Liste de Verificare, Februarie 2018 ACTUALIZATA

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA
L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
L4 Pagina de internet a spitalului
LISTE COMPLETATE IN VIZITA
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)

L7 Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical)
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
L10 Managementul financiar-contabil
L11 Managementul achizițiilor
L12 Managementul administrativ
L13 Observare directă – curte/căi de acces
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
L15 Managementul resurselor umane
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
L17 Suport juridic
L18 Managementul sistemului informațional
L19 Managementul arhivei
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice (Laborator analize medicale)
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice (Laborator clinic radiologie si imagistica medicala
L21 Managementul medicației
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
L25 Aplicarea traseului pacientului
L31 Observare directă – bucătărie
L32 Observare directă – spălătorie

L54 Managementul sterilizării
L57 Observare directă – Bază tratament BFT
L58 Managementul laboratorului clinic
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
L63 Managementul ambulatoriului
L64 Observare directă – Ambulatoriu
LISTE COMPLETATE IN POST-VIZITA

L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
RESPONSABILI
Compartiment juridic-Isac Georgiana
Manager Spital
Sef birou MCSM
Compartiment informatica-Partene Denis
MPLETATE IN VIZITA
Manager Spital/Comitet director Oprea

Liliana/Dumitrescu Magdalena
Sef birou MCSM
cal și ale consiliului medical) Director medical- Dumitrescu Magdalena
ri/as. șef spital) Director medical- Dumitrescu Magdalena
AAM) Dr. Petre
Director financiar- Oprea Liliana
Sef birou achizitii publice – Rezeanu Mihaela
Sef birou administrativ- Radu Gheorghe
Sef birou resurse umane- Livia Alexandru
Psiholog Mihaela Stamate
Compartiment juridic- Isac Georgiana
Compartiment informatica-Partene Denis
Director medical, Sef laborator analize medicale-
Dumitrescu Magdalena, Dragu Vasilica
gistica medicala Medic - laborator clinic radiologie si imagistica

medicala – Cretu Elena
Medic sef camera continuitate – Dr. Andrei Stefania

Medici sefi sectii: Andrei Stefania, Popescu Camelia,
Dumitrescu Magdalena
Asistenti sefi sectii: Tanase Alina, Cociuban Sorina,
Stoica Florentina
Stoica Florentina
Stoica Florentina
Sef birou administrativ, resposabil bloc alimentar-
Radu Gheorghe, Veru Constantin
Medic responsabil- Andrei Stefania
Asistent coordonator-Stoica Florentina, Ali Leila
Chimist Dragu Vasilica
și medicină nucleară Medic coordonator ambulatoriu- Dumitrascu
Andreea si Sef laborator clinic radiologie si
imagistica medicala – Cretu Elena
Medic coordonator- Dumitrascu Andreea
Medic coordonator si Asistent Sef- Dumitrascu

Andreea, Ali Leila
LETATE IN POST-VIZITA
Director medical- Dumitrescu Magdalena
culese Director medical- Dumitrescu Magdalena
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.

2. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților se
L17 realizează cu păstrarea confidenţialității.
I vigoare).
7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
8. Există analiză cel puțin anuală a respectării confidențialității.
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a
reglementării, după caz.
10. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice programele de criptare folosite: ex. PGP, poșta
militară, canal VPN și nu prin alte tipuri de conturi (gmail, yahoo) sau rețele de socializare.


Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este asigurată în 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
L17 raport cu terţii colaboratori.
I
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de respectare a reglementării.

L5 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de colectare și gestiune a datelor
La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protecția datelor cu
L15 caracter personal.
I Persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter personal trebuie să aibă certificare COR 242231.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția datelor

L17 (prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestora).
I
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate

L3,L15,L18 pentru fiecare categorie profesională.
C


L18 Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces la datele din sistemul informatic.


Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale pacientului
L18 sunt reglementate.
I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces, prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi
personale ale pacientului.
L18 Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului efectuării lor. I Se verifică ”logul”
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din contul său
L18 propria parolă.
I Se verifică, împreună cu interlocutorul, modalitatea de gestionare a parolei unui cont de utilizator.
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date,

L3 prelucrarea și protecția acestora, pentru fiecare categorie profesională în I
parte.
Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate asupra
L15 informațiilor.
I
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu ultima

L18 versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este accesibil personalului I
spitalului.
L18 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-up al
L18 bazelor de date.
I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele automate de back-up.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protecție la

L18 întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).
I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele de protecție.
Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor

L5 informaționale.
C
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este parte a

L5 Programul anual de audit al spitalului.
I

1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
L5 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările
rezultate din concluziile privind analiza datelor.

L5 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității protecției.
L7,L18,L19,L23,L35,L38,L56,L5 Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

C
7,L64 asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.

Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un proces de 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
L7 evaluare și/sau tratament este reglementat la nivelul spitalului.
I
vigoare).
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an.
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau
L23,L35,L38,L56,L57,L64 tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
I
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor documentelor,
L19 provenite din prezentări diferite, pentru fiecare pacient.
I


L18 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
L18 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I
Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se află în
L18 spaţii securizate și protejate.
I
L1 L1 Autorizări, avize și certificări ale calității
L1
Cod ENUNȚ TIP
L1
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
01.02.01.01 C L1 L15
L1 autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
L1
L1
L1
L1
L1
L1 01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I
L1
L1
L1
L1
L1
L1
L1
L1
L1
L1
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I
L1
L1
L1
L1
L1
Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele aflate pe circuitul
01.02.01.01.03 I
L1 de aprobare, după caz.
C L1 L 5
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor.
L1 L15 L17
L1 01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I
01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. C L1 L6

L1
01.07.01.04.01 Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile desfășurate. I
L1
C L1 L7
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi L10 L 11
02.09.02.02
instrucţiuni de lucru specifice. L21 L24 L
L1 62
Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de funcționare
02.09.02.02.01 emisă de Ministerul Sănătății pe numele farmacistului șef, cu specificarea I
L1 tuturor punctelor de lucru autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de
02.12.07.04 C L1
L1 prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de
02.12.07.04.01 I
L1 organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de
02.12.07.05 C L1
L1 transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de
02.12.07.05.01 I
L1 organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
MODALITATE DE VALIDARE
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele autorizații, după caz:
1. Autorizație pentru defășurarea de activități în domeniul nuclear emisa de comisia națională pentru
controlul activităților nucleare, pentru fiecare aparat de radiodiagnostic ( fix, mobil, digital, ct, etc )
2. Autorizatie pentru efectuarea de studii clinice in domeniul medicamentului - emisa de agentia nationala a
medicamentului si dispozitivelor medicale (cf. hotararii consiliului stiintific nr. 2/2014 ).
3. Autorizație pentru deținerea și utilizarea de stupefiante – emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1915/2006
si legii 339/2005 ) ,după caz
4. Autorizatie de functionare in domeniul medico-balnear si al valorificarii terapeutice a factorilor sanogeni -
emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1154/2004 )
5. Autorizatie de functionare in domeniul ingrijirilor la domiciliu emisa de ministerul sanatatii ( cf. ordin ms
318/2003 )
6. Autorizatie de functionare - emisa de directia de sanatate publica judeteana, pentru ambulante proprii de
transport pacienti – transport medical asistat, transport sanitar neasistat, consultatii la domiciliu, etc( cf.
ordin ms 1519/2009 )
7. Certificat înregistrare ca operator de date cu caracter personal - Autoritatea Națională de Supraveghere a
Prelucrării Datelor cu Caracter Personal
8. Autorizatie Unitate Transfuzie Sanguină - Direcția de Sănătate Publică
9. Autorizatie sanitara de functionare instalatie proprie de alimentare cu apa potabila - Direcția de Sănătate
Publică
10. Autorizație ISCIR cazane centrala termică – ISCIR
11. Autorizație ISCIR ascensoare – ISCIR
12. Buletin verificare PRAM - Firmă/persoană atestată ANRE
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele avize, după caz:
1. aviz privind structura organizatorica initiala/modificarea structurii organizatorice a unitatii sanitare emis de
ministerul sanatatii, directia organizare si politici sanitare ( cf. legii 95/2006 cu modificari si completari ).
2. certificat constatator privind înregistrarea declarației pe proprie răspundere conform căreia persoana
juridică îndeplinește condițiile de funcționare din punct de vedere al securității în muncă pentru activitățile
declarate – emis de inspectoratul teritorial de muncă judetean
3. Document de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor pentru activitățile din blocul
alimentar – emis de direcția sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor judeteana
4. Expertiza de risc seismic – realizata de un expert autorizat si plan de masuri intreprinse de unitatea
sanitara, in vedera conformarii, pentru spitale functionale.
5. Aviz privind condițiile de păstrare a documentelor din Arhivă - Arhivele Naționale
6. Aviz Nomenclatorul arhivistic - Arhivele Naționale
7. Plan de pază avizat de Poliție - Firma de pază
L2 L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
L2
L2
Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE
L2
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind
nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează
01.01.01.01 C L2
şi a pieței de servicii de sănătate din teritoriul
L2 deservit.
L2 Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
L2 1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
L2 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
L2 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
L2 concluziile privind analiza datelor.
În planul strategic al spitalului există analiza privind
L2 01.01.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației deservite din zona de I 5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
acoperire.
L2
L2 Se verifică în conținutul analizei:
L2 1. evoluția morbidității populației deservită în dinamică pe ultimii 3 ani;
L2 2. morbiditatea tratată efectiv în spital pentru care există resurse umane și materiale pe ultimii 3 ani;
3. analiza comparativă a 1. și 2. din care să rezulte morbiditatea neacoperită de serviciile medicale oferite de spital cu
L2 identificarea resurselor necesare pentru acoperirea acestora (umane și materiale).
L2 Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei
L2 01.01.01.01.02 I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
serviciilor de sănătate din zona de acoperire.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
L2 concluziile privind analiza datelor.
L2 5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri
medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
01.01.01.02 C L2, L7
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale
L2 spitalului.
Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul
01.01.01.02.01 pieței de servicii sunt evidențiate în Planul strategic al I
L2 spitalului.
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată
01.01.01.02.03 I
L2 morbiditatea migrantă.
Planul strategic este fundamentat în conformitate

01.01.02.01 C L2
cu resursele disponibile şi potenţiale identificate.
L2
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de
01.01.02.01.01 I
autoritatea tutelară sau patronat, după caz.
L2
În planul strategic sunt menționate resursele necesare
01.01.02.01.02 I
îndeplinirii obiectivelor strategice ale spitalului.
L2
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi
01.01.02.03 asumate la nivelul structurilor implicate în realizarea CL2
L2 acestora.
Sunt stabilite responsabilitățile șefilor sectoarelor de
01.01.02.03.01 I
L2 activitate pentru realizarea obiectivelor.
Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării
01.01.02.03.02 I
L2 obiectivelor
Cercetarea științifică vizează obiectivele de
01.01.04.01 C L2
L2 dezvoltare a spitalului.
În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective
01.01.04.01.01 I
L2 privind cercetarea științifică.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește
01.01.04.02 C L2
L2 calitatea și performanța actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

01.01.04.02.01 I
este menționată în obiectivele planului strategic.
L2
Fundamentarea structurii organizatorice are în
01.02.02.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica C L2 , L3
L2 resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în
01.02.02.01.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica I
L2 resurselor disponibile.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

C L2, L15,
01.03.01.03 implementarea unui plan anual de selecţie,
L16
recrutare şi dezvoltare profesională a personalului.
L2
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al
01.03.01.03.01 Planului de management al spitalului / contractelor de I
management / contractelor de administrare.
L2
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

obiectivele strategice privind dezvoltarea spitalului,
01.04.01.01 C L2 , L10
având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii
deservite sau atragerea de noi consumatori.
L2
Există corelație între obiectivele planului strategic și
01.04.01.01.02 I
L2 planul multianual/anual de investiții.
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

01.02.02.01 C L2 , L3
dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi

01.02.03.01 C L3, L15
active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) sau există distinct secțiuni
01.02.03.01.02 I
specifice în ROF-ul unității.
C L3, L15,
01.03.02.03 Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii.
L27
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate postului, procedurile
01.03.02.03.04 I
și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare C L3, L15,
01.05.04.02
categorie profesională. L18
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date, prelucrarea și

01.05.04.02.05 I
protecția acestora, pentru fiecare categorie profesională în parte.
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție L7, L22L
02.09.01.01
și farmacie. 26, L62,
L63
În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului clinician privind validarea

02.09.01.01.03 I
prescripțiilor medicale.
C L3, L9,
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea
02.10.01.01 L15, L21,
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
L22
Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a bunelor practici în utilizarea
02.10.01.01.03 I
antiboticelor este precizat în ROF.
C L 3, L5,
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale
02.11.01.03 L9, L24,
şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
L27
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și

02.11.01.03.06 I
limitare a IAAM.
C L 3, L5,
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. L7, L17,
L27, L28
03.01.01.01.01 Obligația personalului medical de obținere a consimțământului informat este trecută în ROF. I
C L3, L17,
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării.
L22, L28
03.02.01.01.01 În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a asistenței medicale. I

L4 L4 Pagina de internet a spitalului
L4
L4
C L 4, L14,
L23, L24,
01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate.
L57, L63,
L4 L64
L4 01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I
L4 01.06.01.01.02 Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I
L4 01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C L4
L4 01.06.01.02.01 Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă modalitate de acces. I
L4 01.06.01.02.02 Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile pacienților. I
01.06.01.02.03 Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele pentru care se percepe coplată. I
L4
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele care sunt decontate de către casa
01.06.01.02.04 I
L4 de asigurări.
L4 01.06.01.02.05 Pagina de internet conține informații privind modul de accesare a serviciilor oferite de spital. I
L4 01.06.01.02.06 Pagina de internet conține informații despre medicii care activează în cadrul spitalului. I
Pagina de internet a spitalului are facilități de creare de conturi personalizate pentru pacienți și/sau medici
01.06.01.02.07 I
L4 de familie și/sau ambulatoriu.
L4 01.06.01.02.08 Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de interes public. I
Pagina de internet a spitalului conține informații si date de contact privind conducerea spitalului (date de
01.06.01.02.09 I
L4 contact, e-mail, telefon secretariat, program audiențe).
01.06.01.02.10 Chestionarul de satisfacție a pacienților este accesibil prin intermediul paginii de internet a spitalului. I
L4
L4 01.06.01.02.11 Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de programare online. I
Pagina de internet a spitalului conține informații specifice pentru profesioniștii din sănătate (concursuri de
01.06.01.02.12 I
L4 angajare, examene de promovare, legislație, congrese, conferințe).
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a pacientului, mobilizarea precoce și stilul
01.06.01.02.13 I
sănătos de viață al acestuia, ca elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
L4
L4 01.06.01.02.14 Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina de internet a spitalului. I
L4 01.06.01.02.15 Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina de internet a spitalului. I
C L 4, L14,
01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. L23, L57,
L4 L64
01.06.01.06.04 Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția pacienților/aparținătorilor. I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
L4
L5 L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L5
L5
L5
L5 01.01.02.02 Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor. C L5
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare / monitorizare a îndeplinirii obiectivelor planului
01.01.02.02.01 I Indicatori plan strategic/indicatori plan imbunatatire
strategic privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
L5
L5 Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele
condiții:
L5 La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii obiectivelor strategice privind 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.02.02.02 I
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și
propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
L5
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
L5 analiza anuala
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale
01.01.03.01 C L5
L5 nivelului de implementare a obiectivelor strategice.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele
L5 condiții:
L5 1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.
L5 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
L5 registrul riscurilor.

L5 La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al echipei responsabile cu evaluările
01.01.03.01.01 I
periodice ale planificării activităților din Planul strategic. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
L5 referire le acte normative în vigoare).
L5 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
L5 7. Există analiză cel puțin anuală a modului de funcționare a echipei
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire,
L5 reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. rof comisie responsabila cu evaluarile planificarilor
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. din planul strategic
L5
condiții:
L5 La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei responsabile cu evaluările periodice 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.01.02 I
ale Planului strategic.
L5
L5 raport de activitate sau PV ale sedintelor
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor
01.01.03.02 C L5
L5 strategice.
condiții:
L5 La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare a obiectivelor strategice, 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.02.01 I
provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
L5
L5 rapoarte sefi de sectoare
L5 La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a nivelului de realizare a obiectivelor exemple decizii
01.01.03.02.02 I
strategice, pentru actualizarea planificării anuale.
L5 01.01.03.03 Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice stabilite. C L5
L5 La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului plan de management Annual
01.01.03.03.01 I
strategic.
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului strategic sunt nominalizați
L5 01.01.03.03.02
responsabili pentru îndeplinirea acestora.
I da
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut
01.02.01.02 C L5, L15
L5 autorizaţiile şi avizele specifice.
L5 La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut autorizațiile și
01.02.01.02.02 I
avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu cererea de servicii de
01.02.02.02 C L5
L5 sănătate.
01.02.02.02.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a utilizării serviciilor. I

L5 po indicatori
condiții:
L5 Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării serviciilor în raport cu cererea de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.02.02.02.02 I
servicii de sănătate.
L5
L5 autoanalize, dari de seama,etc
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de la nivelul organizaţiei
01.02.02.03 C L5
L5 şi actualizează în consecinţă structura organizatorică.
L5 01.02.02.03.01 La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității și eficienței proceselor din spital. I ????????????????
condiții:
01.02.02.03.02 La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și eficienței proceselor din spital. I
L5
L5 ????????????????????
Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la nivelul spitalului
01.02.03.02 C L5
L5 asigură fundamentarea procesului decizional.
L5 Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și consilii) de la nivelul unității pv
01.02.03.02.01 I
este
În înregistrată (consemnată).
fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz, propunerile structurilor funcționale
L5 01.02.03.02.02 I note de propunere
(comisii, comitete și consilii) care au stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului şi angajaţi se
01.03.03.01 realizează prin implicarea angajaţilor în luarea deciziilor cu impact asupra realizării C L5, L16
L5 atribuţiilor, respectând mecanismele de dialog social.
L5 La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu privire la potețialele probleme ps
01.03.03.01.02 I
privind condițiile de muncă.
L5 01.04.02.02 Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile efectuate. C L5, L10
condiții:
01.04.02.02.02 Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de secții. I
L5
L5 da
C L5, L22,
01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor.
L28, L63
L5
L5 Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile înregistrate la da
nivelul sectorului de activitate în vederea întocmirii decontului pe pacient.
L5
L5 condiții:

L5
01.04.03.01.01 La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor pentru fiecare sector de activitate. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.04.03.01.01 La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor pentru fiecare sector de activitate. I

L5 7. Există analiză a:
L5 7.1. eficacității, minim la 1 an.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

L5
L5 reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
9. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului de analiză.

L5 ??????????????
condiții:

L5 La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de înregistrare a cheltuielilor este
01.04.03.01.04 I
reglementat pentru fiecare centru în parte. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
L5 7. Există analiză a corectitudinii înregistrărilor.
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. ???????????????????
condiții:

L5
01.04.03.01.05 Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este reglementată. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză a eficacității monitorizării centrelor de cost - minim la 1 an.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. ??????????????????
Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu participarea tuturor
01.04.03.02 C L5
L5 nivelurilor de management.
L5 01.04.03.02.01 Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare nivel de management. I ??????????????????
condiții:
L5 Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de performanță pentru fiecare nivel de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.03.02.02 I
management.
L5
L5 dare de seama?
L5 01.04.04.01 Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C L5, L11
L5 01.04.04.01.01 La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și serviciile critice. I po produse critice
L5 01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C L5, L7
condiții:
L5 Sunt identificate și analizate cauzele care au generat disfuncționalități în aprovizionarea cu 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
L5 01.04.04.03.05 medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
competență asumat sunt adoptate măsuri.
L5 măsurile adoptate în urma concluziilor privind analiza datelor.
L5 5. Se completează la rubrica observații elementele precizate. ???????????????????
L5 01.04.04.04 Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri excepţionale. C L5,L11
L5 01.04.04.04.01 La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri excepționale. I ???????????????????
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau C
01.05.01.01
informale) din toate sectoarelor de activitate. L5,L6,L18
L5
L5 Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele DE MODIFICAT PO IINDICATORI
condiții:

L5
01.05.01.01.01 Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de primire și înregistrare a
L5 solicitărilor externe de informații
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.
condiții:

L5
01.05.01.01.02 Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului. I
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
L5 7. Există analiză cel puțin anuală a repartizării
01.05.01.01.04 La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere către utilizatori se face cu prioritate. I
L5 ??????????????
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care susţine actul
01.05.01.01.05 I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”
L5 decizional. ??????????????
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în spital (suport hârtie,
01.05.03.01 C L5
L5 magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al acestuia sunt definite și respectate.
01.05.03.01.01 Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru fiecare categorie de informații. I
L5
L5 condiții:

L5
01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității funcționării circuituilui stabilit

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. nu/ madalina
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în
01.05.03.02 C L5,L6
L5 spital.
condiții:
01.05.03.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a documentelor. I


L5
01.05.03.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a documentelor. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză periodică a modalității de completare a documentelor, cel puțin
L5 trimestrial.
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. nu
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a completării corecte și complete a
01.05.03.02.02 I
L5 documentelor. nu
CL1 ,
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. L5,L15
L5 L17
condiții:

L5
01.05.04.01.04 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de colectare și gestiune a datelor

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. gdpr
L5 01.05.04.04 Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor informaționale. C L5
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este parte a Programul anual de audit
01.05.04.04.01 I
L5 al spitalului. compartiment audit publiic intern
condiții:
L5 01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

L5
L5 5. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. serviciul tehnic, adm,inf
condiții:

L5
01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I
L5 7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității protecției.
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. serviciul tehnic, adm,inf
C L5, L13,
L14, L23,
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului.
L31, L32,
L57, 64
L5
personal
 modalitatea de codificare vestimentară pentru fiecare secţie
Ce trebuie să vadă evaluatorul?
 dacă personalul poartă ecuson ce permite identificarea

persoanei, a structurii din care face parte şi a poziţiei deţinute
 dacă există şi se respectă pictograma codificării vestimentare
a fiecarei structuri
Vizită:
Ce trebuie să ceară evaluatorul?
 modalitatea de codificare a echipamentelor pe categorii de
personal
 modalitatea de codificare vestimentară pentru fiecare secţie
Ce trebuie să vadă evaluatorul?
01.06.01.04.02 La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor pe categorii de personal. I
 dacă personalul poartă ecuson ce permite identificarea

persoanei, a structurii din care face parte şi a poziţiei deţinute
 dacă există şi se respectă pictograma codificării vestimentare
a fiecarei structuri
L5
L5 01.06.01.05 Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C L5, L15
condiții:

L5
L5 01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I referire le acte normative în vigoare).

