Neclasificat

INVENTARUL ACTIVITĂŢILOR PROCEDURABILE ȘI A RESPONSABILILOR CARE ÎNTOCMESC RESPECTIVELE PROCEDURI

ÎN CADRUL SPITALULUI ___________________________________________________
(Bază: listele de verificare anexe la Ordinul 8/2018 al președintelui A.N.M.C.S.)

Responsabil
Nr. Denumirea procedurii /reglementării Indicatorul care impune procedurarea activității
Denumirea activității procedurale activitate
crt. (pentru activitățile procedurabile) procedurată

Activități înscrise în L.V. 5 - Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților,
Registrul riscurilor și care se procedurează

P.O. privind coordonarea echipei

Coordonarea echipei responsabile cu evaluările La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al
responsabile cu evaluările periodice ale echipei responsabile cu evaluările periodice ale planificării
1 periodice ale planificării activităților din Planul
planificării activităților din Planul activităților din Planul strategic.
strategic.
strategic.
Monitorizarea consumurilor pentru fiecare La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea
2 consumurilor pentru fiecare sector de activitate.
sector de activitate.
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul
Înregistrarea cheltuielilor pentru fiecare centru de înregistrare a cheltuielilor este reglementat pentru fiecare
3 P.O. privind înregistrarea cheltuielilor și
de cost în parte. centru în parte.
monitorizarea consumurilor pentru fiecare
centru de cost în parte.
Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este
4 Monitorizarea fiecărui centru de cost în parte. reglementată.

Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este
5 P.O. privind primirea, înregistrarea și reglementată la nivelul spitalului
informații
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
Reglementarea modului de completare a completare a documentelor și circuitului La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
8 documentelor documentelor.
documentelor

Neclasificat
1 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul
P.O. privind colectarea și gestiunea
9 Reglementarea colectării și gestiunii datelor spitalului.
datelor

Reglementarea asigurării protecției sistemului P.O. privind asigurarea protecției Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul
10 spitalului.
informațional sistemului informațional

Reglementarea asigurării accesului mass-media P.O. privind asigurarea accesului mass-

11 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului.
în spital media în spital și, inclusiv la pacienți,
precum și reglementarea limitei de
competență a personalului în domeniul
Reglementarea asigurării accesului mass-media Accesul mass-media la pacienți este reglementat.
12 comunicării cu mass-media
la pacienți

Asigurarea comunicării cu alte unități sanitare La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
13 P.O. privind asigurarea comunicării cu comunicare cu alte unități sanitare și administrative.
și administrative.
alte unități sanitare și administrative,
Asigurarea comunicării cu asociații ale precum și cu asociații ale pacienților La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
14 comunicare cu asociații ale pacienților.
pacienților.

Asigurarea comunicării în situații P.O. privind asigurarea comunicării în La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații
15 deosebite/excepționale.
deosebite/excepționale situații deosebite/excepționale

Reglementarea asigurării suportului psihologic P.O. privind asigurarea suportului La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
16 asigurare a suportului psihologic pentru personal, dupa caz.
pentru personal psihologic pentru personal

Reglementarea modului de respectare a P.O. privind reglementarea modului de La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a
17 intimității pacientului.
intimității pacientului. respectare a intimității pacientului.

P.O. privind asigurarea accesului la

Reglementarea asigurării accesului la servicii Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la
18 servicii medicale pentru pacienții privați servicii medicale pentru pacienții privați de libertate.
medicale pentru pacienții privați de libertate.
de libertate.

Reglementarea modalității de contenționare P.O. privind modalitatea de contenționare La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
19 contenționare și/sau izolare a pacienților agresivi.
și/sau izolare a pacienților agresivi. și/sau izolare a pacienților agresivi.

