.03.05 I
avizul/acordul reprezentan ților angaja ților.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în luarea
L16 01.03.03.01 C
deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii cu

L16 01.03.03.01.01 I
angajații, pentru discutarea problemelor privind condi țiile de muncă.
L16 01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C

Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de
L16 01.03.03.02.03 I
satisfacție a acestora.
Spitalul asigură respectarea cerin țelor privind calitatea vieţii
L16 01.03.03.03 C
profesionale.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calită ții vie ții profesionale a
L16 01.03.03.03.04 I
angajaților.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedin țele comitetului

L16 01.03.03.03.05 I
director de analiză a calită ții vie ții profesionale a angaja ților.
La nivelul spitalului sunt identificate activită țile cu risc de accidente de

L16 01.08.02.11.01 I
muncă.
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a activită ților cu

L16 01.08.02.11.02 I
risc de accidente de muncă sau a accidentelor de muncă, după caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spa ții de odihnă și refacere pentru

L16 01.08.02.11.07 I
personal.
L17. Suport juridic
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacien ților se

L17 01.05.04.01.02 I
realizează cu păstrarea confidenţialită ții.
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este
L17 01.05.04.01.03 I
asigurată în raport cu terţii colaboratori.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protec ția datelor

L17 01.05.04.01.06 I
(prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circula ție a acestora).
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angaja ților

L17 01.05.05.01 C
din spital.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la
L17 01.05.05.01.03 I
noutățile legislative.

L17 03.01.01.01.03 I
serviciilor medicale pacien ților în absen ța consim țământului acestora.

L17 03.01.01.02 C
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliă țile din procesul de

L17 03.01.01.02.01 I
obținere al consimțământului informat.

L17 03.01.02.01 C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a
L17 03.01.02.01.01 I
datelor medicale ale pacien ților către ter ți.

L17 03.01.02.03 C
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliă țile referitoare la

L17 03.01.02.03.01 I
respectarea confidențalității datelor pacien ților.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliă ților

L17 03.01.02.03.02 I
identificate cu privire la respectarea confiden țalită ții datelor pacien ților.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării

L17 03.02.01.01.02 I
asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.

solicitate.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condi țiile specifice
L17 03.02.02.01.01 de eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuternici ți.

pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a

L17 03.02.02.02.02 I
datelor medicale ale pacientului către alte institu ții / autorită ți.

L17 03.02.03.01 C
doua opinie medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală”

L17 03.02.03.01.01 în legătură cu rezultatul investiga țiilor efectuate, la solicitarea I
pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
L17 03.02.03.01.02 în legătură cu consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de interven ție în

L17 03.02.04.02.01 I
cazul persoanelor neautorizate.
Spitalul reglementează condi țiile în care depăşirea competenţelor

L17 03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.

L17 03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situa ții de urgen ță cu risc vital imediat, în I
condițiile în care personalul cu competen ță este indisponibil.
L18. Managementul sistemului informa țional

L18 01.05.01.01 C
Interoperabilitatea informa țională permite realizarea unui „tablou de

L18 01.05.01.01.05 I
bord” care susţine actul decizional.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
L18 01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are
L18 01.05.01.02.02 I
definit modul de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
La nivelul spitalului există contracte de mentenan ța pentru

L18 01.05.01.02.03 I
componentele sistemului informatic.
Circuitele și fluxurile informa ționale asigură transmiterea datelor în
L18 01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
L18 01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacien ților. I
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și

L18 01.05.02.01.03 transmitere cu prioritate a informa țiilor critice către utilizatori și alertarea I
acestora.
Circuitele și fluxurile informa ționale con țin sisteme de alertare care
L18 01.05.02.02 C
previn apariția erorilor decizionale.
Nivelurile de acces la informa ții sunt definite pentru fiecare categorie de
L18 01.05.02.02.01 I
personal.
Raportul anual de audit cuprinde constatări privind func ționalitatea
L18 01.05.02.02.02 I
tehnologiilor informaţionale.
L18 01.05.04.02 C
Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul

L18 01.05.04.02.01 I
spitalului.
Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale

L18 01.05.04.02.02 I
pacientului sunt reglementate.
Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului efectuării

L18 01.05.04.02.03 I
lor.
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din
L18 01.05.04.02.04 I
contul său propria parolă.
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu
L18 01.05.04.02.07 ultima versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este accesibil I
personalului spitalului.
L18 01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informa ției. C
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-up al
L18 01.05.04.03.01 I
bazelor de date.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protec ție
L18 01.05.04.03.02 I
la întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).

L18 01.05.04.05 C
L18 01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I
L18 01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protec ție antivirus actualizată. I
Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se află
L18 01.05.04.05.06 I
în spaţii securizate și protejate.
L18 01.05.05.01 C
din spital.
L18 01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
L18 01.05.05.01.02 I
personalului.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și
L18 01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
L18 01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului con ține o sec țiune
L18 01.05.05.02.01 distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informa ții profesionale între I
angajați.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea
L18 01.06.01.07 C
procesului de îngrijire.
La nivelul spitalului există eviden ța datelor de contact ale medicilor din
L18 01.06.01.07.01 I
teritoriu și a serviciilor medicale și conexe.
L19. Managementul arhivei

L19 01.05.04.05 C
La nivelul spitalului există eviden ța centralizată a tuturor documentelor,

L19 01.05.04.05.03 I
provenite din prezentări diferite, pentru fiecare pacient.
L19 01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I
L19 01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I

Nomenclatorul arhivistic are men ționate și documentele rezultate din
L19 01.05.04.05.09 I
activitatea structurii de management al calită ții serviciilor.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor

L19 01.05.04.05.10 I
documentelor.
Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea

L19 01.05.04.06 C
confidențialității și securității datelor.
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată la

L19 01.05.04.06.01 I
nivelul spitalului.
Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este

L19 01.05.04.06.02 I
desemnată, de fiecare dată, o comisie de casare.
L19 01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I
Consiliul etic este constituit, este func țional și are reglementată

L19 03.02.01.02 C
activitatea la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea
L19 03.02.01.02.03 I
documentelor rezultate din activitatea Consiliului etic.
solicitate.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condi țiile specifice

L19 03.02.02.01.01 de eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuternici ți.
L20. Managementul asisten ței medicale paraclinice

Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite
L20 02.03.01.01 C
de către medicul curant.
Medicul curant are acces la informa țiile necesare planificării pacien ților
L20 02.03.01.01.03 I
la investigații paraclinice.
Pentru situațiile de urgență survenite la pacien ții interna ți, spitalul

L20 02.03.03.01.04 I
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.

L20 02.05.01.01 C
Este definită lista investiga țiilor de efectuat și modul de asigurare a
L20 02.05.01.01.03 I
acestora în regim de urgen ță.
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al rezultatelor/interpretărilor

L20 02.05.01.01.04 I
investigațiilor solicitate în regim normal și de urgen ță.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi

L20 02.05.02.02 valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea C
rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem func țional de comunicare/alertare a

L20 02.05.02.02.02 valorilor critice și a neconformită ților pentru investiga țiile solicitate, între I
laboratoare și medicii care au solicitat investiga țiile.

L20 02.05.03.01 C
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului

L20 02.05.03.01.02 intern de calitate și calibrarea/recalibrarea aparaturii laboratoarelor de I
analize medicale (ale spitalului sau ale laboratorului contractat).
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului
L20 02.05.03.01.03 extern de calitate pentru toate analizele medicale efectuate în I
laboratorul propriu sau contractate.
L20 02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I
Spitalul reglementează condi țiile necesare desfă șurării proceselor de
L20 02.05.03.02 C
preexaminare și postexaminare de laborator.
L20 02.05.03.02.04 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este reglementat. I
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de

L20 02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.

L20 03.02.03.01 C

L20 03.02.03.01.01 în legătură cu rezultatul investiga țiilor efectuate, la solicitarea I
L21. Managementul medica ției

L21 02.09.01.03 C
medical.
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al laboratorului

L21 02.09.01.03.03 I
clinic și al secțiilor cu privire la modificările disponibiltă ții antibioticelor.
La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la farmacovigilen ța

L21 02.09.01.03.04 I
și farmacoepidemiologia în spital.
La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de
L21 02.09.01.03.05 I
medicamente pentru fiecare medic în parte.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în

L21 02.09.01.03.07 I
regim de urgență.

L21 02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea,

L21 02.09.02.02.06 I
predarea spre distrugere și casarea medicamentelor expirate.
L21 02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. C

Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilită ții medicamentului
L21 02.09.02.04.01 I
sunt stabilite.
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui elaborat

conține numărul de înregistrare din registrele corespunzătoare, date de
L21 02.09.02.04.03 I
identificare ale persoanei care a preparat și a celei care a ambalat
medicamentul magistral sau oficinal, data d

L21 02.10.01.01 C

L21 02.10.01.01.09 I
L21 02.10.03.01 C
administrate.
L21 02.10.03.01.01 La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu antibiotice. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a

L21 02.10.03.01.03 I
antibioticelor neutilizate pe sec ții.
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea

L21 02.10.03.02 C
antibioticelor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea

L21 02.10.03.02.01 înregistrării datelor necesare asigurării trasabilitată ții unită ților de I
antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi

L21 02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialită ții și sec ției, pentru principalele C
situații clinice.
Informații privind incompatibilită țile în solu ții (injectabile sau perfuzabile)
și interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului
L21 02.10.05.01.02 I
terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul
medical.
L21 02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt I
și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea

L21 02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare

L21 02.12.02.03.01 I
a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere,

L21 02.12.02.03.02 I
eliberare și administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.

L21 02.12.02.05 C
La nivelul spitalului este reglementată gestionarea solu țiilor concentrate
L21 02.12.02.05.01 I
de electroliți.
La nivelul farmaciei există un spa țiu bine delimitat, semnalizat vizibil și

L21 02.12.02.05.02 securizat, separat de celelalte solu ții perfuzabile, pentru depozitarea I
soluțiilor concentrate de electroli ți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a solu țiilor de
L21 02.12.02.05.04 I
electroliți pentru identificarea corectă a pacien ților.
L22. Managementul medical la nivel de sec ție (atribu țiile șefului de sec ție)
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu
L22 01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
La nivelul secției există analize periodice comparative ale consumurilor

L22 01.04.02.01.04 I
înregistrate pe diagnostic cu cele calculate la nivelul altor sec ții.

L22 01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor

L22 01.04.03.01.02 I
directe.

L22 01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al
L22 01.06.01.07.03 I
Pacientului (DES).
terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a
L22 01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investiga ții/tratamente.

L22 02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat internării

L22 02.01.03.01.01 I
urgențelor stabilit în funcție de rata medie lunară a acestora.

spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
L22 02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor investiga țiilor I
efectuate este accesibilă personalului medical.
L22 02.02.02.03 C
inițiale.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii

L22 02.02.02.03.01 I
pe bază de scoruri.

L22 02.03.01.01 C
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la investiga ții
L22 02.03.01.01.02 I
și la intervenții terapeutice.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza

L22 02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experien ței clinice de la nivelul C
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există eviden ța patologiilor tratate pentru care sunt

L22 02.03.01.02.01 I
elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referin țele bibliografice
L22 02.03.01.02.02 I
care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele de diagnostic şi tratament con țin precizări referitoare la

L22 02.03.01.02.03 I
resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.

L22 02.03.01.03 C
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea

L22 02.03.01.03.02 I
protocoalelor de diagnostic și tratament.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a

L22 02.03.01.04.02 indicatorilor de eficacitate și eficien ță ai protocoalelor de diagnostic și I
tratament.

L22 02.03.02.01 C
L22 02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I
La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii de

L22 02.03.02.01.05 I
laborator și medicii clinicieni în scopul analizei cazurilor deosebite.

L22 02.03.02.01.06 consultului psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de I
psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
Spitalul se preocupă de depistarea pacien ților cu boală cronică de

L22 02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacien ților cu boală
L22 02.03.02.04.01 I
cronică de rinichi.
Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinări uzuale la

L22 02.03.02.04.02 I
pacienții internați.
L22 02.03.02.04.03 Examenul sumar de urină este determinare uzuală la pacien ții interna ți. I
În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării

raportului albumină (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau
L22 02.03.02.04.05 I
albuminurie (proteinurie) în urina din 24 ore, la bolnavii interna ți cu
diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, a
Există procedură de predare/preluare a pacien ților cu suspiciune de

L22 02.03.02.04.06 I
BCR de/către medicul nefrolog.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului

L22 02.03.02.05 C
oncologic.
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de
L22 02.03.02.05.02 I
diagnostic și/sau tratament specifice.
Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare sec ție cu paturi a

L22 02.03.03.01.03 I
spitalului.
Pentru situațiile de urgență survenite la pacien ții interna ți, spitalul

L22 02.03.03.01.04 I
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru identificarea

L22 02.03.03.01.05 I
nevoii de îngrijiri paliative.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate,
L22 02.03.05.02 rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform C
specialităţii.
La nivelul secției există analize periodice a respectării modalită ții de
consemnare a informațiilor privind activitatea proprie - datele primite,
L22 02.03.05.02.01 I
evoluția pacienților, recomandările de tratament/ consulturi/investiga ții
etc.

L22 02.05.01.01 C
Setul minim de investigații pentru pacientul internat con ține creatinina și
L22 02.05.01.01.02 clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de I
rinichi.
rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem func țional de comunicare/alertare a

L22 02.05.02.02.02 valorilor critice și a neconformită ților pentru investiga țiile solicitate, între I
laboratoare și medicii care au solicitat investiga țiile.

periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacien ților în

L22 02.05.02.03.02 vederea efectuării investiga țiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia interven țională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

L22 02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
L22 02.09.01.01 C
L22 02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medica ția cu risc de administrare. I
La nivelul spitalului sunt reglementate condi țiile de

L22 02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medica ției cu risc.
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de medicamente

L22 02.09.01.01.05 I
pentru eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de la nivelul sec țiilor.
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
L22 02.09.01.01.06 I
pacientului.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea

L22 02.09.01.01.07 I
prescrierii medicamentelor incompatibile.
Înregistarea medicației în condica pentru prescrip ția medicamentelor

L22 02.09.01.01.08 este asumată prin semnare, parafare, este datată și permite I
identificarea secției.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competen ței

L22 02.09.01.01.10 I
specialităților.

L22 02.09.01.02 C

L22 02.09.01.02.03 I
respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici
L22 02.09.01.02.04 I
în prescrierea și utilizarea medicamentelor.

L22 02.09.01.03 C
medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informa ții cu privire la disponibilul
L22 02.09.01.03.02 I
de medicamente în farmacie.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în
L22 02.09.02.04.04 I
farmacie și pe secțiile din spital.

L22 02.10.01.01 C
La nivelul spitalului există eviden ța antibioticelor disponibile, pentru

L22 02.10.01.01.05 I
medicii prescriptori.
L22 02.10.01.01.07 I
L22 02.10.01.01.08 I
L22 02.10.01.01.09 I
situații clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există
L22 02.10.05.01.01 precizări referitoare la antibioticorezisten ța locală și specificul patologiei I
tratate.
L22 02.10.05.01.02 I
medical.
Spitalul a stabilit interven țiile, procedurile și manevrele care necesită
L22 02.10.05.01.03 I
antibioprofilaxie.
L22 02.10.05.02 C
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea

L22 02.10.05.02.03 I
consumului nejustificat de antibiotice.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform

L22 02.11.04.01.02 Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este I
reglementată.
La nivelul secției, prevenirea infectării pacien ților imunodeprima ți este

L22 02.11.04.01.03 I
reglementată.



L22 02.12.02.03 C
L22 02.12.02.03.01 I

L22 02.12.02.03.02 I

L22 02.12.02.05 C
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt

L22 02.12.02.05.03 depozitate temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condi ții specifice I
de mediu și siguranță, separat de celelalte solu ții perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a solu țiilor de

L22 02.12.02.05.04 I
electroliți pentru identificarea corectă a pacien ților.
Evenimentele adverse legate de administrarea solu țiilor concentrate de

L22 02.12.02.05.06 electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri pentru I
evitarea altor incidente similare.

spital.
La predarea și preluarea pacien ților sunt consemnate, într-un document
L22 02.12.03.01.02 medical standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și I
intervențiile de efectuat.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este

L22 02.12.03.01.03 I

L22 02.12.03.02 C

L22 02.12.03.02.01 I
preluării-predării pacien ților.

L22 02.12.07.01 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de eviden țiere a pacien ților cu
L22 02.12.07.01.02 I
risc de cădere.
L22 02.14.02.02 C
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării

L22 02.14.02.02.01 I
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării

L22 02.15.01.02 C
continuității îngrijirilor.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării continuită ții
L22 02.15.01.02.02 I
îngrijirilor este reglementată.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,

L22 02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către apar ținători a

L22 02.15.02.01.02 I
degradării stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile

L22 02.15.02.02 sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment C
sunt luate în considerare.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al

L22 02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții afla ți în stare terminală.
L22 02.15.02.03 C
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului
L22 02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea sec ției.
Comunicarea către aparținători a informa țiilor referitoare la etapele care

L22 02.15.02.03.02 trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul I
spitalului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului

L22 02.15.02.03.04 I
decedat.

L22 03.02.01.01.02 I

L22 03.02.03.01 C

L22 03.02.03.01.02 în legătură cu consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea I

L22 03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în
L22 03.03.01.02.01 I
care personalul respectă limita de competen ță profesională.
L22 03.03.02.01 C


L22 03.03.02.01.02 personalului cu privire la condi țiile în care depăşirea competenţelor I
L22 03.03.02.02 C
La nivelul spitalului sunt definite situa țiile în care este permisă depă șirea
L22 03.03.02.02.01 I
competențelor medicale, în afara specialităţii.
L23. Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul sec ției

L23 01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacien ților afla ți într-un proces de evaluare

L23 01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.

L23 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L23 01.06.01.03.11 I

L23 01.06.01.03.12 I
L23 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Programul de vizită al pacien ților este afi șat în zonele de acces ale
L23 01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.
L23 01.06.01.04.03 I
spital.
L23 01.06.01.04.04 I
L23 01.06.01.06.04 I
L23 01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afi șat pe sec ții. I
L23 01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afi șare a informa țiilor privind
L23 01.06.01.07.02 furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la I
Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
L23 01.06.02.03.01 I
L23 01.08.02.01.14 I
L23 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L23 01.08.02.01.24 I
L23 01.08.02.01.26 I
L23 01.08.02.01.27 I
L23 01.08.02.01.28 I
L23 01.08.02.01.29 I

L23 01.08.02.01.31 I
L23 01.08.02.01.33 I
dizabilități.
L23 01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosin ță. I

L23 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul
L23 01.08.02.01.38 I
personalului medical și pacien ților, inclusiv cu cărucior și targă.
L23 01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I
L23 01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protec ția împotriva căderilor accidentale. I
L23 01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
L23 01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I
L23 01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
L23 01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I
L23 01.08.02.01.46 I
dizabilități.
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
L23 01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului, fixe
L23 01.08.02.01.50 I
sau mobile, la nivelul fiecărei sec ții.
La nivelul secției sunt afișate datele de contact ale unită ților cu paturi cu
L23 01.08.02.01.64 I
care spitalul are încheiat protocol de colaborare în caz de urgen ță.
L23 01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacien ților. I
Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspira ție pentru
L23 01.08.02.01.87 I
fiecare secție.

L23 01.08.02.02 C
L23 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
L23 01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I

L23 01.08.02.02.08 I
legale.