L5
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, po 75 de completat cu conditiile de acces a mass mediei la
L5 reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. pacient/decizie purtator de cuvant si decizie responsabil
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. comunicare cu mass media in situatii exceptionale
01.06.01.08 Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C L5, L7
L5
01.06.01.08.01 Spitalul participă în parteneriat cu organizații de profil pentru educația pacienților/aparținătorilor. I
L5 dsp- afise, informari
01.06.01.08.02 La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și administrative cu care spitalul colaborează. I
L5 de afisat lista unitatilor cu care se colaboreaza
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea cu alte unități sanitare și
01.06.01.08.03 I
L5 administrative. lista partilor interesate
condiții:

L5
L5 01.06.01.08.04
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu alte unități sanitare și
I referire le acte normative în vigoare).
administrative.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. nu
condiții:

L5
01.06.01.08.06 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu asociații ale pacienților. I
L5 01.06.01.08.06 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu asociații ale pacienților. I referire le acte normative în vigoare).

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. Membru asociatia de pacienti/Consiliul de etica
01.06.02.02 Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C L5, L7
L5
condiții:

L5
L5 01.06.02.02.03 La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații deosebite/excepționale. I referire le acte normative în vigoare).

L5
L5 reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. PO 173 de modificat/completat cu comunicarea in situatii
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. exceptionale
C
01.07.01.02 Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. L5,L6,L7,L
L5 15
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului
01.07.01.02.03 I
L5 director și ale Consiliului medical. decizii
L5 01.07.01.02.04 La nivelul conducerii spitalului există planul de management al calității, aprobat. I da
Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare și
01.07.01.03 îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii C L5,L6
L5 tuturor sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a activităților în scopul creșterii calității
01.07.01.03.04 I
L5 serviciilor. da
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform
01.07.02.01 C L5, L15
L5 misiunii asumate.
L5 01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I da
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele standardelor de
01.07.03.01 C L5,L6
L5 acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea calității elaborate în urma analizei
01.07.03.01.03 I
L5 fișelor de autoevaluare. nu
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și siguranței C
01.07.03.02
pacienților este asumat de către conducerea unității. L5,L6,L15
L5
L5 Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui obiectiv din planul de management 1. plan de management al calității
01.07.03.02.03 I
L5 al calității. 2. fiecare obiectiv din plan are precizată sursa de finanțare da
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile C
01.07.04.03
medicale furnizate. L5,L6,L26
L5
L5 condiții:
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
L5
madalina
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I

L5 madalina
C
01.07.05.02 Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor.
L5 L5,L6,L7
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.01 I
L5 îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a procedurilor. MCSM
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de materializare
01.08.01.03 C L5,L6
L5 și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.04 Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare a registrului riscurilor. I

L5 SECRETARIATUL TEHNIC
C L5, L12,
L15, L16,
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților.
L23, L25,
L5 L57
condiții:

L5
L5 01.08.02.11.08
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a suportului psihologic pentru
personal, dupa caz.

L5
L5 reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. PSIHOLOGI
C L5, L8,
01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient.
L5 L23
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților care nu necesită internare continuă, Se iau în considerare serviciile hoteliere oferite de către spital în spațiile proprii
01.09.01.01.01 I
L5 la solicitarea acestora. ale acestuia. N/A
C L5, L14,
01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate.
L5 L23
condiții:

L5
01.09.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a intimității pacientului. I
L5 7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an.
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. PO 178
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice
02.01.01.01 C L5, L7
L5 pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
condiții:
L5 La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a oferi servicii medicale posibilelor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.02 I
cerințe speciale de îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
L5
L5 PM 93
C L5, L7,
02.01.02.01 Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul spitalului. L24, L25,
L5 L60, L63
L5 condiții:

L5
L5 02.01.02.01.05
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii medicale pentru pacienții
privați de libertate.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. N/A
C L5, L7,
02.01.04.01 Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare. L8, L11,
L5 L14, L26
02.01.04.01.04 La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale conform confesiunii pacientului. I
L5 LA CEI IN FAZA TERMINALA N/A
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de îngrijiri și interrelaționare cu
02.01.04.01.05 I
L5 pacienții cu dizabilități și nevoi speciale. N/A
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă este cazul, câinii utilitari pe
02.01.04.01.06 I
L5 perioada internării paciențiilor cu dizabilități. N/A
C L5, L7,
L8, L14,
02.01.04.02 Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive.
L23, L57,
L5 L64
L5 condiții:

L5
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare și/sau izolare a pacienților
L5 02.01.04.02.03
agresivi.
I 7. Există analiză a:

L5
L5
Se verifică în continutul reglementării precizarea cu privire la modul și momentul
informării pacientului sau aparținătorilor despre mijloacele de contenționare.
L5 N/A
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc competențele
02.02.01.02 C L5, L63
L5 acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare pentru transferul sau facilitarea
02.02.01.02.02 accesului pacientului la serviciile medicale, în situațiile în care se depășește competența I
L5 asumată/capacitatea de rezolvare a cazului. SPITALUL MANGALIA
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și
02.02.02.01 C L5, L15
L5 socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de asistență socială în vederea asigurării
02.02.02.01.02 I
L5 continuității îngrijirilor.
condiții:

L5
L5 02.02.02.01.03 Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea cazurilor cu probleme sociale. I referire le acte normative în vigoare).
L5 7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.

L5
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul psihocomportamental și
02.02.02.02 C L5, L28
L5 socioeconomic al acestuia.
condiții:

L5
L5 02.02.02.02.01
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a cazurilor cu particularități
psihocomportamentale și socioeconomice.

L5
condiții:
L5 Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități psihocomportamentale și socioeconomice și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.02.02.02.04 I
măsuri adoptate în consecință.
L5
L5 N/A
C L5, ,L24,
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului.
L5 L28
condiții:
L5 02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I
registrul riscurilor.

L5
L5 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”). strategia de implementare a planului de ingrijiri
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și L7, L22L
02.09.01.01
farmacie. 26, L62,
L5 L63
02.09.01.01.09 Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a managementului. I
L5
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în C L5, L9,
02.11.01.01
L5 prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale. L27
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.11.01.01.07 Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul în curs, elaborat şi aprobat. I
L5 enunț. plan DDD
C L 3, L5,
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a
02.11.01.03 L9, L24,
bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
L5 L27
02.11.01.03.11 Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal pentru angajații spitalului. I
L5 PLAN DE AUTOCONTROL DR PETRE
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu C
02.12.01.03
L5 potențial de afectare a pacientului (''near miss''). L5,L6,L7 1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este
L5 SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
02.12.01.03.04 adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near I analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
L5 miss”). 2. recomandările/hotărârile
potențial rezultate
de afectare a pacientului în urma
(”near prezentării
miss”) RAPORT - DE FACUT
C
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
02.12.01.04 L5,L6,L7,L
elemente de identificare.
L5 8
L5 condiții:

L5
L5 02.12.01.04.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare corectă a pacientului. I referire le acte normative în vigoare).

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. PO 156 DUBLA IDENTIFICARE
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se iau măsuri
02.12.04.03 C L5, L60
L5 imediate.
condiții:
L5 La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale apărute în timpul intervențiilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.04.03.02 I
chirurgicale/anestezice.
L5
L5 N/A
C L 3, L5,
L5 L27, L28
condiții:

L5
L5 03.01.01.01.03
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în
absența consimțământului acestuia.
PO OBTINEREA CONSIMTAMANTULUI INFORMAT

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în
03.01.01.01.03 I

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. PO OBTINEREA CONSIMTAMANTULUI INFORMAT
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și verifică respectarea C L5, L7,
03.01.02.01
L5 acestora de către personalul medical. L17, L28
condiții:

L5
L5 03.01.02.01.01
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților
către terți.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. PM 47
condiții:

L5
L5 03.01.02.01.05
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de cercetare, studii, analize,
documentare este reglementat.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. N\A
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea la nivelul
03.02.01.02 C L5, L19
L5 spitalului.
condiții:

L5
L5 03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I referire le acte normative în vigoare).

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. PV
Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în argumentarea deciziilor manageriale
03.02.01.02.02 I
L5 de la nivelul spitalului. NU A FOST CAZUL
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia autorităţilor autorizate/altor C L5, L15,
03.02.02.02
L5 institutii datele medicale personale ale pacientului. L17
condiții:

L5
L5 03.02.02.02.02
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului
către alte instituții / autorități.

L5
L5 9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. ??????????
L5 03.02.04.01 Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituţie şi la pacienţi. C L5, L28
condiții:
L5

L5
03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac

L5
L5 10. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. DE COMPLETAT PO 75 ACCES MASS-MEDIA
Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta se face numai după exprimarea
03.02.04.01.02 I
L5 acordului pacientului/aparținătorilor, după caz și strict în limitele acestuia. DE COMPLETAT PO 75 ACCES MASS-MEDIA
L6 01.05.03.02.03 La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului informatic. I
registru de riscuri informatica
L7 Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical)
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
01.01.01.02 C L2, L7
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
01.01.01.02.02 La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de estimare a acesteia. I
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C L5, L7
condiții:
Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea asigurării continuității serviciilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.01 I
medicale.

condiții:
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectanți și materiale sanitare în vederea asigurării 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.02 I
continuității serviciilor medicale.

condiții:
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.03 Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea asigurării continuității serviciilor medicale. I

condiții:
Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.04 I
urgență stabilite pentru nivelul de competență asumat.

C L7,
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură confidențialitatea, L18,L19,L
01.05.04.05
integritatea și securitatea datelor. 23L,L57,L
64
condiții:

Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament este
01.05.04.05.01 I
reglementat la nivelul spitalului. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
referire le acte normative în vigoare).
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
01.06.01.08 Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C L5, L7
01.06.01.08.05 Spitalul are infrastructură funcțională necesară comunicării interprofesionale externe - telemedicină. I
01.06.02.01 Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între membrii echipelor medicale. C L7
condiții:
01.06.02.01.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între membrii echipelor medicale. I referire le acte normative în vigoare).
7. Există analiză a:
7.1. eficacității, minim la 1 an.

condiții:
01.06.02.01.02 Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se face periodic. I

01.06.02.01.02 Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se face periodic. I
01.06.02.02 Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C L5, L7
01.06.02.02.01 La nivelul spitalului sunt definite situațiile medicale care necesită comunicare specifică. I
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu prioritate a rezultatelor cu valori critice ale referire le acte normative în vigoare).
01.06.02.02.02 I
investigațiilor.

C L7, L14,
L23, L26,
01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor.
L27, L57,
L64
condiții:
01.06.02.03.05 Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de deces al pacientului. I referire le acte normative în vigoare).

condiții:
01.06.02.03.06 Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).

Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora în vederea C L7, L22,

01.06.03.01
implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice. L26, L63
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu pacienții internați, nevorbitori de limba referire le acte normative în vigoare).
01.06.03.01.02 I
română. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.


condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-gestual cu pacienții cu dizabilități referire le acte normative în vigoare).
01.06.03.01.03 I
internați. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).

C
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării.
L6,L7,L15
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între profesioniști înaintate consiliului etic, în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și
01.06.03.02.05 I
ultimul an calendaristic încheiat. după caz modalitatea de calcul a acestora.
C
15
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului
01.07.01.02.03 I
director și ale Consiliului medical.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea calității
01.07.03.03 C L6,L7
serviciilor și siguranței pacienților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în analiza evenimentelor adverse asociate
01.07.03.03.02 I
asistenței medicale.
01.07.03.03.04 Există raportare către Consiliul Medical a complicațiilor survenite pacienților pe perioada internării. I
C
01.07.05.02 Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor.
L5,L6,L7
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de îmbunătățire
01.07.05.02.02 I
a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a C
01.08.02.13
riscurilor, specific fiecărei activități. L7,L9,L12
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilitățile prevăzute în Planul Alb pentru personalul
01.08.02.13.04 I
implicat.
C L7, L14,
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu respectarea
01.09.01.03 L23, L25 ,
circuitelor.
L57, L64
condiții:
01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I


01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I
C L7, L8,
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-dietetice
01.09.01.06 L15, L24,
corespunzătoare patologiei sale.
L28
condiții:

01.09.01.06.02 La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este reglementat. I
7. Există analiză a eficienței și eficacității, minim la 1 an.
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice pentru a
02.01.01.01 C L5, L7
identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
condiții:
La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerințe speciale de îngrijire generate de particularități 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.01 I
clinico-biologice ale populației deservite.

condiții:
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea sau îmbunătățirea gradului de
02.01.01.01.03 I
competență al spitalului.
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea sau îmbunătățirea gradului de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.03 I
competență al spitalului.
02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C L7

02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I
02.01.01.02.02 Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte unități sanitare. I
condiții:
02.01.01.02.03 Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de competență al spitalului. I
C L5, L7,
L60, L63
02.01.02.01.04 La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat pacienților pentru programare. I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze intervențiile
02.01.02.02 C
pentru asistența medicală de urgență.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție de nevoile imediate, ținând cont de referire le acte normative în vigoare).
02.01.02.02.02 I
compatibilitățile patologiilor.

La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor pentru planificarea accesului la
02.01.02.02.04 I
mijloacele tehnice de diagnostic și tratament.
C L7, L15,
L22, L23,
02.01.03.01 Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, permanent.
L29, L57,
L62, L64
02.01.03.01.02 Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă prevederile legale. I

condiții:
Există analiză a timpului și modalității de răspuns la situațiile interne care necesită asistență medicală de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.03.01.12 I
urgență.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe

02.01.03.02 (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C L7, L15
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Se verifică:
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită simulare periodică pentru menținerea 1. existența evidenței urgențelor cu incidență scăzută
02.01.03.02.02 I
capacității de reacție.
2. existența simulărilor periodice pentru menținerea capacității de reacție
C L5, L7,
L14, L26
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în îngrijire a
02.01.04.01.01 I
pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către personalul medical, a pacienților internați
02.01.04.01.07 I
cu dizabilități/nevoi speciale/manifestări agresive.
C L5, L7,
L8, L14,
L23, L57,
L64
02.01.04.02.01 Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale pacienților/aparținătorilor. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și modalitatea de C L7, L24,
02.02.01.01
rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă. L25, L28
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare inițială și preluare a pacientului în regim de
02.02.01.01.01 I
ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, precum și repetarea C L7, L22,
02.02.01.03
acestora sunt reglementate la nivelul spitalului. L63
02.02.01.03.01 Spitalul are stabilite criterii de recunoaștere a rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare. I
C L7, L22,
02.02.02.03 Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale.
L63
condiții:
1. Există concordanță între titlul protocolului și conținutul acestuia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
4. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
02.02.02.03.02 Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I
7.1. indicatorilor de eficacitate, minim la 1 an.
7.3. cazurilor de abatere de la protocol.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire,
reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.
9. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de analiză.
02.02.02.03.03 Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru terapia durerii. I
condiții:
02.02.02.03.04 La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au necesitat management al durerii. I
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform particularităților

02.03.01.03 C L7, L22
cazului.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a abaterilor de la protocoalele de referire le acte normative în vigoare).
02.03.01.03.01 I
diagnostic și tratament.

02.03.01.04 Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. C L7, L22
02.03.01.04.01 Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței utilizării protocoalelor. I
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și eficienței acestora
02.03.01.05 C L7
o impun sau se schimbă bunele practici în domeniu.
condiții:
Există analize ale îmbunătățirii practicilor profesionale ca urmare a utilizării protocoalelor de diagnostic 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.03.01.05.01 I
și/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și bunelor practici medicale aplicabile în
02.03.01.05.02 I
spital.
02.03.02.01 Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și personalizată. C L7, L22
02.03.02.01.01 Spitalul are definite situațiile care necesită abordare multidisciplinară. I

condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a consulturilor interdisciplinare interne sau referire le acte normative în vigoare).
02.03.02.01.02 I
externe.

condiții:
02.03.02.01.04 Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin telemedicină este monitorizată. I
02.03.02.01.04 Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin telemedicină este monitorizată. I
A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru îmbunătățirea practicii
02.03.02.03 C L7
medicale.
condiții:
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care pacientul poate solicita ”a doua referire le acte normative în vigoare).
02.03.02.03.01 I
opinie medicală”.

condiții:
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care specialiști externi instituției pot fi referire le acte normative în vigoare).
02.03.02.03.02 I
solicitați și pot exprima ”a doua opinie medicală”.

02.03.02.05 Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C L7, L22
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se asigură accesul pacientului suspectat de referire le acte normative în vigoare).
02.03.02.05.01 I
un diagnostic oncologic într-o unitate cu competență de a trata cazuri oncologice.

Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din medic specialist oncolog, Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.03.02.05.03 I
anatomopatolog, radioterapeut, la care participă medicul specialist de organ care a identificat cazul. enunț.
Comisia multidisciplinară oncologică stabilește, în urma analizei cazului, etapele și planificarea

02.03.02.05.04 I
tratamentului pacientului.
C L7,L 15,
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical.
L20, L22
02.03.03.01.02 Spitalul stabilește criterii de prioritizare a intervențiilor chirurgicale. I

Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/reabilitare
02.03.03.02 C L7
necesare, în funcție de patologie.
condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuității îngrijirilor prin servicii de referire le acte normative în vigoare).
02.03.03.02.01 I
recuperare/reabilitare, în funcție de patologii.

02.03.03.02.02 Spitalul are evidența unităților sanitare care furnizează servicii de recuperare/reabilitare. I
Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe întreaga durată a
02.03.05.01 C L7
internării.
1. aceleași date nu se colectează prin două modalități diferite - electronic si pe
suport de hârtie
2. în cazul în care datele sunt colectate în format electronic și se solicită
înregistrarea pe suport de hârtie acestea se tipăresc din formatul electronic

condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru a evita redundanțele și erorile de
02.03.05.01.01 I
înregistrare. 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

condiții:

02.03.05.01.02 Există analize periodice ale completării corecte și complete a datelor din documentele medicale. I
6. FO sunt verificate de către șeful de secție sau persoana desemnată, cel puțin
la internare și externare
7. SMC verifică periodic prin sondaj corectitudinea completării documentelor
medicale (FO, bilet de externare, trimitere etc)
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de competență a C L7, L20
02.05.01.01
spitalului. L22, L58
02.05.01.01.01 La nivelul spitalului este definit setul minim de investigații pentru pacientul internat. I
02.05.01.01.03 Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a acestora în regim de urgență. I
02.05.01.01.05 La nivelul spitalului sunt stabilite investigațiile care necesită aprobare prealabilă. I
Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară pentru rezolvarea
02.05.01.02 C L7
cazurilor complexe.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a medicilor clinicieni cu specialiștii din referire le acte normative în vigoare).
02.05.01.02.01 I
serviciile paraclinice în cadrul echipei multidisciplinare.

Spitalul are identificate situațiile în care medicii clinicieni solicită participarea directă a specialiștilor din
02.05.01.02.02 I
serviciile paraclinice.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea activității C L7, L58,
02.05.02.01
paraclinice. L60
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității laboratorului datorate 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.01.01 I
recoltării/pregatirii pacientului pentru investigații.

condiții:
02.05.02.01.02 I
aparaturii existente.

condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității laboratorului datorate
02.05.02.01.03 I
personalului existent.
02.05.02.01.03 I
personalului existent.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale sunt centrate pe C L7, L22,
02.05.02.03
nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic. L60, L63
La nivelul spitalului sunt stabilite indicațiile de investigații paraclinice pentru fiecare patologie sau
02.05.02.03.01 I
asocieri de patologii.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale investigațiilor respinse/eșuate ca urmare a modului 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.03.04 I
deficitar de pregătire prealabilă a pacienților.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,

Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și
02.05.02.03.05 a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, cu excepția celor efectuate în regim de I
după caz modalitatea de calcul a acestora.
urgență, în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,
02.05.02.03.06 a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, efectuate în urgență, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
condiții:
Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut obiectul solicitărilor de investigații de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.03.07 radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, este analizată I
semestrial de către Consiliul medical. 4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în condiții de eficiență și C

02.05.03.01
eficacitate. L6,L7,L20
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie medicală” referitoare la rezultatele
02.05.03.01.04 I
investigațiilor paraclinice.
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și L7, L22L
02.09.01.01
farmacie. 26, L62,
L63
condiții:
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de eliberare a medicației din cauza 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.09.01.01.04 I
nerespectării reglementărilor de prescriere a medicației cu risc.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare C L7, L15,
02.09.01.02
a medicaţiei. L22, L62
02.09.01.02.02 Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice. I
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.09.01.02.04 I
medicamentelor.
C L7, L11,
02.09.01.03 Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. L21, L22,
L63
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare în situaţii de referire le acte normative în vigoare).
02.09.01.03.06 I
urgenţă.