Neclasificat
2 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Reglementarea modalității de rezolvare a
20
cazurilor cu probleme sociale
Reglementarea modalității de preluare și
21 rezolvare a cazurilor cu particularități
psihocomportamentale și socioeconomice.
Reglementarea modalității de utilizare a
22
planului de îngrijiri.
Reglementarea modalității de asigurare a
23
identificării corecte a pacientului
Reglementarea modalității de acordare a
24 serviciilor medicale pacienților în absența
consimțământului acestora.
Reglementarea modalității de comunicare a
25
datelor medicale ale pacienților către terți.
Reglementarea modalității de transmitere a
datelor medicale ale pacientului către alte
26
instituții / autorități.(Comuna pt. LV 5, LV 17
și LV 19)
Reglementarea modalității de asigurare a
accesului și utilizarea bazei de date privind
27
pacienții, în scop de cercetare, studii, analize,
documentare
Asigurarea exercitării în volum complet a
28
atribuțiilor care revin Consiliului etic
Activități înscrise în L.V. 6 - Managementul calității (atribuțiile SMC), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
P.O. privind rezolvarea cazurilor cu
documentelor Spitalul are reglementată modalitatea de rezolvare a cazurilor
cu probleme sociale.
probleme sociale
P.O. privind preluarea și rezolvarea Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare
cazurilor cu particularități a cazurilor cu particularități psihocomportamentale și
psihocomportamentale și socioeconomice. socioeconomice.
P.O. privind utilizarea planului de La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de
îngrijiri.
îngrijiri.
P.O. privind asigurarea identificării La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
identificare corectă a pacientului.
corecte a pacientului
P.O. privind acordarea serviciilor La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
medicale pacienților în absența acordare a serviciilor medicale pacienților în absența
consimțământului acestora. consimțământului acestuia.
P.O. privind transmiterea datelor cu
caracter personal/medical ale pacienților La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
comunicare a datelor medicale ale pacienților către terți.
către pacienți/ aparţinători/ împuterniciți/
terți colaboratori/instituții / autorități cu
păstrarea confidenţialității și stabilirea
modalităților prin care proprietatea datelor La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
transmitere a datelor medicale ale pacientului către alte
este asigurată în raport cu terţii
instituții / autorități.
colaboratori
P.O. privind asigurarea accesului și
utilizarea bazei de date privind pacienții, Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de
cercetare, studii, analize, documentare este reglementat.
în scop de cercetare, studii, analize,
documentare
Regulament de organizare și funcționare a La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului
etic.
Consiliului etic
procedurează
Neclasificat
3 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor
Planificarea anuală și circuitului
a principalelor
Întocmirea planificării anuale a activităţilor documentelor
1 activităţi care se desfăşoară în cadrul Activitatea SMC este reglementată.
care revin B.M.C.S.M.
B.M.C.S.M.

P.O. privind autoevaluarea calității La nivelul spitalului există procedură cu privire la

2 Realizarea autoevaluării calității serviciilor autoevaluarea calității serviciilor.
serviciilor

P.O. privind realizarea activității de

Realizarea activității de colectare și raportare a La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și
3 colectare și raportare a indicatorilor de raportare a indicatorilor de monitorizare.
indicatorilor de monitorizare.
monitorizare.

Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul

4 Gestionarea reclamațiilor spitalului.

P.O. privind gestionarea cererilor,

Înregistrarea și analiza sesizărilor/plângerilor reclamaţiilor şi plângerilor (inclusiv a
5 pacienților și/sau personalului privind hrana celor care se referă la hrana primită de
primită.
pacienţi şi aspectul lenjeriei şi efectelor de
spital)
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
înregistrare și analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau
personalului privind hrana primită.

Înregistrarea și analiza sesizărilor/plângerilor La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de

6 pacienților și/sau personalului privind aspectul înregistrare și analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau
lenjeriei și al efectelor. personalului privind aspectul lenjeriei și al efectelor.
P.O. privind monitorizarea realizării
Monitorizarea realizării auditului clinic al La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare
auditului clinic al procedurilor și a realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la
7 procedurilor și protocoalelor la nivelul
protocoalelor la nivelul sectoarelor de nivelul sectoarelor de activitate.
sectoarelor de activitate.
activitate.
P.O. privind identificarea și înregistrarea Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la
8 Identificarea și înregistrarea riscurilor nivelul spitalului.
riscurilor

9 Managementul evenimentelor santinelă Managementul evenimentelor santinelă este reglementat.

P.O. privind managementul (identificarea,
raportarea, analizarea și prelucrarea)
evenimentelor adverse asociate asistenței
medicale (evenimente santinelă,
evenimente presantinelă, evenimente
Neclasificat
4 din 34
”near-miss”, accidente și incidente)

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Identificarea și raportarea evenimentelor
10
adverse asociate asistenței medicale.
Identificarea, analizarea și prelucrarea
11 evenimentelor santinelă pentru personalul
medical
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
P.O. privind managementul (identificarea, La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea
raportarea, modului de
analizarea și prelucrarea)
completare a documentelor și circuitului La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
evenimentelor adverse asociate asistenței identificare și raportare a evenimentelor adverse asociate
medicale documentelor
(evenimente santinelă, asistenței medicale.
evenimente presantinelă, evenimente
”near-miss”, accidente și incidente) La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare,
analizare și prelucrare a evenimentelor santinelă pentru
personalului medical.