L23 01.08.02.05 C

L23 01.08.02.05.03 I

L23 01.08.02.09 C

L23 01.08.02.09.03 I
L23 01.08.02.11.06 Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale pacien ților. I
Există condiții pentru spălarea/dezinfec ția mâinilor la intrare/ie șire
L23 01.09.01.01.02 I
pentru fiecare salon.
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui grup
L23 01.09.01.01.03 I
sanitar.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și func țional pentru
L23 01.09.01.01.04 I
fiecare pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
L23 01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
L23 01.09.01.02.02 I
vizitatori.
L23 01.09.01.03 C
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

L23 01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
L23 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L23 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L23 01.09.01.04.03 I
L23 01.09.01.04.04 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar func țional, pentru fiecare
L23 01.09.01.04.05 I
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
L23 01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
L23 01.09.01.08 C
igienă.
L23 01.09.01.08.01 La nivelul secției există circuit separat pentru transportul alimentelor. I
Transportul alimentelor pe sec ție se face cu respectarea normelor de

L23 01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe sec ție se face cu mijloace de transport

L23 01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la

L23 01.09.01.08.05 I
patul pacientului.
L23 01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restric ționat. I

L23 01.09.01.08.07 Programul de servire a mesei este afi șat pe sec ții. I
L23 01.09.01.08.08 Meniul zilnic este afișat pe secții. I
L23 01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și
L23 01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
La nivelul secției există recipien ți de culori diferite pentru colectarea

L23 01.09.01.10.01 selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare microbiologică I
(septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și

L23 01.09.02.04.02 I
consemnată, în funcție de specificul serviciului.

L23 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L23 02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii. I
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgen ță sunt în
L23 02.01.03.01.04 I
termen de valabilitate.
L23 02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgen ță sunt sigilate și sterile. I
L23 02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgen ță. I
L23 02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană func țională în trusa de urgen ță. I
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni

L23 02.01.03.01.08 I
în trusa de urgență.
L23 02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii. I
L23 02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I
L23 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L23 02.11.02.01.18 I
L23 02.11.02.05.03 I
curate.
L23 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L23 02.11.04.04.03 I

Personalul medical utilizeaza mânu și de unică folosin ță la fiecare
L23 02.11.04.06.03 I
contact cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânu șile la fiecare activitate medicală
L23 02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
L23 02.12.07.02 C
L23 02.12.07.02.01 Spitalul avertizează pacien ții/apar ținătorii cu privire la riscul de cădere. I
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L24. Managementul îngrijirilor medicale la nivel de sec ție (atribu țiile asistentei șefe)
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu
L24 01.03.02.01 paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de C
pacienţi îngrijiţi.
La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu de

L24 01.03.02.01.01 dependență a pacienților interna ți prin utilizarea scorurilor de I
dependență specifice fiecărei specialită ți.
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul

L24 01.03.02.01.02 mediu de dependență a pacien ților interna ți prin utilizarea scorurilor de I
dependență specifice fiecărei specialită ți.
L24 01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I
Spitalul asigură paturi cu facilită ți de mobilizare a pacientului pentru a
L24 01.08.02.01.48 I
acoperi nevoile de îngrijire ale acestora.
Numărul surse de oxigen și aspira ție asigurat per număr paturi per
L24 01.08.02.01.88 I
secție/compartiment.
L24 01.08.02.02 C

L24 01.08.02.02.02 I
deșeurilor.
L24 01.09.01.06 C
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau spirituale,
L24 01.09.01.06.03 I
exprimate de pacient.
Lista de masă realizată de asisten ța șefă este transmisă zilnic
L24 01.09.01.06.04 I
serviciului de bucătărie/dieteticianului.
L24 01.09.01.08 C
igienă.
La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea
L24 01.09.01.08.04 I
alimentelor către pacien ții.
L24 02.01.02.01 C
spitalului.
La nivelul secției există eviden ța zilnică a paturilor disponibile pentru
L24 02.01.02.01.01 I
pacienții programabili.

L24 02.01.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu

L24 02.01.02.02.03 între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, I
ținând cont de competențele profesionale.

Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacien ților este

L24 02.02.01.01.04 I
reglementată.

L24 02.03.04.01 C
pacientului.
Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și
L24 02.03.04.01.04 I
trombozelor.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
L24 02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare a

L24 02.03.04.02.01 I
planului de îngrijiri.
Planul de îngrijire are men țiuni referitoare la nevoilor spirituale,

L24 02.03.04.02.02 I
religioase și culturale, ale pacientului.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
L24 02.03.04.05 C
nevoia de îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire se

L24 02.03.04.05.01 I
face tinând cont de scorul de dependen ță al pacien ților.
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical se

L24 02.03.04.05.02 I
face în funcție de timpul necesar îngrijirii acestora.

L24 02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
L24 02.05.03.02.02 I
sanguine.

L24 02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacien ților I
in vederea efectuării investiga țiilor paraclinice.

L24 02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
L24 02.09.02.02.04 I
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice care
expiră.
La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate și
L24 02.09.02.02.08 I
neutilizate.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/dilu ție
L24 02.09.02.02.10 I
pentru preparatele parenterale (solu ții injectabile sau perfuzabile).

situații clinice.
L24 02.10.05.01.02 I
medical.
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfec ție a saloanelor în

L24 02.11.01.03.03 care au fost internați pacienți infecta ți/coloniza ți cu bacterii I
multirezistente.
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfec ție a paturilor și

L24 02.11.01.03.04 I
cazarmamentului.
L24 02.11.02.01 C
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport
L24 02.11.02.01.11 I
utilizate în spital.
L24 02.11.02.05.01 I
personalului nominalizat cu manevrarea lenjeriei.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și

L24 02.11.02.05.02 I
manevrarea lenjeriei murdare

L24 02.11.02.05.03 I
curate.
L24 02.11.02.05.05 Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la zi. I

L24 02.12.02.05 C
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea
L24 02.12.02.05.05 I
modului de gestionare a solu țiilor cu electroli ți.
spital.
La predarea și preluarea pacien ților sunt consemnate, într-un document

L24 02.12.03.01.02 medical standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și I
intervențiile de efectuat.

L24 02.12.03.02 C
L24 02.12.03.02.01 I

L24 02.12.07.01 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de eviden țiere a pacien ților cu
L24 02.12.07.01.02 I
risc de cădere.
L24 02.12.07.02 C

L24 02.12.07.02.02 I
personalului cu privire la riscul de cădere al pacien ților afla ți în îngrijire.
L25. Aplicarea traseului pacientului

Spitalul asigură paturi cu facilită ți de mobilizare a pacientului pentru a
L25 01.08.02.01.48 I
acoperi nevoile de îngrijire ale acestora.
La garderoba există facilităti func ționale pentru toaleta și după caz
L25 01.08.02.01.96 I
decontaminarea/deparazitarea pacientului.
Paturile rezervate pentru pacien ții nou interna ți au a șternuturi curate,
L25 01.08.02.01.97 I
pernă și pătură.
L25 01.08.02.05 C
Există persoană desemnată pentru însotirea pacientului către
L25 01.08.02.05.08 I
garderobă.
L25 01.08.02.05.09 Garderoba este asigurată împotriva accesului necontrolat. I
Există persoană care însoțește pacientul de la locul de depozitare a
L25 01.08.02.05.10 I
efectelor personale, pe secție.

L25 01.09.01.03 C
In zona de internare exista mijloace de transport al pacientilor
L25 01.09.01.03.06 I
netransportabili (carucioare, targi)
Pe secție există mijloace de transport al pacien ților netransportabili
L25 01.09.01.03.07 I
(cărucioare, tărgi).
La nivelul secției există brancardier angajat pentru înso țirea/transportul
L25 01.09.01.03.08 I
pacienților internați pentru efectuarea investiga țiilor.
Este desemnată persoană care înso țe ște pacien ții pentru efectuarea
L25 01.09.01.03.09 I
investigațiilor.
L25 01.09.01.09 C
L25 01.09.01.09.08 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - pijama. I
L25 01.09.01.09.09 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - halat. I
L25 01.09.01.09.10 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - papuci. I

L25 02.01.02.01 C
spitalului.
L25 02.01.02.01.06 Pe secție există paturi libere rezervate pacien ților nou interna ți. I
Pacientul este înregistrat la locul unde s-a facut evaluarea ini țială și s-a
L25 02.02.01.01.05 I
decis internarea.
Înregistrarea pacientului la locul internării cuprinde ora prezentării și ora
L25 02.02.01.01.06 I
deciziei de internare.
Intervalul de timp (exprimat în minute) din momentul prezentării până în
L25 02.02.01.01.07 I
momentul internării pe secție a pacientului.
In FO este consemnata evaluarea initiala care precizeaza, dupa caz si
L25 02.02.01.01.08 riscurile pe care le prezinta pacientul (risc de cadere, agresivitate, I
infectios)
În FO sunt consemnate sunt consemnate nevoile speciale ale
L25 02.02.01.01.09 I
pacienților sau, după caz, absen ța lor.
specialităţii.
În FO este consemnata ora la care pacientul este programat pentru
L25 02.03.05.02.05 I
efectuarea investigațiilor.
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi se
L25 02.15.01.01 C
actualizează în funcţie de evoluţia clinică.
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
L25 02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, înso țit de men țiunea că I
pacientul se poate externa singur sau cu înso țitor.
L26. Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
Număr pacienți care declară ca au fost informa ți cu privire la regulile de

L26 01.06.02.03.02 I
comportament în spital per număr pacien ți chestiona ți.
Număr pacienți care declară ca au fost informa ți cu privire la regulile de

L26 01.06.02.03.03 I
igienă personală în spital per număr pacien ți chestiona ți.
terapeutice.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor planul
L26 01.06.03.01.01 I
terapeutic per număr de pacien ți chestiona ți.
L26 01.07.04.03 C
Număr pacienți care declară că au fost informa ți cu privire la
L26 01.07.04.03.02 modalitatea de depunere a sugestiilor și reclama țiilor per număr pacien ți I
chestionați.
L26 01.09.01.04 C
și monitorizate.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, cură țenia se face cel pu țin de 2
L26 01.09.01.04.07 I
ori pe zi per număr pacienţi chestiona ți.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, cură țenia se face de câte ori
L26 01.09.01.04.08 I
este necesar pe zi per număr pacienţi chestiona ți.
L26 02.01.04.01 C
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asisten ței spirituale
L26 02.01.04.01.04 I
conform confesiunii pacientului.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
L26 02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul de
L26 02.03.04.04.02 I
îngrijiri per număr de pacien ți chestiona ți.
L26 02.09.01.01 C
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
L26 02.09.01.01.11 I
materiale medicale per număr pacienţi chestiona ți.
L26 02.11.04.06.03 I
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
L26 02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informa ți despre riscurile
L26 02.12.02.01.04 medicației prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente per I
număr de pacienți chestionați.
spital.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

L26 02.12.03.01.04 I
personal desemnat în acest sens per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

L26 02.12.03.01.05 I
aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
L26 02.12.03.01.06 I
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestiona ți.
L26 02.12.07.02 C

L26 02.15.01.01 C
Număr pacienți care declară că au fost informa ți despre data estimată a
L26 02.15.01.01.03 I
externării per număr pacien ți chestiona ți.

L26 03.01.01.02 C
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru

L26 03.01.01.02.03 medicamentele sau procedurile terapeutice administrate per număr total I
pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per
L26 03.01.01.02.04 I
număr total de pacienți chestiona ți.
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical implicat

L26 03.01.01.02.05 I
în tratamentul administrat per număr total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr total
L26 03.01.01.02.06 I
pacienţi chestionaţi.
L27. Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L27 01.03.02.03 C
conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilită țile, drepturile
L27 01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfă șurara I
activității sale.
L27 01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Circuitele și fluxurile informa ționale asigură transmiterea datelor în
L27 01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile
L27 01.05.02.01.01 I
necesare îndeplinirii responsabilită ților.
L27 01.05.05.01 C
din spital.
L27 01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
L27 01.05.05.01.02 I
personalului.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la
L27 01.05.05.01.03 I
noutățile legislative.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și
L27 01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
L27 01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului con ține o sec țiune
L27 01.05.05.02.01 distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informa ții profesionale între I
angajați.
Număr de angajați care declară ca au fost informa ți cu privire la
L27 01.06.02.03.04 modalitatea de completare și depunere a chestionarelor satisfac ție a I
angajaților per număr angaja ți chestiona ți.

L27 02.11.01.01 C
Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocolele și

L27 02.11.01.01.05 procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei I
medicale per număr de angaja ți chestiona ți.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
L27 02.11.01.03.11 I
antigripal pentru angaja ții spitalului.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
L27 02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
L27 02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile I
aflate în supraveghere epidemiologică.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a

L27 03.01.01.01.02 I
consimțământului informat.

L27 03.01.02.03 C

L27 03.01.02.03.03 vulnerabilitățile referitoare la respectarea confiden țalită ții datelor I
pacienților.
L28. FO / documente medicale (în formă letrică sau/ și digitală) - centralizarea datelor culese
L28 01.04.03.01 C
serviciilor.
L28 01.04.03.01.03 Copia decontului de cheltuieli al pacientului este anexată la FO. I
L28 01.09.01.06 C
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari sunt
L28 01.09.01.06.01 I
consemnați în FO.
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infec țios individual,

L28 02.02.01.01.02 I
parte a evaluării inițiale, este consemnată în documentele medicale.
L28 02.02.01.01.03 În FO sunt consemnate particularită țile imediate de îngrijire. I
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul

L28 02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale

L28 02.02.02.02.02 pacientului, care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt înscrise I
în FO.
Planul de management al cazurilor cu particularită ți

L28 02.02.02.02.03 psihocomportamentale și socioeconomice cuprinde recomandările I
psihologului/asistentului social.
L28 02.03.01.01 C
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și tratament)
L28 02.03.01.01.01 I
este consemnat în FO.
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în foaia
L28 02.03.02.02 C
de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este consemnată
L28 02.03.02.02.01 I
în FO.
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
L28 02.03.02.02.02 I
interdisciplinar.
L28 02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Scrisorile medicale pentru pacien ții externa ți cu suspiciune de BCR sau
BCR confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport albumină
L28 02.03.02.04.07 I
(proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă, creatinină serică
(RFG).
L28 02.03.02.04.08 Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO verificate. I
L28 02.03.02.04.09 Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO verificate. I
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,

antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au consemnat în
L28 02.03.02.04.10 I
FO raportul albumină (proteine)/creatinină în urină per număr FO
verificate.
L28 02.03.04.01 C
pacientului.
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependen ță specific
L28 02.03.04.01.02 I
cazului îngrijit.
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice fiecărei
L28 02.03.04.01.03 I
persoane în funcție de competen ță.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
L28 02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are men țiuni referitoare la nevoilor spirituale,
L28 02.03.04.02.02 I
religioase și culturale, ale pacientului.
L28 02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C
L28 02.03.04.03.01 Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire. I
Ora la care se administrează efectiv tratamentul medicamentos este
L28 02.03.04.03.02 I
consemnată în planul de îngrijiri.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
L28 02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Documentele de externare con țin descrierea planului de îngrijiri aplicat
L28 02.03.04.04.01 pe parcursul internării și recomandări pentru asigurarea continuită ții I
îngrijirilor.
specialităţii.
Ora și data efectuării consulturilor medicale și a interven țiilor medicale
L28 02.03.05.02.02 invazive, diagnostice și terapeutice, sunt consemnate în documentele I
medicale ale pacientului.
În FO este consemnată fundamentarea medicală a recomandărilor de
L28 02.03.05.02.03 I
investigații.
Înregistrările din FO/planul de îngrijiri/documente medicale sunt scrise
L28 02.03.05.02.04 I
lizibil.
rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investiga țiilor sunt precizate intervalele de
L28 02.05.02.02.01 referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare rezultat al I
investigațiilor.

L28 02.10.02.01 C
Tratamentul antibacterian este sus ținut de rezultatele examenelor

L28 02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura bacteriană I
și antibiograma, după caz).
Număr FO în care este consemnată antibiograma per număr de foi în

L28 02.10.02.01.05 care este consemnată administrarea antibioticoterapiei din FO I
verificate.
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este
L28 02.10.02.02 C
documentată.
L28 02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I
Evaluarea reacției la 24 și 72 de ore la antibioterapie este înscrisă în
L28 02.10.02.02.02 I
FO.
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată în FO
L28 02.10.02.02.03 I
și avizată de șeful de secție.
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării
L28 02.10.02.03 C
acestuia.
L28 02.10.02.03.01 Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în FO. I
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului este

L28 02.10.02.03.02 I
justificată și semnată de medicul prescriptor.
L28 02.10.03.01 C
administrate.
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura
L28 02.10.03.01.04 respectarea ritmului de administrare și este consemnată în documentele I
farmaciei și în FO.
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de administrare

L28 02.10.03.01.05 I
specific fiecărui antibiotic și este consemnată în documentele medicale.

Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO de
L28 02.11.04.01.04 I
către medicul curant/chirurg operator.
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este men ționat în
L28 02.11.04.01.05 I
consimţământul informat al pacientului.
L28 02.11.04.02 C
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la internările
recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru identificarea
L28 02.11.04.02.01 I
probabilității de fi colonizat/infectat cu microorganisme
multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător
sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic
L28 02.11.04.02.02 I
(microorganisme multidrogrezistente) în momentul transferului
pacientului dintr-o secție în alta sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacien ților este consemnat în FO/documentele
L28 02.11.04.02.03 medicale de către medicul specialist epidemiolog sau infec ționist, după I
caz.
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind

L28 02.11.04.02.04 măsurile de limitare a riscului infec țios în cazul pacien ților I
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată în
L28 02.12.01.01.03 I
documentele medicale, la consultul ini țial.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia

L28 02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută lizibil

de către medicul prescriptor și cuprinde men țiuni privind numele
L28 02.12.02.01.01 I
produselor, doza, modul, frecven ța de administrare și după caz,
precauțiile privind administrarea solu țiilor concentrate d
În FO/documente medicale este consemnată medica ția pacientului,

L28 02.12.02.01.02 I
indiferent de provenien ța acesteia.
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma consulturilor
L28 02.12.02.01.03 I
interdisciplinare.
L28 02.15.01.01 C
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
L28 02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, înso țit de men țiunea că I
pacientul se poate externa singur sau cu înso țitor.
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
L28 02.15.01.01.02 I
consemnate în FO.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
L28 02.15.01.02 C
continuității îngrijirilor.
În FO există semnătura pacientului/apar ținătorului care confirmă
L28 02.15.01.02.01 primirea informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru continuarea I
îngrijirilor.
L28 02.15.02.01 C
L28 02.15.02.01.01 Datele de contact ale apar ținătorilor sunt men ționate în FO. I
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este consemnată

L28 02.15.02.02.01 I
în FO.

În FO este atașat consimțământul informat al pacientului cu privire la
L28 03.01.01.01.05 I
investigațiile și tratamentele recomandate.

L28 03.01.02.01 C
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/apar ținătorilor la datele

L28 03.01.02.01.02 I
lor medicale este consemnată în documentele medicale.

Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia de
L28 03.02.01.01.03 I
încetare a furnizării asisten ței medicale pacientului.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituţie
L28 03.02.04.01 C
şi la pacienţi.
Acordul pacientului/apar ținătorilor pentru accesul mass-media la acesta

L28 03.02.04.01.03 I
și/sau la informațiile sale este consemnat în FO/documentele medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea

L28 03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita

L28 03.02.05.01.02 I
suspectarea unei culpe medicale, este motivată în FO.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita

L28 03.02.05.01.03 suspectarea unei culpe medicale, este pastrată, în original, ata șată la I
FO.

L28 03.02.05.02 C
Există consimțământul informat al pacientului/apar ținătorilor, dupa caz,

L28 03.02.05.02.03 cu privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, didactic și de I
cercetare.