C L1 L7
L10 L 11
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de lucru
02.09.02.02 L21 L24
specifice.
L33 L38 L
62
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor contrafăcute prin monitorizarea referire le acte normative în vigoare).
02.09.02.02.09 I
informărilor oficiale și identificarea și managementul acestui tip de medicamente.

Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a
02.10.01.02 C L7
antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a mediclor prescriptori cu privire la referire le acte normative în vigoare).
02.10.01.02.01 I
introducerea unui nou produs antibacterian.

condiții:
02.10.01.02.02 La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor practici privind utilizarea antibioticelor. I
02.10.01.02.02 La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor practici privind utilizarea antibioticelor. I

condiții:
Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile severe, în echipă formată de medicul curant, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.10.01.02.03 împreună cu infecționist sau medic cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist I referire le acte normative în vigoare).
de medicină de laborator (microbiolog), este 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).

Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului C L7, L9,
02.10.02.01
antibiogramei, după caz. L28
condiții:
3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
02.10.02.01.01 I
specificul antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură. 7. Există analiză a:
7.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire,
reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu
02.10.02.01.02 I
medicul infecționist.
Antibioticoterapia este reglementată pentru situațiile în care instituirea acesteia este necesară înaintea
02.10.02.01.06 I
primirii rezultatelor antibiogramei.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția antibioticorezistenței și
C L7, L21,
02.10.03.01 monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al
L28, L62
celor care nu au fost administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a antibioticelor de rezervă (pe baza existenței
02.10.03.01.02 I
antibiogramei cu rezultat relevant, cu aprobarea șefilor de secții și a directorului medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la antibioticele

02.10.03.03 disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe C L7, L62
medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și returul acestora,
02.10.03.03.03 I
pentru fiecare secție.
02.10.03.03.04 Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per medic. I
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu
Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale C L7, L9,
02.10.04.02
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la datele de L58
monitoriz
condiții:
02.10.04.02.03 La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a antibioticorezistenței în spital I
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt C L7, L9,
02.10.05.02
asigurate. L22
condiții:
La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de antiobiotice (exprimat în DDD) per 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.10.05.02.02 I
medic, pe baza datelor furnizate de către farmacie.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi

02.11.04.03 echipamentelor de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și C L7, L9
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să
02.11.04.03.01 I
fie sterile pentru utilizare.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate şi evaluate
02.12.01.01 C L6,L7,
periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la riscurile clinice şi
02.12.01.01.04 I
măsurile pentru prevenire a lor.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu
02.12.01.03 C L7
potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza evenimentelor care afectează siguranța
02.12.01.03.01 pacienților (evenimente santinelă, evenimente adverse și a celor cu potențial de afectare a pacientului - I
”near miss”). 1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este
menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
02.12.01.03.04 I
adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”). 2. recomandările/hotărârile
potențial rezultate
de afectare a pacientului în urma
(”near prezentării
miss”)
C
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două elemente
02.12.01.04 L5,L6,L7,L
de identificare.
8
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la identificarea
02.12.01.04.03 I
corectă a pacienţilor.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al căror C L7, L21,
02.12.02.02
denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital. L22, L63
La nivelul spitalului există evidența medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj

02.12.02.02.01 I
asemănător.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor şi C L7, L22,

02.12.03.01
responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital. L24, L26
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informații/date medicale, de transmis la predarea-
02.12.03.01.01 I
preluarea pacientului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului se C L7, L22,
02.12.03.02
monitorizează și se evaluează. L24
condiții:
02.12.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale activității de predare-preluare a pacienților. I
02.12.04.02 În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și anestezice. C L7

condiții:
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor chirurgicale și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.04.02.02 I
anestezice.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor chirurgicale și
02.12.04.02.02 I
anestezice.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii,

02.12.05.02 C L7, L60
minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
condiții:
02.12.05.02.01 La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calității imaginilor radiologice. I
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară urmăresc

02.12.05.03 C L7
stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat.
condiții:
Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de tratament utilizate în radioterapie 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.05.03.05 I
pentru asigurarea creșterii gradului de radioprotecție.

condiții:
Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire la rezultatele de etapă în 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.05.03.06 I
radioterapie.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și diminuarea C L7, L22,
02.12.07.01
consecințelor. L24
02.12.07.01.01 La nivelul spitalului există evidența patologiilor generatoare de risc de cădere. I
C L7, L23,
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la diminuarea
02.12.07.02 L24, L26,
riscurilor de cădere.
L64
condiții:
02.12.07.02.03 La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de cădere. I
02.12.07.02.03 La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de cădere. I
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de diagnostic şi

02.14.02.02 C L7, L22
terapeutice.
Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți indicatori de monitorizare a eficienței și
02.14.02.02.02 I
eficacității.
02.15.02.03 Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de deces al pacientului. C L7, L22
condiții:
02.15.02.03.05 Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I
C L 3, L5,
L27, L28
condiții:
03.01.01.01.02 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a consimțământului informat. I referire le acte normative în vigoare).

Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la
03.01.01.03 C L7, L15
obţinerea consimţământului informat.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate în procesul de obținere al
03.01.01.03.01 I
consimțământului informat.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate în procesul de obținere al 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.01.01.03.01 I
03.01.02.01
acestora de către personalul medical. L17, L28
condiții:
03.01.02.01.03 Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre starea sa de sănătate este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).

Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
03.02.03.02 C L7, L15
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care a fost solicitată ”a doua opinie 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.02.03.02.02 I
medicală”, primită de la medici angajati ai spitalului.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop C L7, L15,
03.02.05.02
medical, didactic și de cercetare. L28
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare audio/foto/video a pacientilor în scopul

03.02.05.02.01 I
medical, didactic și de cercetare.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare audio/foto/video a pacientilor în scopul referire le acte normative în vigoare).
03.02.05.02.01 I

Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii competențelor C L7, L22,
03.03.01.02
deținute. L63
condiții:
La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de respectare a limitei de competență 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.03.01.02.02 I
profesională a personalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor pacientului în C L7, L22,
03.03.02.02
situațiile care impun depășirea competențelor. L28
La nivelul spitalului sunt stabilite specialitățile și gradul profesional pentru care este permisă depășirea
03.03.02.02.02 I
competențelor medicale, în limitele protocoalelor de practică.
condiții:
03.03.02.02.04 La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind depășirea competențelor medicale. I

L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat C L8, L10,
01.03.01.04
specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare. L15
Număr asistenți medicali implicați în derularea unor studii de cercetare nursing per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.03.01.04.05 I
asistenți medicali, în ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.03.01.04.06 Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an calendaristic încheiat. I
modalitatea de calcul a acestora.
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este stabilită
01.03.02.01 C L8,L24
în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asistenților medicali și a personalului de îngrijire pe ture la
Se verifică dacă există decizii de dirijare temporară a personalului de îngrijire susținute de
01.03.02.01.03 nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se emite în funcție de gradul mediu de dependență I
solicitările fundamentate pe evaluarea gradului de dependenta
a pacienților internați.
C L8, L9,
L12, L13,
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea L14, L15,
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate L23, L24,
măsuri de prevenire. L25, L31,
L32, L57,
L64
01.08.02.01.47 Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu dizabilități per număr saloane. I
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și
01.08.02.02 L24, L31,
infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul
riscurilor.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
01.08.02.02.01 Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).
01.08.02.02.01 Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau

abrogare a reglementării, după caz.
01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/
recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
riscurilor.
01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).
01.08.02.02.07 La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul deșeurilor. I
riscurilor.
01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).
C L8, L9,
L12, L13,
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și
01.08.02.09 L14, L23,
biologică.
L58, L60,
L64
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care realizează trierea, colectarea și
01.08.02.09.04 I
depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice.
riscurilor.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare chimică sau biologică este acte normative în vigoare).
01.08.02.09.05 I
reglementată.
C L5, L8,
L23
01.09.01.01.06 Număr de sisteme de alarmă individuale, funcționale per număr paturi în spital. I
01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital. I
01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane. I
C L7, L8,
01.09.01.06 L15, L24,
L28
riscurilor.
01.09.01.06.06 La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este reglementată. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
acte normative în vigoare).
01.09.01.06.06 La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este reglementată. I

Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal C L8, L12,
01.09.01.07
medical, în condiții de siguranță a alimentului. L15, L31
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a respectării condițiilor de depozitare se verifică asocierea alimentelor/materiile prime, respectarea si monitorizarea temperaturii
01.09.01.07.02 I
a alimentelor și materiilor prime necesare preparării hranei. de păstrare, etichetarea cu precizarea termenului de valabilitate, respectarea igienei etc.

riscurilor.
01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat. I acte normative în vigoare).
riscurilor.
La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor serviciului de bucătărie sunt acte normative în vigoare).
01.09.01.07.06 I
reglementate.
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și rețetare realizate în funcție de patologie și
01.09.01.07.08 I
avizate de către dietetician.
01.09.01.07.09 Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate vizat în termen. I se verifică prin sondaj 2-3 carnete
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de persoană desemnată și
01.09.01.07.10 I
consemnat la intrarea în fiecare tură.
C L8, L14,
01.09.01.08 Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă.
L23, L24
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.

riscurilor.
01.09.01.08.05 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la patul pacientului. I
acte normative în vigoare).
C L8, L23,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători şi
01.09.01.09 L25, L32,
personal medical.
L57, L64
01.09.01.09.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatorii de monitorizare a calității spălării lejeriei și efectelor. I

riscurilor.
01.09.01.09.02 Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului este reglementată. I acte normative în vigoare).
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei sunt menționate persoanele
01.09.01.09.03 I
și responsabilățile pentru monitorizarea calității spălării lenejeriei și efectelor.
01.09.01.09.04 Efectele proprii ale pacienților sunt spalate de către spital la externarea acestora. I Indicatorul se aplica spitalelor care nu ofera efecte pacientilor pe perioada internarii.

riscurilor.
Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie este reglementată la nivelul acte normative în vigoare).
01.09.01.09.07 I
spitalului.
C L8, L23,
01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă.
L32
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de procesare a lenjeriei și efectelor
01.09.01.10.03 I
în funcție de proveniență.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C L6,L8
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și reînnoire a lejeriei și efectelor
01.09.02.02.03 I
uzate.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
02.01.02.02 C L8, L24
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
02.01.02.02.03 secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de competențele I acte normative în vigoare).
profesionale. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
C L5, L7,
L14, L26
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în
02.01.04.01.01 I
îngrijire a pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
C L5, L7,
L8, L14,
L23, L57,
L64
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale
02.01.04.02.01 I
pacienților/aparținătorilor.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de îngrijire a
02.03.04.05 C L8, L24
pacientului.
02.03.04.05.03 Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal medical necesar estimat. I
C
L8,L9,L24,
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita
02.11.02.01 L31,L32,L
infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
57,L60,L6
4
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital. I
C L8, L9,
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. L23, L24,
L32
02.11.02.05.03 La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei curate. I
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu
02.11.03.01 C L8, L9
alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului microbiologic al suprafețelor din sectorul
02.11.03.01.01 I
alimentar.
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este
02.11.03.02 C L8, L9
evaluată.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului angajat în sectorul
02.11.03.02.01 I
alimentar privind procedurile de curățenie și dezinfecție.
C
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
02.12.01.04 L5,L6,L7,L
elemente de identificare.
8
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la
02.12.01.04.03 I
identificarea corectă a pacienţilor.
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
C L8, L9,
L12, L13,
L14, L15,
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc de cădere, de
01.08.02.01 L23, L24,
alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
L25, L31,
L32, L57,
L64
01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I

C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.09 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică. L14, L23,
L58, L60,
L64
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării
reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a
riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic
pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.09.06 La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea spațiilor generate de plafoanele false casetate. I PO
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual
estimat, la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării,
după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de
analiză.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii microbiologice din filtrele aparaturii de ventilație și aer Verificările se fac în toate spațiile spitalului, inclusiv zonele
01.08.02.09.08 I PLAN DE MENTENANTA CU PERSONAL PROPRIU/ FIRMA
condiționat din toate spațiile spitalului. administrative și spațiile comune.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, C
01.08.02.13 PLAN DE INSTRUCTAJE/ EVALUARI PERIODICE
specific fiecărei activități. L7,L9,L12
01.08.02.13.01 Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de contaminare profesională. I
C L3, L9,
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de
02.10.01.01 L15, L21,
utilizare a antibioticelor.
L22
02.10.01.01.02 Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribuții cu privire la supravegherea consumului de antibiotice în spital. I DECIZIE, ROF,PV
02.10.01.01.04 La nivelul spitalului există planificarea activităților pentru supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM. I PLAN
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii

02.10.01.01.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței în spital. I ???????????????????
analizei.
02.10.01.01.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței în spital. I ???????????????????
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind

analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
concluziile privind analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile
interesate.
02.10.01.01.07 La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de antiobioticorezistența analizată. I ???????????????????
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma analizelor privind
02.10.01.01.08 I ???????????????????????
antibioticorezistența.
02.10.01.01.09 La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată. I ????????????????
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei, C L7, L9,
02.10.02.01 PROTOCOALE SI RAPORT
după caz. L28
02.10.02.01.02 Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist. I
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul
02.10.02.01.04 I
an calendaristic încheiat.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire
C L7, L9,
02.10.04.02 a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului
L58
cu privire la datele de monitoriz
02.10.04.02.01 La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la rezultatele monitorizării epidemiologice. I
C L7, L9,
02.10.05.02 Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt asigurate.
L22
Înregistrările permit stabilirea trasabilității și verificarea respectării prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de
02.10.05.02.01 I
antibiotice pentru fiecare medic.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în prevenirea infecţiilor C L5, L9, DECIZIE COMITET, DECIZIE RESPONSABIL CU POLITICA,
02.11.01.01
asociate asistenţei medicale. L27 HARTA PUNCTELOR SI SEGMENTELOR DE RISC
02.11.01.01.01 Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale. I
02.11.01.01.02 Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic specialist boli infecţioase. I
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic clinician care a absolvit un curs de
02.11.01.01.03 I
perfecţionare profesională în domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de risc”, cu identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu
02.11.01.01.04 I
risc infecțios (riscuri structurale şi funcţionale).
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale este
02.11.01.01.06 I
aprobat.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului anual de activitate pentru C L9, L10, NOTA FUNDAMENTARE PENTRU BIOCIDE SI MATERIALE
02.11.01.02
supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale. L11, L58 SANITARE
02.11.01.02.02 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM. I
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt stabilite de către Comisia de biocide și materiale
02.11.01.02.03 I
sanitare cu participarea SSPLIAAM/CSPLIAAM.
REGISTRU DE MONITORIZARE,PO modul de verificare a

stării de portaj pentru pesonal., PV AL SEDINTEI
COMITETULUI DE PREVENIRE A IAAM, ANALIZA
C L 3, L5, SEMESTRIALA A RESPECTARII SII PREVENIRII IAAM,
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor
02.11.01.03 L9, L24, PROGRAM DE IMBUNATATIRE A IGIENEI MAIINILOR
transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
L27 ELABORAT, IMPLENTAT, EVALUAT SII ANALIZAT
(INSTRUCTAJE , EVALUARI SI ANALIZE), PROBE DE
SANITATIE MAINI DIN FIECARE SECTOR DE ACTIVITATE,
BULETINE DE ANALIZA AFERENTE
02.11.01.03.01 Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate asistenţei medicale. I

02.11.01.03.02 La nivelul spitalului există evidența cazurilor expuse accidental la produse biologice. I
acesteia.
reglementării.
02.11.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de portaj pentru pesonal. I PO
eficacitate.
02.11.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de portaj pentru pesonal. I PO
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.01.03.09 I ANALIZA
microorganisme multirezistente. analizei.
interesate.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are analiză semestrială a respectării procedurilor și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.01.03.10 I ANALIZA SEMESTRIALA
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM. analizei.
interesate.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și resursele necesare
02.11.01.03.12 I
resursele necesare îndeplinirii acestuia. condițiile din enunț. îndeplinirii acestuia.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede instruirea personalului în funcție de
02.11.01.03.13 I
specificul activității acestuia.

02.11.01.03.14 Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, este evaluat și analizat periodic. I PROGRAM
analizei.
interesate.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la abordarea pacienților care
02.11.01.03.15 I PLANIFICARE INSTRUCTAJE
necesită asigurarea microclimatului de ”zona curată”.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin

02.11.01.03.17 Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe sanitaţie mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an. I PROBE, BULETINE DE ANALIZA
datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
C PO PRIVIND: condițiile de desfășurare a activității în
L8,L9,L24, ”zonele curate”. / Controlul bacteriologic al suprafeţelor
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita infecţiile asociate asistenţei
02.11.02.01 L31,L32,L şi a inventarului moale / accesul
medicale IAAM.
57,L60,L6 vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în
4 situațiile cu risc epidemiologic.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.02.01.01 La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de desfășurare a activității în ”zonele curate”. I PO
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
se verifică daca:
1. există filtre HEPA funcționale
02.11.02.01.08 Ambientul sălilor de operație asigură limitarea condițiilor de dezvoltare a florei microbiene. I
2. condițiile de temperatură se încadrează în intervalul specific
(18-20 grade C)
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei . NA
La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor de sterilitate a apei din barbotorul pentru 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.02.01.09 I
administrarea oxigenului. analizei.
interesate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.02.01.10 Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este reglementat. I PO
estimat, la 1 an.
02.11.02.01.10 Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este reglementat. I PO

după caz.
analiză.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
02.11.02.01.13 I NA SAU PO
reglementată. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.02.01.14 La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de sanitație. I PROGRAM
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.02.01.15 I LA NEVOIE
testele de saniție pozitive. analizei.
interesate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.02.01.16 Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în situațiile cu risc epidemiologic. I PO
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita apariția infecțiilor plan privind controlul aeromicroflorei / buletine
02.11.02.02 C L9
aerogene. analiiza/masuri
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
02.11.02.02.01 I
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de naşteri, saloane de prematuri etc.
daca indicatorul este da, atunci 02.11.02.02.03 nu se aplica

02.11.02.02.02 Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării Koch. I
daca indicatorul este nu, atunci se verifică 02.11.02.02.03
daca indicatorul 02.11.02.02.02 este nu, atunci se aplica
02.11.02.02.03 Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică cu ajutorul aparaturii dedicate. I
02.11.02.02.03 cu da / nu

02.11.02.02.04 Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total probe recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, asupra
02.11.02.03 C L9,L12
calității aerului și activității de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.02.03.02 I NA
de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital. analizei.
interesate.
PO CIRCUITE FUNCTIONALE/ ORARE, ANALIZE
C L8, L9,
PERIODICE PRIVIND operațiunile de dezinfecţie/spălare,
sterilizare a lenjeriei. / Rezultatele autocontrolului
L32
microbiologic al lenjeriei.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.02.05.02 La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei murdare I PO
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.02.05.04 I ANALIZA
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei. analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma
02.11.02.05.04 I ANALIZA
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei.

interesate.

02.11.02.05.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic al lenjeriei. I ANALIZA
analizei.
interesate.
02.11.03.01 Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu alimentar, biberoneria). C L8, L9 PROBE, BULETINE DE ANALIZA
La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale personalului angajat cu privire la portajul de germeni
02.11.03.01.02 I
patogeni.
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de sanitaţie recoltate de pe suprafețe din sectorul Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.03.01.03 I
alimentar, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
02.11.03.02 Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată. C L8, L9 PROBE, BULETINE DE ANALIZA

02.11.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar. I
analizei.
interesate.
C
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică, evaluează și tratează riscul L6,L9,L22,
02.11.04.01
infecțios al activităților de asistență medicală. L28,L33,L
34
02.11.04.01.06 SSPILAAM/CSPLIAAM are evidența centralizată a pacienților colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente. I


02.11.04.01.07 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor suspectate de IAAM. I
analizei.
interesate.
02.11.04.02 Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru limitarea acestuia. C L9, L28 ?????????????