Reglementarea activității de monitorizare a P.O. privind monitorizarea sistemului de La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
12 sistemului de indentificare a pacientului.
sistemului de indentificare a pacientului. indentificare a pacientului.

Solicitarea de misiuni suplimentare de audit P.O. privind solicitarea de misiuni Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este
13 reglementată.
clinic extern suplimentare de audit clinic extern

Identificarea, analiza și raportarea P.O. privind identificarea, analiza și Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză
14 și raportare a evenimentelor indezirabile.
evenimentelor indezirabile. raportarea evenimentelor indezirabile.

Activități înscrise în L.V.7 - Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical), care se impun a fi
incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea accesului la documentele Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un
P.O. privind accesul la documentele proces de evaluare și/sau tratament este reglementat la
1 medicale privind pacienții aflați într-un proces
medicale nivelul spitalului.
de evaluare și/sau tratament.

Reglementarea comunicării între membrii P.O. privind modul de comunicare între La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare
2 între membrii echipelor medicale.
echipelor medicale. membrii echipelor medicale.

Reglementarea activității de comunicare cu P.O. privind modul de comunicare cu

La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu
3 prioritate a rezultatelor cu valori critice ale prioritate a rezultatelor cu valori critice prioritate a rezultatelor cu valori critice ale investigațiilor.
investigațiilor. ale investigațiilor.

Neclasificat
5 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
Reglementarea activității de comunicare cu completare a documentelor și circuitului
P.O. privind comunicarea
documentelorcu aparținătorii Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de
4 aparținătorii în situațiile de deces al deces al pacientului.
în situațiile de deces al pacientului.
pacientului.

Reglementarea activității de comunicare cu P.O. privind comunicarea cu pacientul în Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic
5 este reglementată.
pacientul în situațiile de diagnostic oncologic situațiile de diagnostic oncologic

Reglementarea activității de comunicare cu

6 pacienții internați, nevorbitori de limba
română.
Reglementarea activității de comunicare
7 mimico-gestuală cu pacienții cu dizabilități
internați.
P.O. privind comunicarea cu pacienții La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu
pacienții internați, nevorbitori de limba română.
internați, nevorbitori de limba română.
P.O. privind comunicarea mimico-
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare
gestuală cu pacienții cu dizabilități mimico-gestual cu pacienții cu dizabilități internați.
internați.

Reglementarea deplasării pacienților în cadrul Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului.
8 P.O. privind deplasarea pacienților
spitalului

Reglementarea activității de realizare a P.O. privind modul de realizare al La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice
9 este reglementat.
meniurilor zilnice meniurilor zilnice

Reglementarea activității de utilizare a P.O. privind utilizarea paturilor, în funcție La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în
10 paturilor, în funcție de nevoile imediate, ținând de nevoile imediate, ținând cont de funcție de nevoile imediate, ținând cont de compatibilitățile
cont de compatibilitățile patologiilor. compatibilitățile patologiilor. patologiilor.

Reglementarea activității de asistență medicală Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii.
11 Protocoale privind terapia durerii.
în terapia durerii.

P.O. privind modalitatea de analiză a

Analiza abaterilor de la protocoalele de La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a
12 abaterilor de la protocoalele de diagnostic abaterilor de la protocoalele de diagnostic și tratament.
diagnostic și tratament.
și tratament.