L28 03.03.02.02 C
Situațiile privind depășirea competen țelor medicale sunt consemnate în

L28 03.03.02.02.03 I
FO/documentele medicale.
L29. Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese

L29 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L29 02.01.03.01.04 I

L29 02.01.03.01.08 I
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgen ței și momentul în
L29 02.01.03.01.11 care prima persoană ajunge la locul urgen ței în cadrul simulării urgen ței I
în spital efectuată de evaluatori.
L30. Managementul activită ților de învă țământ și cercetare
L30 01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C
Există parteneriate naționale și/sau interna ționare pentru realizarea

L30 01.01.04.01.02 I
cercetării științifice.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătă țe ște calitatea și performan ța
L30 01.01.04.02 C
actului medical.
Temele de cercetare sunt corelate cu obiectivele strategice ale
L30 01.01.04.02.02 I
spitalului.
Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a
L30 01.01.04.03 C
spitalelor cu activitate în domeniu.
Institutul medical are stabilite activită țile de cercetare în domeniul
L30 01.01.04.03.01 managementului bolilor cu inciden ță crescută și impact semnificativ I
asupra sănătății populației.
Institutul medical are stabilite activită țile de cercetare cu privire la tehnici

L30 01.01.04.03.02 I
terapeutice, în vederea reducerii expunerii pacientului la riscuri.
Institutul medical are eviden ța activită ților de cercetare desfă șurate în

L30 01.01.04.03.03 I
spitalele cu activitate asemănătoare din vecinătate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de implicare a

L30 03.01.01.01.04 I
pacientului în procesul de învă țământ medical.
L31. Observare directă – bucătărie

L31 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L31 01.06.01.04.03 I
spital.
L31 01.08.02.01.14 I
L31 01.08.02.01.24 I
L31 01.08.02.01.26 I
L31 01.08.02.01.27 I
L31 01.08.02.01.28 I
L31 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L31 01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
L31 01.08.02.02 C
L31 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L31 01.08.02.02.08 I
legale.
L31 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L31 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L31 01.09.01.04.03 I

L31 01.09.01.07 C
L31 01.09.01.07.01 Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este respectat. I

L31 01.09.01.07.04 Personalul din serviciul de bucătărie utilizează echipament de protec ție. I
Serviciul de bucătărie are spa ții amenajate și dotate pentru personalul

L31 01.09.01.07.05 I
propriu.
L31 02.11.02.01 C
L31 02.11.02.01.18 I
L31 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L31 02.11.04.04.03 I

INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L32. Observare directă – spălătorie
L32 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L32 01.06.01.04.03 I
spital.
L32 01.08.02.01.14 I
L32 01.08.02.01.24 I
L32 01.08.02.01.26 I
L32 01.08.02.01.27 I
L32 01.08.02.01.28 I
L32 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L32 01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
L32 01.08.02.02 C
L32 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
L32 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L32 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L32 01.09.01.04.03 I
L32 01.09.01.09 C
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite separate
L32 01.09.01.09.06 I
pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea

L32 01.09.01.10.02 I
automată a încărcăturii microbiene.
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folose ște un cod
L32 01.09.01.10.04 I
de culori.
L32 02.11.02.01 C
L32 02.11.02.01.18 I
L32 02.11.02.05.03 I
curate.
L32 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L32 02.11.04.04.03 I

INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L33. Managementul urgen țelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
terapeutice.

L33 01.06.03.01.04 I
Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate loca țiile în
L33 01.08.02.01.89 I
care acestea sunt necesare.

L33 02.01.02.02 C
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din sec ții este comunicată
L33 02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
L33 02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
L33 02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgen ță, conform nivelului de competen ță asumat I
de spital.

L33 02.01.03.02 C
Există planificarea instruirilor personalului care îşi desfăşoară activitatea

L33 02.01.03.02.03 I
în UPU/CPU pentru urgențele cu inciden ță scăzută.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
L33 02.01.03.03 C
eficace şi eficient.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și

L33 02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacien ților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgen ță.
Personalul desemnat pentru triajul urgen țelor în UPU/CPU/camera de

L33 02.01.03.03.02 I
gardă este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de ac țiune pentru situa țiile

L33 02.01.03.03.03 în care resursele de investiga ție ale spitalului sunt I
depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor speciali ști de pe sec ții, în
L33 02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există eviden ța actualizată a

L33 02.01.03.03.06 I
numărului și locației unităților de sus ținere a func țiilor vitale disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării

L33 02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului.
La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la momentul

L33 02.01.03.03.08 I
înregistrării prezentării pacien ților la spital până la efectuarea triajului.

L33 02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate.

L33 02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacien ților la spital până la primul consult de I
specialitate.

L33 02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investiga ții.

L33 02.01.03.03.12 I
înregistrării prezentării pacien ților la spital până la primele investiga ții.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru

L33 02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacien ților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă
L33 02.01.03.03.14 I
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de

L33 02.01.03.03.15 I
medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an

L33 02.01.03.03.16 I
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de
L33 02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada
L33 02.01.03.03.18 Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-
L33 02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr
L33 02.01.03.03.20 I
pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacien ți
L33 02.01.03.03.21 I
internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de Ambulan ță la spital și internaţi în
L33 02.01.03.03.22 intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr total pacien ți transporta ți de I
Ambulanță la spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de SMURD la spital și internaţi în intervalul
L33 02.01.03.03.23 orar 08:01 - 14:00 per număr total pacien ți transporta ți de SMURD la I
spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
L33 02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total
L33 02.01.03.03.27 I
Număr pacienţi internați în urgen ță ca urmare a acutizării unei patologii

L33 02.01.03.03.30 I
cronice per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulan ță la spital per total prezentări la

L33 02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de SMURD la spital per total prezentări la

L33 02.01.03.03.32 I
UPU/CPU, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulan țe private la spital per total
L33 02.01.03.03.33 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a poten țialelor nevoi speciale ale
L33 02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competen ță al spitalului.
L33 02.02.02.03 C
inițiale.

L33 02.02.02.03.01 I


L33 02.03.01.02.01 I
L33 02.03.01.03 C
L33 02.03.01.03.02 I

tratament.

L33 02.03.02.01 C


L33 02.05.03.02 C
L33 02.05.03.02.02 I
sanguine.


L33 02.05.03.02.06 I
L33 02.09.01.01 C

L33 02.09.01.01.02 I

L33 02.09.01.01.10 I
specialităților.

L33 02.09.01.03 C
medical.
L33 02.09.01.03.02 I
L33 02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
L33 02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgen ță stabilite pentru I
nivelul de competență asumat.
L33 02.09.02.04.04 I

L33 02.10.01.01 C

L33 02.10.01.01.05 I
L33 02.10.01.01.07 I
L33 02.10.01.01.08 I
L33 02.10.01.01.09 I
situații clinice.
tratate.
L33 02.10.05.01.02 I
medical.
L33 02.10.05.02 C

L33 02.10.05.02.03 I


reglementată.


L33 02.12.02.03 C

L33 02.12.02.03.01 I

L33 02.12.02.03.02 I

L33 02.12.03.02 C
L33 02.12.03.02.01 I

L33 02.14.02.02 C

L33 02.14.02.02.01 I

L33 02.15.02.01 C
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către apar ținători a

L33 02.15.02.01.02 I
degradării stării pacientului sau în caz de deces.

La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al

L33 02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții afla ți în stare terminală.
L33 02.15.02.03 C
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului
L33 02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea sec ției.
Comunicarea către aparținători a informa țiilor referitoare la etapele care

L33 02.15.02.03.02 trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul I
spitalului.

L33 03.02.01.01.02 I

L33 03.03.01.02 C
L33 03.03.01.02.01 I
L33 03.03.02.01 C


L33 03.03.02.02 C
L33 03.03.02.02.01 I
L34. Managementul urgen țelor medico-chirurgicale în Camera de garda
terapeutice.

L34 01.06.03.01.04 I
L34 01.08.02.01.89 I

L34 02.01.02.02 C
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din sec ții este comunicată
L34 02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
L34 02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
L34 02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgen ță, conform nivelului de competen ță asumat I
de spital.
L34 02.01.03.03 C
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și

L34 02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacien ților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgen ță.
Personalul desemnat pentru triajul urgen țelor în UPU/CPU/camera de

L34 02.01.03.03.02 I
gardă este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de ac țiune pentru situa țiile

L34 02.01.03.03.03 în care resursele de investiga ție ale spitalului sunt I
depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor speciali ști de pe sec ții, în

L34 02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există eviden ța actualizată a

L34 02.01.03.03.06 I
numărului și locației unităților de sus ținere a func țiilor vitale disponibile.

L34 02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului.
L34 02.01.03.03.08 I
înregistrării prezentării pacien ților la spital până la efectuarea triajului.

L34 02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate.

L34 02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacien ților la spital până la primul consult de I
specialitate.

L34 02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investiga ții.

L34 02.01.03.03.12 I
înregistrării prezentării pacien ților la spital până la primele investiga ții.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru

L34 02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacien ților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă

L34 02.01.03.03.14 I
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de

L34 02.01.03.03.15 I
medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an

L34 02.01.03.03.16 I
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de
L34 02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada
L34 02.01.03.03.18 Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-
L34 02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an I
L34 02.01.03.03.20 I
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacien ți
L34 02.01.03.03.21 I
internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
L34 02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total
L34 02.01.03.03.27 I
Număr pacienţi internați în urgen ță ca urmare a acutizării unei patologii

L34 02.01.03.03.30 I
cronice per număr pacienţi interna ți, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulan ță la spital per total prezentări la

L34 02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulan țe private la spital per total

L34 02.01.03.03.33 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
care au nevoie.
L34 02.02.01.02.01 I
L34 02.02.02.03 C
inițiale.
L34 02.02.02.03.01 I


L34 02.03.01.02.01 I
L34 02.03.01.03 C

L34 02.03.01.03.02 I

tratament.

L34 02.03.02.01 C

L34 02.05.03.02 C
L34 02.05.03.02.02 I
sanguine.


L34 02.05.03.02.06 I
L34 02.09.01.01 C

L34 02.09.01.01.02 I
L34 02.09.01.01.10 I
specialităților.

L34 02.09.01.03 C
medical.
L34 02.09.01.03.02 I
L34 02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
L34 02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgen ță stabilite pentru I
nivelul de competență asumat.
L34 02.09.02.04.04 I

L34 02.10.01.01 C

L34 02.10.01.01.05 I
L34 02.10.01.01.07 I
L34 02.10.01.01.08 I
L34 02.10.01.01.09 I
situații clinice.
tratate.
L34 02.10.05.01.02 I
medical.
L34 02.10.05.02 C
L34 02.10.05.02.03 I


reglementată.



L34 02.12.02.03 C
L34 02.12.02.03.01 I

L34 02.12.02.03.02 I

L34 02.12.03.02 C

L34 02.12.03.02.01 I

L34 02.14.02.02 C

L34 02.14.02.02.01 I

L34 03.02.01.01.02 I

L34 03.03.01.02 C
L34 03.03.01.02.01 I
L34 03.03.02.01 C



L34 03.03.02.02 C
L34 03.03.02.02.01 I
L35. Observare directă – UPU/CPU/CG

L35 01.05.04.05 C

L35 01.05.04.05.02 I

L35 01.06.01.03.09 I

L35 01.06.01.03.12 I
L35 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L35 01.06.01.04.03 I
spital.
L35 01.06.01.04.04 I
L35 01.06.01.06.01 I
L35 01.06.01.06.02 I
L35 01.06.01.06.04 I
L35 01.06.02.03.01 I
Spațiul de așteptare UPU/CPU/cameră de gardă este separat delimitat
L35 01.08.02.01.07 I
de circuitul de acces al urgen țelor.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
L35 01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
L35 01.08.02.01.14 I
L35 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L35 01.08.02.01.24 I
L35 01.08.02.01.26 I
L35 01.08.02.01.27 I
L35 01.08.02.01.28 I
L35 01.08.02.01.29 I

L35 01.08.02.01.31 I
L35 01.08.02.01.32 I
L35 01.08.02.01.33 I
dizabilități.

L35 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.

L35 01.08.02.02 C
L35 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L35 01.08.02.02.08 I
legale.

L35 01.08.02.05 C

L35 01.08.02.05.03 I

L35 01.08.02.05.07 I
L35 01.08.02.09 C
L35 01.08.02.09.03 I

L35 01.09.01.03 C

pompe de perfuzie.
L35 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L35 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L35 01.09.01.04.03 I
L35 01.09.01.09 C
L35 01.09.01.09.05 I
L35 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L35 02.01.03.01.04 I

L35 02.01.03.01.08 I
L35 02.01.03.03 C
Spațiul destinat triajului urgen țelor în UPU/CPU/camera de gardă este
L35 02.01.03.03.04 I
definit și semnalizat.
L35 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L35 02.11.02.01 C
L35 02.11.02.01.18 I
L35 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L35 02.11.04.04.03 I

L35 02.11.04.06.03 I
L35 02.11.04.06.04 I
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L36. Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
Există acces separat în zona de spitalizare de zi fa ță de zona de
L36 01.08.02.01.54 I
spitalizare continuă.
L36 01.08.02.01.55 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în zona de ambulatoriu. I
L36 01.08.02.01.56 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în serviciul de urgen ță. I
Există acces facil din zona de spitalizare de zi la laboratoarele de

L36 01.08.02.01.57 I
investigații.
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în baza de tratament (ex:
L36 01.08.02.01.58 I
radioterapie etc)
L36 01.08.02.01.59 Există cabinet sau cabinete proprii de consulta ții în spitalizarea de zi. I
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi pentru adul ți și copii,

L36 01.08.02.01.60 I
după caz.
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi adaptată fluxului de
L36 01.08.02.01.61 I
pacienți.
L36 01.08.02.01.62 Există grupuri sanitare proprii pentru pacien ți în spitalizarea de zi. I
L36 01.08.02.01.63 Există grupuri sanitare proprii pentru personal în spitalizarea de zi. I
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L37. Managementul ATI
L37 01.03.01.01.05 Număr medici specialişti ATI per număr de paturi ATI. I
L37 01.03.01.01.06 Număr asistente medicale ATI per număr de paturi ATI. I
L37 01.03.01.01.07 Număr personal auxiliar de îngrijire, în ATI per număr de paturi ATI. I
L37 01.03.01.01.08 Număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie func ționale. I
Structurile de terapie intensivă au defibrilator func țional, permanent
L37 01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
L37 01.08.02.01.89 I
Accesul și regimul vestimentației și protec ției personalului medical în/din

L37 01.08.02.01.92 I
spațiul de izolare al structurii de terapie intensivă sunt reglementate.
Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este
L37 01.08.02.01.93 I
reglementată.
L37 01.08.02.01.94 Accesul în structurile de terapie intensivă este reglementat. I

Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios este

L37 02.11.01.03.08 I
reglementată.

L37 02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a
L37 02.11.02.01.02 I
spitalului este consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este
L37 02.11.02.01.17 I
condiționat de un triaj epidemiologic.
L37 02.11.04.02 C
Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului
cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme
L37 02.11.04.02.05 I
multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
L38. Observare directă – ATI

L38 01.05.04.05 C

L38 01.05.04.05.02 I

L38 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L38 01.06.01.04.03 I
spital.
L38 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L38 01.08.02.01.24 I
L38 01.08.02.01.26 I
L38 01.08.02.01.27 I
L38 01.08.02.01.28 I
L38 01.08.02.01.29 I

L38 01.08.02.01.31 I

L38 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul
L38 01.08.02.01.38 I
personalului medical și pacien ților, inclusiv cu cărucior și targă.
L38 01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
L38 01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Structurile de terapie intensivă au rezervă de izolare cu grup sanitar
L38 01.08.02.01.51 I
propriu.
Structurile de terapie intensivă au defibrilator func țional, permanent
L38 01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
Sistemul central de monitorizare al parametrilor biologici din structurile
L38 01.08.02.01.53 I
de terapie intensivă este func țional.
L38 01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I

În zona de acces din structurile de terapie intensivă este asigurat spaţiu
L38 01.08.02.01.95 și echipament de protecţie a vizitatorilor, inclusiv personal medical din I
alte secţii.
L38 01.08.02.02 C
L38 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L38 01.08.02.02.08 I
legale.

L38 01.08.02.05 C

L38 01.08.02.05.03 I

L38 01.08.02.09 C

L38 01.08.02.09.03 I
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și func țional pentru
L38 01.09.01.01.04 I
fiecare pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
L38 01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
L38 01.09.01.03 C

pompe de perfuzie.
L38 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L38 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L38 01.09.01.04.03 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar func țional, pentru fiecare
L38 01.09.01.04.05 I
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
L38 01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
L38 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L38 02.01.03.01.04 I

L38 02.01.03.01.08 I
L38 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L38 02.11.02.01 C
L38 02.11.02.01.18 I
L38 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L38 02.11.04.04.03 I
L38 02.11.04.06.03 I
L38 02.11.04.06.04 I
L38 TEMA Prevenirea contaminării pacientului și a personalului TC
INDICATOR
L38 Este posibil accesul persoanelor neautorizate în ATI IC
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L39. Managementul sângelui și al produselor sanguine
L39 01.08.02.02 C

L39 01.08.02.02.02 I
deșeurilor.

L39 01.08.02.09 C

L39 01.08.02.09.03 I
Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei transfuzionale

L39 02.13.01.02 C
în condiții de siguranță.
L39 02.13.01.02.01 Spitalul are unitate de transfuzie sanguină autorizată. I
Planul anual de formare/dezvoltare profesională a personalului con ține
L39 02.13.01.02.02 I
instruiri cu privire la activitatea transfuzională.
Există evidența articolelor critice ale unită ții de transfuzie sanguină, cu
L39 02.13.01.02.03 I
specificațiile tehnice pentru acestea.
Stocul de articole critice ale unită ții de transfuzie sanguină este asigurat
L39 02.13.01.02.04 I
conform reglementării.
Există evidență a echipamentelor critice ale unită ții de transfuzie
L39 02.13.01.02.05 I
sanguină, cu specificațiile tehnice ale acestora.
L39 02.13.01.02.06 Există plan de calificare pentru echipamentele critice. I
L39 02.13.01.02.07 Există rapoarte de calificare a echipamentelor critice. I
Există rapoarte de validare a procedurilor aplicate în utilizarea
L39 02.13.01.02.08 I
echipamentelor critice.
Există planificare a activită ților de verificare, calibrare, mentenan ță,

L39 02.13.01.02.09 I
recalificare a echipamentelor critice ale unită ții de transfuzie sanguină.
Activitățile de verificare, calibrare, mentenan ță, recalificare a

echipamentelor critice din unitatea de transfuzie sanguină sunt
L39 02.13.01.02.10 I
efectuate conform programărilor și consemnate în registre de eviden ță
dedicate.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, între ținere

L39 02.13.01.02.11 mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, repara ții si recalificare a I
echipamentelor critice de la nivelul unită ții de transfuzii sanguine.
La nivelul unității de transfuzie sanguină, frigiderele, congelatoarele,

agitatoarele de trombocite au sistem de alarmă vizual şi auditiv, sistem
L39 02.13.01.02.12 I
de alimentare electrică alternativă pentru situa ții de urgen ță (generator
electric) și sistem de monitorizar
Spitalul are un plan de urgen ță pentru asigurarea continuită ții activită ții
L39 02.13.01.02.13 unității de transfuzie sanguină, în cazul apari ției unor disfunc ționalită ți la I
nivelul personalului, echipamentului și a altor articole critice.
Rapoartele de monitorizare a temperaturii echipamentelor de stocare a

sângelui și componentelor sanguine, a reactivilor, a probelor, a
L39 02.13.01.02.14 I
temperaturii ambientale din încăperea în care se efectuează testele
pretransfuzionale sunt la zi.
Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de reactivi și

L39 02.13.01.02.15 I
a procedurilor de testare pretransfuzională.
Există evidențe ale efectuării controlului de calitate intern si ale
L39 02.13.01.02.16 participării la scheme de control extern pentru testele efectuate în I
unității de transfuzie sanguină.
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii
L39 02.13.01.02.17 I
administrarii transfuziei este reglementată.
Controlul ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii administrării

L39 02.13.01.02.18 I
transfuziei este consemnat în documentele medicale (FO).
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională au

L39 02.13.01.02.19 I
fost instruite specific, în conformitate cu reglementarile în vigoare.
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională sunt

L39 02.13.01.02.20 evaluate referitor cunoa șterea reglementărilor privind transfuzia de I
sânge total și componente sanguine.
Personalul medical este instruit și informat referitor la procedura privind
L39 02.13.01.02.21 I
transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind indica țiile
tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii de pacien ți, după
L39 02.13.01.02.22 I
caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacien ți politransfuza ți, pacien ți
cu evidență a alloimunizării ant
Structurile funcţionale ale spitalului, cu atribuţii în implementarea şi
L39 02.13.01.03 monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale, respectă C
modalitățile de lucru stabilite specific.
La nivelul spitalului este constituită Comisia de transfuzie și
L39 02.13.01.03.01 I
hemovigilență.
Există analize anuale ale îndeplinirii atribu țiilor Comisiei de transfuzie și