02.11.04.02.06 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor diagnosticate cu infecții de plagă. I
analizei.
02.11.04.02.06 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor diagnosticate cu infecții de plagă. I

interesate.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică per număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.07 I
traheobronșice, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per număr cazuri protezate respirator, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.08 I
calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.09 I
manevre invazive, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

02.11.04.02.10 Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri internate, în ultimul an calendaristic încheiat. I

02.11.04.02.11 Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.12 I
la carbapeneme per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi producătoare de ESBL per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.13 I
total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium difficile per total cazuri de infecţie nosocomială Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.14 I
depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din specia Enterococcus per total cazuri de infecţie Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.15 I
nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul Candida per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.16 I
în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

02.11.04.02.17 Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat. I

02.11.04.02.18 Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor
02.11.04.03 de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței C L7, L9 ??????????????????????
medicale.
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a menținerii sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare
02.11.04.03.03 I
care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului medico-sanitar care utilizează biocide de
02.11.04.03.04 I
nivel înalt.
PO PRIVIND: modul de verificare a respectării regulilor de
C L9, L14,
asepsie și antisepsie în spital., PLANIFICAREA
L23, L31,
02.11.04.04 SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor. VERIIFICARIII RESPECTARIIII REGULILOR DE ASEPSIE SII
L32, L57,
ANTISEPSIE,, ANALIZA VERIFICARE CURATENIE MAINI
L64
PERSONAL
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.04.04.01 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital. I PO
02.11.04.04.01 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital. I PO
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.04.04.02 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital. I
02.11.04.04.04 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală. I NA
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.11.04.04.07 I ANALIZA
metode rapide de detectare a nivelului de curățenie. analizei.
interesate.
Elaborare metodologie de identificare și raportare a bolilor

02.11.04.05 Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor transmisibile cu potenţial nosocomial. C L9, L27
transmisibile cu potențial nosocomial pentru personal.
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru
02.11.04.05.01 I
personal.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor
02.11.04.05.02 I
transmisibile aflate în supraveghere epidemiologică.
registru evidenta purtatori sanatosi Staphylococcus
aureus, pe secţii şi categorii profesionale./ lista de
C L9, L23,
echipamente de protecţie obligatorii, în funcţie de
02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. L26, L57,
activităţile clinice şi/sau paraclinice efectuate. / PO
L64
PRIVIND supravegherea expunerii accidentale la produse
biologice
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor sănătoşi Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii
02.11.04.06.01 I
profesionale.
La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice
02.11.04.06.02 I
efectuate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
02.11.04.06.05 Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este reglementată. I PO
02.11.04.06.05 Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este reglementată. I PO

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.04.06.06 Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse biologice (AES). I
02.11.04.06.07 Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse biologice (AES) este completat la zi. I
L10 Managementul financiar-contabil
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan

C L8, L10,
01.03.01.04 de formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând
L15
sursele de finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
01.03.01.04.01 I
îndeplinirii planului de formare profesională.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele
strategice privind dezvoltarea spitalului, având în vedere
01.04.01.01 C L2 , L10
satisfacerea nevoilor comunităţii deservite sau atragerea de noi
consumatori.
Fundamentarea planului anual de investiții conține analizele privind
01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de I
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investiții există studii de (1)există studii de fezabilitate/rentabilitate pt fiecare investiție propusă vs
01.04.01.01.03 I
fezabilitate/rentabilitate, dupa caz. (2)corespondența lor cu planul de investiții
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform
01.04.01.02 C L10
bugetului aprobat.
Spitalul are definite potențialele surse de realizare a veniturilor
01.04.01.02.01 I
proprii.
Există analize periodice ale nivelului execuției de venituri și
01.04.01.02.02 I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
cheltuieli.
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu C L 10,
01.04.02.01
fundamentarea cheltuielilor. L22
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe
01.04.02.01.01 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului

01.04.02.01.02 I
de posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
Se verifică:
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe 1. înregistrarea consumurilor pe servicii la nivel de secție/laborator;
activitate. 2. evaluarea prețurilor de către contabilitate;
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe
activitate.
3. analiza costurilor serviciilor oferite pacientului.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C L5, L10
cheltuielile efectuate.
Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor proprii
planificate.
Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile
alocate la nivel de spital și de secții.
C L10,
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la
01.08.02.06 L12, L13,
seism.
L14
În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru întreținerea
01.08.02.06.05 I
infrastructurii, echipamentelor și instalațiilor.
C L1 L7
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor L10 L 11
02.09.02.02
proceduri şi instrucţiuni de lucru specifice. L21 L24 L
62
În bugetul de venituri și cheltuieli este cuprins și necesarul anual de

02.09.02.02.03 I
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a

C L9, L10,
02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea,
L11, L58
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
În buget sunt alocate sumele necesare achiziției de biocide și

02.11.01.02.05 I
materiale sanitare prevăzute în planul anual de achiziții.
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.11.01.02.06 I
calendarisitic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
L11 Managementul achizițiilor
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor

01.04.04.01 C L5, L11
critice.

Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a produselor și serviciilor
01.04.04.01.02 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
critice este reglementată.
normative în vigoare).
7. Există analiză a eficacității monitorizării
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare
a reglementării, după caz.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C L11, L12


La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a stocurilor în
momentul atingerii nivelului minim acceptat.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de completare a stocului
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C L5,L11
excepţionale.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este

01.04.04.04.02 I
reglementată.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este
reglementată.
7. Există analiză a eficacității aprovizionării, minim la 1 an.
C L11,
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare
01.05.05.02 L15, L18,
profesională a angajaților din spital.
L27
Spitalul are abonamente la publicații de profil/specialitate pe domeniile
01.05.05.02.03 I
medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
01.08.02.02 L24, L31,
contaminării toxice și infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
01.08.02.02.11 La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea deșeurilor periculoase. I Se verifică contractele și prevederile acestora.
C L5, L7,
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 L8, L11,
adecvate de preluare.
L14, L26
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacienții care nu
02.01.04.01.02 I
sunt vorbitori de limba română.
02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I
C L7, L11,
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 L21, L22,
actului medical.
L63
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia medicamentului, pe
02.09.01.03.01 I
baza referatelor de necesitate ale secțiilor.
C L1 L7
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi L10 L 11
02.09.02.02
instrucţiuni de lucru specifice. L21 L24 L
62
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru distrugerea
02.09.02.02.07 I
medicamentelor expirate.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a
C L9, L10,
02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea,
L11, L58
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Planul de achiziții anual cuprinde cantitățile de biocide și materialele
02.11.01.02.04 I
necesare prevenirii IAAM.
L12 Managementul administrativ
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a

01.03.02.02 C L12, L15
resurselor tehnice existente.
condiții:
Există analize periodice ale necesarului de personal pentru utilizarea la capacitate 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.03.02.02.01 I
nominală a echipamentelor și aparaturii din dotare.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C L11, L12
01.04.04.02.01 La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat pentru produsele critice. I
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim acceptat al produselor
01.04.04.02.02 I
critice.
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt L23, L24,
adoptate măsuri de prevenire. L25, L31,
L32, L57,
L64
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de de înlăturarea a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.01.01 I referire le acte normative în vigoare).
gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces.
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de prevenire a căderilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș.
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice, după caz, adaptat
01.08.02.01.15 I
tipului de trafic.
se verifică existența unui sistem mecanic/automatic de semnalizare a verificării

01.08.02.01.35 Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi, în caz de necesitate. I
încăperilor (indicator de culoare) sau existența unui sistem cu senzori
Sistemul de ventilare a aerului din spațiile cu temperaturi crescute, cu abur, gaze este
01.08.02.01.72 I
funcțional.
1. Se verifică dacă există hote cu flux laminar vertical în zonele în care se prepara
01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substanțelor toxice sunt funcționale. I medicație citostatică, în farmacie și anatomie patologică.
2. Se verifică prin sondaj dacă hotele sunt funcționale.
01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I
01.08.02.01.76 Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului sunt funcționale. I
01.08.02.01.77 Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt funcționale. I

La nivelul spitalului este asigurat permanent accesul la două surse de apă pentru fiecare
01.08.02.01.80 I
locație, după caz.
01.08.02.01.81 Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de siguranță . I
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului, conform prevederior
01.08.02.01.82 I
legale.
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spațiile, instalațiile, echipamentele spitalului
01.08.02.01.83 I
și continuitatea actului medical.
01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I
01.08.02.01.86 Ventilele de reținere pentru circulația apei într-un singur sens sunt funcționale. I
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C L12
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie, unitatea de transfuzii
01.08.02.03.01 I
sanguine etc.) au sisteme funcționale alternative de generare a curentului electric.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I
C L12,
L13, L14,
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru L15, L23,
01.08.02.05
bunuri și persoane. L25, L58,
L60, L62,
L64
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la preluarea/predarea, depozitarea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
valorilor și efectelor personale ale pacienților.
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază aprobat, de către personal
01.08.02.05.05 I
specializat.
Este asigurată paza și securitatea spațiilor de depozitare a bunurilor la nivelul spitalului
01.08.02.05.06 I
(echipamente, materiale etc).
C L10,
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. L12, L13,
L14
01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există evidența spațiilor cu risc seismic. I
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în caz
01.08.02.06.02 I
de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării infrastructurii clădirii / 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.08.02.06.03 I
clădirilor din punct de vedere seismic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării infrastructurii clădirii /
01.08.02.06.03 I
clădirilor din punct de vedere seismic.

La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și înlocuirea instalațiilor și a
01.08.02.06.04 I
echipamentelor.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C L12, L15
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu privire la respectarea

01.08.02.07.02 I
normelor de prevenire si stingere a incendiilor.
C L12,
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. L13, L14,
L31
01.08.02.08.01 Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct, vizibil. I
condiții:
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
de explozie este reglementată la nivelul spitalului.
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.09 L14, L23,
biologică.
L58, L60,
L64
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea spațiilor generate de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea spațiilor generate de
01.08.02.09.07 I
plafoanele false casetate.
C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
condiții:
Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este reglementat la nivelul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
spitalului.
01.08.02.11.07 La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru personal. I
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de C

01.08.02.13
prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități. L7,L9,L12
Personalul este instruit cu privire la punerea în funcțiune și exploatare a aparaturii,

01.08.02.13.02 I
echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Personalul este instruit anual în vederea verificării funcționalității aparaturii,
01.08.02.13.03 I
echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, C L 12,
01.08.03.01
desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate. L15
01.08.03.01.01 Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural și/sau catastrofă. I
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu risc, identificată -
01.08.03.01.04 I
schema de alarmare pentru situații cu risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse situații, este reglementat la
01.08.03.01.05 I
nivelul spitalului.
Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității schemei de alarmare a
01.08.03.01.06 I procese verbale ale simulării
personalului în caz de dezastru natural și/sau catastrofă.
condiții:
01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I referire le acte normative în vigoare).
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea. I
condiții:

01.08.03.01.09 Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la nivelul spitalului. I
9. Există transmiterea către a raportului de analiză.
condiții:

Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este
01.08.03.01.10 I
reglementat la nivelul spitalului. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este
01.08.03.01.10 I
reglementat la nivelul spitalului.

condiții:

Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz de situații excepționale
01.08.03.01.11 I
este reglementat la nivelul spitalului. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de dezastru
01.08.03.02 C L12, L13
natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor critice în caz de dezastru
01.08.03.02.01 I
natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor sanitare
01.08.03.02.04 I
prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
condiții:

Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități este reglementată la
01.08.03.02.05 I
nivelul spitalului. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
condiții:

Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este reglementată la nivelul
01.08.03.02.06 I
spitalului. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice în caz de dezastre
01.08.03.02.07 I
naturale și catastrofă.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal C L8, L12,
01.09.01.07
medical, în condiții de siguranță a alimentului. L15, L31
La nivelul spitalului există planificarea mentenanța echipamentelor din serviciul de

01.09.01.07.11 I
bucătărie.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc.
02.11.02.03 efectuate în spital, asupra calității aerului și activității de prevenire și control a C L9,L12
infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfășurare a activității spitalului, pe perioada
02.11.02.03.01 lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, I
este avizată de SSPLIAAM/CSPLIAAM.
C L12,
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. L13, L14,
L17
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția pacienților/aparținătorilor,
03.02.04.02.02 I
față de accesul persoanelor neautorizate.
L13 Observare directă – curte/căi de acces
TEMA Funcționalitatea și igiena spațiilor TC -

INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC -
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la sursele de
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la sursele de oxigen; IC
oxigen
1.Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la zonele de
depozitare a deșeurilor ȘI
Depozitarea deșeurilor pe categorii respectă reglementările în vigoare emise de către 2. spitalele a căror contract cu firma care colectează deșeurile prevede interval mai mare
INDICATOR CRITIC IC
Ministerul Sănătății de 48 de ore între zilele de ridicare a deșeurilor au prevăzut în zona de colectare a
acestora recipiente de păstrare care asigură temperatura prevăzută în prevederile legale
C L13,
L14, L23,
01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă.
L31, ,L32,
L57, L64
01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excepționale sunt semnalizate. I
01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră
01.06.01.03.09 I
de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română și
01.06.01.03.12 I
marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.14 Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt semnalizate. I
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64
01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I
C L8, L9,
L12, L13,
L32, L57,
L64
01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I
01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I se verifică atunci când luminozitatea este scazută
01.08.02.01.05 Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra intemperiilor. I
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceeași locație, se face cu păstrarea
01.08.02.01.06 I
unui ambient constant, de confort termic.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru prevenirea
01.08.02.01.08 I
accidentelor.
Interdicția de acces al mașinilor cu GPL în garajul subteran este semnalizată conform
01.08.02.01.09 I
reglementărilor legale.
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în
01.08.02.01.11 I
siguranță.
01.08.02.01.12 Spitalul asigură spații de parcare pentru pacienți/aparținători semnalizate și luminate. I
01.08.02.01.23 Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din interior. I
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte
01.08.02.01.32 I
facilități de acces.
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării
01.08.02.02 L24, L31,
toxice și infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
01.08.02.02.03 Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori. I
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și

tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I 2. În observare directă - spațiile de colectare comune
3. Condițiile de depozitare (temperatură, acces, semnalizare)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
01.08.02.02.10 Zonele de colectare și depozitare a deșeurilor sunt semnalizate. I
C L12,
L13, L14,
01.08.02.05
L60, L62,
L64
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare
01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
C L10,
L14
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în
01.08.02.06.02 I
caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
C L12,
L31
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
C L8, L9,
L12, L13,
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică
01.08.02.09 L14, L23,
și biologică.
L58, L60,
L64
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a
01.08.02.09.03 I
substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de
01.08.03.02 C L12, L13
dezastru natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor

01.08.03.02.04 I
sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
C L13,
01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătățește constant mediului ambiant.
L14, L23
01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacienți. I
C L12,
L17
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune

INDICATOR
Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
CRITIC
INDICATOR Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC funcționale și curate
INDICATOR Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
CRITIC accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
C L 4, L14,
L23, L24,
L57, L63,
L64
01.06.01.01.02 Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I
01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informații. I

C L13,
L14, L23,
L31, ,L32,
L57, L64
La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și orientarea
01.06.01.03.01 I
pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de
01.06.01.03.02 așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după I
caz.
01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU /
01.06.01.03.09 I
Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea
01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba
01.06.01.03.12 I
română și marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.13 La nivelul spitalului există marcaje/inscripționări accesibile nevăzătorilor. I
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt
01.06.01.03.14 I
semnalizate.
01.06.01.03.15 Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale vizitatorilor. I
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64

01.06.01.04.03 Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către spital. I
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la
01.06.01.04.04 I
loc vizibil.
C L 4,
L57, L64
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind drepturile și
01.06.01.06.02 I
obligațiile pacienților și aparținătorilor.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la
01.06.01.06.04 I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
dispoziția pacienților/aparținătorilor.
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
Regulile de comportament în spital sunt afișate vizibil în zone accesibile
01.06.02.03.01 I
pacienţilor/aparținătorilor.
C L8, L9,
L12, L13,
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru L14, L15,
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare L23, L24,
etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire. L25, L31,
L32, L57,
L64
Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în

01.08.02.01.10 I
siguranță.
01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate
01.08.02.01.14 I
pentru a evita accidentările.
01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat
01.08.02.01.18 I
mobil.
01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I
Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit evacuarea
01.08.02.01.20 I
persoanelor.
01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt luminate în caz de pană de curent. I
01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacienților pe targă. I
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea
01.08.02.01.24 I
pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în
01.08.02.01.26 I
momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare
01.08.02.01.27 I
spațiu care necesită evacuare. pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere
01.08.02.01.28 I
sau spațiu populat.
01.08.02.01.29 Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu rulant. I
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I

Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri,
01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu dizabilități. I
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I

Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea 1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor. 2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
01.08.02.01.46 Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu dizabilități. I
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de

01.08.02.02.03 I
culori.
Se verifică:

01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de

timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de

01.08.02.04 C L14
transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfășurarea și continuitatea activităților
01.08.02.04.01 I
în spital.
01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I
1. Butonul de alarmă se testează prin apăsare directă și prin observarea semnalului acustic.
01.08.02.04.03 Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt funcționale în fiecare lift. I 2. Senzorul de greutate se testează prin depășirea capacității de încărcare a liftului și prin
observarea semnalului acustic.
În fiecare lift sunt afișate vizibil informațiile legate de: program de curățenie, apel
01.08.02.04.04 de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate maxim admisă, data ultimei I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
verificări și data progamată pentru următoarea verificare.
01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem funcțional de ventilare. I
C L12,
L13, L14,
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate L15, L23,
01.08.02.05
pentru bunuri și persoane. L25, L58,
L60, L62,
L64
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au sisteme

01.08.02.05.02 I
antiefracție.
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
01.08.02.05.03 I
regim special.
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate securizat
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și
01.08.02.05.07 I
înregistrare video, funcțional.
C L10,
L14
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu
01.08.02.06.02 I
sau în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
C L12,
L31
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
C L8, L9,
L12, L13,
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare
01.08.02.09 L14, L23,
chimică și biologică.
L58, L60,
L64
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a
01.08.02.09.03 I
substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.
C L5, L14,
L23
01.09.01.02.02 La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru vizitatori. I
C L7, L14,
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și
01.09.01.03 L23, L25 ,
confort, cu respectarea circuitelor.
L57, L64
01.09.01.03.02 Există mijloace de transport pentru pacienți (cărucioare și brancarde). I
C L14,
L23, L26,
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și L31, L32,
01.09.01.04
monitorizate. L57, L58,
L60, L62,
L64
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în funcție de specificul de

01.09.01.04.01 I
transport.
01.09.01.04.02 Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează. I
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip de

01.09.01.04.03 I
zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția
01.09.01.04.04 I
spațiilor.
C L8, L14,
L23, L24
01.09.01.08.02 Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de igienă. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport dedicate, care

01.09.01.08.03 I
asigura mentinerea temperaturii acestora.
C L13,
L14, L23
C L5, L7,
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate
02.01.04.01 L8, L11,
de preluare.
L14, L26
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea, depozitarea valorilor și

02.01.04.01.08 I
efectelor personale ale pacienților permit accesul pacienților cu dizabilități.
C L5, L7,
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări L8, L14,
02.01.04.02
agresive. L23, L57,
L64
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări
02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C L14

Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit la nivelul
02.11.02.01.12 I
spitalului.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
C L9, L14,
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a L23, L31,
02.11.04.04
mâinilor. L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare
02.11.04.04.03 I
lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să prevină
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau I
celulă fotoelectrică).
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I
C L12,
L17
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
L15 Managementul resurselor umane
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea autorizaţiilor şi avizelor specifice,
01.02.01.01 C L1 L15
după caz.
01.02.01.01.04 La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabili pentru obținerea autorizațiilor și avizelor specifice. I
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut
01.02.01.02 C L5, L15
autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut
01.02.01.02.01 I
autorizațiile și avizele specifice.
01.02.03.01 Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi active. C L3, L15
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie să aibe
constituite cel putin urmatoarele:
1. Consiliul Etic
2. Comisia Medicamentului
3. Comisia de disciplina
4. Comitetul de sănătate şi securitate în muncă
01.02.03.01.01 Există decizii de constituire a structurilor funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii). I 5. Comisia de analiză a decesului
6. Comisia de transfuzii și hemovigilență
7. Comisia de analiză DRG
8. Comisia de angajare şi promovare a personalului şi

comisia de soluţionare a contestaţiilor
9. Comisia de Farmacovigilență
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de activitate, din

01.03.01.01 C L15,L16
perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească
cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și
conținutul acesteia.
reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de
diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa
caz) și eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de
juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este vigoare).
01.03.01.01.01 I
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este
01.03.01.01.01 I
estimat, la 1 an.
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului
de analiză.
01.03.01.01.02 Există evidența competențelor suplimentare ale personalului dobândite pe perioada angajării. I
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură
01.03.01.01.04 La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de muncă expuse la acestea. I crescută, radiații, substanțe/gaze toxice, praf, iradiere
aparatură etc.
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune măsuri pentru adaptarea
01.03.01.02 C L15
acesteia la nevoile identificate.
01.03.01.02.01 La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor neocupate, pe specialități. I
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării
analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare
01.03.01.02.02 La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților. I întocmirii analizei.

analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate
din concluziile privind analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către

părțile interesate.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan anual de selecţie, recrutare C L2, L15,
01.03.01.03
şi dezvoltare profesională a personalului. L16
Se selectează din Planul anual 3-5 solicitări
01.03.01.03.02 La nivelul spitalului există plan anual de selecție și recrutare a personalului. I fundamentate pentru selecție și recrutare personal din
anul precedent
Se solicită fundamentări care au stat la baza elaborării

01.03.01.03.04 La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a personalului. I
planului anual de dezvoltare a personalului
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat specificului C L8, L10,
01.03.01.04
şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare. L15
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale membrilor structurii de
01.03.01.04.02 management al calității și/sau a altor persoane cu atribuții în managementul calității, la programe de I
formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale personalului de îngrijire
01.03.01.04.03 I
la cursuri cu tema elaborării și implementării planului de îngrijire.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație medicală continuă având ca temă planul de
01.03.01.04.04 I provin datele raportate și după caz modalitatea de calcul
îngrijire, efectuate anual per număr total asistenți, pentru fiecare secție.
a acestora.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care
01.03.01.04.07 Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asistenți medicali la nivelul spitalului. I provin datele raportate și după caz modalitatea de calcul
a acestora.
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a resurselor
01.03.02.02 C L12, L15
tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt menționate posturile vacante de personal necesar pentru utilizarea
01.03.02.02.02 I
la capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.
C L3, L15,
01.03.02.03 Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii.
L27
01.03.02.03.01 Există evidența la zi a valabilității autorizațiilor și avizelor profesionale ale personalului. I
Există evidența activităților de asistență medicală pentru care sunt necesare certificări suplimentare
01.03.02.03.02 I
(atestate, competențe etc).
Se verifică 3-5 fișe de post ale personalului de îngrijire să
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute responsabilități privind întocmirea și conțină aceleași responsabilități privind întocmirea și
01.03.02.03.03 I
implementarea planului de îngrijire. implementarea planului de îngrijire ca cele existente în
ROF
Se verifică,prin sondaj pentru 3-4 angajați, dovada
01.03.02.03.06 Noul angajat este evaluat la sfârșitul perioadei de probă. I existenței evaluării noilor angajați la sfărșitul perioadei de
probă
Personalul cu nivel ”satisfăcător” al evaluării anuale este programat anul următor la o formă de pregătire
01.03.02.03.07 I
specifică domeniului în care a fost evaluat cu deficit.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C L15, L16

reglementării.
01.03.03.02.01 Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este reglementată la nivelul spitalului. I

01.03.03.02.01 Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este reglementată la nivelul spitalului. I juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de utilizare

a chestionarului
de analiză.
acesteia.
analizei .
01.03.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de satisfacție a angajaților. I întocmirii analizei.