Neclasificat
6 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
P.O. privind amodalitatea
completare documentelor și circuitului
de desfășurare a
Reglementarea consulturilor interdisciplinare documentelor Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a
13 consulturilor interdisciplinare interne sau consulturilor interdisciplinare interne sau externe.
interne sau externe.
externe.
P.O. privind modalitatea de solicitare de
Reglementarea modului în care pacientul poate către pacient a unei ”a doua opinii La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul
14 medicale” în legătură cu rezultatul în care pacientul poate solicita ”a doua opinie medicală”.
solicita ”a doua opinie medicală”.
investigațiilor efectuate, acordarea
asistenței medicale de specialitate
Reglementarea modului în care specialiști (inclusiv în legătură cu consultul medico- La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul
15 externi instituției pot fi solicitați și pot exprima chirurgical de specialitate), de la medici în care specialiști externi instituției pot fi solicitați și pot
”a doua opinie medicală”. exprima ”a doua opinie medicală”.
care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Reglementarea modalității prin care se asigură P.O. privind modalitatea prin care se La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se
accesul pacientului suspectat de un diagnostic asigură accesul pacientului suspectat de asigură accesul pacientului suspectat de un diagnostic
16 oncologic într-o unitate cu competență de a trata cazuri
oncologic într-o unitate cu competență de a un diagnostic oncologic într-o unitate cu
trata cazuri oncologice competență de a trata cazuri oncologice oncologice.
P.O. privind modalitatea de asigurare a
Reglementarea modaltății de asigurare a Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a
continuității îngrijirilor prin servicii de continuității îngrijirilor prin servicii de recuperare/reabilitare,
17 continuității îngrijirilor prin servicii de
recuperare/reabilitare, în funcție de în funcție de patologii.
recuperare/reabilitare, în funcție de patologii.
patologii.
Reglementarea modalității de colectare a P.O. privind modalitatea de colectare a
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor
18 datelor pentru a evita redundanțele și erorile de datelor pentru a evita redundanțele și pentru a evita redundanțele și erorile de înregistrare.
înregistrare. erorile de înregistrare.
P.O. privind modul de colaborare a
Reglementarea modaltății de colaborare a La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a
medicilor clinicieni cu specialiștii din medicilor clinicieni cu specialiștii din serviciile paraclinice în
19 medicilor clinicieni cu specialiștii din serviciile
serviciile paraclinice în cadrul echipei cadrul echipei multidisciplinare.
paraclinice în cadrul echipei multidisciplinare.
multidisciplinare

Reglementarea activității de aprovizionare cu P.O. privind aprovizionarea cu

20 medicamente și materiale sanitare în situaţii de medicamente și materiale sanitare în
urgenţă.
Reglementarea activității de identificare a
medicamentelor contrafăcute prin
21 monitorizarea informărilor oficiale și
identificarea și managementul acestui tip de
medicamente
situaţii de urgenţă.
P.O. privind identificarea medicamentelor
contrafăcute prin monitorizarea
informărilor oficiale și identificarea și
managementul acestui tip de medicamente
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu
medicamente și materiale sanitare în situaţii de urgenţă.
La nivelul spitalului este reglementată identificarea
medicamentelor contrafăcute prin monitorizarea informărilor
oficiale și identificarea și managementul acestui tip de
medicamente.

Neclasificat
7 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Reglementarea activității de informare a
22 medicilor prescriptori cu privire la introducerea
unui nou produs antibacterian
Reglementarea modaltății de abordare
multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile
severe, în echipă formată de medicul curant,
23 împreună cu infecționist sau medic cu pregătire
specială în antibioterapie, epidemiolog, medic
specialist de medicină de laborator
(microbiolog)
Reglementarea de bune practici în utilizarea
antibioticelor, ținând cont de specificul
24 antibioticorezistenței din spital, cu
particularizări pentru specialitățile din
structură.
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
P.O. privind amodul
completare documentelor și circuitului
de informare a
documentelor La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a
mediclor prescriptori cu privire la mediclor prescriptori cu privire la introducerea unui nou
introducerea unui nou produs produs antibacterian.
antibacterian
P.O. privind abordarea multidisciplinară a
antibioterapiei în infecțiile severe, în Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile
echipă formată de medicul curant, severe, în echipă formată de medicul curant, împreună cu
împreună cu infecționist sau medic cu infecționist sau medic cu pregătire specială în antibioterapie,
pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist de medicină de laborator
epidemiolog, medic specialist de medicină (microbiolog), este
de laborator
Protocol (microbiolog)
privind bunele practici în
utilizarea antibioticelor, ținând cont de La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în
utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
specificul antibioticorezistenței din spital, antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru
cu particularizări pentru specialitățile din specialitățile din structură.
structură.

Reglementarea modaltății de obţinere a

P.O. privind modalitatea de obtinere a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere
25 consimțământului informat. (comună pt. LV 7 a consimțământului informat.
consimțământului informat.
și LV 27 )

Reglementarea situațiilor în care nu se P.O. privind situația în care nu se

Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre
26 comunică pacientului informațiile despre starea comunică pacientului informațiile despre starea sa de sănătate este reglementată.
sa de sănătate starea sa de sănătate

Reglementarea activității de înregistrare P.O. privind activitatea de înregistrare La nivelul spitalului este reglementată activitatea de
27 audio/foto/video a pacientilor în scopul audio/foto/video a pacientilor în scopul înregistrare audio/foto/video a pacientilor în scopul medical,
medical, didactic și de cercetare medical, didactic și de cercetare didactic și de cercetare.