L39 02.13.01.03.02 I
hemovigilență.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de raportare a

suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a erorilor/incidentelor
L39 02.13.01.03.03 I
apărute în cursul activității transfuzionale, a reac țiilor adverse sau a
celor asociate transfuziei.
Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a reac țiilor
L39 02.13.01.03.04 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în I
cursul activității transfuzionale sunt reglementate și respectate.
Există evidența reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a

L39 02.13.01.03.05 I
incidentelor apărute în cursul activită ții transfuzionale.
Există evidența anchetelor desfă șurate, a analizelor cauză-efect, a
măsurilor preventive și corective adoptate ca urmare a reac țiilor
L39 02.13.01.03.06 I
adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în
cursul activității transfuzionale din spital.
Personalul medical este informat cu privire la reacţiile adverse, a celor
asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în cursul activită ții
L39 02.13.01.03.07 I
transfuzionale interne sau externe spitalului, înregistrate şi transmise
comunităţii medicale.
Unitatea de transfuzii monitorizează și analizează consumul de sânge și

L39 02.13.01.03.08 I
derivate, erorile, incidentele și reac țiile adverse asociate.
Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind indica țiile

L39 02.13.01.03.09 și administrarea tratamentului transfuzional pentru fiecare pacient care I
a necesitat administrare de sânge și/sau componente sanguine.
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indica țiile și

L39 02.13.01.03.10 administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu personalul I
medical implicat și sunt luate măsuri în consecin ță.
Există documentare la zi referitoare la monitorizarea condi țiilor specifice

L39 02.13.01.03.11 de stocare, conservare și transport a sângelui și componentelor I
sanguine.
La nivelul UTS există analize trimestriale ale utilizării de sânge și
L39 02.13.01.03.12 componente sanguine specific fiecărui pacient care a beneficiat de I
terapie transfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evolu ție patologie)
La nivelul UTS este analizat periodic consumul de sânge total și

L39 02.13.01.03.13 I
componente sanguine, în vederea reducerii consumului nejustificat.
Număr de instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, privind

L39 02.13.01.03.14 riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, efectuate în I
Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de pacien ți
L39 02.13.01.03.15 cărora li s-a administrat sânge și/sau componente sanguine, în anul I
Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic
L39 02.13.01.03.16 I
încheiat.
Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului Na țional de
L39 02.13.02.01 utilizare terapeutică raţională a sângelui și a componentelor sanguine C
umane.
Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează protocoale
L39 02.13.02.01.01 I
specifice de transfuzie.
La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a sângelui și a

L39 02.13.02.01.02 I
componentelor sanguine.
Înregistrările aferente activităţii de transfuzie sanguină permit

L39 02.13.02.02 C
trasabilitatea procesului.
Comisia de transfuzie și hemovigilen ță a stabilit documentele în care se
L39 02.13.02.02.01 înregistrază procesul de la prescriere până la administrare sau I
returnarea produsului neutilizat, după caz.
Solicitarea de sânge și componente sanguine de către sec ții și
L39 02.13.02.02.02 I
departamente este reglementată.
Indicația de sânge total şi/sau componente sanguine se documentează

L39 02.13.02.02.03 în FO a pacientului care necesită această terapie, cu data prescrierii, I
numele medicului prescriptor, parafa și semnătura acestuia.
Testarea și confirmarea compatibilită ții la nivelul unită ții de transfuzie

L39 02.13.02.02.04 sanguine este înregistrată și semnată de către personalul medical I
implicat.
Identificarea pacientului și a unită ții/unită ților eliberate în vederea
transfuziei se face și se consemnează în FO/fi șa transfuzională, de
L39 02.13.02.02.05 I
către personalul medical care administrează sângele total şi/sau
componentele sanguine.
Evaluarea pacientului înaintea începerii administrării și monitorizarea
L39 02.13.02.02.06 acestuia în timpul și după încheierea transfuziei sunt documentate în I
FO/fișa transfuzională.
Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente sanguine,
luând în considerare dinamica morbidită ții spitalizate, și monitorizează
L39 02.13.02.03 C
consumul şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor
care nu au fost administrate.
La nivelul UTS există analize anuale ale consumului de sânge total și

L39 02.13.02.03.01 I
componente sanguine.
La nivelul spitalului este planificată aprovizionarea cu sânge total și

L39 02.13.02.03.02 componente sanguine bazată pe constatările analizelor anuale I
referitoare la dinamica consumului.
Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total și
componente sanguine pentru asigurarea tuturor solicitărilor clinicienilor,
L39 02.13.02.03.03 I
inclusiv pentru cazurile de urgen ță, stabilit pe baza analizei dinamicii
necesarului transfuzional.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transportul sângelui
L39 02.13.02.03.04 și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la unitatea de I
transfuzie sanguină și de la aceasta către sec ții.
Recipientele dedicate transportului sângelui și componentelor sanguine

L39 02.13.02.03.05 I
sunt dotate cu sistem de măsurare și înregistrare a temperaturii.
La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente sanguine

L39 02.13.02.03.06 în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situa țiile cu consum I
neprevăzut de mare, situații deosebite este reglementată.
Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor sanguine

L39 02.13.02.03.07 neutilizate pe secții și de stabilire a destina ției finale a acestora este I
reglementată.
L39 TEMA Siguranța sângelui și a produselor din sânge TC
INDICATOR Există dotarea necesară și dovada trasabilită ții sângelui și a produselor

L39 IC
CRITIC din sânge
L40. Managementul asisten ței medicale a gravidei și a lăuzei
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
L40 02.04.01.01 C
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a

L40 02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor.
Programul de instruire destinat gravidei/lăuzei con ține prevederi

L40 02.04.01.01.02 referitoare la importanța alăptării, cel puţin până la vârsta de 6 luni a I
copilului.
Protocolul privind nașterea pe cale naturală prevede punerea în contact

L40 02.04.01.01.03 I
intim al nou-născutului cu mama imediat după na ștere.
La nivelul secției de obstetrică, protocolul privind punerea la sân a nou-

născutului la termen şi sănătos există și con ține prevederi privind
L40 02.04.01.01.04 I
punerea la sân a acestuia în primele 2 ore după naşterea pe cale
naturală şi primele 4 ore după naştere prin oper
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol

L40 02.04.01.01.05 I
privind suspendarea temporară a alăptării din motive terapeutice.
L40 02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C

Materialul informativ privind alăptărea, parte componentă a programului
L40 02.04.01.02.01 privind promovarea alimentaţiei la sân, este înmânat tuturor I
gravidelor/lăuzelor internate.
Există protocol implementat privind consilierea mamelor HIV-pozitive în

L40 02.04.01.02.02 I
legătură cu alimentaţia copilului, la nivelul maternităţii.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-

L40 02.04.01.03 natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare C
implementării programului de promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile

L40 02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din sec ția de obstetrică-

L40 02.04.01.03.02 ginecologie și neo-natologie există atribu ții cu privire la pregătirea, I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimenta ția la sân.
L40 02.04.01.04 Spitalul asigură facilită ți pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

L40 02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de
L40 02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total
L40 02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea
L40 02.04.02.01.02 I
la dispoziția pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin
L40 02.04.02.01.03 I
punerea la dispoziția publicului de materiale informative.
L40 02.04.02.02 Spitalul identifică malforma țiile/deficien țele nou-născutului. C
La nivelul spitalului există protocol de diagnostic al posibilelor deficien țe
L40 02.04.02.02.01 I
ale nou-născutului depistabile la na ștere.
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării

L40 02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.
Spitalul asigură resursele necesare identificării intrauterine a
L40 02.04.02.02.03 I
malformațiilor.
Spitalul de specialitate sau cu sec ție de obstetrică adoptă măsuri de
L40 02.11.04.07 C
prevenie a riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului sunt stabilite circumstan țele riscului infec țios
L40 02.11.04.07.01 I
prenatal.
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infec țiilor cervico-

L40 02.11.04.07.02 I
vaginale la femeia însărcinată.
La nivelul spitalului este reglementată depistarea portajului de

L40 02.11.04.07.03 I
streptococ beta-hemolitic la femeia însărcinată.
La nivelul spitalului este reglementată investigarea microbiologică în
L40 02.11.04.07.05 I
ruptura prematură de membrane.
L41. Managementul asisten ței medicale a nou-născutului / prematurului

Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
L41 02.04.01.01 C
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a

L41 02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol

L41 02.04.01.01.05 I
privind suspendarea temporară a alăptării din motive terapeutice.
L41 02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C

Epicriza din FO analizate con ține recomandări privind continuarea sau
L41 02.04.01.02.03 I
după caz, iniţierea alăptării după externare.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-

L41 02.04.01.03 natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare C
implementării programului de promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile

L41 02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din sec ția de obstetrică-
L41 02.04.01.03.02 ginecologie și neo-natologie există atribu ții cu privire la pregătirea, I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimenta ția la sân.
L41 02.04.01.04 Spitalul asigură facilită ți pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

L41 02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de
L41 02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total
L41 02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate.
Există protocol privind consilierea mamelor cu TBC/Lues/HIV-pozitive în

L41 02.04.02.01.01 I
legătură cu monitorizarea stării de sănătate a nou-născu ților.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea

L41 02.04.02.01.02 I
la dispoziția pacienților de materiale informative.
L41 02.04.02.01.03 I
Există analize periodice ale cazurilor de nou-născu ți nevaccina ți până la

L41 02.04.02.01.04 externare, care menționează și numărul de cazuri în care părin ții refuză I
vaccinarea.
L41 02.04.02.02 Spitalul identifică malforma țiile/deficien țele nou-născutului. C

Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării
L41 02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.
Testarea după naștere a auzului, vederii și prezen ței sau predispozi ției
L41 02.04.02.02.04 pentru displazie de șold este efectuată tuturor nou-născu ților și I
consemnată în documentele medicale.
Există echipă funcțională multidisciplinară formată din medici,
psihopedagogi, psihologi și părin ți care asigură depistarea timpurie,
L41 02.04.02.02.05 I
recuperarea sau orientarea spre centre specializate a nou-născu ților la
care se suspicionează deficit/malforma ție.
L41 02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C
Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor
L41 02.04.03.01.03 I
de vârstă.
L41 02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
L41 02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.
L41 02.11.02.01 C
L41 02.11.02.01.02 I
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este
L41 02.11.02.01.17 I
condiționat de un triaj epidemiologic.
Spitalul de specialitate sau cu sec ție de obstetrică adoptă măsuri de
L41 02.11.04.07 C
prevenie a riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului este reglementată antibioprofilaxia infec ției cu

L41 02.11.04.07.04 I
streptococ beta-hemolitic la nou-născut.

INDICATOR
L41 Este posibil accesul persoanelor neautorizate în sec ția de neonatologie IC
CRITIC
L42. Managementul asisten ței medicale pediatrice
L42 02.04.02.01.03 I
L42 02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C
L42 02.04.03.01.01 Spitalul asigură pentru copiii interna ți facilită ți de recreere în aer liber. I
L42 02.04.03.01.02 Spitalul asigură pentru copiii interna ți facilită ți de recreere în interior. I
Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor

L42 02.04.03.01.03 I
de vârstă.
Spitalul asigură pentru copiii cu spitalizare îndelungată, facilită ți de
L42 02.04.03.01.04 I
educație adecvată vârstei.
L42 02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
L42 02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.
L42 02.04.03.02 Spitalul asigură servicii de sus ținere a asisten ței medicale pentru copii. C
L42 02.04.03.02.01 Spitalul asigură asistență psihologică pentru copiii interna ți. I
Spitalul asigură asistență psihologică pentru apar ținătorii/părin ții copiilor
L42 02.04.03.02.02 I
internați.
L42 02.04.03.02.03 Spitalul asigură asistență socială pentru copiii interna ți. I
Spitalul asigură continuitatea asisten ței psihologice pentru copii, după
L42 02.04.03.02.04 I
externare.
L43. Managementul asisten ței medicale a pacientului psihiatric
Accesul personalului în anumite zone ale sec țiilor de psihiatrie se face

L43 01.08.02.11.04 I
numai cu însoțitor.
Spitalul de psihiatrie sau cu sec ții de psihiatrie reglementează
L43 02.01.05.01 C
internarea nevoluntară a pacientului psihiatric.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului în

L43 02.01.05.01.01 I
condițiile internării nevoluntare.
Evaluarea situațiilor socio-profesionale și aprecierea consecin țelor

L43 02.01.05.01.02 I
internării este consemnată în FO a pacientului psihiatric.
Spitalul de psihiatrie sau cu sec ții de psihiatrie reglementează

L43 02.01.05.02 internarea pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale C
psihiatrice.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului

L43 02.01.05.02.01 I
pentru expertiza medico-legală psihiatrică.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului aflat
L43 02.01.05.02.02 în arest/detenție în vederea expertizării medico-legale psihiatrice I
(EMLP).
În FO a pacientului internat în vederea expertizei medico-legale

psihiatrice există documentele justificative conform legii (ordonan ță
L43 02.01.05.02.03 I
emisă de procuror/ bilet de trimitere de la IML / încheierea sau
hotărârea instanței de judecată).
Măsurile speciale de îngrijire şi supraveghere a pacientului internat în

L43 02.01.05.02.04 vederea expertizei medico-legale psihiatrice, consemnate în registrului I
măsurilor de izolare și conten ționare, se regăsesc în FO.
Spitalul are implementată procedura care reglementează statutul

L43 02.01.05.02.05 personalului Ministerului de Interne care asigură paza pacientului aflat I
în arest/detenție în vederea EMLP.
Spitalul de psihiatrie sau cu sec ții de psihiatrie reglementează preluarea

L43 02.01.05.03 C
în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a
pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguran ță provizorie,
L43 02.01.05.03.01 I
pentru tratament și constituirea dosarului de transfer într-un spital de
psihiatrie și pentru măsuri de siguran ță, reg
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

L43 02.01.05.03.02 I
pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranţă definitivă.
Spitalul de psihiatrie sau cu sec ții de psihiatrie are prevăzute măsuri

speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări
L43 02.01.05.04 C
comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol
pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
Spitalul asigură limitarea libertă ții de mi șcare a pacientului psihiatric
L43 02.01.05.04.01 agresiv prin menținerea sa într-o zonă special amenajată și dotată, cu I
sistem de supraveghere continuă.
Spitalul respectă reglementarea privind interzicerea păstrării asupra

L43 02.01.05.04.02 pacientului a unor obiecte personale poten țial periculoase, care pot I
deveni arme de auto- sau heteroagresiune.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și
L43 02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adic ții.
Izolarea și contenţionarea pentru pacien ții psihiatrici, inclusiv cei cu

L43 02.01.05.04.04 I
adicții este consemnată în documentele medicale și monitorizată.
În spațiile dedicate internării nevoluntare a pacien ților psihiatrici există

mijloace tehnice de supraveghere (camere video de supraveghere
L43 02.01.05.04.05 I
conectate într-un sistem informatic integrat cu monitorizare
permanentă).
Imobilizarea pacientului agresiv este efectuată cu ajutorul unui sistem

L43 02.01.05.04.06 de manșete (pentru cele patru membre și torace), conform reglementării I
specifice, pentru o perioadă de timp limitată.
Izolarea pacientului agresiv se face într-o cameră special amenajată, la

L43 02.01.05.04.07 I
recomandarea medicului, pentru o perioada de timp limitată.
Decizia medicului de imobilizarea/izolarea pacientului agresiv este

L43 02.01.05.04.08 I
consemnată în FO.
Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu sec ții

L43 02.01.05.05 C
de psihiatrie este reglementată și adaptată modalită ții de internare.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul

L43 02.01.05.05.01 I
pacientului internat nevoluntar de către apar ținători.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul

L43 02.01.05.05.02 pacientului care a fost internat ca masură de siguran ță provizorie și/sau I
definitivă.
Externarea pacientului, internat conform art.110 CP, se efectuează
imediat ce a fost primită sentin ța penală de înlocuire a măsurii de
L43 02.01.05.05.03 I
siguranță a internării cu cea prevăzută de art.109 CP, respectiv cu
obligarea la tratament ambulator.
L44. Managementul asisten ței medicale a pacientului cu boala cronică renală
Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie sunt

L44 02.06.01.01 C
tratați și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a BCR.
La nivelul secției de nefrologie există eviden ța pacien ților cu BCR care

L44 02.06.01.01.01 I
s-au adresat spitalului.
La nivelul secției de nefrologie există eviden ța medicilor de familie, cu
L44 02.06.01.01.02 date de contact actualizate, la care sunt înscri și pacien ții cu BCR I
monitorizați de secție.
Spitalul are reglementată modalitatea de colaborare cu medicii de

L44 02.06.01.01.03 I
familie pentru monitorizarea pacien ților cu BCR.
Există plan de monitorizare individualizat a pacien ților cu BCR,

L44 02.06.01.01.04 actualizat și comunicat medicilor de familie în baza reglementării I
specifice a spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de nefrologie există criterii definite

L44 02.06.01.01.05 I
pentru internarea pacien ților cu BCR.
Număr pacienți cu BCR monitoriza ți de medicii de familie, în baza
reglementării specifice a spitalului per total pacien ți cu BCR afla ți în
L44 02.06.01.01.06 I
evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an
Număr pacienți cu BCR internați în urgen ță per număr total pacien ți cu
L44 02.06.01.01.07 I
BCR internați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de

L44 02.06.01.02 C
pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere renală.
Secția/compartimentul de nefrologie al spitalului are protocoale de

L44 02.06.01.02.01 I
colaborare cu centrele de transplant.
Pacienții cu BCR aflați în evidența secției de nefrologie sunt investiga ți
L44 02.06.01.02.02 I
în vederea transplantului.
Există protocoale de colaborare pentru efectuarea fistulei arterio-
L44 02.06.01.02.03 venoase cu servicii de chirurgie vasculară/medic chirurg, cu competen ță I
în chirurgie vasculară.
Există planificare a pacien ților cu RFG cuprinsă între 15-20mL/min,
L44 02.06.01.02.04 I
pentru efectuarea fistulei arterio-venoase.
Număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, care sunt investiga ți pentru
transplant renal per număr total pacien ți cu RFG sub 20mL/min, afla ți în
L44 02.06.01.02.05 I
evidența secției/compartimentului de nefrolgie, în ultimul an
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie
care au început dializa pe fistulă arterio-venoasă per număr total
L44 02.06.01.02.06 I
pacienți inițiați în dializă în unitatea de dializă din spital, în ultimul an
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, evalua ți serologic pentru infec ții
L44 02.06.01.02.07 virale (VHB, VHC, HIV) per număr pacien ți cu RFG sub 30mL/min, în I
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, vaccina ți anti-VHB per total

L44 02.06.01.02.08 I
pacienți cu RFG sub 30mL/min, în anul calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie echilibra ți

hematologic (Hb >10/dL) la ini țierea dializei per numărul total pacien ți
L44 02.06.01.02.09 I
aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost ini țiată dializa, în
ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie cu PTH cuprins
între 200-500pg/mL, la ini țierea dializei, per număr total pacien ți afla ți în
L44 02.06.01.02.10 I
evidența secției de nefrologie, la care a fost ini țiată dializa, în ultimul an
Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalită ții de TSFR
L44 02.06.02.01 (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord cu C
pacienții și familiile lor.
Număr pacienți care au început tratamentul prin hemodializă per număr

L44 02.06.02.01.01 pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie care au I
început TSFR, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți care au început tratamentul prin dializă peritoneală per

L44 02.06.02.01.02 număr pacienți aflați în eviden ța secției/compartimentului de nefrologie I
care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți cu indicații de transplant renal, lua ți în eviden ță de

centrele de transplant per număr pacien ți cu RFG sub 20mL/min, afla ți
L44 02.06.02.01.03 I
în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an
Număr pacienți care încep TSFR prin transplant pre-emptiv per număr
L44 02.06.02.01.04 pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie care au I
început TSFR, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie,

care au semnat un consimțământ informat înainte de ini țierea
L44 02.06.02.01.05 I
tratamentului prin dializă (HD/DP) TSFR per număr pacien ți afla ți în
evidența secției de nefrologie, la care a fost ini ț
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu sec țiile/compartimentele de