01.03.03.03 Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii profesionale. C L15,L16
La nivelul spitalului evaluarea sănătății angajaților se face periodic în funcție de particularitățile condițiilor
01.03.03.03.01 I
de muncă.
În chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților există întrebări despre percepția calității vieții
01.03.03.03.02 I
profesionale.
01.03.03.03.03 Chestionarul de satisfacție al angajaților cuprinde întrebări privind comunicarea dintre aceștia. I
acesteia.
analizei .
01.03.03.03.04 La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a angajaților. I întocmirii analizei.
01.03.03.03.04 La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a angajaților. I


01.05.01.02 Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele activității spitalului. C L15, L18
01.05.01.02.01 La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem. I
C L1 L 5
L15 L17
Persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter

01.05.04.01.05 La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter personal. I
personal trebuie să aibă certificare COR 242231.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare categorie C L3, L15,
01.05.04.02
profesională. L18
01.05.04.02.06 Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate asupra informațiilor. I
C L11,
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a angajaților din
01.05.05.02 L15, L18,
spital.
L27
Planul de formare/dezvoltare profesională a spitalului cuprinde instruiri privind gestionarea şi
01.05.05.02.02 I
managementul informaţiilor.
01.06.01.05 Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C L5, L15
01.06.01.05.01 Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de comunicarea cu mass-media în situații
01.06.01.05.03 I
de criză.
C
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării.
L6,L7,L15
01.06.03.02.01 Comunicarea cu pacienții/aparținătorii este obiectiv urmărit la evaluarea anuală a personalului. I

reglementării.
01.06.03.02.02 Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu pacientul. I
vigoare).
01.06.03.02.02 Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu pacientul. I
estimat, la 1 an.
de analiză.
reglementării.
vigoare).
01.06.03.02.03 Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu mass-media. I
estimat, la 1 an.
de analiză.
C
15
01.07.01.02.01 Responsabilul cu managementul calității serviciilor are calificări în domeniul calității. I
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform misiunii
01.07.02.01 C L5, L15
asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc principiile și valorile calității prevăzute în
01.07.02.01.01 I
Planul strategic al spitalului.
01.07.02.02 Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității în spital. C L15
Planul anual de formare/dezvoltare profesională conține planificarea diferențiată, pe categorii de
01.07.02.02.01 personal, a instruirilor acestuia de către membrii SMC, cu privire la asigurarea și îmbunătățirea continuă I
cumulativ condițiile din enunț.
a calității serviciilor de sănătate și a siguranț
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a
01.07.02.02.02 I
siguranței pacientului este respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătățirea comunicării personalului spitalului cu
01.07.02.02.03 I
pacienții/aparținătorii.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și siguranței C

01.07.03.02
pacienților este asumat de către conducerea unității. L5,L6,L15
Decizia managementului spitalului de implementare a managementului calității serviciilor și a siguranței

01.07.03.02.01 I
pacienților este comunicată angajaților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și
01.07.03.04 C L6,L15
siguranței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu îndeplinirea planurilor de măsuri pentru
01.07.03.04.01 I
îmbunătățirea calității.
01.08.01.01 Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor. C L6,L15
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la
01.08.01.01.01 I
managementul riscurilor.
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a responsabililor cu managementul riscurilor la nivel
01.08.01.01.02 I
de spital și pe fiecare structură în parte.
C L8, L9,
L12, L13,
L14, L15,
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc
01.08.02.01 L23, L24,
de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
L25, L31,
L32, L57,
L64
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu pregătire în salvare de la

01.08.02.01.66 I
înec.
Infrastructura: încăpere dedicată spălării/decontaminării
Substanțe necesare spălării/decontaminării
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat pentru spălarea/decontaminarea
01.08.02.01.78 I
pacienților/personalului contaminat. Personal cu atribuții privind spălarea/decontaminarea
care să asigure continuitatea acestei activități - 24/7
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase. L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la

01.08.02.02.05 I
colectarea selectivă și în siguranță a deșeurilor.
C L12,
L13, L14,
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și L15, L23,
01.08.02.05
persoane. L25, L58,
L60, L62,
L64
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor
01.08.02.05.04 I
personale ale pacienților.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C L12, L15
01.08.02.07.01 La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reacția la incendiu. I

C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care manevrează echipamente cu risc de
01.08.02.11.05 I
vătămare fizică.
01.08.02.12 Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie și instruiți. C L15
01.08.02.12.01 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu situații de urgență. I
01.08.02.12.02 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu protecția muncii. I
01.08.02.12.03 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu gestionarea deșeurilor. I
01.08.02.12.04 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu radio-protecția. I
01.08.02.12.05 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu sterilizarea. I
La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a responsabilului/responsabililor cu contractele de
01.08.02.12.06 I
mentenanță și service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de respectare
01.08.02.14 C L6,L15
a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice.
reglementării.
vigoare).
01.08.02.14.02 La nivelul spitalului este reglementat modul de declarare/înregistrare și analiză a accidentelor de muncă. I
estimat, la 1 an.
de analiză.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate la nivelul C L 12,
01.08.03.01
spitalului, sunt actualizate. L15
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în caz de dezastru natural și/sau
01.08.03.01.02 I
catastrofă și înlocuitori pentru aceștia.
Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru natural și/sau catastrofă sunt menționate în
01.08.03.01.03 I
fișele de post.
01.08.03.03 Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la mobilizare și razboi. C L15
01.08.03.03.01 Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența militară. I

01.08.03.03.02 Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența bunurilor rechiziționabile. I
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu evidența bunurilor rechiziționabile au atribuții specifice
01.08.03.03.03 I
menționate în fișa postului.
C L7, L8,
01.09.01.06 L15, L24,
L28
01.09.01.06.05 Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau colaborator. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal medical, în C L8, L12,
01.09.01.07
condiții de siguranță a alimentului. L15, L31
01.09.01.07.07 Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I
C L7, L15,
L22, L23,
L29, L57,
L62, L64
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru toți Se verifică certificările prin sondaj pentru medicii din
02.01.03.01.13 I
medicii care desfășoară activitate în spital. diverse secții ale spitalului.

cumulativ condițiile din enunț.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de bază”(BLS), la fiecare 2 ani, pentru toți
02.01.03.01.14 medicii, asistenții medicali, infirmiere, personal auxiliar medical, personal nemedical, care desfășoară I
activitate în spital. Se verifică certificările prin sondaj pentru fiecare
categorie de personal.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe

02.01.03.02 (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C L7, L15
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale conform prevederilor legale pentru
02.01.03.02.01 I
desfăşurarea activităţii în acest sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și socioeconomice
02.02.02.01 C L5, L15
care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu psiholog/psihoterapeut în vederea asigurării continuității
02.02.02.01.01 I
îngrijirilor.
C L7,L
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. 15,L 20,
L22
02.03.03.01.01 Spitalul asigură continuitatea asistenței medicale și prin contractare externă a serviciilor specifice. I
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare C L7, L15,
02.09.01.02
a medicaţiei. L22, L62
02.09.01.02.01 Spitalul are angajat farmacist clinician. I

02.09.02.02.02 Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt cu vizele la zi. I
C L3, L9,
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor
02.10.01.01 L15, L21,
practici de utilizare a antibioticelor.
L22
02.10.01.01.01 Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infecțioase. I
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de transplant de
02.12.07.05 C L15
organe/țesuturi/celule.
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fișa
02.12.07.05.04 I
Postului.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor este o C L15,
03.01.01.02
preocupare a spitalului. L17, L26
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu privire la modalitatea de obținere a
03.01.01.02.02 I
consimțământului informat de la pacient.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la
03.01.01.03 C L7, L15
obţinerea consimţământului informat.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilitățile referitoare la obținerea consimțământului
03.01.01.03.02 I
informat al pacientului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la cunoștințele și atitudinea personalului medical
03.01.02.01.04 I
legate de respectarea normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor medicale.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la C L15,L17,
03.01.02.03
respectarea confidenţialităţii datelor medicale. L27
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile referitoare la respectarea

03.01.02.03.03 I
confidențalității datelor pacienților.
C
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
03.02.02.01 L15,L17,L
pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale solicitate.
19
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului care avizează/elibererază
03.02.02.01.02 I
documentele medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/ împuterniciți.
03.02.02.02
institutii datele medicale personale ale pacientului. L17
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la protecția datelor
03.02.02.02.01 I
cu caracter personal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
03.02.03.02 C L7, L15
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la procedurile care
03.02.03.02.01 I
asigură accesul pacientului la ”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu
03.02.05.01 C L15, L28
scopul de a evita suspectarea unei culpe medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condițiile și
03.02.05.01.01 procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei culpe I
medicale.
C
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop
03.02.05.02 L7,L15,L2
8
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condiţiile şi
03.02.05.02.02 I
procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacienților, în scop medical, didactic și de cercetare.
03.03.01.01 Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu competența specifică. C L15
Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de competență a fiecarei
03.03.01.01.01 I
secții/compartiment.
reglementării.
vigoare).
03.03.01.01.02 Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor certificate ale personalului propriu. I
estimat, la 1 an.
de analiză.
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu

01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare C L15,L16
a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului de muncă
Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.01.03 al angajaților în vederea optimizării procesului de furnizare a serviciilor se iau I
sindicat
prin consultarea cu reprezentații angajaților.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută, radiații, substanțe/gaze
01.03.01.01.04 I
muncă expuse la acestea. toxice, praf, iradiere aparatură etc.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan C L2, L15,

01.03.01.03
anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a personalului. L16
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are avizul/acordul Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.03.03 I
reprezentanților angajaților. sindicat
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are avizul/acordul Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.03.05 I
reprezentanților angajaților. sindicat
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în luarea
01.03.03.01 C L5, L16
deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând mecanismele
de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii cu angajații,
01.03.03.01.01 I
pentru discutarea problemelor privind condițiile de muncă.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C L15, L16
Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de satisfacție a

01.03.03.02.03 I
acestora.
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii
01.03.03.03 C L15, L16
profesionale.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a
angajaților.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedințele comitetului director de
01.03.03.03.05 I
analiză a calității vieții profesionale a angajaților.
C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a activităților cu risc de

01.08.02.11.02 I
accidente de muncă sau a accidentelor de muncă, după caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru
01.08.02.11.07 I
personal.
L17 Suport juridic
C L1 L5
L15 L17
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților se realizează cu păstrarea le acte normative în vigoare).
01.05.04.01.02 I
confidenţialității. 7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
8. Există analiză cel puțin anuală a respectării confidențialității.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice programele de criptare

folosite: ex. PGP, poșta militară, canal VPN și nu prin alte tipuri de conturi (gmail,
yahoo) sau rețele de socializare.
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este asigurată în raport cu terţii
01.05.04.01.03 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
colaboratori.
le acte normative în vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de respectare a reglementării.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția datelor (prelucrarea datelor cu caracter
01.05.04.01.06 I
personal și libera circulație a acestora).
C L17,L18,
01.05.05.01 Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din spital.
L27
01.05.05.01.03 Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la noutățile legislative. I
C L 3, L5,
L27, L28
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în le acte normative în vigoare).
03.01.01.01.03 I
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor C L15,
03.01.01.02
este o preocupare a spitalului. L17, L26
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de obținere al consimțământului
03.01.01.02.01 I
informat.
03.01.02.01
acestora de către personalul medical. L17, L28
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților le acte normative în vigoare).
03.01.02.01.01 I
către terți.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la C L15,L17,
03.01.02.03
respectarea confidenţialităţii datelor medicale. L27
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la respectarea confidențalității datelor

03.01.02.03.01 I
pacienților.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate cu privire la respectarea
confidențalității datelor pacienților.
C L3, L17,
L22, L28

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței medicale le acte normative în vigoare).
03.02.01.01.02 I
pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
C
03.02.02.01 L15,L17,L
19
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de eliberare a documentelor le acte normative în vigoare).
03.02.02.01.01 I
medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/împuterniciți.
03.02.02.02
institutii datele medicale personale ale pacientului. L17
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului le acte normative în vigoare).
03.02.02.02.02 I
către alte instituții / autorități.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de C L17,L20,
03.02.03.01
la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului. L22

Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu rezultatul le acte normative în vigoare).
03.02.03.01.01 I
investigațiilor efectuate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu consultul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
03.02.03.01.02 medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai I le acte normative în vigoare).
spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu consultul
03.02.03.01.02 medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai I
spitalului. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
C L12,
L17
03.02.04.02.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intervenție în cazul persoanelor neautorizate. I le acte normative în vigoare).
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în C L17,
03.03.02.01
interesul pacientului. L22
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale pentru situații le acte normative în vigoare).
03.03.02.01.01 I
de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
L18 Managementul sistemului informațional
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările C

01.05.01.01
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate. L5,L6,L18
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care

01.05.01.01.05 I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”
susţine actul decizional.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C L15,L18
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are definit modul
01.05.01.02.02 I
de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
La nivelul spitalului există contracte de mentenanța pentru componentele
01.05.01.02.03 I
sistemului informatic.
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C L18, L27
formatul necesar și în timp util.
01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacienților. I
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și transmitere

01.05.02.01.03 I
cu prioritate a informațiilor critice către utilizatori și alertarea acestora.
Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn

01.05.02.02 C L18
apariția erorilor decizionale.
Nivelele de acces la informații sunt definite pentru fiecare categorie de
01.05.02.02.01 I
personal.
Raportul anual de audit cuprinde constatări privind funcționalitatea tehnologiilor
01.05.02.02.02 I
informaţionale.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate C L3, L15,
01.05.04.02
pentru fiecare categorie profesională. L18
01.05.04.02.01 Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces la datele din sistemul
informatic.
01.05.04.02.01 Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul spitalului. I

Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.05.04.02.02 I
sunt reglementate. referire le acte normative în vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces, prelucrare şi protecţie a
datelor medicale şi personale ale pacientului.
01.05.04.02.03 Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului efectuării lor. I Se verifică ”logul”
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din contul său Se verifică, împreună cu interlocutorul, modalitatea de gestionare a parolei unui cont
01.05.04.02.04 I
propria parolă. de utilizator.
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu ultima
01.05.04.02.07 versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este accesibil personalului I
spitalului.
01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C L18
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-up al
01.05.04.03.01 I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele automate de back-up.
bazelor de date.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protecție la
01.05.04.03.02 I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele de protecție.
întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).
C L7,
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură L18,L19,L
01.05.04.05
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 23L,L57,L
64
01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I
Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se află în spaţii
01.05.04.05.06 I
securizate și protejate.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din C L17,L18,

01.05.05.01
spital. L27
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
01.05.05.01.02 La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă personalului. I
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și

01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
C L11,
01.05.05.02 L15, L18,
L27
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune distinctă,

01.05.05.02.01 I
dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între angajați.
C L18,
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea
01.06.01.07 L22, L23,
procesului de îngrijire.
L63, L64
La nivelul spitalului există evidența datelor de contact ale medicilor din teritoriu
01.06.01.07.01 I
și a serviciilor medicale și conexe.
L19 Managementul arhivei
C L7,
01.05.04.05
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 23L,L57,L
64
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor documentelor, provenite
01.05.04.05.03 I
din prezentări diferite, pentru fiecare pacient.
condiții:

01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I
Nomenclatorul arhivistic are menționate și documentele rezultate din activitatea
01.05.04.05.09 I
structurii de management al calității serviciilor.
condiții:
01.05.04.05.10 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor documentelor. I referire le acte normative în vigoare).
01.05.04.05.10 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor documentelor. I

Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea
01.05.04.06 C L19
confidențialității și securității datelor.
condiții:
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată la nivelul referire le acte normative în vigoare).
01.05.04.06.01 I
spitalului.

Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este desemnată, de
01.05.04.06.02 I
fiecare dată, o comisie de casare.
01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea
03.02.01.02 C L5, L19
la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea documentelor
03.02.01.02.03 I
rezultate din activitatea Consiliului etic.
C
03.02.02.01 L15,L17,L
19
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de

03.02.02.01.01 eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuterniciți.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
03.02.02.01.01 eliberare a documentelor medicale solicitate de către I referire le acte normative în vigoare).
pacienți/aparţinători/împuterniciți. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).

L 20
L20 L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
L20
Cod ENUNȚ TIP
L20
Acordarea asistenței medicale se face conform unei C L20,

02.03.01.01
planificării stabilite de către medicul curant. L22, L28
L20
Medicul curant are acces la informațiile necesare planificării
02.03.01.01.03 I
pacienților la investigații paraclinice.
L20
C L7,
Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea
02.03.03.01 L15, L20,
actului medical.
L22
L20
L20
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați,
02.03.03.01.04 I
spitalul asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
L20
C L7,
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice
02.05.01.01 L20 L22,
în funcție de nivelul de competență a spitalului.
L58
L20
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare
02.05.01.01.03 I
L20 a acestora în regim de urgență.
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al
02.05.01.01.04 rezultatelor/interpretărilor investigațiilor solicitate în regim normal I
L20 și de urgență.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile
C L20,
02.05.02.02 de alertă şi valorile critice stabilite sunt comunicate odată
L22, L28
L20 cu transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de

comunicare/alertare a valorilor critice și a neconformităților
02.05.02.02.02 I
pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii care au
solicitat investigațiile.
L20
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de C L6, L7,

02.05.03.01
investigații în condiții de eficiență și eficacitate. L20
L20
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea

controlului intern de calitate și calibrarea/recalibrarea aparaturii
02.05.03.01.02 I
laboratoarelor de analize medicale (ale spitalului sau ale
laboratorului contractat).
L20
Page 131
L 20
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea

02.05.03.01.03 controlului extern de calitate pentru toate analizele medicale I
efectuate în laboratorul propriu sau contractate.
L20
02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I
L20
C L20,
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării
02.05.03.02 L24, L58,
proceselor de preexaminare și postexaminare de laborator.
L60, L63
L20
L20
L20 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este
02.05.03.02.04 I
reglementat.
L20
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a

02.05.03.02.06 I
rezultatelor de laborator către medicul presciptor.
L20
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot

C L17,
03.02.03.01 beneficia de a doua opinie medicală de la medici care nu
L20, L22
sunt angajaţi ai spitalului.
L20
L20 Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la
L20 03.02.03.01.01 I
solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
L20 spitalului.
Page 132
L 20
raclinice
se verifică dacă există
(1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
se selectează aleator 1-3 aparate pentru care se verifică indicatorul
Page 133
L 20


Page 134
L21 Managementul medicației
C L7, L11,
02.09.01.03 Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. L21, L22,
L63
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al laboratorului clinic și al secțiilor cu
02.09.01.03.03 I
privire la modificările disponibiltății antibioticelor.
La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la farmacovigilența și
farmacoepidemiologia în spital.
La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de medicamente pentru fiecare medic
în parte.
02.09.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în regim de urgență. I referire le acte normative în vigoare).
C L1 L7
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de L10 L 11
02.09.02.02
lucru specifice. L21 L24 L
62
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea, predarea spre distrugere și referire le acte normative în vigoare).
02.09.02.02.06 I
casarea medicamentelor expirate.
C L21,
02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat.
L22, L62
02.09.02.04.01 Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilității medicamentului sunt stabilite. I
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui elaborat conține numărul de
02.09.02.04.03 înregistrare din registrele corespunzătoare, date de identificare ale persoanei care a preparat I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
și a celei care a ambalat medicamentul magistral sau oficinal, data d
C L3, L9,
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea
02.10.01.01 L15, L21,
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
L22
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de
02.10.01.01.09 I
antibioticorezistența analizată.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
C L7, L21,
02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al
L28, L62
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
02.10.03.01.01 La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu antibiotice. I
02.10.03.01.03 La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a antibioticelor neutilizate pe secții. I referire le acte normative în vigoare).
02.10.03.01.03 La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a antibioticelor neutilizate pe secții. I
02.10.03.02 Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea antibioticelor. C L21, L62

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea înregistrării datelor necesare referire le acte normative în vigoare).
02.10.03.02.01 I
asigurării trasabilitatății unităților de antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi C L21,

02.10.05.01
antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații clinice. L22, L24
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile

02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt I
disponibile permanent pentru personalul medical.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al C L7, L21,
02.12.02.02
căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital. L22, L63

La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, prescrierii referire le acte normative în vigoare).
02.12.02.02.02 I
și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, prescrierii
02.12.02.02.02 I
și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.

Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor pshihotrope
02.12.02.03 C L21, L22
şi stupefiante sunt respectate.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a medicamentelor referire le acte normative în vigoare).
02.12.02.03.01 I
psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și administrare a referire le acte normative în vigoare).
02.12.02.03.02 I
medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate de
02.12.02.05 C L6, L21
electroliţi sunt respectate.
02.12.02.05.01 La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor concentrate de electroliți. I referire le acte normative în vigoare).
La nivelul farmaciei există un spațiu bine delimitat, semnalizat vizibil și securizat, separat de
02.12.02.05.02 I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
celelalte soluții perfuzabile, pentru depozitarea soluțiilor concentrate de electroliți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru

02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu fundamentarea C L 10,

01.04.02.01
cheltuielilor. L22
La nivelul secției există analize periodice comparative ale consumurilor înregistrate pe
diagnostic cu cele calculate la nivelul altor secții.
C L5, L22,
01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor.
L28, L63

01.04.03.01.02 La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor directe. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
C L18,
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
01.06.01.07 L22, L23,
îngrijire.
L63, L64
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al Pacientului
01.06.01.07.03 I
(DES).
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea C L7, L22,

01.06.03.01
acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice. L26, L63

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a pacienților care 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
01.06.03.01.04 I normative în vigoare).
refuză investigații/tratamente.
C L7, L15,
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, L22, L23,
02.01.03.01
permanent. L29, L57,
L62, L64
(1)este stabilită ”rata medie lunară a urgențelor”, (2)este stabilit nr.minim de paturi disponibile,
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat internării urgențelor stabilit
02.01.03.01.01 I (3)este utilizată ”rata” pt stabilirea nr.minim de paturi disponibile, (4)este respectată rezervarea
în funcție de rata medie lunară a acestora.
numărului minim de paturi disponibile
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, C L7, L22,
02.02.01.03
precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul spitalului. L63
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al îndeplinirii criteriilor
02.02.01.03.02 stabilite pentru acceptarea rezultatelor investigațiilor efectuate este accesibilă I
personalului medical.
C L7, L22,
02.02.02.03 Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale.
L63
riscurilor.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe bază de normative în vigoare).
02.02.02.03.01 I
scoruri.
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite de C L20,
02.03.01.01
către medicul curant. L22, L28
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la investigații și la
02.03.01.01.02 I
intervenții terapeutice.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza
02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul C L22
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele bibliografice care au stat la
02.03.01.02.02 I
baza elaborării lor.
Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la resursele
02.03.01.02.03 I
tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform
02.03.01.03 C L7, L22
particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor
02.03.01.03.02 I
de diagnostic și tratament.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor
de diagnostic și tratament.
02.03.01.04 Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. C L7, L22
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de
eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și
02.03.02.01 C L7, L22
personalizată.
02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I
La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii de laborator și medicii
02.03.02.01.05 I
clinicieni în scopul analizei cazurilor deosebite.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a consultului psihiatric normative în vigoare).
02.03.02.01.06 I
în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
C L22, 28,
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR).
L58
4. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu boală cronică de 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.03.02.04.01 I
rinichi. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
8.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu boală cronică de
02.03.02.04.01 I
rinichi.

9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare sau
abrogare a protocolului, dupa caz.
02.03.02.04.02 Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinări uzuale la pacienții internați. I
02.03.02.04.03 Examenul sumar de urină este determinare uzuală la pacienții internați. I
În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării raportului albumină

02.03.02.04.05 (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau albuminurie (proteinurie) în urina din I
24 ore, la bolnavii internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, a

riscurilor.
Există procedură de predare/preluare a pacienților cu suspiciune de BCR de/către normative în vigoare).
02.03.02.04.06 I
medicul nefrolog.
02.03.02.05 Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C L7, L22
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de diagnostic și/sau

02.03.02.05.02 I
tratament specifice.
C L7,L 15,
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical.
L20, L22
02.03.03.01.03 Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare secție cu paturi a spitalului. I
se verifică dacă există
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul asigură accesul la (1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
02.03.03.01.04 I
servicii paraclinice 24/7.
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru identificarea nevoii de îngrijiri
02.03.03.01.05 I
paliative.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate, C L22,

02.03.05.02
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii. L25, L28

La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de consemnare a 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.03.05.02.01 informațiilor privind activitatea proprie - datele primite, evoluția pacienților, I
recomandările de tratament/ consulturi/investigații etc.
La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de consemnare a
02.03.05.02.01 informațiilor privind activitatea proprie - datele primite, evoluția pacienților, I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
recomandările de tratament/ consulturi/investigații etc.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul C L7, L20,
02.05.01.01
de competență a spitalului. L22, L58
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul

02.05.01.01.02 I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
la creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi valorile C L20,

02.05.02.02
critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor. L22, L28
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de comunicare/alertare a valorilor

02.05.02.02.02 critice și a neconformităților pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii I
care au solicitat investigațiile.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale C L7, L22,

02.05.02.03
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic. L60, L63
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea

02.05.02.03.02 efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a I
manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului
02.05.02.03.03 I
prescriptor în format electronic.
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la L7, L22L
02.09.01.01
nivel de secție și farmacie. 26, L62,
L63
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I
riscurilor.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare a normative în vigoare).
02.09.01.01.02 I
medicației cu risc.
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de medicamente pentru
02.09.01.01.05 I
eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de la nivelul secțiilor.
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului. I

riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii normative în vigoare).
02.09.01.01.07 I
medicamentelor incompatibile.
Înregistarea medicației în condica pentru prescripția medicamentelor este asumată
02.09.01.01.08 I
prin semnare, parafare, este datată și permite identificarea secției.
riscurilor.
02.09.01.01.10 Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței specialităților. I normative în vigoare).
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de C L7, L15,

02.09.01.02
prescriere şi monitorizare a medicaţiei. L22, L62

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a respectării normative în vigoare).
02.09.01.02.03 I
bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a respectării
02.09.01.02.03 I
bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.

La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în
prescrierea și utilizarea medicamentelor.
C L7, L11,
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului
02.09.01.03 L21, L22,
medical.
L63
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul de
02.09.01.03.02 I
medicamente în farmacie.
C L21,
L22, L62
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04 I
secțiile din spital.
C L3, L9,
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi
02.10.01.01 L15, L21,
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
L22
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru medicii
02.10.01.01.05 I
prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de
02.10.01.01.07 I
antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma
02.10.01.01.08 I
analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție
02.10.01.01.09 I
de antibioticorezistența analizată.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi
C L21,
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații
L22, L24
clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există precizări 1. Se verifică existența protocolului
02.10.05.01.01 I
referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei tratate. 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și

02.10.05.01.02 interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte I
adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
02.10.05.01.03 Spitalul a stabilit intervențiile, procedurile și manevrele care necesită antibioprofilaxie. I
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării C L7, L9,

02.10.05.02
antibioticelor sunt asigurate. L22
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului
nejustificat de antibiotice.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului
02.10.05.02.03 I
nejustificat de antibiotice.

C
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)
L6,L9,L22,
02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență
L28,L33,L
medicală.
34
riscurilor.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei UE normative în vigoare).
02.11.04.01.02 I
506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.
riscurilor.
02.11.04.01.03 La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților imunodeprimați este reglementată. I normative în vigoare).
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor C L7, L21,

02.12.02.02
a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital. L22, L63

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.12.02.02.02 prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj I normative în vigoare).
asemănător.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării,
02.12.02.02.02 prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj I
asemănător. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor
02.12.02.03 C L21, L22
pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a normative în vigoare).
02.12.02.03.01 I
medicamentelor psihotrope și stupefiante.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și normative în vigoare).
02.12.02.03.02 I
administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate
02.12.02.05 C L22, L24
de electroliţi sunt respectate.
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt depozitate
02.12.02.05.03 temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condiții specifice de mediu și siguranță, I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
separat de celelalte soluții perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru
02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt
raportate voluntar, analizate și se iau măsuri pentru evitarea altor incidente similare.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a C L7, L22,

02.12.03.01
informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital. L24, L26
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care contine
elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical Asistente medicale:
02.12.03.01.02 I
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat. document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati etc/problemele
pacientilor
riscurilor.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este reglementată la nivelul normative în vigoare).
02.12.03.01.03 I
spitalului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea C L7, L22,
02.12.03.02
cazului se monitorizează și se evaluează. L24
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării normative în vigoare).
02.12.03.02.01 I
pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării
02.12.03.02.01 I
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și C L7, L22,
02.12.07.01
diminuarea consecințelor. L24
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de

02.14.02.02 C L7, L22
diagnostic şi terapeutice.
1. este stabilită periodicitatea la care se face autoevaluarea
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării protocoalelor 2. este respecată periodicitatea stabilită
02.14.02.02.01 I
de diagnostic și/sau tratament.
3. există dovada autoevaluărilor
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării continuității
02.15.01.02 C L22, L28
îngrijirilor.
riscurilor.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării continuității îngrijirilor este normative în vigoare).
02.15.01.02.02 I
reglementată.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de
02.15.02.01 C L22, L28
iminența/survenirea decesului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a degradării normative în vigoare).
02.15.02.01.02 I
stării pacientului sau în caz de deces.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a degradării
02.15.02.01.02 I
stării pacientului sau în caz de deces.

Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale
02.15.02.02 spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate în C L22, L28
considerare.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al aparținătorilor la normative în vigoare).
02.15.02.02.02 I
pacienții aflați în stare terminală.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de
02.15.02.03 C L7, L22
deces al pacientului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului decedat până la normative în vigoare).
02.15.02.03.01 I
părăsirea secției.
riscurilor.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie normative în vigoare).
02.15.02.03.02 I
parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul spitalului.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie
02.15.02.03.02 I
parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul spitalului.
riscurilor.
02.15.02.03.04 La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului decedat. I normative în vigoare).
C L3, L17,
L22, L28

riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței normative în vigoare).
03.02.01.01.02 I
medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie C L17,L20,
03.02.03.01
medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului. L22

Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu

03.02.03.01.02 consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici I
riscurilor.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
03.02.03.01.02 consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici I normative în vigoare).
care nu sunt angajaţi ai spitalului. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii C L7, L22,
03.03.01.02
competențelor deținute. L63
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care personalul
03.03.01.02.01 I
respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este
03.03.02.01 C L17, L22
permisă în interesul pacientului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
03.03.02.01.01 pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu I normative în vigoare).
competență este indisponibil. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire
03.03.02.01.02 la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în interesul I
pacientului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor C L7, L22,
03.03.02.02
pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor. L28
La nivelul spitalului sunt definite situațiile în care este permisă depășirea
03.03.02.02.01 I
competențelor medicale, în afara specialităţii.
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției

Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
INDICATOR CRITIC Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
C L7,
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor L18,L19,L
01.05.04.05
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 23L,L57,L
64
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare

01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
C L 4, L14,
L23, L24,
L57, L63,
L64
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și
01.06.01.01.02 I
prevenție.
C L13,
L14, L23,
L31, ,L32,
L57, L64
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite
01.06.01.03.11 I
identificarea acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în
01.06.01.03.12 I
limba română și marcaje/inscripționări multilingvistice.

01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este

01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
C L 4,
L57, L64
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la
01.06.01.06.04 I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
dispoziția pacienților/aparținătorilor.
01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afișat pe secții. I
C L18,
01.06.01.07 L22, L23,
L63, L64
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.07.02 furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la I Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a spitalului.
Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
01.06.02.03.01 I
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, L23, L24,
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire. L25, L31,
L32, L57,
L64

Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui
01.08.02.01.18 I
pat mobil.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit
01.08.02.01.24 I
evacuarea pe minim două căi.
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare pana
01.08.02.01.27 I
sau spațiu care necesită evacuare. la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare
01.08.02.01.28 I
încăpere sau spațiu populat.
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu
01.08.02.01.29 I
rulant.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole

01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosință. I

01.08.02.01.37 I
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul personalului
01.08.02.01.38 I
medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu
01.08.02.01.46 I
dizabilități.
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului, fixe sau
01.08.02.01.50 I
mobile, la nivelul fiecărei secții.
La nivelul secției sunt afișate datele de contact ale unităților cu paturi cu

01.08.02.01.64 I
care spitalul are încheiat protocol de colaborare în caz de urgență.
Încăpere dedicată pentru izolarea pacietului prevăzută cu

1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu dizabilități și sistem de
alarmare
2. uși care să permită accesul cu targa și fără praguri
3. sistem de alarmare la nivelul patului
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I 4. sistem de semnalizare vizuală a încăperii destinate izolării
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de către

personalul medical
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I
7.
1. program de igienizare
pentru secțiile a salonului
de pneumologie, afisat si adaptat
cardiovascular, condițiilor
oncologie de izolare
medicală, radioterapie, chirurgie
cardiacă, chirurgie toracică, paliatie - toate paturile trebuie sa fie asigurate cu sursă de oxigen si
Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspirație pentru de aspiratie.
01.08.02.01.87 I
fiecare secție. 2. pentru celelalte sectii se verifică existenta a cel putin un pat cu sursă de oxigen si de aspiratie
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile

01.08.02.02.03 I
de culori.
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și tipurile

de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de timp

de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
C L12,
L13, L14,
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și L15, L23,
01.08.02.05
securitate pentru bunuri și persoane. L25, L58,
L60, L62,
L64
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
01.08.02.05.03 I
cu regim special.
C L8, L9,
L12, L13,
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de
01.08.02.09 L14, L23,
contaminare chimică și biologică.
L58, L60,
L64
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și

01.08.02.09.03 I
a substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.
C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
01.08.02.11.06 Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale pacienților. I
C L5, L8,
L23
Există condiții pentru spălarea/dezinfecția mâinilor la intrare/ieșire pentru
01.09.01.01.02 I
fiecare salon.
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui grup
01.09.01.01.03 I
sanitar.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru fiecare
01.09.01.01.04 I
pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
C L5, L14,
L23
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
01.09.01.02.02 I
vizitatori.
C L7, L14,
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 L23, L25 ,
și confort, cu respectarea circuitelor.
L57, L64
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
C L14,
L23, L26,
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt L31, L32,
01.09.01.04
reglementate și monitorizate. L57, L58,
L60, L62,
L64
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se

01.09.01.04.02 I
efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip
01.09.01.04.03 I
de zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și
01.09.01.04.04 I
dezinfecția spațiilor.
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare unitate
01.09.01.04.05 I
de îngrijire (25-30 de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de C L8, L14,
01.09.01.08
igienă. L23, L24
01.09.01.08.01 La nivelul secției există circuit separat pentru transportul alimentelor. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de

01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport
01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.


La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la
01.09.01.08.05 I 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
patul pacientului.
01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restricționat. I
01.09.01.08.07 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I
01.09.01.08.08 Meniul zilnic este afișat pe secții. I
C L8, L23,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru
01.09.01.09 L25, L32,
pacienţi, aparţinători şi personal medical.
L57, L64
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și

01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
C L8, L23,
L32
La nivelul secției există recipienți de culori diferite pentru colectarea
01.09.01.10.01 selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare microbiologică I
(septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.
C L13,
L14, L23
1. monitorizarea temperaturii se face pe toata durata zilei (de cel putin 4 ori pe zi)
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și
01.09.02.04.02 I
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și
01.09.02.04.02 I 2. ex specific: unitatile de recuperare trebuie sa mentina temperatura constanta de 26 de grade in
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
saloane, spatii comune, baze de tratament
C L7, L15,
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele L22, L23,
02.01.03.01
competențelor sale, permanent. L29, L57,
L62, L64
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii. I

Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen
02.01.03.01.04 I
de valabilitate.
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în

02.01.03.01.08 I
trusa de urgență.
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii. I (1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ?
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I (1)există ? (2)este funcțională ?
C L5, L7,
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu L8, L14,
02.01.04.02
manifestări agresive. L23,
L57,L64
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică I
personal)
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
C L8, L9,
L32
C L9, L14,
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de L23, L31,
02.11.04.04
igienă a mâinilor. L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la
02.11.04.04.03 I
fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să
02.11.04.04.05 prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu I
hârtia sau celulă fotoelectrică).
C L9, L23,
L64
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală
02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
C L7, L23,
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 L24, L26,
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
L64
02.12.07.02.01 Spitalul avertizează pacienții/aparținătorii cu privire la riscul de cădere. I

L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este

01.03.02.01 C L8,L24
stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.

La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu de dependență a
01.03.02.01.01 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de aplicare a reglementării
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul mediu de dependență a

01.03.02.01.02 I
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.
C L 4, L14,
L23, L24,
L57, L63,
L64
01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I
C L8, L9,
L12, L13,
L32, L57,
L64
Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi nevoile de

01.08.02.01.48 I
îngrijire ale acestora.
01.08.02.01.88 Numărul surse de oxigen și aspirație asigurat per număr paturi per secție/compartiment. I
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64

01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
C L7, L8,
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-
01.09.01.06 L15, L24,
dietetice corespunzătoare patologiei sale.
L28
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau spirituale, exprimate de
01.09.01.06.03 I
pacient.
Lista de masă realizată de asistența șefă este transmisă zilnic serviciului de
01.09.01.06.04 I
bucătărie/dieteticianului.
C L8, L14,
L23, L24
01.09.01.08.04 La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea alimentelor către pacienții. I
C L5, L7,
L60, L63
La nivelul secției există evidența zilnică a paturilor disponibile pentru pacienții
02.01.02.01.01 I
programabili.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
02.01.02.02 C L8, L24
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.01.02.02.03 secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de I referire le acte normative în vigoare).
competențele profesionale. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între
02.01.02.02.03 secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de I
competențele profesionale.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
C L7, L24,
02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare
L25, L28
continuă.
02.02.01.01.04 Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).
C L5, ,L24,
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului.
L28
02.03.04.01.04 Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și trombozelor. I
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical, pe baza
02.03.04.02 C L24, L28
recomandărilor medicale.
02.03.04.02.01 La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare a planului de îngrijiri. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și culturale, ale
02.03.04.02.02 I
pacientului.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de
02.03.04.05 C L8, L24
îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire se face tinând cont de
02.03.04.05.01 I
scorul de dependență al pacienților.
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical se face în funcție de
02.03.04.05.02 I
timpul necesar îngrijirii acestora.
C L20,
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare
02.05.03.02 L24, L58,
și postexaminare de laborator.
L60, L63
02.05.03.02.02 Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele sanguine. I
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la
înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către
paraclinice. medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și

instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților
in vederea efectuării investigațiilor paraclinice
C L1 L7
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni L10 L 11
02.09.02.02
de lucru specifice. L21 L24 L
62
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării medicamentelor
02.09.02.02.04 și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și retragerea I
produselor farmaceutice care expiră.
02.09.02.02.08 La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate și neutilizate. I
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele referire le acte normative în vigoare).
02.09.02.02.10 I
parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi
C L21,
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații
L22, L24
clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile
02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt I
disponibile permanent pentru personalul medical.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei C L 3, L5,
02.11.01.03 medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul L9, L24,
fiecărei structuri. L27
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a saloanelor în care au fost referire le acte normative în vigoare).
02.11.01.03.03 I
internați pacienți infectați/colonizați cu bacterii multirezistente.
02.11.01.03.04 La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a paturilor și cazarmamentului. I referire le acte normative în vigoare).
C
L8,L9,L24,
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita
02.11.02.01 L31,L32,L
infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
57,L60,L6
4
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital. I
C L8, L9,
L32
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului nominalizat cu
02.11.02.05.01 I
manevrarea lenjeriei.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei referire le acte normative în vigoare).
02.11.02.05.02 I
murdare
02.11.02.05.05 Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la zi. I
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate de
02.12.02.05 C L22, L24
electroliţi sunt respectate.
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea modului de gestionare
02.12.02.05.05 I
a soluțiilor cu electroliți.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor C L7, L22,

02.12.03.01
şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital. L24, L26
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care

contine elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;

La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical
02.12.03.01.02 I Asistente medicale:
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat.
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical
02.12.03.01.02 I
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat.
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati
etc/problemele pacientilor
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului C L7, L22,
02.12.03.02
se monitorizează și se evaluează. L24
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării referire le acte normative în vigoare).
02.12.03.02.01 I
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și C L7, L22,
02.12.07.01
diminuarea consecințelor. L24
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
C L7, L23,
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la
02.12.07.02 L24, L26,
diminuarea riscurilor de cădere.
L64
02.12.07.02.02 I
riscul de cădere al pacienților aflați în îngrijire.
L25 Aplicarea traseului pacientului
C L8, L9,
L12, L13,
L32, L57,
L64
Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi

01.08.02.01.48 I
nevoile de îngrijire ale acestora.
La garderoba există facilităti funcționale pentru toaletă și după caz
01.08.02.01.96 I
decontaminarea/deparazitarea pacientului.
Paturile rezervate pentru pacienții nou internați au așternuturi curate, pernă și
01.08.02.01.97 I
pătură.
C L12,
L13, L14,
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate L15, L23,
01.08.02.05
pentru bunuri și persoane. L25, L58,
L60, L62,
L64
01.08.02.05.08 Există persoană desemnată pentru însotirea pacientului către garderobă. I

01.08.02.05.09 Garderoba este asigurată împotriva accesului necontrolat. I
Există persoană care însoțește pacientul de la locul de depozitare a efectelor
01.08.02.05.10 I
personale, pe secție.
C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
C L7, L14,
01.09.01.03 L23, L25 ,
L57, L64
In zona de internare exista mijloace de transport al pacientilor netransportabili

01.09.01.03.06 I
(carucioare, targi)
Pe secție există mijloace de transport al pacienților netransportabili (cărucioare,
01.09.01.03.07 I
tărgi).
La nivelul secției există brancardier angajat pentru însotire/transportul pacienților daca indicatorul este da, atunci 01.09.01.03.09 nu se aplica
01.09.01.03.08 I
internați pentru efectuarea investigațiilor. daca indicatorul este nu, atunci se verifică 01.09.01.03.09
daca indicatorul 01.09.01.03.08 este nu, atunci se aplica 01.09.01.03.09 cu da
01.09.01.03.09 Este desemnată persoană care însoțește pacienții pentru efectuarea investigațiilor. I
/ nu
C L8, L23,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi,
01.09.01.09 L25, L32,
aparţinători şi personal medical.
L57, L64
01.09.01.09.08 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - pijama. I