L44 02.06.02.02 nefrologie care recomandă ini țierea tratamentul și cu centrele C
ambulatorii de dializă care continuă tratamentul prin dializă.
Spitalul monitorizează complica țiile tratate în sec țiile/compartimentele

L44 02.06.02.02.02 de nefrologie instalate în urma dializei efectuate în fiecare centru de I
dializă.
L45. Managementul asisten ței medicale a pacientului dializat
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu sec țiile/compartimentele de
L45 02.06.02.02 nefrologie care recomandă ini țierea tratamentul și cu centrele C
ambulatorii de dializă care continuă tratamentul prin dializă.
Unitatea care inițiază dializa, are protocoale de colaborare cu centrele

L45 02.06.02.02.01 ambulatorii de dializă, pentru care pacien ții optează pentru continuarea I
tratamentului.
Spitalul monitorizează complica țiile tratate în sec țiile/compartimentele
L45 02.06.02.02.02 de nefrologie instalate în urma dializei efectuate în fiecare centru de I
dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și
transmite on-line, în timp real, în formatul și cu frecven ța solicitate de
L45 02.06.03.01 C
Registrul Renal Român toți parametri de monitorizare a performan ței
medicale a tratamentului prin dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are reglementată

L45 02.06.03.01.01 modalitatea de înregistrare și transmitere a parametrilor de monitorizare I
către Registrul Renal Român.
Spitalul analizează corectitudinea transmiterii parametrilor de

L45 02.06.03.01.02 monitorizare către Registrul Renal Român și ia măsuri de îmbunătă țire a I
acesteia.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia

L45 02.06.03.02 C
pacienților dializați.
Există un protocol de monitorizare și corectare a echilibrului fierului

L45 02.06.03.02.01 înainte de inițierea tratamentului cu agen ți stimulatori ai eritropoiezei I
(ASE) la pacienții dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP), cu echilibru bun al fierului (TSAT >20%,
feritină serică 100-200pg/mL), sub tratament cu ASE, per număr
L45 02.06.03.02.02 I
pacienți (HD/DP) tratați cu ASE în unitatea de dializă în ultimul an
Număr pacienți (HD/DP) care au necesitat transfuzii, per număr pacien ți

L45 02.06.03.02.03 I
(HD/DP) tratați prin dializă, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează

L45 02.06.03.03 C
metabolismul mineral.
Există un protocol de monitorizare a bilan țului fosfo-calcic al pacien ților

L45 02.06.03.03.01 I
dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP) care au control bun al metabolismului fosfo-

L45 02.06.03.03.02 I
calcic (PTH 200-500pg/mL și fosfat
L45 02.06.03.04 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. C
Există un protocol de monitorizare a acidozei la pacien ții dializa ți

L45 02.06.03.04.01 I
(HD/DP).
Numărul pacienților (HD/DP) care au control bun al acidozei (bicarbonat

L45 02.06.03.04.02 seric >20mEq/L) per număr pacien ți trata ți prin dializă (HD/DP) în utimul I
an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul
L45 02.06.03.05 C
infecțios specific pacientului dializat.
L45 02.06.03.05.01 Există protocol de monitorizare serologică a hepatitei. I
Incidența seroconversiei VHC (confirmată prin PCR) la bolnavii dializa ți

L45 02.06.03.05.02 I
(HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat.
Incidența seroconversiei VHB la bolnavii dializa ți (HD/DP) în ultimul an
L45 02.06.03.05.03 I
Incidența seroconversiei HIV la bolnavii dializa ți (HD/DP) în ultimul an
L45 02.06.03.05.04 I
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are spa ții/saloane

L45 02.06.03.05.05 separate pentru tratamentul bolnavii pozitivi pentru AgHBs, VHC, HIV, I
semnalizate perceptibil doar pentru personal.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de

L45 02.06.03.06 C
nutriție a pacienților dializați.
Există un protocol de monitorizare a evolu ției stării de nutri ție a

L45 02.06.03.06.01 I
pacienților dializați.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu albumină serică

L45 02.06.03.06.02 I
>1g/dL în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu SGA B și C în
L45 02.06.03.06.03 I
ultimul an calendarisitic încheiat.
Există o planificare a pacien ților dializa ți, în vederea monitorizării
L45 02.06.03.06.04 I
evoluției.
Planificarea pacienților dializa ți, în vederea monitorizării evolu ției este
L45 02.06.03.06.05 I
respectată.
Număr bolnavi (HD/DP) cu fișe de monitorizare lunare completate (sau
L45 02.06.03.06.06 raportate Registrului Renal Român) per număr pacien ți dializa ți, în I
Număr pacienți tratați în unitatea de dializă, care au cateter venos
central venos după 6 luni de la ini țierea dializei, per număr pacien ți care
L45 02.06.03.06.07 I
au început dializa pe cateter venos central, în ultimul an calendaristic
încheiat.
Număr pacienți internați la nefrologie per număr pacien ți dializa ți
L45 02.06.03.06.08 I
(HD/DP), în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficien ța
L45 02.06.03.07 C
dializei (HD/DP).
Număr pacienți care au efectuat 3 ședin țe de dializă pe săptămână,
L45 02.06.03.07.01 totalizând minimum 12 ore, per număr pacien ți dializa ți în unitatea de I
dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți care au efectuat mai pu țin 3 ședin țe de dializă pe
L45 02.06.03.07.02 săptămână per număr pacien ți dializa ți în unitatea de dializă, în ultimul I
an calendaristic încheiat.
Număr pacienți HD cu determinare lunară a Kt/V per număr pacien ți
L45 02.06.03.07.03 tratați prin dializă HD în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienți DP cu determinare lunară a Kt/V per număr pacien ți
L45 02.06.03.07.04 tratați prin dializă DP în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 HD, per număr pacien ți trata ți prin HD,
L45 02.06.03.07.05 I
în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 DP, per număr pacien ți trata ți prin DP,
L45 02.06.03.07.06 I
în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de
L45 02.06.03.08 C
creșterea calității vieții pacienților.
Număr pacienți hemodializați care locuiesc la o distan ță mai mică de 50

L45 02.06.03.08.01 de km de unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi per număr I
pacienți aflați în tratament în ultimul an calendaristic.
Numărul de ture de dializă per zi prin care unitatea asigură dializa

L45 02.06.03.08.02 I
pacienților.
Există evaluarea semestrială a unită ții de dializă cu privire la percep ția

L45 02.06.03.08.03 I
pacienților dializați asupra calită ții vie ții (SF-36).
L45 02.06.03.09 Unitatea de dializă are o politică de cre ștere a autonomiei pacien ților. C
L45 02.06.03.09.01 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală automată (DPA). I
L45 02.06.03.09.02 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală continuă (DPCA). I
L45 02.06.03.09.03 Unitatea de dializă poate asigura auto-hemodializă la domiciliu. I
Unitatea de dializă are protocoale de colaborare cu centrele de
L45 02.06.03.09.04 I
transplant renal.
Unitatea de dializă are o eviden ță a pacien ților cu indica ție de transplant
L45 02.06.03.09.05 I
renal.
Numărul pacienților aflați pe lista de a șteptare pentru transplant renal, la
L45 02.06.03.09.06 I
data evaluării, per numărul pacien ților dializa ți în unitate.
Număr pacienți transplantați per numărul pacien ților dializa ți în unitate,
L45 02.06.03.09.07 I
în ultimul an calendaristic încheiat.
L46. Managementul medica ției oncologice
L46 01.08.02.02 C
L46 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L46 01.08.02.05 C

L46 01.08.02.05.03 I

L46 01.08.02.09 C
Preparare diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, doar în farmacia

L46 01.08.02.09.01 I
spitalului, în locuri special amenajate, accesibile personalului autorizat.
Prepararea substanțelor toxice/a dilu țiilor sterile cu citostatice este

L46 01.08.02.09.02 efectuată sub protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spa ții I
special amenajate.

L46 01.08.02.09.03 I

L46 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L46 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L46 01.09.01.04.03 I
L46 02.09.01.01 C
L46 02.09.01.01.07 I

situații clinice.
L46 02.10.05.01.02 I
medical.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea citostaticelor
L46 02.12.02.04 C
sunt respectate.
Prepararea diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, respectând

regulile de bună practică de fabrica ție, doar de personal desemnat,
L46 02.12.02.04.01 I
pregătit special pentru această activitate, care are asigurate și respectă
măsurile de prevenție/protecție și recuperare.
Există spații cu dispozitive funcționale pentru igienizare/decontaminare

L46 02.12.02.04.02 I
personalului implicat în prepararea dilu țiilor sterile cu citostatie.
Diluțiile sterile cu citostatie sunt personalizate pentru fiecare pacient și

L46 02.12.02.04.03 I
ambalate, conform caracteristicilor produsului, pentru transport.
Schema de tratament este înregistrată în registrul de eviden ță dizolvări

L46 02.12.02.04.04 pentru medicamentele sterile și este evaluată de farmacist, înainte de I
preparare.
Medicamentele, solvenții, solu țiile perfuzabile utilizate la prepararea
soluțiilor sterile sunt înregistrate în programul de gestiune cantitativ
L46 02.12.02.04.05 I
valorică al farmaciei, pe gestiuni, conform protocolului de
dizolvare/diluție.
Farmacistul clinician monitorizeză și analizează respectarea

L46 02.12.02.04.06 reglementărilor de bună practică de fabrica ție în preparare a dilu țiilor cu I
citostatice.
Etichetarea diluțiilor sterile cu citostatice se face cu asigurarea dublei
L46 02.12.02.04.07 I
identificării a pacientului.
Diluțiile sterile cu citostatice care nu se administrează imediat sunt
L46 02.12.02.04.08 păstrate în condiții de temperatură și siguran ță conforme cu I
caracteristicile produsului.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face de personal instruit în
L46 02.12.02.04.09 I
acest sens.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face în condi ții de
L46 02.12.02.04.10 I
temperatură și siguranță, conforme cu caracteristicile produsului.
Activitățile cu risc profesional crescut în zona de preparare a dilu țiilor

L46 02.12.02.04.11 sterile cu citostatice sunt identificate, monitorizate și se iau măsuri în I
consecință.
L47. Managementul asisten ței medicale a pacientului oncologic în radioterapie

Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de
L47 02.07.01.01 C
tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există eviden ța patologiilor pentru care se pot oferi
L47 02.07.01.01.01 I
servicii de radioterapie/medicină nucleară.
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală în
L47 02.07.01.01.02 I
radioterapie.
La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor se utilizează

L47 02.07.01.01.03 I
mijloace de imobilizare specifice patologiei pacientului.
L47 02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor mobile. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de ac țiune în cazul situa țiilor

L47 02.07.01.01.05 de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de radioterapie/medicină I
nucleară.
L47 02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I

Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică
L47 02.07.01.02 C
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există eviden ța

L47 02.07.01.02.01 I
patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind
L47 02.07.01.02.02 I
referințele bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară con țin

L47 02.07.01.02.03 precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării I
acestora.
În FO există informații despre investiga țiile și tratamentele efectuate
L47 02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite
L47 02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de

L47 02.07.01.02.06 completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a efectuării I
procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt

L47 02.07.01.02.07 precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice ale I
iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu

L47 02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale iradierii, I
doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complica ții
L47 02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările ini țiale sunt consemnate în
L47 02.07.01.02.10 I
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul Electronic
L47 02.07.01.02.11 de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod de expunere și I
a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radia ții

L47 02.07.01.02.12 I
sunt înregistrate distinct în documentele înmânate pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere

L47 02.07.01.02.13 I
transcorporeală.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului
L47 02.07.02.01 C
oncologic este monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului intracelular
L47 02.07.02.01.01 I
la tratamentul oncologic.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea în

L47 02.07.02.01.02 intervalul terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul de I
radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordan ței

L47 02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv men ționat în I
foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor de

L47 02.07.02.01.04 administrat pacientului în cazul nefunc ționării incidentale a aparaturii de I
radioterapie.
Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătă țită

L47 02.07.02.02 C
constant.
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea
L47 02.07.02.02.01 eficacității și eficienței utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină I
nucleară.
La nivelul spitalului se desfă șoară autoevaluări semestriale ale
L47 02.07.02.02.02 indicatorilor de eficacitate și eficien ță ai utilizării protocoalelor de I
radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotec ția în radiodiagnostic, radiologie

L47 02.12.05.01 intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și C
constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind

L47 02.12.05.01.01 manevrele cu expunere la radia ții cu respectarea limitării expunerii I
nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabile ște

L47 02.12.05.01.02 I
nivelul dozei de iradiere.
Personalul supus radia țiilor utilizează echipament de protec ție, inclusiv
L47 02.12.05.01.03 I
dozimetre.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor
L47 02.12.05.01.04 I
distribuite personalului expus la radia ții.
Data și doza per episod de expunere la radia ții a pacientului sunt
L47 02.12.05.01.05 I
înregistrate în FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radia ții a pacientului este consemnată în
L47 02.12.05.01.06 I
FO/documentele medicale la externare.
L47 02.12.05.03.01 Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are men ționate

L47 02.12.05.03.02 I
volumele de iradiat și organele care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,

L47 02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacien ților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după caz,
L47 02.12.05.03.07 I
mijloace de imobilizare personalizate pentru pacien ți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică
L47 02.12.05.03.08 I
uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt
L47 02.12.05.03.09 evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și persoanele I
din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate
L47 02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instruc țiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.
L48. Managementul terapiei în medicina nucleară
L48 01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C
Personalul care manevrează produse radioactive utilizează echipament

L48 01.08.02.10.01 I
de protecție.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care manevrează
L48 01.08.02.10.02 I
produse radioactive.
Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este

L48 01.08.02.10.03 I
reglementată.

L48 02.07.01.01 C
L48 02.07.01.01.01 I

nucleară.

L48 02.07.01.02 C
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există eviden ța

L48 02.07.01.02.01 I
patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale terapeutice.

L48 02.07.01.02.02 I
acestora.


L48 02.07.02.01 C


L48 02.07.02.02 C
constant.
nucleară.


constant.


L48 02.12.05.01.02 I
L48 02.12.05.01.03 I
dozimetre.
L48 02.12.05.01.04 I
L48 02.12.05.01.05 I
L48 02.12.05.01.06 I
Cantitatea de izotopi radioactivi administrată pentru tratamentul nuclear
L48 02.12.05.03.03 I
este individualizată.
L49. Managementul palia ției
Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică progresivă sunt
L49 02.08.01.01 C
identificate prompt şi se iau măsuri adecvate.
La nivelul spitalului există protocol de evaluare a nevoilor de îngrijiri

L49 02.08.01.01.01 I
paliative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de utilizare a

L49 02.08.01.01.02 scorurilor de evaluare a durerii pentru pacien ții cu boală cronică I
progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
Nevoile de îngrijire paliativă ale pacientului sunt înscrise în

L49 02.08.01.01.03 I
FO/documentele medicale.
Internarea pacienţilor cu boală cronică progresivă și nevoi de îngrijiri

L49 02.08.01.02 C
paliative se face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare.
Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru internarea
L49 02.08.01.02.01 pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative este reglementată la nivelul I
spitalului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de eligibilitate pentru

L49 02.08.01.02.02 I
internarea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul implicat în îngrijirea pacien ților cu boli cronice progresive are
L49 02.08.01.03 C
pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
Cel puțin un medic din fiecare secție/compartiment de îngrijire pacien ți
L49 02.08.01.03.01 cu boli cronice progresive are competen ță/supraspecializare/atestat în I
îngrijiri paliative.
50% din medicii organiza ției, care au în îngrijire pacien ți cu boli cronice
L49 02.08.01.03.02 progresive, au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de I
3 zile.
50% din asistentele care au în îngrijire pacien ți cu boli cronice
L49 02.08.01.03.03 progresive au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de I
3 zile.
Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt
L49 02.08.01.04 C
controlate prin metode adecvate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitea de monitorizarea a

L49 02.08.01.04.01 I
durerii în bolile cronice progresive.
Adaptarea tratamentul cu morfină orală, cutanată (plasture) și injectabilă

L49 02.08.01.04.02 I
a pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative este documentată în FO.
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire

L49 02.08.01.05 C
paliativă specializată.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul
L49 02.08.01.05.01 pacienților, considerați ”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire I
paliativă specializată.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori specializa ți în

L49 02.08.01.05.02 îngrijirea ”cazurilor complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă I
specializată.
Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale
L49 02.08.02.01 pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependenţă, C
respectând intimitatea acestuia.
Saloanele de îngrijire paliativă asigură confort şi intimitate pentru
L49 02.08.02.01.01 I
pacient şi aparţinător.
Spitalul asigură igienizarea/îmbăierea pacien ților cu nevoi de îngrijiri
L49 02.08.02.01.02 I
paliative, imobilizați la pat.
Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire
L49 02.08.02.02 C
paliativă.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există spa ții
L49 02.08.02.02.01 I
pentru terapii complementare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotări
specifice: paturi mobile, saltele antiescară (minim 1 la 3 paturi),
L49 02.08.02.02.02 I
elevatoare, cadre de ambula ție, măsu țe pentru mâncare, wc mobil,
fotolii rulante.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotarea
minim obligatorie: aspirator de secre ții, glucometru, tensiometru,
L49 02.08.02.02.03 I
stetoscop, termometru, instala ție de oxigen/aparat concentrator de
oxigen, pulsoximetru, seringi automate/injectom
La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se
L49 02.08.03.01 efectuează o evaluare comprehensivă a C
pacientului/familiei/aparţinătorilor.
FO adaptată pentru paliație con ține elemente integrate de evaluare

L49 02.08.03.01.01 I
psihosocială a pacientului, familiei, aparţinătorilor, după caz.
Concluziile evaluării/planul de management al pacientului cu nevoi de

L49 02.08.03.01.02 îngrijiri paliative, cuprind nevoile din domeniile fizic, psiho-emoţional, I
social și spiritual.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative există
L49 02.08.03.01.03 reglementare cu privire la evaluarea impactului durerii pe calitatea vie ții I
pacientului.
Obiectivele îngrijirii paliative, înţelegerea diagnosticului şi prognosticului
L49 02.08.03.02 sunt evaluate împreună cu pacientul/familia/aparţinătorii şi C
documentate.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de
L49 02.08.03.02.01 înțelegere al pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative în legătură cu I
diagnosticul și prognosticul comunicat acestuia.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de
înțelegere al familiei/aparținătorilor în legătură cu diagnosticul și
L49 02.08.03.02.02 I
prognosticul pacientului cu boală cronică progresivă/nevoi de îngrijiri
paliative.
Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale
L49 02.08.03.03 C
standardizate şi se documentează.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este definit un
L49 02.08.03.03.01 I
scor de evaluare clinică a stării terminale.
Scorurile de evaluare clinică a stării terminale sunt validate de către
L49 02.08.03.03.02 I
Consiliul medical.
Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este

elaborat de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, şi
L49 02.08.03.04 C
actualizat în funcţie de evoluţia patologiei sau nevoilor în schimbare ale
pacientului/familiei/aparţinător
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este reglementată

L49 02.08.03.04.01 I
activitatea echipei pluridisciplinare.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este formată din medic,

L49 02.08.03.04.02 I
asistent medical, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii este

L49 02.08.03.05 C
permanentă şi parte definitorie a îngrijirii paliative.
În FO sunt consemnate opțiunile specifice exprimate și asumate de
L49 02.08.03.05.01 către pacient cu privire la comunicarea evolu ției bolii sale către acesta I
și/sau familie/aparținători.
L49 02.08.03.05.02 În FO sunt consemnate întâlnirile de consiliere cu pacientul/apar ținătorii. I
La externare, continuitatea îngrijirilor pacien ților cu nevoi de îngrijiri

L49 02.08.03.06 C
paliative se face luând în considerare opţiunile pacientului.
Opțiunile pacientului privind continuitatea îngrijirilor sunt consemnate în

L49 02.08.03.06.01 I
documentele medicale la externare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este stabilită
modalitatea de comunicare cu medicii de familie, alţi specialişti implicaţi
L49 02.08.03.06.02 I
în îngrijirea pacientului în ambulatoriu, cu echipe de îngrijire paliativă la
domiciliu, centre de zi, al
Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este
compusă din: medic cu competen ță în palea ție, farmacist clinician,
L49 02.08.04.01 C
asistenţi medicali, infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător
spiritual.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative are minim un medic pentru
L49 02.08.04.01.01 I
fiecare 12 paturi.
Numărul de asistenți medicali din echipa pluridisciplinară de îngrijiri

L49 02.08.04.01.02 paliative se stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacien ților, dar I
nu mai puțin de un asistent medical la 8 paturi pe tură.
Numărul de infirmiere din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative se

L49 02.08.04.01.03 stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacien ților, dar nu mai pu țin I
de o infirmieră la 8 paturi pe tură.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcţie de
L49 02.08.04.02 necesităţile pacienţilor şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, terapeut C
ocupaţional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
Medicul curant stabilește terapii conexe, documentate în FO, în funcţie

L49 02.08.04.02.01 I
de necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative.
Medicul curant, împreună cu dieteticianul, stabile ște și documentează în

L49 02.08.04.02.02 FO, dieta pentru fiecare pacient, în funcţie de necesităţile și evolu ția I
pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul conex din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este
L49 02.08.04.02.03 calificat și a absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 I
zile.
Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de

L49 02.08.04.03 C
îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă.
Medicul/medicii din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program

L49 02.08.04.03.01 I
de pregătire medicală continuă de palia ție de minim 4 ore per an.
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un

L49 02.08.04.03.02 I
curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă urmează un
L49 02.08.04.03.03 program de pregătire medicală continuă de palia ție de minim 4 ore per I
an.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs
L49 02.08.04.03.04 aprofundat de 6-8 săptămâni de îngrijiri paliative/program de I
specializare în îngrijiri paliative/masterat în îngrijiri paliative.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de

L49 02.08.04.03.05 I
pregătire medicală continuă de palia ție de minim 4 ore per an.
Asistentul social care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă de ține

L49 02.08.04.03.06 licenţă în asistenţă socială şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în I
îngrijiri palitive).
Asistentul social din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program

L49 02.08.04.03.07 I
de pregătire continuă specifică de palia ție de minim 4 ore per an.
Psihologul care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă de ține diplomă
L49 02.08.04.03.08 de licenţă, atestat în consiliere şi/sau psihoterapie la nivel de psiholog I
specialist şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Psihologul din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de

L49 02.08.04.03.09 I
pregătire continuă specifică de palia ție de minim 4 ore per an.
Îndrumătorul spiritual care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă a

L49 02.08.04.03.10 I
urmat un curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Îndrumătorul spiritual din serviciile de îngrijire paliativă urmează un

L49 02.08.04.03.11 program de pregătire continuă specifică de palia ție de minim 4 ore per I
an.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijire paliativă există instruiri
L49 02.08.04.03.12 I
periodice ale personalului de îngrijire.
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a
L49 02.08.04.04 C
sănătăţii muncii personalului implicat în îngrijiri paliative.
Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de

L49 02.08.04.04.01 I
îngrijire paliativă este reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt planificate

L49 02.08.04.04.02 activități de diminuarea riscului de instalare a sindromului epuizării I
profesionale (burnout).
Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de îngrijire

L49 02.08.04.04.03 paliativă este reglementată în vederea prevenirii suprasolicitării, a I
instalării sindromului epuizării profesionale.
L49 02.08.05.01 Starea terminală este identificată şi comunicată familiei/aparţinătorilor. C

Starea terminală este constatată şi înregistrată în documentele
L49 02.08.05.01.01 I
medicale.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este

L49 02.08.05.01.02 reglementată modalitatea de comunicare cu privire la starea terminală a I
pacientului, cu respectarea op țiunilor specifice făcute de către acesta.
L49 02.08.05.02 Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. C
L49 02.08.05.02.01 La nivelul spitalului există reglementare privind starea terminală. I
La nivelul spitalului sunt definite categoriile de apar ținători cu risc de

L49 02.08.05.02.02 I
doliu patologic.
L49 02.08.05.02.03 La nivelul spitalului există serviciu de doliu. I
Aparţinătorii care beneficiază de serviciu de doliu oferit de spital sunt
L49 02.08.05.02.04 I
înscriși în registrul de doliu al spitalului.
L50. Managementul prelevarii de celule/ țesuturi/organe
L50 02.12.07.04 C
Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de

L50 02.12.07.04.02 I
organe/țesuturi/celule.
L50 02.12.07.04.03 Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale. I
Spitalul are protocol pentru sus ținerea func țiilor vitale ale poten țialilor
L50 02.12.07.04.04 I
donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.
Solicitarea și obținerea consim țământului pentru prelevarea de organe

L50 02.12.07.04.05 I
la pacienții aflați în moarte cerebrală este reglementată.
Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agen ția Na țională de

L50 02.12.07.04.06 I
Transplant în legătură cu poten țialul donator de organe/ țesuturi/celule.
L50 02.12.07.04.07 Spitalul are nominalizată o Comisie pentru declararea morţii cerebrale. I

L50 02.12.07.04.08 I
cursuri/instruiri cu privire la declararea morţii cerebrale.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competen țe profesionale

L50 02.12.07.04.09 I
certificate, pentru prelevare de organe/ țesuturi/celule.
Există procedură de activare a echipelor implicate în activitatea de
L50 02.12.07.04.10 I
Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de

L50 02.12.07.04.11 I
celule, țesuturi sau organe, inclusiv a compatibilită ții donator - primitor.
Protecţia datelor cu caracter personal a donatorilor de organe este

L50 02.12.07.04.12 I
reglementată.
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activită ții de prelevare
L50 02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerin țele Agen ției Na ționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activită ții de
L50 02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/ țesuturi/celule.
L51. Managementul transplantului de celule/ țesuturi/organe
L51 02.12.07.05 C
Spitalul are reglementată activitatea de transplant de
L51 02.12.07.05.02 I
organe/țesuturi/celule.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competen țe profesionale

L51 02.12.07.05.03 I
certificate, pentru transplantul de organe/ țesuturi/celule.
Există sistem de activare a echipelor implicate în activitatea de
L51 02.12.07.05.05 I
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activită ții de prelevare
L51 02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerin țele Agen ției Na ționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activită ții de
L51 02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/ țesuturi/celule.
Există o bază de date cu situa ția la zi a tuturor pacien ților care au fost
L51 02.12.07.06.02 I
transplantați în spital.
La nivelul spitalului există analize anuale ale ratei de supravie țuire a

L51 02.12.07.06.03 tuturor pacienților care au fost transplanta ți în spital, pe fiecare patologie I
în parte.
Număr de pacienți transplanta ți deceda ți până la externare per număr

L51 02.12.07.06.04 I
total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
Număr de pacienți transplanta ți deceda ți după momentul externării per

L51 02.12.07.06.05 I
număr total pacienți transplanta ți, în ultimul an calendaristic.
L52. Managementul blocului operator (BO)/blocului de na șteri (BN)/unită ții operatorii independente(UOI)/sălii de opera ții (SO)/sălii de na ște
L52 01.08.02.01.89 I
Sistemul de eliminare a gazelor anestezice este func țional în toate
L52 01.08.02.01.91 I
spațiile în care acestea se utilizează.
L52 01.09.01.03 C
L52 01.09.01.03.04 Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de na șteri este reglementat. I

Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se face în

L52 02.11.01.03.16 I
funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.

L52 02.11.02.01 C
L52 02.11.02.01.02 I
Accesul și traficul personalului sanitar în spa țiile unde se execută

L52 02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de na ștere pe perioada I
desfășurării activității specifice este reglementat.
Blocul operator/sala de na șteri are reglementări proprii de organizare și
L52 02.11.02.01.04 I
funcționare.
Circuitele blocului operator/sălii de na șteri sunt reglementate pentru

L52 02.11.02.01.05 I
asigurarea gradului de sterilitate optim.
Circuitul personalului, în blocul operator/sala de na șteri/sterilizare este

L52 02.11.02.01.06 I
reglementat.
Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator / sala
L52 02.11.02.01.07 I
de nașteri este reglementat.

L52 02.11.04.03 C
La nivelul blocului operator există eviden ța datelor limită de valabilitate
L52 02.11.04.03.02 a sterilizării aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care I
trebuie să fie sterile pentru utilizare.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
L52 02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice

L52 02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și gradul

L52 02.12.04.01.02 de completare al listelor de verificare utilizate în practica I
chirurgicală/anestezică.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale

L52 02.12.04.02 C
și anestezice.
Registrul de intervenții chirurgicale-protocol operator este completat la
L52 02.12.04.02.01 I
zi.
L52 02.12.04.03 C
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

L52 02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
La nivelul spitalului este reglementat planul de ac țiune în caz de abateri
L52 02.12.04.03.03 I
de la programul operator.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a

L52 02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două interven ții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
L53. Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de na șteri (BN)/unitate operatorie independentă(UOI)/sălă de opera ții (SO)/sălă de na șter
L53 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L53 01.06.01.04.03 I
spital.
L53 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L53 01.08.02.01.24 I
L53 01.08.02.01.26 I
L53 01.08.02.01.27 I
L53 01.08.02.01.28 I
L53 01.08.02.01.29 I

L53 01.08.02.01.31 I
L53 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L53 01.08.02.01.74 Ferestrele sălilor de opera ție sunt fixe. I
L53 01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
L53 01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
L53 01.08.02.02 C
L53 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L53 01.08.02.02.08 I
legale.

L53 01.08.02.09 C

L53 01.08.02.09.03 I

L53 01.09.01.03 C
Blocul operator / sala de na șteri are mijloace proprii de transport al
L53 01.09.01.03.05 I
pacienților, utilizate exclusiv intern.
L53 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L53 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L53 01.09.01.04.03 I
L53 02.11.02.01 C
L53 02.11.02.01.18 I
L53 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L53 02.11.04.04.03 I

L53 02.11.04.06.03 I
L53 02.11.04.06.04 I
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a
L53 02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două interven ții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
Transferul pacientului între salon și blocul operator/blocul de

INDICATOR
L53 nașteri/unitate operatorie independentă/sala de opera ție/sala de na șteri IC
CRITIC
respectă condițiile de prevenire a contaminării
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în blocul operator/blocul

INDICATOR
L53 de nașteri/unitate operatorie independentă/sala de opera ție/sala de IC
CRITIC
nașteri
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L54. Managementul sterilizării
L54 01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfă șurare al activită ților

L54 01.09.01.05.01 I
legate de procesul de sterilizare.
L54 01.09.01.05.02 La nivelul spitalului sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I
Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de

L54 01.09.01.05.03 I
protecție.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive
L54 01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
Există consemnări cu privire la verificarea integrită ții prin inspec ție
vizuală a produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale
L54 01.09.01.05.05 I
și/sau material moale) înainte de sortarea și împachetarea în vederea
sterilizării.
L54 02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
L54 02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C
La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
L54 02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare termică,
L54 02.11.02.04.02 I
completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare chimică,
L54 02.11.02.04.03 I
completat la zi.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de

L54 02.11.02.04.04 I
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii materialului

L54 02.11.02.04.05 I
moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă,
L54 02.11.02.04.06 utilizarea a minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent de I
inactivare în parte (abur, plasma, formaldehida, ETO etc).
La nivelul serviciului de sterilizare există eviden ța testării periodice a

L54 02.11.02.04.07 I
puterii de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat con țin în interior minim un

L54 02.11.02.04.08 I
indicator de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
L54 02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate al I
acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfec ția spa țiilor și echipamentelor de la

L54 02.11.02.04.10 I
nivelul structurii este reglementată.
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de sterilizare

L54 02.11.02.04.11 prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, curată și zona I
sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin semnalizare
L54 02.11.02.04.12 I
vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem de

L54 02.11.02.04.13 I
acces tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării încruci șate.
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al

L54 02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul I
serviciului de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale
L54 02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfec ție și sterilizare I
chimică sau cu echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a truselor
L54 02.11.02.04.16 I
dedicate diferitelor specialită ți medicale.
L55. Managementul bazei de radioterapie

L55 01.08.02.10.01 I
de protecție.
L55 01.08.02.10.02 I

L55 01.08.02.10.03 I
reglementată.


L55 02.03.01.02.01 I
L55 02.03.01.03 C

L55 02.03.01.03.02 I

tratament.

L55 02.07.01.01 C
L55 02.07.01.01.01 I
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală în
L55 02.07.01.01.02 I
radioterapie.
L55 02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor mobile. I

nucleară.
L55 02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I

L55 02.07.01.02 C
specifice.

L55 02.07.01.02.02 I

acestora.
În FO există informații despre investiga țiile și tratamentele efectuate
L55 02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite
L55 02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt

L55 02.07.01.02.07 precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice ale I
iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu

L55 02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale iradierii, I
doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complica ții
L55 02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările ini țiale sunt consemnate în
L55 02.07.01.02.10 I
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul Electronic
L55 02.07.01.02.11 de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod de expunere și I
a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radia ții

L55 02.07.01.02.12 I
sunt înregistrate distinct în documentele înmânate pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere

L55 02.07.01.02.13 I
transcorporeală.

L55 02.07.02.01 C
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului intracelular
L55 02.07.02.01.01 I
la tratamentul oncologic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordan ței

L55 02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv men ționat în I
foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor de

L55 02.07.02.01.04 administrat pacientului în cazul nefunc ționării incidentale a aparaturii de I
radioterapie.

L55 02.07.02.02 C
constant.
nucleară.

constant.


L55 02.12.05.01.02 I
L55 02.12.05.01.03 I
dozimetre.
L55 02.12.05.01.04 I
L55 02.12.05.01.05 I
L55 02.12.05.01.06 I
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are men ționate

L55 02.12.05.03.02 I
volumele de iradiat și organele care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,

L55 02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacien ților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după caz,
L55 02.12.05.03.07 I
mijloace de imobilizare personalizate pentru pacien ți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică
L55 02.12.05.03.08 I
uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt
L55 02.12.05.03.09 evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și persoanele I
din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate
L55 02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instruc țiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra

L55 02.12.05.05 C
riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protec ția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul

L55 02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radia țiilor
L55 02.12.05.05.02 I
utilizează echipament de protec ție, inclusiv dozimetre.
L56. Observare directă – Bază radioterapie

L56 01.05.04.05 C

L56 01.05.04.05.02 I

L56 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L56 01.06.01.03.11 I

L56 01.06.01.03.12 I
L56 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L56 01.06.01.04.03 I
spital.
L56 01.06.01.04.04 I
L56 01.06.01.06.01 I
L56 01.06.01.06.02 I
L56 01.06.02.03.01 I
L56 01.08.02.01.14 I
L56 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L56 01.08.02.01.24 I
L56 01.08.02.01.26 I
L56 01.08.02.01.27 I
L56 01.08.02.01.28 I
L56 01.08.02.01.29 I

L56 01.08.02.01.31 I
L56 01.08.02.01.32 I
L56 01.08.02.01.33 I
dizabilități.

L56 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L56 01.08.02.01.46 I
dizabilități.
L56 01.08.02.02 C
L56 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L56 01.08.02.02.08 I
legale.

L56 01.08.02.09 C

L56 01.08.02.09.03 I

L56 01.08.02.10.01 I
de protecție.

L56 01.09.01.03 C

L56 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L56 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L56 01.09.01.04.03 I
L56 01.09.01.09 C
L56 01.09.01.09.05 I
L56 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L56 02.01.03.01.04 I

L56 02.01.03.01.08 I
L56 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L56 02.11.02.01 C
L56 02.11.02.01.18 I
L56 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L56 02.11.04.04.03 I
L56 02.11.04.06.03 I
L56 02.11.04.06.04 I
constant.
L56 02.12.05.01.03 I
dozimetre.

INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L57. Observare directă – Bază tratament BFT

L57 01.05.04.05 C

L57 01.05.04.05.02 I

L57 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L57 01.06.01.03.11 I

L57 01.06.01.03.12 I

L57 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L57 01.06.01.04.03 I
spital.
L57 01.06.01.04.04 I
L57 01.06.01.06.01 I
L57 01.06.01.06.02 I
L57 01.06.02.03.01 I
L57 01.08.02.01.14 I
L57 01.08.02.01.18 I
pat mobil.
L57 01.08.02.01.24 I
L57 01.08.02.01.26 I
L57 01.08.02.01.27 I
L57 01.08.02.01.28 I
L57 01.08.02.01.29 I

L57 01.08.02.01.31 I
L57 01.08.02.01.32 I
L57 01.08.02.01.33 I
dizabilități.
L57 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L57 01.08.02.01.46 I
dizabilități.
Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare,
L57 01.08.02.01.65 I
accesibile.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguran ța pacien ților, există personal
L57 01.08.02.01.66 I
cu pregătire în salvare de la înec.
L57 01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale
L57 01.08.02.01.68 I
antiderapante.
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu încăl țăminte
L57 01.08.02.01.69 I
antiderapantă și cu însoțitor, după caz.
L57 01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
L57 01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare func ționale pentru pacien ți. I
L57 01.08.02.02 C
L57 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L57 01.08.02.02.08 I
legale.

L57 01.09.01.03 C

L57 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L57 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L57 01.09.01.04.03 I
L57 01.09.01.09 C
L57 01.09.01.09.05 I
L57 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L57 02.01.03.01.04 I

L57 02.01.03.01.08 I
L57 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L57 02.11.02.01 C
L57 02.11.02.01.18 I
L57 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L57 02.11.04.04.03 I

L57 02.11.04.06.03 I
L57 02.11.04.06.04 I
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
L58. Managementul laboratorului clinic
L58 01.08.02.02 C
L58 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L58 01.08.02.05 C

L58 01.08.02.05.03 I

L58 01.08.02.09 C
special amenajate.

L58 01.08.02.09.03 I

L58 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L58 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L58 01.09.01.04.03 I
L58 02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de la
L58 02.03.02.04.04 I
creatinina serică.
L58 02.05.01.01 C
Setul minim de investigații pentru pacientul internat con ține creatinina și
L58 02.05.01.01.02 clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de I
rinichi.
L58 02.05.02.01 C

L58 02.05.02.01.02 I

L58 02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
L58 02.05.03.02.01 I
probelor/segmentului de investigat.
Spitalul utilizează solu ții de automatizare a fluxurilor opera ționale de

L58 02.05.03.02.05 I
transport probe/rezultate între sectoarele de activitate.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de
L58 02.10.04.01 control intern de calitate a invetiga țiilor pentru detectarea C
antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al
L58 02.10.04.01.01 I
investigațiilor pentru determinarea antibioticorezisten ței.
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control a

L58 02.10.04.01.02 antibioticorezistenţei şi de alertare în cazul apariţiei unui profil particular I
de antibioticorezistenţă.
Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime

L58 02.10.04.01.03 inhibitorii de antibiotice (ESBL, MRSA etc.) este men ționată cu I
atenționare în rezultatele antibiogramelor.
Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu

L58 02.10.04.01.04 I
încadrarea acestora în subgrupe.
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor

L58 02.10.04.01.05 I
multidrog rezistente (MDR).

L58 02.10.04.02 C
Laboratorul de microbiologie informează sec țiile, farmacia și

L58 02.10.04.02.02 SPLIAAM/CPLIAAM cu privire la schimbările profilului I
antibioticorezistenței în spital.
Există o structură a compartimentului de microbiologie din laboratorul
L58 02.11.01.02.01 I
clinic dedicată supravegherii IAAM.
L58 02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și sunt
L58 02.12.06.01.01 I
înregistrate în registrul riscurilor de la nivelul spitalului.
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de monitorizare

L58 02.12.06.01.02 I
a riscurilor microbiologice specifice activită ților proprii.
Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se

L58 02.12.06.02 C
stabilesc reguli de bună practică.
Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul

L58 02.12.06.02.01 I
laboratorului.
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei riscurilor

L58 02.12.06.02.02 I
microbiologice proprii identificate.
L59. Managementul laboratorului de anatomie patologică
L59 01.08.02.02 C
L59 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L59 01.08.02.05 C

L59 01.08.02.05.03 I

L59 01.08.02.09 C
special amenajate.