01.09.01.09.09 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - halat. I
01.09.01.09.10 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - papuci. I
C L5, L7,
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul
02.01.02.01 L24, L25,
spitalului.
L60, L63
02.01.02.01.06 Pe secție există paturi libere rezervate pacienților nou internați. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
C L7, L24,
02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de
L25, L28
zi/spitalizare continuă.
Pacientul este înregistrat la locul unde s-a facut evaluarea inițială și s-a decis
02.02.01.01.05 I
internarea.
Înregistrarea pacientului la locul internării cuprinde ora prezentării și ora deciziei de
02.02.01.01.06 I
internare.
Intervalul de timp (exprimat în minute) dintre momentul prezentării până în
02.02.01.01.07 I
momentul internării pe secție a pacientului.
In FO este consemnata evaluarea initiala care precizeaza, dupa caz si riscurile pe

02.02.01.01.08 I Se menționează la observații riscul identificat.
care le prezinta pacientul (risc de cadere, agresivitate, infectios)
În FO sunt consemnate sunt consemnate nevoile speciale ale pacienților sau,

02.02.01.01.09 I
după caz, absența lor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate, C L22,

02.03.05.02
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii. L25, L28
În FO este consemnata ora la care pacientul este programat pentru efectuarea

02.03.05.02.05 I
investigațiilor.
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi se C L25,
02.15.01.01
actualizează în funcţie de evoluţia clinică. L26, L28
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este menționat
02.15.01.01.01 momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul se poate externa I
singur sau cu însoțitor.
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de
01.06.02.03.02 I
comportament în spital per număr pacienți chestionați.
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de

01.06.02.03.03 I
igienă personală în spital per număr pacienți chestionați.
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește

C L7, L22,
01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea
L26, L63
deciziilor terapeutice.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor planul Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.06.03.01.01 I
terapeutic per număr de pacienți chestionați. modalitatea de calcul a acestora.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a C

01.07.04.03
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate. L5,L6,L26
Număr pacienți care declară că au fost informați cu privire la modalitatea

01.07.04.03.02 I
de depunere a sugestiilor și reclamațiilor per număr pacienți chestionați.
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face cel puțin de 2 ori
01.09.01.04.07 I
pe zi per număr pacienţi chestionați.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face de câte ori este
01.09.01.04.08 I
necesar pe zi per număr pacienţi chestionați.
C L5, L7,
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 L8, L11,
adecvate de preluare.
L14, L26
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale
02.01.04.01.04 I
conform confesiunii pacientului.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C L26, L28
trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul de
02.03.04.04.02 I
îngrijiri per număr de pacienți chestionați.
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi L7, L22L
02.09.01.01
cunoscute la nivel de secție și farmacie. 26, L62,
L63
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
02.09.01.01.11 I
materiale medicale per număr pacienţi chestionați.
C L9, L23,
L64
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C L26, L28
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informați despre riscurile medicației
02.12.02.01.04 prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente per număr de I
pacienți chestionați.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a
C L7, L22,
02.12.03.01 informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel
L24, L26
de spital.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

02.12.03.01.04 I
personal desemnat în acest sens per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

02.12.03.01.05 I
aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
02.12.03.01.06 I
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați.
C L7, L23,
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 L24, L26,
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
L64
02.12.07.02.01 Spitalul avertizează pacienții/aparținătorii cu privire la riscul de cădere. I
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi C L25,

02.15.01.01
se actualizează în funcţie de evoluţia clinică. L26, L28
Număr pacienți care declară că au fost informați despre data estimată a
02.15.01.01.03 I
externării per număr pacienți chestionați.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului C L15,

03.01.01.02
informat al pacienţilor este o preocupare a spitalului. L17, L26
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru medicamentele
03.01.01.02.03 sau procedurile terapeutice administrate per număr total pacienţi I
chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per număr
03.01.01.02.04 I
total de pacienți chestionați.
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical implicat în

03.01.01.02.05 I
tratamentul administrat per număr total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr total
03.01.01.02.06 I
pacienţi chestionaţi.
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi C L3, L15,

01.03.02.03
autorizat, conform legii. L27
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate

01.03.02.03.04 I
postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I

Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în C L18,
01.05.02.01
formatul necesar și în timp util. L27
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile necesare
01.05.02.01.01 I
îndeplinirii responsabilităților.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților C L17,L18,

01.05.05.01
din spital. L27
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I

La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02 I
personalului.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la
01.05.05.01.03 I
noutățile legislative.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și
01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
C L11,
01.05.05.02 L15, L18,
L27
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune
01.05.05.02.01 distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între I
angajați.
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
Număr de angajați care declară ca au fost informați cu privire la modalitatea
01.06.02.03.04 de completare și depunere a chestionarelor satisfacție a angajaților per I
număr angajați chestionați.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor C L5, L9,

02.11.01.01
implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale. L27
Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocolele și

02.11.01.01.05 procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale I
per număr de angajați chestionați.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate C L 3, L5,
02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi L9, L24,
coordonată până la nivelul fiecărei structuri. L27
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal
02.11.01.03.11 I
pentru angajații spitalului.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C L9, L27
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului
02.11.04.05.02 evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile aflate în I
supraveghere epidemiologică.
C L 3, L5,
L27, L28

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a normative în vigoare).
03.01.01.01.02 I
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor C L15,L17,

03.01.02.03
identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor medicale. L27
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile

03.01.02.03.03 I
referitoare la respectarea confidențalității datelor pacienților.
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor C L5, L22,

01.04.03.01
serviciilor. L28, L63
01.04.03.01.03 Copia decontului de cheltuieli al pacientului este anexată la FO. I Se verifică 2-3 deconturi spitalizare
C L7, L8,
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările
01.09.01.06 L15, L24,
igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
L28
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari sunt 1. In FO sunt precizati factorii alergeni la care pacientul este alergic.
01.09.01.06.01 I
consemnați în FO. 2. Dieta recomandata pacientului tine cont de alergiile pacientului precizate in FO.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
C L7, L24,
02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de
L25, L28
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
1. Utilizarea Scorului Carmeli, evaluare mentionata in FO,
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios individual, 2. Este mentionat in FO daca pacientul urmeaza tratamente cu imunosupresoare,
02.02.01.01.02 I
parte a evaluării inițiale, este consemnată în documentele medicale.
3. Sunt precizate in FO afecțiuni care scad capacitatea de apărare a organismului
1. Transport cu fotoliul rulant sau targa simpla/suporti laterali cu sursă de oxigen,
2. Dieta - factori alergeni alimentari/intoleranta la anumiti compusi - gluten etc; anumite
obiceiuri alimentare - vegetarian etc., dictate de convingeri religioase etc;
3. Pat - de nou-nascut/sugar/copil mic/inalt pentru persoane cu dificultati de
02.02.01.01.03 În FO sunt consemnate particularitățile imediate de îngrijire. I ridicare/asezare, cu suporti laterali, cu sistem de ridicare pacienti, cu 2/3 sectiuni, pat
amplasat în salon cu acces la sursă de oxigen și instalație de vacuum ;
4. Saltea normala/ hipoalergenica/antiescara;
5. Patura cu incalzire/racire etc
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C L5, L28
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
1. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor psihocomportamentale ale pacientului si
aceasta este consemnata in FO de catre psiholog;
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale pacientului, 2. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor socioeconomice - masurate utilizand o scara
02.02.02.02.02 I
care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt înscrise în FO. asumata, mentionand rezultatele evaluarii in FO a pacientului de catre medic sau asistentul
social
1 Recomandarea psihologului in urma evaluarii psihocomportamentala a pacientului este
Planul de management al cazurilor cu particularități psihocomportamentale consemnata in FO si este cuprinsa in planul de management al cazului - inclusiv terapeutic;
02.02.02.02.03 I 2. Recomandarile privind abordarea pacientului in urma evaluarii socioeconomice sunt
și socioeconomice cuprinde recomandările psihologului/asistentului social.
consemnate in FO
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării C L20,
02.03.01.01
stabilite de către medicul curant. L22, L28
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și tratament) este
02.03.01.01.01 I
consemnat în FO.
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în
02.03.02.02 C L28
foaia de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este consemnată în
02.03.02.02.01 I
FO.
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
02.03.02.02.02 I
interdisciplinar.
Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de C L22, 28,
02.03.02.04
rinichi (BCR). L58
Scrisorile medicale pentru pacienții externați cu suspiciune de BCR sau
BCR confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport albumină
02.03.02.04.07 I
(proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă, creatinină serică
(RFG).
02.03.02.04.08 Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO verificate. I
02.03.02.04.09 Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO verificate. I
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,

02.03.02.04.10 antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au consemnat în FO I
raportul albumină (proteine)/creatinină în urină per număr FO verificate.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a C L5, ,L24,

02.03.04.01
pacientului. L28
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependență specific cazului
02.03.04.01.02 I
îngrijit.
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice fiecărei
02.03.04.01.03 I
persoane în funcție de competență.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C L24, L28
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și
02.03.04.02.02 I
culturale, ale pacientului.
02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C L28
02.03.04.03.01 Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire. I

Ora la care se administreaza efectiv tratamentul medicamentos este
02.03.04.03.02 I
consemnată în planul de îngrijiri.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C L26, L28
trimis pacientul la internare.
Documentele de externare conțin descrierea planului de îngrijiri aplicat pe

02.03.04.04.01 I
parcursul internării și recomandări pentru asigurarea continuității îngrijirilor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile

C L22,
02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice
L25, L28
conform specialităţii.
Ora și data efectuării consulturilor medicale și a intervențiilor medicale
02.03.05.02.02 invazive, diagnostice și terapeutice, sunt consemnate în documentele I
medicale ale pacientului.
În FO este consemnată fundamentarea medicală a recomandărilor de
02.03.05.02.03 I Recomandările de investigații sunt însoțite de justificarea/necesitatea efectuării lor
investigații.
02.03.05.02.04 Înregistrările din FO/planul de îngrijiri/documente medicale sunt scrise lizibil. I
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi

C L20,
02.05.02.02 valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea
L22, L28
rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele de
02.05.02.02.01 referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare rezultat al I
investigațiilor.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie C L7, L9,
02.10.02.01
recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz. L28
1. Solicitarea de investigatii microbiologice la pacientii la care s-a instituit antibioterapia de
prima intentie, are precizat antibioticul utilizatde prima intentie;
2. Rezultatul la antibiograma cuprinde si testarea sensibilitatii germenului identificat la
antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie;
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor 3. Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie se regaseste in rezultatul la
02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura bacteriană și I antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
antibiograma, după caz). prescris in FO continua cu acel antibiotic;
4.Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie nu se regaseste in rezultatul la
antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
prescris in FO este adaptat in functie de rezultatul antibiogramei
Număr FO în care este consemnată antibiograma per număr de foi în care

02.10.02.01.05 I
este consemnată administrarea antibioticoterapiei din FO verificate.
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este

02.10.02.02 C L28
documentată.
02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I
02.10.02.02.02 Evaluarea reacției la 24 și 72 de ore la antibioterapie este înscrisă în FO. I
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată în FO și

02.10.02.02.03 I
avizată de șeful de secție.
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării
02.10.02.03 C L28
acestuia.
02.10.02.03.01 Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în FO. I
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului este

02.10.02.03.02 I
justificată și semnată de medicul prescriptor.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare
evoluția antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice C L7, L21,
02.10.03.01
şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au L28, L62
fost administrate.
Se verifică:
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura 1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării
02.10.03.01.04 respectarea ritmului de administrare și este consemnată în documentele I antibiticelor din farmacie este consemnată.
farmaciei și în FO. 2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării antibioticelor
(anexă la FO, planul de îngrijire)
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de administrare

02.10.03.01.05 I
specific fiecărui antibiotic și este consemnată în documentele medicale.
C
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)
L6,L9,L22,
02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de
L28,L33,L
asistență medicală.
34
Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO de către
02.11.04.01.04 I
medicul curant/chirurg operator.
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este menționat în
02.11.04.01.05 I
consimţământul informat al pacientului.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri
02.11.04.02 C L9, L28
pentru limitarea acestuia.
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la internările

02.11.04.02.01 recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru identificarea I
probabilității de fi colonizat/infectat cu microorganisme multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător

sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic (microorganisme
02.11.04.02.02 I
multidrogrezistente) în momentul transferului pacientului dintr-o secție în alta
sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacienților este consemnat în FO/documentele

02.11.04.02.03 I
medicale de către medicul specialist epidemiolog sau infecționist, după caz.
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind măsurile de

02.11.04.02.04 limitare a riscului infecțios în cazul pacienților colonizați/infectați cu I
microorganisme multidrogrezistente.
Se referă la: riscurile asociate manifestărilor clinice ale bolii (ex. crize convulsive etc.),
Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată în evoluției naturale a bolii (complicații acute: ex. pleurezie în evoluția unei pneumonii,
02.12.01.01.03 I
documentele medicale, la consultul inițial. tamponadă cardiacă în pericardită etc.) și cele asociate intervențiilor medicale diagnostice și
terapetice care ar trebui să se regăsească în consimțământul informat.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia

02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C L26, L28
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută lizibil de
către medicul prescriptor și cuprinde mențiuni privind numele produselor,
02.12.02.01.01 I
doza, modul, frecvența de administrare și după caz, precauțiile privind
administrarea soluțiilor concentrate d
În FO/documente medicale este consemnată medicația pacientului,
02.12.02.01.02 I
indiferent de proveniența acesteia.
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma consulturilor
02.12.02.01.03 I
interdisciplinare.
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi se C L25,
02.15.01.01
actualizează în funcţie de evoluţia clinică. L26, L28
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul I
se poate externa singur sau cu însoțitor.
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
02.15.01.01.02 I
consemnate în FO.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C L22, L28
continuității îngrijirilor.
În FO există semnătura pacientului/aparținătorului care confirmă primirea

02.15.01.02.01 I
informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru continuarea îngrijirilor.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,

02.15.02.01 C L22, L28
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
02.15.02.01.01 Datele de contact ale aparținătorilor sunt menționate în FO. I
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C L22, L28
acest eveniment sunt luate în considerare.
1. Se întreabă interlocutorul dacă au existat cazuri care necesitat îngrijire paliativă. Dacă
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este consemnată în raspunsul este da, evaluatorul va solicita o FO a acestui tip de pacient.
02.15.02.02.01 I 2. Propunerea de instituire a tratamentului paliativ pentru Comisia de paliatie este
FO.
consemnat in FO,unde este cazul, precum si decizia comisiei
C L 3, L5,
L27, L28
În FO este atașat consimțământul informat al pacientului cu privire la
03.01.01.01.05 I
investigațiile și tratamentele recomandate.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității C L5, L7,

03.01.02.01
și verifică respectarea acestora de către personalul medical. L17, L28
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la datele lor

03.01.02.01.02 I
medicale este consemnată în documentele medicale.
C L3, L17,
L22, L28
Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia de
03.02.01.01.03 I Se verifică dacă este notat refuzul pacientului de a mai primi asistența medicală.
încetare a furnizării asistenței medicale pacientului.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C L5, L28
instituţie şi la pacienţi.
Acordul pacientului/aparținătorilor pentru accesul mass-media la acesta

03.02.04.01.03 I
și/sau la informațiile sale este consemnat în FO/documentele medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea

03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C L15, L28
culpe medicale.
Consemnarea efectuării înregistrării audio/foto/video cu precizarea scopului in FO, atașat
FO consimțământul informat.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
03.02.05.01.02 I
suspectarea unei culpe medicale, este motivată în FO. Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
NU A FOST CAZUL.
Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita
03.02.05.01.03 I Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
suspectarea unei culpe medicale, este pastrată, în original, atașată la FO.
NU A FOST CAZUL.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare C
03.02.05.02 audio/foto/video a pacientului, în scop medical, didactic și de L7,L15,L2
cercetare. 8
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa caz, cu Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
03.02.05.02.03 privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, didactic și de I Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
cercetare. NU A FOST CAZUL.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea
C L7, L22,
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea
L28
competențelor. 1. Interlocutorul este întrebat dacă au existat situații de urgență, care au pus în pericol viața
pacientului, în care a fost necesar ca personal medical să intervină depășidu-și
competențele profesionale;
2 Dacă raspunsul este " nu" indicatorul este NU A FOST CAZUL;
Situațiile privind depășirea competențelor medicale sunt consemnate în
03.03.02.02.03 I
FO/documentele medicale. 3. Dacă raspuunsul este " da", FO solicitate vor cuprinde și un astfel de caz;
4.Se verifică dacă situația a fost consemnată în FO.
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
C L7, L15,
L22, L23,
L29, L57,
L62, L64

02.01.03.01.04 Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de valabilitate. I
02.01.03.01.08 Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de urgență. I
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgenței și momentul în care prima persoană la locul
02.01.03.01.11 I
urgenței în cadrul simulării urgenței în spital efectuată de evaluatori.
L31 Observare directă – bucătărie

Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la
INDICATOR CRITIC IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
instalațiile de apă;
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări,
sunt funcționale și curate
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
INDICATOR CRITIC IC
panourile electrice permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
C L13,
Spitalul asigură condiţiile necesare orientării L14, L23,
01.06.01.03
cu uşurinţă. L31, ,L32,
L57, L64
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat
01.06.01.03.14 I
și/sau acces interzis sunt semnalizate.
C L5, L13,
Spitalul asigură condiţiile necesare L14, L23,
01.06.01.04
identificării personalului. L31, L32,
L57, 64
Personalul poartă echipament conform codificării

01.06.01.04.03 I
stabilite de către spital.
C L8, L9,
Sunt identificate locurile și condițiile cu L12, L13,
potențial de risc fizic pentru securitatea L14, L15,
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de L23, L24,
lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate L25, L31,
măsuri de prevenire. L32, L57,
L64
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt

01.08.02.01.14 astfel realizate sau protejate pentru a evita I
accidentările.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt
01.08.02.01.24 organizate astfel încât permit evacuarea pe I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare
01.08.02.01.26 a alarmei la incendiu, în momentul deschiderii I
lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 afișat în fiecare încăpere sau spațiu care I
incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau
01.08.02.01.28 cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau I
spațiu populat.
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără 1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 I
a fi necesară utilizarea prelungitoarelor. 2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Ferestrele au plase de protecție împotriva
01.08.02.01.44 I
insectelor.
Ventilele și sistemele de siguranță pentru

01.08.02.01.76 I
circulația gazelor și a aburului sunt funcționale.
C L8, L11,
L13, L14,
Managementul deșeurilor respectă regulile L15, L23,
01.08.02.02 pentru prevenirea contaminării toxice și L24, L31,
infecțioase. L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
Colectarea deșeurilor se face în containere

01.08.02.02.03 I
separate în funcție de codurile de culori.
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților
și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării
acestora)
Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor 2. În observare directă - spațiile de colectare comune
01.08.02.02.08 I
respectă prevederile legale.
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor /
graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse
proprii
C L12,
Spitalul implementeaza măsuri de gestionare
01.08.02.08 L13, L14,
a riscului de explozie.
L31
Zonele cu risc de explozie sunt identificate și
01.08.02.08.01 I
marcate distinct, vizibil.
În zonele cu risc de explozie accesul este
01.08.02.08.02 I
restricționat.
C L14,
L23, L26,
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a
L31, L32,
01.09.01.04 echipamentelor sunt reglementate și
L57, L58,
monitorizate.
L60, L62,
L64
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în

01.09.01.04.02 I
spațiile în care se efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate
01.09.01.04.03 distinct pentru fiecare tip de I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana
pentru pacienţi, aparţinători şi personal C L8, L12,
01.09.01.07
medical, în condiții de siguranță a L15, L31
alimentului.
Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate
01.09.01.07.01 I
este respectat.
Personalul din serviciul de bucătărie utilizează
01.09.01.07.04 I
echipament de protecție.
Serviciul de bucătărie are spații amenajate și
01.09.01.07.05 I
dotate pentru personalul propriu.
C
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și L8,L9,L24,
02.11.02.01 supravegheate pentru a preveni și limita L31,L32,L
infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM. 57,L60,L6
4
Număr teste sanitație peste limitele admise per daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 număr teste sanitație utilizate de evaluatori în I
timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
C L9, L14,
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează L23, L31,
02.11.04.04
respectarea regulilor de igienă a mâinilor. L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor
02.11.04.04.03 sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau dozator I
pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere

a robinetului care să prevină contaminarea
02.11.04.04.05 I
mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului
cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
Există prosoape de hârtie disponibile lângă

02.11.04.04.06 I
lavoar.
L32 Observare directă – spălătorie

Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de
INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă
deteriorări, sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel
încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
C L13,
L14, L23,
L31, ,L32,
L57, L64
01.06.01.03.14 I
semnalizate.
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, L23, L24,
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire. L25, L31,
L32, L57,
L64
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau

01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit
01.08.02.01.24 I
evacuarea pe minim două căi.
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere
01.08.02.01.27 I evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului
sau spațiu care necesită evacuare.
în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare
01.08.02.01.28 I
încăpere sau spațiu populat.
01.08.02.01.37 I
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului
01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile

01.08.02.02.03 I
de culori.
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
C L8,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru L23,L25,L
01.09.01.09
pacienţi, aparţinători şi personal medical. 32, L57,
L64
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite separate
01.09.01.09.06 I
pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
C L8, L23,
L32
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea
01.09.01.10.02 I
automată a încărcăturii microbiene.
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folosește un cod de
01.09.01.10.04 I
culori.
C
L8,L9,L24,
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a
02.11.02.01 L31,L32,L
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
57,L60,L6
4
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
C L8, L9,
L32
C L9, L14,
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă L23, L31,
02.11.04.04
a mâinilor. L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la
02.11.04.04.03 I
fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să
02.11.04.04.05 prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu I
hârtia sau celulă fotoelectrică).
L54 L54 Managementul sterilizării
L54
L54
Cod ENUNȚ TIP
L54
L54 01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C L54
L54
L54
L54
L54
L54
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al activităților
01.09.01.05.01 I
legate de procesul de sterilizare.
L54
L54
L54
L54
L54
L54 01.09.01.05.02 La nivelul spitalului sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I
01.09.01.05.03 Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de protecție. I

L54
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive
01.09.01.05.04 I
medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru fiecare.
L54
Există consemnări cu privire la verificarea integrității prin inspecție vizuală a
01.09.01.05.05 produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale și/sau material I
moale) înainte de sortarea și împachetarea în vederea sterilizării.
L54
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate
02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C L54
L54 coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
L54 02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
L54 02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C L54
La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale reutilizabile, I
L54 completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare termică,
02.11.02.04.02 I
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare chimică,
02.11.02.04.03 I
L54
L54
L54
L54
L54
L54 02.11.02.04.04
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de
I
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
L54
L54
L54
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de
02.11.02.04.04 I
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
L54
L54
L54
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii materialului
02.11.02.04.05 I
L54 moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă, utilizarea a
02.11.02.04.06 minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent de inactivare în parte I
L54 (abur, plasma, formaldehida, ETO etc).
La nivelul serviciului de sterilizare există evidența testării periodice a puterii
02.11.02.04.07 I
L54 de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat conțin în înterior minim un indicator
02.11.02.04.08 I
L54 de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate al I
L54 acesteia/data expirării.
L54
L54
L54
L54
L54
L54 02.11.02.04.10
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor de la
I
nivelul structurii este reglementată.
L54
L54
L54
L54
L54
L54
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de sterilizare
02.11.02.04.11 prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, curată și zona I
L54 sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin semnalizare
02.11.02.04.12 I
L54 vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem de acces

02.11.02.04.13 I
tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării încrucișate.
L54
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al
02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul serviciului I
L54 de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale personalului
02.11.02.04.15 care operează procese de spălare-dezinfecție și sterilizare chimică sau cu I
L54 echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a truselor
02.11.02.04.16 I
L54 dedicate diferitelor specialități medicale.

riscurilor.

riscurilor.
72. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

riscurilor.
L57 Observare directă – Bază tratament BFT

Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări,
sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
C L7,
01.05.04.05
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 23,L57,L6
4
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau
01.05.04.05.02 I
tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
C L 4, L14,
L23, L24,
L57, L63,
L64
C L13,
L14, L23,
L31, ,L32,
L57, L64
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare

01.06.01.03.02 I
de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea

01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română
01.06.01.03.12 I
și marcaje/inscripționări multilingvistice.
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64

Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
C L 4,
L57, L64
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
01.06.02.03.01 I
C L8, L9,
L12, L13,
L32, L57,
L64

Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru
01.08.02.01.14 I
a evita accidentările.
01.08.02.01.18 Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat mobil. I
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea
01.08.02.01.24 I
pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în momentul
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 I
care necesită evacuare. incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere
01.08.02.01.28 I
sau spațiu populat.

Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri,
01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I

01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosință. I
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.65 Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare, accesibile. I

La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu
01.08.02.01.66 I
pregătire în salvare de la înec.
01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
01.08.02.01.68 Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale antiderapante. I
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu încălțăminte

01.08.02.01.69 I
antiderapantă și cu însoțitor, după caz.
01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare funcționale pentru pacienți. I
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64

Se verifică:

4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
C L5, L12,
L15, L16,
L23, L25,
L57
C L7, L14,
01.09.01.03 L23, L25 ,
L57, L64
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64

01.09.01.04.03 I
C L8,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, L23,L25,L
01.09.01.09
aparţinători şi personal medical. 32, L57,
L64
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de
01.09.01.09.05 I
unică folosință.
C L7, L15,
02.01.03.01
L62, L64

Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de
02.01.03.01.04 I
valabilitate.
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de
02.01.03.01.08 I
urgență.
C L5, L7,
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări L8, L14,
02.01.04.02
agresive. L23, L57,
L64
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări
02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
C
L8,L9,L24,
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și
02.11.02.01 L31,L32,L
limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
57,L60,L6
4
02.11.02.01.18 I
C L9, L14,
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a L23, L31,
02.11.04.04
mâinilor. L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar
02.11.04.04.03 I
sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau celulă I
fotoelectrică).
C L9, L23,
L64
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de
02.11.04.06.04 I
îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
L58 Managementul laboratorului clinic
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
01.08.02.02 L24, L31,
infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
C L12,
L13, L14,
01.08.02.05
L60, L62,
L64
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
01.08.02.05.03 I securizat
special.
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.09 L14, L23,
biologică.
L58, L60,
L64
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată sub
01.08.02.09.02 I pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.
protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spații special amenajate.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor
01.08.02.09.03 I
toxice utilizează echipament de protecție.
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64
01.09.01.04.03 I
C L22, 28,
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR).
L58
02.03.02.04.04 Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de la creatinina serică. I
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de C L7,L20,

02.05.01.01
competență a spitalului. L22, L58
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul la Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile
02.05.01.01.02 I
creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi. din enunț.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea C L7, L58,
02.05.02.01
activității paraclinice. L60
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor
și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza
datelor.
C L20,
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de
02.05.03.02 L24, L58,
preexaminare și postexaminare de laborator.
L60, L63
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se

termină la înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării

investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I
de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
paraclinice.
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere
contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor
și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice
Spitalul utilizează soluții de automatizare a fluxurilor operaționale de transport
02.05.03.02.05 I
probe/rezultate între sectoarele de activitate.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control

02.10.04.01 C L58, L62
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al investigațiilor pentru

02.10.04.01.01 I
determinarea antibioticorezistenței.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului

cuprins în registrul riscurilor.
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al antibioticorezistenţei şi de care fac referire le acte normative în vigoare).
02.10.04.01.02 I
alertare în cazul apariţiei unui profil particular de antibioticorezistenţă. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere,

revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime inhibitorii de

02.10.04.01.03 antibiotice (ESBL, MRSA etc.) este menționată cu atenționare în rezultatele I
antibiogramelor.
se verifică(1)utilizarea testelor biochimice pentru încadrarea în subgrupe

Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu încadrarea acestora în a germenilor din produsele patologice - se verifică în frigider existența lor
02.10.04.01.04 I
subgrupe. (blistere/medii de dg.rapid) și (2)rezultatele emise conțin specificarea
subgrupei din care germenul face parte
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor multidrog rezistente

02.10.04.01.05 I
(MDR).
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor multidrog rezistente 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.10.04.01.05 I
(MDR).
datelor.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu

Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale C L7, L9,
02.10.04.02
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la L58
datele de monitoriz
Laboratorul de microbiologie informează secțiile, farmacia și SPLIAAM/CPLIAAM cu
02.10.04.02.02 I
privire la schimbările profilului antibioticorezistenței în spital.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului
C L9, L10,
02.11.01.02 anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor
L11, L58
asociate asistenţei medicale.
Există o structură a compartimentului de microbiologie din laboratorul clinic dedicată
02.11.01.02.01 I
supravegherii IAAM.
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C L58
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și sunt înregistrate în
02.12.06.01.01 I
registrul riscurilor de la nivelul spitalului.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului

cuprins în registrul riscurilor.
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de monitorizare a riscurilor care fac referire le acte normative în vigoare).
02.12.06.01.02 I
microbiologice specifice activităților proprii. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere,

revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se stabilesc reguli

02.12.06.02 C L58
de bună practică.

02.12.06.02.01 Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul laboratorului. I
datelor.
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei riscurilor microbiologice

02.12.06.02.02 I
proprii identificate.
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice
01.08.02.02 L24, L31,
și infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
C L12,
L13, L14,
01.08.02.05
L60, L62,
L64
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim depozitate securizat
01.08.02.05.03 I
special.
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.09 L14, L23,
biologică.
L58, L60,
L64
01.08.02.09.03 I
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C L60
01.08.02.10.01 Personalul care manevrează produse radioactive utilizează echipament de protecție. I
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care manevrează produse

01.08.02.10.02 I
radioactive.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
01.08.02.10.03 Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este reglementată. I
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64
01.09.01.04.03 I
C L5, L7,
L60, L63
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru programare la
02.01.02.01.02 I
investigații imagistice și prin proceduri invazive.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea C L7, L58,
02.05.02.01
activității paraclinice. L60
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității

02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente. analizei.
interesate.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale C L7, L22,

02.05.02.03
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic. L60, L63
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării

02.05.02.03.02 investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în I
radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului prescriptor în
02.05.02.03.03 I
format electronic.
C L20,
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de
02.05.03.02 L24, L58,
preexaminare și postexaminare de laborator.
L60, L63
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării
și se termină la înmânarea rezultatului investigației medicului
prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea

efectuării investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I
assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
paraclinice.
operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există

prevedere contractuală și instructaj documentat cu privire la
recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea
efectuării investigațiilor paraclinice
C
L8,L9,L24,
02.11.02.01 L31,L32,L
57,L60,L6
4
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții
02.11.02.01.03 invazive și în sălile de naștere pe perioada desfășurării activității specifice este I
reglementat. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se
02.12.04.03 C L5, L60
iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de intervenții
02.12.04.03.01 I
chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie

02.12.05.01 C L60
intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu

02.12.05.01.01 I
expunere la radiații cu respectarea limitării expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.12.05.01.01 I
expunere la radiații cu respectarea limitării expunerii nejustificate a pacientului. analizei.
interesate.
Se verifică consemnarea în documentele medicale în format
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește nivelul dozei de
02.12.05.01.02 I letric și electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare
iradiere.
procedură.
02.12.05.01.03 Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre. I
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor distribuite Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise
02.12.05.01.04 I
personalului expus la radiații. anual de organismul dozimetric acreditat.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului sunt înregistrate în
02.12.05.01.05 I
FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este consemnată în FO/documentele
02.12.05.01.06 I
medicale la externare.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc
02.12.05.02 C L7, L60
calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală cuprind mențiuni precise

02.12.05.02.02 I
cu privire la zona de examinat și, după caz, incidențele solicitate.
Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc utilizarea

02.12.05.04 C L60
protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională conțin mențiuni cu privire la

02.12.05.04.01 I
durata intervenției în raport cu timpul de expunere la radiații.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt analizate anual în 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.12.05.04.02 I
vederea reducerii timpului de expunere la radiații. analizei.
interesate.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor
02.12.05.05 C L60
asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul expunerii la radiații și
02.12.05.05.01 I
acord pentru persoanele care ajută voluntar pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor utilizează echipament
02.12.05.05.02 I
de protecție, inclusiv dozimetre.
L62 L62 Managementul farmaciei
L62
L62
Cod ENUNȚ
L62

01.08.02.02
L62
01.08.02.02.03 Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori.
L62
L62 01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate.
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru

01.08.02.05
bunuri și persoane.
L62
L62
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim
L62 01.08.02.05.03
special.
L62
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și

01.09.01.04
monitorizate.
L62
01.09.01.04.02 Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează.
L62
01.09.01.04.03
L62 zonă/suprafață/operațiune.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale,

02.01.03.01
permanent.
L62
L62 La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente necesare pentru
02.01.03.01.16
L62 serviciile medicale de urgență.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la

02.09.01.01
nivel de secție și farmacie.
L62
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului.
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62 02.09.01.01.07
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii
L62
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii
02.09.01.01.07
L62
L62
L62
L62
L62
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a
02.09.01.01.09
L62 managementului.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de

02.09.01.02
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
L62
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, diluție pentru preparatele
02.09.01.02.05
L62 parenterale special stabilite de Consiliul medical.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi

02.09.02.02
instrucţiuni de lucru specifice.
L62
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării
02.09.02.02.04 medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și
L62 retragerea produselor farmaceutice care expiră.
L62
L62
L62
L62
L62
L62 02.09.02.02.05
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de atenționare a sefilor de
secție referitor la medicația cu mișcare încetinită.
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62
L62 02.09.02.02.10
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru
preparatele parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).
L62
L62
L62
L62
L62
L62
Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spațiu special amenajat (separat,
02.09.02.02.11
L62 izolat, aseptic).
L62
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt înregistrate în
02.09.02.04.02
L62 registrul preparatelor magistrale și al produselor elaborate.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04
L62 secțiile din spital.
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidității pentru fiecare încăpere a farmaciei

02.09.02.04.05
și înregistrările de temperatură pentru instalațiile frigorifice sunt completate la zi.
L62
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii optime de
02.09.02.05 farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind monitorizată de
L62 farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului, conform specificațiilor
02.09.02.05.01
L62 individuale şi gestionată de către farmacistul-şef.
L62
L62
L62
L62
L62
L62 02.09.02.05.02
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice
este reglementată.
L62
L62
L62
L62
L62
L62
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice
02.09.02.05.03
se efectuează de către farmacistul-şef / farmacolog / farmacistul clinician, după caz.
L62
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul
L62 complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
L62
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura respectarea
L62 02.10.03.01.04
ritmului de administrare și este consemnată în documentele farmaciei și în FO.
L62
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea
02.10.03.02
L62 antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de antibiotice pe secții și pe
02.10.03.02.02
L62 spital sub forma DDD.
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la
02.10.03.03 antibioticele disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe
L62 secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
L62 02.10.03.03.01 Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele disponibile.
02.10.03.03.02 Spitalul are definite și comunicate medicilor curanți antibioticele cu regim special.
L62
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și
02.10.03.03.03
L62 returul acestora, pentru fiecare secție.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per
02.10.03.03.04
L62 medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control
02.10.04.01
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
L62
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea antibiogramei/antifungigramei
02.10.04.01.06
L62 sunt disponibile în farmacia spitalului.
TIP MODALITATE DE VALIDARE
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
L24, L31,
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64
C L12,
L13, L14,
L15, L23,
L25, L58,
L60, L62,
L64
Se verifică dacă:
I 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
C L14,
L23, L26,
L31, L32,
L57, L58,
L60, L62,
L64
C L7, L15,
L22, L23,
L29, L57,
L62, L64
1. Se verifică stocul stabilit.

I
2. Se verifică continuitatea existenței stocului în farmacie.
C L3, L5,
L7, L22L
26, L62,
L63
I
condiții:
I

C L7, L15,
L22, L62
C L1 L7
L10 L 11
L21 L24 L
62

condiții:

condiții:

I
C L21,
L22, L62
C L62
I
condiții:

C L7, L21,
L28, L62
Se verifică:
1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora
I eliberării antibiticelor din farmacie este consemnată.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării
antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
C L21, L62
C L7, L62
I
C L58, L62
I
L63 Managementul ambulatoriului
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a C L5, L22,

01.04.03.01
costurilor serviciilor. L28, L63

La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor
directe.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările
rezultate din concluziile privind analiza datelor.
C L 4, L14,
Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare L23, L24,
01.06.01.01
variate. L57, L63,
L64
01.06.01.01.04 Există un sistem funcțional de programare telefonică a consultațiilor. I
C L18,
01.06.01.07 L22, L23,
L63, L64
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic
01.06.01.07.03 I
al Pacientului (DES).
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește
C L7,L22,
01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea
L26, L63
deciziilor terapeutice.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
01.06.03.01.04 I în vigoare).
pacienților care refuză investigații/tratamente.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a
01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente.

C L5, L7,
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 L24, L25,
nivelul spitalului.
L60, L63
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru
02.01.02.01.03 I
programarea consultațiilor.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile C L5, L63
de care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale
02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competență al spitalului.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități
C L7, L22,
02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la
L63
nivelul spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor I
investigațiilor efectuate este accesibilă personalului medical.
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării C L7, L22,
02.02.02.03
inițiale. L63

5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii în vigoare).
02.02.02.03.01 I
pe bază de scoruri.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru
02.04.03.02 C L63
copii.
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii, după
02.04.03.02.04 I
externare.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi
C L7, L22,
02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului,
L60, L63
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în

02.05.02.03.02 vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
C L20,
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor
02.05.03.02 L24, L58,
de preexaminare și postexaminare de laborator.
L60, L63
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea rezultatului
investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice poate fi
02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie -
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice. recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj documentat
cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de
02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
C L3, L5,
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi L7, L22L
02.09.01.01
cunoscute la nivel de secție și farmacie. 26, L62,
L63
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I


5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de în vigoare).
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc.
C L7, L11,
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 L21, L22,
actului medical.
L63
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la
02.09.01.03.02 I
disponibilul de medicamente în farmacie.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a
C L7, L21,
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător,
L22, L63
sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt I în vigoare).
și a celor cu denumire/ambalaj asemănător. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea C L7, L22,
03.03.01.02
depașirii competențelor deținute. L63
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în

03.03.01.02.01 I
care personalul respectă limita de competență profesională.
L64 Observare directă – Ambulatoriu

Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la
INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
instalațiile de apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu
prezintă deteriorări, sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau
angajaților
C L7,
01.05.04.05
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 23,L57,L6
4
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament
01.05.04.05.02 I
sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
C L 4, L14,
L23, L24,
L57, L63,
L64
C L13,
L14, L23,
L31, ,L32,
L57, L64
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare de la

01.06.01.03.02 I
Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră de

01.06.01.03.09 I
gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.11 Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română și
01.06.01.03.12 I
marcaje/inscripționări multilingvistice.
C L5, L13,
L14, L23,
L31, L32,
L57, 64

Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
C L 4,
L57, L64
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile medicale și
01.06.01.06.01 I
patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afișat. I
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai
01.06.01.06.04 I
pacienților/aparținătorilor. condițiile de internare.
C L18,
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
01.06.01.07 L22, L23,
îngrijire.
L63, L64
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind furnizorii care oferă Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a
01.06.01.07.02 I
servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative. spitalului.
C L7, L14,
L23, L26,
L27, L57,
L64
01.06.02.03.01 I
C L8, L9,
L12, L13,
L32, L57,
L64

Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru a
01.08.02.01.14 I
evita accidentările.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea pe
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în momentul
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu care
01.08.02.01.27 I evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea
necesită evacuare.
locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri
01.08.02.01.31 I
etc)
01.08.02.01.32 I
1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea prelungitoarelor. I
2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
C L8, L11,
L13, L14,
L15, L23,
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice
01.08.02.02 L24, L31,
și infecțioase.
L32, L57,
L58, L60,
L62, L64

Se verifică:
01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I

1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de
la nivelul secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu
data si ora de începe a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a
deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării
si neutralizarii prin resurse proprii
C L12,
L13, L14,
01.08.02.05
L60, L62,
L64
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
01.08.02.05.03 I securizat
special.
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare
01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
C L8, L9,
L12, L13,
01.08.02.09 L14, L23,
biologică.
L58, L60,
L64
01.08.02.09.03 I
C L7, L14,
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu
01.09.01.03 L23, L25 ,
respectarea circuitelor.
L57, L64
C L14,
L23, L26,
01.09.01.04
L60, L62,
L64
01.09.01.04.03 I
01.09.01.04.04 Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția spațiilor. I
C L8,
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători L23,L25,L
01.09.01.09
şi personal medical. 32, L57,
L64
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de unică
01.09.01.09.05 I
folosință.
C L7, L15,
02.01.03.01
L62, L64
02.01.03.01.04 Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de valabilitate. I

Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de
02.01.03.01.08 I
urgență.
C L5, L7,
L8, L14,
L23, L57,
L64
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive
02.01.04.02.02 I
ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
C
L8,L9,L24,
02.11.02.01 L31,L32,L
57,L60,L6
4
02.11.02.01.18 I
C L9, L14,
L23, L31,
02.11.04.04 SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor.
L32, L57,
L64
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau
02.11.04.04.03 I
dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau celulă I
fotoelectrică).
C L9, L23,
L64
02.11.04.06.03 Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu pacientul. I
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de îngrijire,
02.11.04.06.04 I
pentru fiecare pacient în parte.

Liste de Verificare, Februarie 2018 ACTUALIZATA

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare, Februarie 2018 ACTUALIZATA

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)

L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)

L21 Managementul medicației

L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)

L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției

L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)

L25 Aplicarea traseului pacientului

L31 Observare directă – bucătărie

L32 Observare directă – spălătorie

L63 Managementul ambulatoriului

L64 Observare directă – Ambulatoriu

LISTE COMPLETATE IN POST-VIZITA

Manager Spital/Comitet director Oprea

gistica medicala Medic - laborator clinic radiologie si imagistica

Medic sef camera continuitate – Dr. Andrei Stefania

Medic coordonator si Asistent Sef- Dumitrascu

1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.

4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția datelor

Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date,

Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu ultima

Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protecție la

Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor

Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este parte a

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.

L7,L18,L19,L23,L35,L38,L56,L5 Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

L1 01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I

01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. C L1 L6

Planul strategic este fundamentat în conformitate

Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I

Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi

01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I

RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date, prelucrarea și

În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului clinician privind validarea