L59 01.08.02.09.03 I

L59 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L59 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L59 01.09.01.04.03 I
L59 02.15.02.03 C
L59 02.15.02.03.03 Spitalul are asigurat serviciul de prosectură. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului

L59 02.15.02.03.04 I
decedat.
L60. Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie interven țională și medicină nucleară
L60 01.08.02.02 C
L60 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L60 01.08.02.05 C

L60 01.08.02.05.03 I

L60 01.08.02.09 C

L60 01.08.02.09.03 I

L60 01.08.02.10.01 I
de protecție.
L60 01.08.02.10.02 I

L60 01.08.02.10.03 I
reglementată.

L60 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L60 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L60 01.09.01.04.03 I
L60 02.01.02.01 C
spitalului.
La nivelul spitalului există eviden ța zilnică a locurilor disponibile pentru

L60 02.01.02.01.02 I
programare la investigații imagistice și prin proceduri invazive.

L60 02.05.02.01 C

L60 02.05.02.01.02 I

periodic.


L60 02.05.02.03.03 I
L60 02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
L60 02.05.03.02.01 I
probelor/segmentului de investigat.

L60 02.11.02.01 C


L60 02.12.04.03 C

L60 02.12.04.03.01 I

constant.


L60 02.12.05.01.02 I
L60 02.12.05.01.03 I
dozimetre.
L60 02.12.05.01.04 I
L60 02.12.05.01.05 I
L60 02.12.05.01.06 I
Principiile de radioprotec ție privind procedurile de radiodiagnostic
L60 02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă C
a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală cuprind
L60 02.12.05.02.02 mențiuni precise cu privire la zona de examinat și, după caz, inciden țele I
solicitate.
Principiile de radioprotec ție privind radiologia interven țională urmăresc
L60 02.12.05.04 utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de C
intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia interven țională con țin
L60 02.12.05.04.01 mențiuni cu privire la durata interven ției în raport cu timpul de expunere I
la radiații.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia interven țională sunt

L60 02.12.05.04.02 I
analizate anual în vederea reducerii timpului de expunere la radia ții.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra

L60 02.12.05.05 C
riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protec ția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul

L60 02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radia țiilor
L60 02.12.05.05.02 I
utilizează echipament de protec ție, inclusiv dozimetre.
L61. Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și interven țională
L61 01.08.02.02 C
L61 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L61 01.08.02.05 C

L61 01.08.02.05.03 I

L61 01.08.02.09 C

L61 01.08.02.09.03 I

L61 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L61 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L61 01.09.01.04.03 I
L61 01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfă șurare al activită ților

L61 01.09.01.05.01 I
legate de procesul de sterilizare.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

L61 01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
L61 01.09.01.09 C
L61 01.09.01.09.05 I
L61 02.01.02.01 C
spitalului.

L61 02.01.02.01.02 I
programare la investigații imagistice și prin proceduri invazive.

periodic.


L61 02.05.02.03.03 I
L61 02.05.03.02 C


L61 02.11.02.01 C
L61 02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
L61 02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare chimică,
L61 02.11.02.04.03 I
completat la zi.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
L61 02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate al I
acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfec ția spa țiilor și echipamentelor de la

L61 02.11.02.04.10 I
nivelul structurii este reglementată.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale

L61 02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfec ție și sterilizare I
chimică sau cu echipamente automate.
L61 02.12.04.03 C

L61 02.12.04.03.01 I
L62. Managementul farmaciei

L62 01.08.02.02 C
L62 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L62 01.08.02.05 C

L62 01.08.02.05.03 I

L62 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L62 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L62 01.09.01.04.03 I
L62 02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente
L62 02.01.03.01.16 I
necesare pentru serviciile medicale de urgen ță.
L62 02.09.01.01 C
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
L62 02.09.01.01.06 I
pacientului.

L62 02.09.01.01.07 I
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea

L62 02.09.01.01.09 I
prealabilă a managementului.
L62 02.09.01.02 C
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, dilu ție pentru

L62 02.09.01.02.05 I
preparatele parenterale special stabilite de Consiliul medical.

L62 02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
L62 02.09.02.02.04 I
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice care
expiră.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de
L62 02.09.02.02.05 atenționare a sefilor de secție referitor la medica ția cu mi șcare I
încetinită.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/dilu ție

L62 02.09.02.02.10 I
pentru preparatele parenterale (solu ții injectabile sau perfuzabile).
Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spa țiu special

L62 02.09.02.02.11 I
amenajat (separat, izolat, aseptic).
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt
L62 02.09.02.04.02 înregistrate în registrul preparatelor magistrale și al produselor I
elaborate.
L62 02.09.02.04.04 I
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidită ții pentru fiecare
L62 02.09.02.04.05 încăpere a farmaciei și înregistrările de temperatură pentru instala țiile I
frigorifice sunt completate la zi.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii
L62 02.09.02.05 optime de farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind C
monitorizată de farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului, conform

L62 02.09.02.05.01 I
specificațiilor individuale şi gestionată de către farmacistul-şef.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate
L62 02.09.02.05.02 I
în studii clinice este reglementată.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate

L62 02.09.02.05.03 în studii clinice se efectuează de către farmacistul-şef / farmacolog / I
farmacistul clinician, după caz.
L62 02.10.03.01 C
administrate.
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura
L62 02.10.03.01.04 respectarea ritmului de administrare și este consemnată în documentele I
farmaciei și în FO.
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea
L62 02.10.03.02 C
antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de antibiotice
L62 02.10.03.02.02 I
pe secții și pe spital sub forma DDD.
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu

L62 02.10.03.03 privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de antibiotice C
realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele

L62 02.10.03.03.01 I
disponibile.
Spitalul are definite și comunicate medicilor curan ți antibioticele cu
L62 02.10.03.03.02 I
regim special.

L62 02.10.03.03.03 I
antibiotice și returul acestora, pentru fiecare sec ție.

L62 02.10.03.03.04 I
antibiotice per medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de
L62 02.10.04.01 control intern de calitate a invetiga țiilor pentru detectarea C
antibioticorezistenţei.
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea

L62 02.10.04.01.06 I
antibiogramei/antifungigramei sunt disponibile în farmacia spitalului.
L63. Managementul ambulatoriului

L63 01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor
L63 01.04.03.01.02 I
directe.
L63 01.06.01.01.04 Există un sistem funcțional de programare telefonică a consulta țiilor. I

L63 01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al
L63 01.06.01.07.03 I
Pacientului (DES).
terapeutice.

L63 01.06.03.01.04 I

L63 02.01.02.01 C
spitalului.
L63 02.01.02.01.03 I
programarea consultațiilor.
care au nevoie.
L63 02.02.01.02.01 I
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
L63 02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor investiga țiilor I
efectuate este accesibilă personalului medical.
L63 02.02.02.03 C
inițiale.
L63 02.02.02.03.01 I
L63 02.04.03.02 Spitalul asigură servicii de sus ținere a asisten ței medicale pentru copii. C
Spitalul asigură continuitatea asisten ței psihologice pentru copii, după

L63 02.04.03.02.04 I
externare.
periodic.


L63 02.05.02.03.03 I
L63 02.05.03.02 C


L63 02.05.03.02.06 I
L63 02.09.01.01 C
L63 02.09.01.01.02 I

L63 02.09.01.03 C
medical.
L63 02.09.01.03.02 I


L63 03.03.01.02 C
L63 03.03.01.02.01 I
L64. Observare directă – Ambulatoriu

L64 01.05.04.05 C

L64 01.05.04.05.02 I

L64 01.06.01.01.02 I
prevenție.
L64 01.06.01.03.09 I
L64 01.06.01.03.11 I

L64 01.06.01.03.12 I
L64 01.06.01.03.14 I
semnalizate.
L64 01.06.01.04.03 I
spital.
L64 01.06.01.04.04 I
L64 01.06.01.06.01 I
L64 01.06.01.06.02 I
L64 01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afi șat. I
L64 01.06.01.06.04 I
L64 01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afi șare a informa țiilor privind
L64 01.06.01.07.02 furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la I
Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
L64 01.06.02.03.01 I
L64 01.08.02.01.14 I
L64 01.08.02.01.24 I
L64 01.08.02.01.26 I
L64 01.08.02.01.27 I
L64 01.08.02.01.28 I
L64 01.08.02.01.29 I

L64 01.08.02.01.31 I
L64 01.08.02.01.32 I
L64 01.08.02.01.33 I
dizabilități.
L64 01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
L64 01.08.02.01.46 I
dizabilități.
L64 01.08.02.02 C
L64 01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

L64 01.08.02.02.08 I
legale.

L64 01.08.02.05 C

L64 01.08.02.05.03 I

L64 01.08.02.05.07 I
L64 01.08.02.09 C

L64 01.08.02.09.03 I

L64 01.09.01.03 C

L64 01.09.01.04 C
și monitorizate.
L64 01.09.01.04.02 I
efectuează.
L64 01.09.01.04.03 I
L64 01.09.01.04.04 I
L64 01.09.01.09 C
L64 01.09.01.09.05 I
L64 02.01.03.01 C
sale, permanent.
L64 02.01.03.01.04 I

L64 02.01.03.01.08 I
L64 02.01.04.02 C
agresive.
personal)
L64 02.11.02.01 C
L64 02.11.02.01.18 I
L64 02.11.04.04 C
a mâinilor.

L64 02.11.04.04.03 I

L64 02.11.04.06.03 I
L64 02.11.04.06.04 I
L64 02.12.07.02 C
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
Modalitate validare
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele autoriza ții, după caz:
1. Autorizație pentru defășurarea de activită ți în domeniul nuclear emisa de comisia na țională pentru controlul activită ților nucleare, pentru fi
aparat de radiodiagnostic ( fix, mobil, digital, ct, etc )
2. Autorizatie pentru efectuarea de studii clinice in domeniul medicamentului - emisa de agentia nationala a medicamentului si dispozitivelor
medicale (cf. hotararii consiliului stiintific nr. 2/2014 ).
3. Autorizație pentru deținerea și utilizarea de stupefiante – emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1915/2006 si legii 339/2005 ) ,după caz
4. Autorizatie de functionare in domeniul medico-balnear si al valorificarii terapeutice a factorilor sanogeni - emisa de ministerul sanatatii ( cf
1154/2004 )
5. Autorizatie de functionare in domeniul ingrijirilor la domiciliu emisa de ministerul sanatatii ( cf. ordin ms 318/2003 )
6. Autorizatie de functionare - emisa de directia de sanatate publica judeteana, pentru ambulante proprii de transport pacienti – transport me
asistat, transport sanitar neasistat, consultatii la domiciliu, etc( cf. ordin ms 1519/2009 )
7. Certificat înregistrare ca operator de date cu caracter personal - Autoritatea Na țională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter
Personal
8. Autorizatie Unitate Transfuzie Sanguină - Direc ția de Sănătate Publică
9. Autorizatie sanitara de functionare instalatie proprie de alimentare cu apa potabila - Direc ția de Sănătate Publică
10. Autorizație ISCIR cazane centrala termică – ISCIR
11. Autorizație ISCIR ascensoare – ISCIR
12. Buletin verificare PRAM - Firmă/persoană atestată ANRE
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele avize, după caz:
1. aviz privind structura organizatorica initiala/modificarea structurii organizatorice a unitatii sanitare emis de ministerul sanatatii, directia
organizare si politici sanitare ( cf. legii 95/2006 cu modificari si completari ).
2. certificat constatator privind înregistrarea declara ției pe proprie răspundere conform căreia persoana juridică îndepline ște condi țiile de
funcționare din punct de vedere al securită ții în muncă pentru activită țile declarate – emis de inspectoratul teritorial de muncă judetean
3. Document de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguran ța alimentelor pentru activită țile din blocul alimentar – emis de direc ția sani
veterinară și pentru siguran ța alimentelor judeteana
4. Expertiza de risc seismic – realizata de un expert autorizat si plan de masuri intreprinse de unitatea sanitara, in vedera conformarii, pentr
spitale functionale.
5. Aviz privind condițiile de păstrare a documentelor din Arhivă - Arhivele Na ționale
6. Aviz Nomenclatorul arhivistic - Arhivele Na ționale
7. Plan de pază avizat de Poli ție - Firma de pază
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condi ții (!!! se vor avea in vedere doar acele conditiile aplicabile
acestuia)
1. Există concordanță între titlul analizei și con ținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiz
datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către păr țile interesate.
Se verifică în conținutul analizei:

1. evoluția morbidității popula ției deservită în dinamică pe ultimii 3 ani;
2. morbiditatea tratată efectiv în spital pentru care există resurse umane și materiale pe ultimii 3 ani;
3. analiza comparativă a 1. și 2. din care să rezulte morbiditatea neacoperită de serviciile medicale oferite de spital cu identificarea resurselo
necesare pentru acoperirea acestora (umane și materiale).
acestuia)
datelor.
Se verifică preluarea din Graficului Gantt al Planului strategic de dezvoltare a tuturor activită ților care se desfă șoară pentru îndeplinirea fiecă
dintre obiectivele strategice,raportat la perioada la care se referă Planul de management al spitalului
Se verifică existența în Planul strategic de dezvoltare a responsabilită ților stabilite prin Graficului Gantt
Se verifică preluarea din Graficului Gantt al Planului strategic de dezvoltare a tuturor activită ților care se desfă șoară pentru îndeplinirea fiecă
dintre obiectivele strategice,raportat la perioada la care se referă Planul de management al spitalului
* Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condi țiile de internare.
acestuia)
datelor.
acestuia)
1. Există concordanță între titlul reglementării și con ținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
3. Reglementarea cuprinde indicatori de eficien ță (dupa caz) și eficacitate.
4. Reglementarea este formalizată.
5. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
6. Există analiză cel puțin anuală a modului de func ționare a echipei
7. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de men ținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
8. Există transmiterea către păr țile interesate a raportului de analiză.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Procese de la nivelul spitalului: Managementul documentelor, managementul alimentelor, managementul lenjeriei, managementul de șeurilo
managementul internării, managementul pacientului decedat etc.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile înregistrate la nivelul sectorului de activitate în vederea întocmirii decontulu
pacient.
acestuia)
6. Există analiză a eficacită ții, minim la 1 an.
8. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului de analiză.
acestuia)
6. Există analiză a corectitudinii înregistrărilor.
acestuia)
6. Există analiză a eficacită ții monitorizării centrelor de cost - minim la 1 an.
acestuia)
datelor.
acestuia)
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și măsurile adoptate în urma concluziilor privind analiza datelor.
5. Se completează la rubrica observa ții elementele precizate.
Caz excepțional: eveniment care prin amploare și intensitate amenin ță via ța și sănătatea popula ției, mediul înconjurător, valorile materiale ș
culturale importante, iar pentru restabilirea stării de normalitate sunt necesare adoptarea de măsuri și ac țiuni urgente, alocarea de resurse
suplimentare și managementul unitar al for țelor și mijloacelor implicate.
acestuia)
6. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de primire și înregistrare a solicitărilor externe de informa ții
acestuia)
6. Există analiză cel puțin anuală a repartizării
Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”.
acestuia)
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
7. Există analiză a:
7.1. eficacității, minim la 1 an.
7.2. riscului rezidual ob ținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
acestuia)
7. Există analiză periodică a modalită ții de completare a documentelor, cel pu țin trimestrial.
acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de colectare și gestiune a datelor
acestuia)
datelor.
acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacită ții protec ției.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Se verifică participarea R.M.C. la ședin țele Comitetului director și ale Consiliului medical.
Se verifică existența corelației între obiectivele care privesc calitatea serviciilor și siguran ța pacien ților din Planul de management al spitalulu
cele înscrise în Planul de management al calită ții
1. plan de management al calită ții

2. fiecare obiectiv din plan are precizată sursa de finan țare
acestuia)
datelor.
acestuia)
Se iau în considerare serviciile hoteliere oferite de către spital în spa țiile proprii ale acestuia.
Se aplică în toate spitalele, mai pu țin cele care au numai spitalizare de zi.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
Se verifică în continutul reglementării precizarea cu privire la modul și momentul informării pacientului sau apar ținătorilor despre mijloacele
contenționare.
acestuia)
6. Există analiză a eficien ței și eficacită ții, minim la 1 an.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condi țiile din enun ț.
1. proces verbal al sedin țelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este men ționată și ata șată prezentarea efectuată de către RMC
raportului de analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entită ți, cu poten țial de afectare a pacientului (”near miss”
2. recomandările/hotărârile rezultate în urma prezentării
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
acestuia)
6. Există analiză a eficacită ții minim la 1 an.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
Eveniment indezirabil: Orice eveniment care pune în pericol via ța sau siguran ța pacientului.
acestuia)
liului medical)
Morbiditate migrantă: pacien ții din zona deservită de USP care se adresează unui alt USP. Datele sunt centralizate de către SNSPMPDSB.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
8. Există transmiterea cătrepăr țile interesate a raportului de analiză.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
Se verifică:
1. existența evidenței urgențelor cu inciden ță scăzută
2. existența simulărilor periodice pentru men ținerea capacită ții de reac ție
acestuia)
1. Există concordanță între titlul protocolului și con ținutul acestuia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
3. Protocolul cuprinde indicatori de eficien ță și eficacitate.
4. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
5. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
6.1. indicatorilor de eficacitate, minim la 1 an.
6.3. cazurilor de abatere de la protocol.
7. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.
8. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de analiză.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
1. aceleași date nu se colectează prin două modalită ți diferite - electronic si pe suport de hârtie
2. în cazul în care datele sunt colectate în format electronic și se solicită înregistrarea pe suport de hârtie acestea se tipăresc din formatul
electronic
acestuia)
acestuia)
datelor.
6. FO sunt verificate de către șeful de sec ție sau persoana desemnată, cel pu țin la internare și externare
7. SMC verifică periodic prin sondaj corectitudinea completării documentelor medicale (FO, bilet de externare, trimitere etc)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
7.1. indicatorilor de eficien ță și eficacitate, minim la 1 an.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
)
Se verifică dacă există decizii de dirijare temporară a personalului de îngrijire sus ținute de solicitările fundamentate pe evaluarea gradului d
dependenta
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
se verifică asocierea alimentelor/materiile prime, respectarea si monitorizarea temperaturii de păstrare, etichetarea cu precizarea termenulu
valabilitate, respectarea igienei etc.
acestuia)
acestuia)
9. Există transmiterea cătrepăr țile interesate a raportului de analiză.
se verifică prin sondaj 2-3 carnete
Pe lista L8 se verifică existen ța reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.
acestuia)
acestuia)
Indicatorul se aplica spitalelor care nu ofera efecte pacientilor pe perioada internarii.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Verificările se fac în toate spa țiile spitalului, inclusiv zonele administrative și spa țiile comune.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
se verifică daca:
1. există filtre HEPA funcționale
2. condițiile de temperatură se încadrează în intervalul specific (18-20 grade C)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
daca indicatorul este da, atunci 02.11.02.02.03 nu se aplica

daca indicatorul este nu, atunci se verifică 02.11.02.02.03
daca indicatorul 02.11.02.02.02 este nu, atunci se aplica 02.11.02.02.03 cu da / nu
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
(1)există studii de fezabilitate/rentabilitate pt fiecare investi ție propusă vs (2)coresponden ța lor cu planul de investi ții
acestuia)
datelor.
Se verifică:
1. înregistrarea consumurilor pe servicii la nivel de sec ție/laborator;
2. evaluarea prețurilor de către contabilitate;
3. analiza costurilor serviciilor oferite pacientului.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
7. Există analiză a eficacită ții monitorizării
acestuia)
6. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de completare a stocului
Caz excepțional: eveniment care prin amploare și intensitate amenin ță via ța și sănătatea popula ției, mediul înconjurător, valorile materiale ș
culturale importante, iar pentru restabilirea stării de normalitate sunt necesare adoptarea de măsuri și ac țiuni urgente, alocarea de resurse
suplimentare și managementul unitar al for țelor și mijloacelor implicate.
acestuia)
7. Există analiză a eficacită ții aprovizionării, minim la 1 an.
Se verifică contractele și prevederile acestora.

acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
se verifică existența unui sistem mecanic/automatic de semnalizare a verificării încăperilor (indicator de culoare) sau existen ța unui sistem c
senzori
1. Se verifică dacă există hote cu flux laminar vertical în zonele în care se prepara medica ție citostatică, în farmacie și anatomie patologică.
2. Se verifică prin sondaj dacă hotele sunt func ționale.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
procese verbale ale simulării
acestuia)
acestuia)
9. Există transmiterea către a raportului de analiză.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
se verifică atunci când luminozitatea este scazută
Indicatorul nu se aplică dacă nu există garaj subteran.
Se verifică:
1. În observare directă - spa țiile temporare de colectare a de șeurilor de la nivelul sec ților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific c
data si ora de începe a utilizării acestora)
2. În observare directă - spa țiile de colectare comune
3. Condițiile de depozitare (temperatură, acces, semnalizare)
4. Timpii de depozitare aferen ți prevederilor contractuale de ridicare a de șeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocă
neutralizarii prin resurse proprii
-
Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltra ții de la instala țiile de apă
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt pozi ționate astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor, apar ținătorilor sau
angajaților
Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la sursele de oxigen
1.Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la zonele de depozitare a de șeurilor ȘI
2. spitalele a căror contract cu firma care colectează de șeurile prevede interval mai mare de 48 de ore între zilele de ridicare a de șeurilor au
prevăzut în zona de colectare a acestora recipiente de păstrare care asigură temperatura prevăzută în prevederile legale
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea
locului în care este amplasat.
1. prelungitoare electrice
2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Se verifică:
1. Butonul de alarmă se testează prin apăsare directă și prin observarea semnalului acustic.
2. Senzorul de greutate se testează prin depă șirea capacită ții de încărcare a liftului și prin observarea semnalului acustic.
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate securizat
Nu se aplică USP care au numai parter.

daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
-
Grupurile sanitare utilizate de pacien ți, apar ținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt func ționale și curate
-
angajaților
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie să aibe constituite urmatoarele comisii, după caz:
1. Consiliul Etic
2. Comisia Medicamentului
3. Comisia de disciplina
4. Comitetul de sănătate şi securitate în muncă
5. Comisia de analiză a decesului
6. Comisia de Farmacovigilen ță
acestuia)
Noxe: factori din condițiile de muncă, care influen țează negativ starea de sănătate a angaja ților, determinând sau favorizând starea de boal
scăderea capacității de muncă
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută, radia ții, substan țe/gaze toxice, praf, iradiere aparatură etc.
acestuia)
datelor.
Se selectează din Planul anual 3-5 solicitări fundamentate pentru selec ție și recrutare personal din anul precedent
Se solicită fundamentări care au stat la baza elaborării planului anual de dezvoltare a personalului
Se verifică 3-5 fișe de post ale personalului de îngrijire să con țină acelea și responsabilită ți privind întocmirea și implementarea planului de
îngrijire ca cele existente în ROF
Se verifică,prin sondaj pentru 3-4 angaja ți, dovada existen ței evaluării noilor angaja ți la sfăr șitul perioadei de probă
acestuia)
6. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de utilizare a chestionarului
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Persoană responsabilă cu protec ția datelor cu caracter personal trebuie să aibă certificare COR 242231.
acestuia)
acestuia)
Infrastructura: încăpere dedicată spălării/decontaminării

Substanțe necesare spălării/decontaminării
Personal cu atribuții privind spălarea/decontaminarea care să asigure continuitatea acestei activită ți - 24/7
acestuia)
Indicatorul se aplică spitalelor cu serviciu de bucătărie propriu sau externalizat.
Se verifică certificările prin sondaj pentru medicii din diverse sec ții ale spitalului.
Se verifică certificările prin sondaj pentru fiecare categorie de personal.
acestuia)
Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedin ță în care s-a discutat tema / avizare de către sindicat
Noxe: factori din condițiile de muncă, care influen țează negativ starea de sănătate a angaja ților, determinând sau favorizând starea de boal
scăderea capacității de muncă
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută, radia ții, substan țe/gaze toxice, praf, iradiere aparatură etc.
acestuia)
datelor.
acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a respectării confiden țialită ții.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice programele de criptare folosite: ex. PGP, po șta militară, canal VPN și nu prin alte
tipuri de conturi (gmail, yahoo) sau re țele de socializare.
acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de respectare a reglementării.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”.

acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de acces la datele din sistemul informatic.
acestuia)
7. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de acces, prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului.
Se verifică ”logul”
Se verifică, împreună cu interlocutorul, modalitatea de gestionare a parolei unui cont de utilizator.

Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele automate de back-up.
Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele de protec ție.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
se verifică dacă există

(1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
se selectează aleator 1-3 aparate pentru care se verifică indicatorul

acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
(1)este stabilită ”rata medie lunară a urgen țelor”, (2)este stabilit nr.minim de paturi disponibile, (3)este utilizată ”rata” pt stabilirea nr.minim d
paturi disponibile, (4)este respectată rezervarea numărului minim de paturi disponibile
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
se verifică dacă există

(1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
1. Se verifică existența protocolului

2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care contine elementele de monitorizare si problemele pacientilor
internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;
Asistente medicale:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati etc/problemele pacientilor
acestuia)
acestuia)
1. este stabilită periodicitatea la care se face autoevaluarea

2. este respecată periodicitatea stabilită
3. există dovada autoevaluărilor
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Indicatoriul se aplică cu DA/NU în sec țiile de spitalizare continuă.
Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a spitalului.

Indicatorul se aplică numai în sec țiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie, recuperare.
Încăpere dedicată pentru izolarea pacietului prevăzută cu
1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și du ș) cu dotări pentru pacien ți cu dizabilită ți și sistem de alarmare
2. uși care să permită accesul cu targa și fără praguri
3. sistem de alarmare la nivelul patului
4. sistem de semnalizare vizuală a încăperii destinate izolării
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ie șirea din salon (în interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de către personalul medical
7. program de igienizare a salonului afisat si adaptat condi țiilor de izolare
1. pentru secțiile de pneumologie, cardiovascular, oncologie medicală, radioterapie, chirurgie cardiacă, chirurgie toracică, paliatie - toate pa
trebuie sa fie asigurate cu sursă de oxigen si de aspiratie.
2. pentru celelalte sectii se verifică existenta a cel putin un pat cu sursă de oxigen si de aspiratie
Se verifică:
Se verifică dacă:
Pe lista L8 se verifică existen ța reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.
acestuia)
1. monitorizarea temperaturii se face pe toata durata zilei (de cel putin 4 ori pe zi)
2. ex specific: unitatile de recuperare trebuie sa mentina temperatura constanta de 26 de grade in saloane, spatii comune, baze de tratamen
(1)există ? (2)este permanent încărcat / func țional ?

(1)există ? (2)este funcțională ?

-
-
angajaților
acestuia)
6. Există analiză cel puțin anuală a modalită ții de aplicare a reglementării
Nu se aplică in structurile TI
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea rezultatului investiga ției medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacien ților in vederea efectuării investiga țiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă câ
de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor și/s
pregătirea pacienților in vederea efectuării investiga țiilor paraclinice
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care contine elementele de monitorizare si problemele pacientilor
internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;
Asistente medicale:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati etc/problemele pacientilor
acestuia)
daca indicatorul este da, atunci 01.09.01.03.09 nu se aplica
daca indicatorul este nu, atunci se verifică 01.09.01.03.09
daca indicatorul 01.09.01.03.08 este nu, atunci se aplica 01.09.01.03.09 cu da / nu
Se menționează la observații riscul identificat.

acestuia)
Se verifică 2-3 deconturi spitalizare
1. In FO sunt precizati factorii alergeni la care pacientul este alergic.

2. Dieta recomandata pacientului tine cont de alergiile pacientului precizate in FO.
1. Utilizarea Scorului Carmeli, evaluare mentionata in FO,
2. Este mentionat in FO daca pacientul urmeaza tratamente cu imunosupresoare,
3. Sunt precizate in FO afecțiuni care scad capacitatea de apărare a organismului
1. Transport cu fotoliul rulant sau targa simpla/suporti laterali cu sursă de oxigen,
2. Dieta - factori alergeni alimentari/intoleranta la anumiti compusi - gluten etc; anumite obiceiuri alimentare - vegetarian etc., dictate de
convingeri religioase etc;
3. Pat - de nou-nascut/sugar/copil mic/inalt pentru persoane cu dificultati de ridicare/asezare, cu suporti laterali, cu sistem de ridicare pacien
2/3 sectiuni, pat amplasat în salon cu acces la sursă de oxigen și instala ție de vacuum ;
4. Saltea normala/ hipoalergenica/antiescara;
5. Patura cu incalzire/racire etc
1. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor psihocomportamentale ale pacientului si aceasta este consemnata in FO de catre psiholog;
2. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor socioeconomice - masurate utilizand o scara asumata, mentionand rezultatele evaluarii in FO
pacientului de catre medic sau asistentul social
1 Recomandarea psihologului in urma evaluarii psihocomportamentala a pacientului este consemnata in FO si este cuprinsa in planul de
management al cazului - inclusiv terapeutic;
2. Recomandarile privind abordarea pacientului in urma evaluarii socioeconomice sunt consemnate in FO
Recomandările de investiga ții sunt înso țite de justificarea/necesitatea efectuării lor
1. Solicitarea de investigatii microbiologice la pacientii la care s-a instituit antibioterapia de prima intentie, are precizat antibioticul utilizatde p
intentie;
2. Rezultatul la antibiograma cuprinde si testarea sensibilitatii germenului identificat la antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie;
3. Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie se regaseste in rezultatul la antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganism
este sensibil, tratamentul prescris in FO continua cu acel antibiotic;
4.Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie nu se regaseste in rezultatul la antibiograma pe lista de antibiotice la care microorgan
este sensibil, tratamentul prescris in FO este adaptat in functie de rezultatul antibiogramei
Se verifică:
1. La farmacie există informa ții cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării antibiticelor din farmacie este consemnată.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
Se referă la: riscurile asociate manifestărilor clinice ale bolii (ex. crize convulsive etc.), evolu ției naturale a bolii (complica ții acute: ex. pleure
evoluția unei pneumonii, tamponadă cardiacă în pericardită etc.) și cele asociate interven țiilor medicale diagnostice și terapetice care ar treb
se regăsească în consimțământul informat.
1. Se întreabă interlocutorul dacă au existat cazuri care necesitat îngrijire paliativă. Dacă raspunsul este da, evaluatorul va solicita o FO a a
tip de pacient.
2. Propunerea de instituire a tratamentului paliativ pentru Comisia de paliatie este consemnat in FO,unde este cazul, precum si decizia com
Se verifică dacă este notat refuzul pacientului de a mai primi asisten ța medicală.
Consemnarea efectuării înregistrării audio/foto/video cu precizarea scopului in FO, ata șat FO consim țământul informat.
Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări - NU A FOST CAZUL.


1. Interlocutorul este întrebat dacă au existat situa ții de urgen ță, care au pus în pericol via ța pacientului, în care a fost necesar ca personal
medical să intervină depă șidu- și competen țele profesionale;
2 Dacă raspunsul este " nu" indicatorul este NU A FOST CAZUL;
3. Dacă raspuunsul este " da", FO solicitate vor cuprinde și un astfel de caz;
4.Se verifică dacă situația a fost consemnată în FO.

acestuia)
Se verifică:

-
-
angajaților
-
-
angajaților
acestuia)
Lista medicamentelor necesare trebuie să con țină și ser antirabic, ser antitetanic, ser antiviperin (în func ție de zonă).
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
Precizări:
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)

acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Lista medicamentelor necesare trebuie să con țină și ser antirabic, ser antitetanic, ser antiviperin (în func ție de zonă).
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
Precizări:
acestuia)
acestuia)

acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)

acestuia)
acestuia)

Se verifică:
Se verifică dacă:
-
-
angajaților
1. Se verifică dacă structurile de spitalizare de zi și spitalizare continuă sunt organizate separat.

2. Accesul în spitalizarea de zi se face fără a trece prin sec ția de spitalizare continuă.
1. Se verifică dacă structura de spitalizare de zi este organizată distinct.
2. Accesul din spitalizare de zi în ambulatoriu se face fără a trece prin sec ția de spitalizare continuă.
2. Se verifică existența cabinetelor proprii de consulta ții din spitalizarea de zi.
2. Se verifică existența sălii de a șteptare proprii.
2. Se verifică existența sălii de a șteptare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
-
-
angajaților
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Indicatorul se aplică numai în sec țiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie, recuperare.
Indicatorul se aplică în toate structurile de terapie intensivă cu excep ția terapiei intensive neonatale.

Se verifică:
Se verifică dacă:

-
Evaluatorul încearcă să patrundă în ATI
Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate
-
-
angajaților
acestuia)
datelor.
acestuia)
1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.
1. este stabilită periodicitatea înregistrărilor de temperatură

2. înregistrările respectă periodicitatea stabilită
acestuia)
reglementarea trebuie să stabilească etapele procesului în func ție de tipul produsului de administrat
în funcție de specialitatea medicilor și profilul sec ției
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
dovada discutării raportului de analiză și măsurile adoptate
UTS - se verifică respectarea Ord 1224 (09 Oct.2006), Art.11, pct.1,2,6,7,9

acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
-
1. Transportul sângelui și a produselor din sânge este realizat în containere care asigură temperatura specifică fiecărui produs.
2. Există dovada (grafic de temperatură) a men ținerii temperaturii specifice pe toată durata transportului de la centrul regional la spital sau d
UTS la locațiile externe ale spitalului
3. În situația în care locația externă este la distan ță, există dotarea la nivelul loca ției respective pentru încălzirea sângelui și a produselor din
sânge.
4. Înregistrările efectuate permit recostruirea traseului sângelui și a produselor din sânge
acestuia)
acestuia)
6.1. eficacitate, minim la 1 an.
acestuia)
7.1. indicatorilor eficacitate, minim la 1 an.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
-
Evaluatorul încearcă să patrundă în sec ția de neonatologie
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Se verifică:
1. Pe secție existența sistemului de conten ționare.
2. În FO consemnarea conten ționării, durata acesteia (nu mai mare de 2 ore), evaluările la maxim 30 de minute a pacientului.
Se verifică:
1. Pe secție existența camerei special amenajate..
2. În FO există recomandarea medicului pentru izolarea pacientului.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz, modalitatea de calcul a acestora.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
Se verifică dacă:
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.

acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă acest lucru
acestuia)
examen anatomopatologic, set minim investiga ții stabilit, recomandare comisie oncologică
acestuia)
datelor.
acestuia)
există modalitatea de investiga ție - RMN special, prin care se determină răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
în FO se verifică dacă este consemnată investiga ția, raspunsul la tratament și modificarea tratamentului, după caz.
acestuia)
În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordan ța acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă la FO
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de organismul dozimetric acreditat.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
se verifică determinarea necesarului de izotopi radioactivi înainte de administrare.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
saloane cu 1-2 paturi dar se accepta până la maximum 4 paturi, în saloane cu paravane/perdele separatoare
acestuia)
terapii conexe = asistență psihologică, socială, spirituală, mobilizare-kinetoterapie și terapia durerii,masaj etc.
analiza documente extras REVISAL, dosar personal, certificate de studii, diplome

acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
(UOI)/sălii de opera ții (SO)/sălii de na șteri(SN)

acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
UOI)/sălă de opera ții (SO)/sălă de na șteri(SN)
Precizare: ferestrele sălilor de opera ție nu trebuie să fie prevăzute cu mânere/dispozitive de deschidere.
Se verifică:

-
1. Accesul pacienților în BO/BN/UOI/SO/SN se face prin transferul pacientului de pe brancardul/fotoluil rulant al sec ției pe brancardul/fotoliu
rulant al blocului operator/salii de na șteri ȘI
2. Personalul însoțitor (infirmieră etc.) din sec ție predă personalui propriu al BO/BN/UOI/SO/SN pacientul, fară să pătrundă în BO/BN/UOI/S
Evaluatorul încearcă să patrundă în BO/BN/UOI/SO/SN.

-
-
angajaților
acestuia)
acestuia)
72. riscului rezidual ob ținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă acest lucru
acestuia)
examen anatomopatologic, set minim investiga ții stabilit, recomandare comisie oncologică
acestuia)
datelor.
acestuia)
există modalitatea de investiga ție - RMN special, prin care se determină răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
în FO se verifică dacă este consemnată investiga ția, raspunsul la tratament și modificarea tratamentului, după caz.
acestuia)
În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordan ța acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă la FO
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Nu se aplică dacă nu există în structura radiologie interven țională.

Se verifică:

-
-
angajaților
Se verifică:

-
-
angajaților
Se verifică dacă:
acestuia)
datelor.
Precizări:
acestuia)
se verifică(1)utilizarea testelor biochimice pentru încadrarea în subgrupe a germenilor din produsele patologice - se verifică în frigider existe
lor (blistere/medii de dg.rapid) și (2)rezultatele emise con țin specificarea subgrupei din care germenul face parte
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
datelor.
Se verifică dacă:
acestuia)
ucleară
Se verifică dacă:
acestuia)
acestuia)
datelor.
Precizări:
acestuia)
acestuia)
datelor.
acestuia)
datelor.
Se verifică dacă:
acestuia)
Precizări:
acestuia)
acestuia)
Se verifică dacă:
1. Se verifică stocul stabilit.

2. Se verifică continuitatea existen ței stocului în farmacie.
acestuia)
acestuia)
acestuia)
acestuia)
Se verifică:
1. La farmacie există informa ții cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării antibiticelor din farmacie este consemnată.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
acestuia)
datelor.
acestuia)
acestuia)
Precizări:
acestuia)
acestuia)
Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a spitalului.

Se verifică:
Se verifică dacă:

-
-
angajaților

Liste de Verificare ANMCS

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare ANMCS

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste verificare

Nr Cod Enunt Tip

L1 01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I

L1 01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I

Există documente justificative pentru autoriza țiile sau avizele aflate pe

L1 01.05.04.01 Spitalul respectă legisla ția în vigoare cu privire la securitatea datelor. C

L1 01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I

Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activită ților

Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi

În planul strategic al spitalului există analiza privind nevoile de îngrijire a

În planul strategic al spitalului există analiza piaţei serviciilor de sănătate

Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și

L2 01.01.02.03.02 Planul anual cuprinde activită țile necesare realizării obiectivelor. I

L2 01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C

În planul strategic al spitalului sunt men ționate obiective privind

Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan

Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al Planului de

Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi

Rolul structurilor medicale func ționale din spital de monitorizare a

Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a

Reglementarea accesului mass-media în spital este afi șată pe pagina

La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii obiectivelor

La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu

La nivelul spitalului este reglementat modul de func ționare al echipei

Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de

La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare a

La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a

Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării

Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de

Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la

Activitatea desfășurată de structurile func ționale (comisii, comitete și

În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz,

Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de

Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor

La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor

L5 01.04.03.01.05 Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este reglementată. I

Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu

Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de

L5 01.04.04.01 Spitalul asigură eviden ța și monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C

La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și serviciile

L5 01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C

Sunt identificate și analizate cauzele care au generat disfunc ționalită ți în

Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri

Sistemul informațional integrează nevoia de informa ții și solicitările

Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informa ții este

Repartizarea solicitărilor externe de informa ții este reglementată la

La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere către

L5 01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I

Operaționalitatea procedurilor informa ționale utilizate permite

La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a

L5 01.05.04.01 Spitalul respectă legisla ția în vigoare cu privire la securitatea datelor. C

L5 01.05.04.01.04 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I

Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor

L5 01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I

L5 01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I

L5 01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I

Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu

Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică

Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de

Responsabilul cu managementul calită ții serviciilor este invitat

La nivelul conducerii spitalului există planul de management al calită ții,

Structura de management al calită ții serviciilor coordonează procesul de