Activități înscrise în L.V.8 - Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital), care se impun a fi incluse în
Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
8 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
Reglementarea activității de colectare Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la
1 nivelul spitalului.
diferențiată a deșeurilor

2 Reglementarea transportului deșeurilor Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului.

P.O. privind colectarea diferențiată a
deșeurilor, transportul și eliminarea
acestora

Reglementarea activității de eliminare a Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului.

3
deșeurilor

Reglementarea activității de curățare și/sau P.O. privind curățarea și/sau

Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de
4 decontaminare a zonelor cu risc de decontaminarea zonelor cu risc de contaminare chimică sau biologică este reglementată.
contaminare chimică sau biologică contaminare chimică sau biologică

Reglementarea alimentației pe P.O. privind alimentația pe La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală

5 este reglementată.
sondă/stomă/parenterală sondă/stomă/parenterală

Reglementarea activității de control al calității La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat.
6 P.O. privind controlul calității hranei
hranei

Neclasificat
9 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Reglementarea activității de igienizare și
7 serviciului de bucătărie sunt reglementate.
dezinfecție a spațiilor serviciului de bucătărie
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
P.O. privind igienizarea și dezinfecția La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor
spațiilor serviciului de bucătărie

Reglementarea modalității de servire a mesei la P.O. privind modalitatea de servire a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a
8 mesei la patul pacientului.
patul pacientului. mesei la patul pacientului.

Reglementarea activității de gestionare a P.O. privind gestionarea lenjeriei şi Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului
9 este reglementată.
lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului efectelor pacienților și personalului

Reglementarea activității de manipulare, P.O. privind manipularea, spălarea și Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie
10 este reglementată la nivelul spitalului.
spălara și dezinfecție a lavetelor de curățenie dezinfecția lavetelor de curățenie
Distribuirea personalului mediu între
P.O. privind distribuirea personalului La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului
secții/compartimente în funcție de nevoile
mediu între secții/compartimente în mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile
11 imediate de îngrijire, ținând cont de imediate de îngrijire, ținând cont de competențele
funcție de nevoile imediate de îngrijire,
competențele profesionale. (comuna pt. LV 8 și profesionale.
ținând cont de competențele profesionale.
LV 24)
Activități înscrise în L.V.9 - Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM), care se impun a fi incluse în Inventarul
activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea activității de igienizare și P.O. privind igienizarea, dezinfectarea și

La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și
1 dezinfectare a spațiilor generate de plafoanele deratizarea spațiilor generate de dezinfectarea spațiilor generate de plafoanele false casetate.
false casetate. (comună pt. LV 9 și LV 12) plafoanele false casetate.

Reglementarea modului de verificare a stării de P.O. privind modul de verificare a stării La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a
2 stării de portaj pentru pesonal.
portaj pentru pesonal. de portaj pentru pesonal.

Reglementarea condițiilor de desfășurare a P.O. privind condițiile de desfășurare a La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
3 desfășurare a activității în ”zonele curate”.
activității în ”zonele curate”. activității în ”zonele curate”.

Reglementarea controlului bacteriologic al P.O. privind controlul bacteriologic al Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale
4 este reglementat.
suprafeţelor şi a inventarului moale suprafeţelor şi a inventarului moale

Neclasificat
10 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
Reglementarea activității de curăţenie / P.O. privind acurăţenia
completare / dezinfecţia
documentelor și circuitului Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele
dezinfecţie a spaţiilor şi suprafeţelor din zonele spaţiilor şi suprafeţelor din zonele
documentelor funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este
5
funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional funcţionale de risc foarte înalt şi risc reglementată.
înalt funcţional înalt
Reglementarea accesului P.O. privind accesul
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat
6 vizitatorilor/aparţinătorilor în spital în situațiile vizitatorilor/aparţinătorilor în spital în în situațiile cu risc epidemiologic.
cu risc epidemiologic. situațiile cu risc epidemiologic.

Reglementarea activității de colectare și

P.O. privind colectarea și manevrarea La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea
7 manevrare a lenjeriei murdare (comuna pt. LV și manevrarea lenjeriei murdare
lenjeriei murdare
9 și LV 24)

Reglementarea modului de verificare a P.O. privind modul de verificare a La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de
8 respectării regulilor de asepsie și antisepsie în respectării regulilor de asepsie și verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în
spital. antisepsie în spital. spital.

Reglementarea activității de supraveghere a

P.O. privind supravegherea expunerii Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice
9 expunerii accidentale la produse biologice (AES) este reglementată.
accidentale la produse biologice (AES)
(AES)

Activități înscrise în L.V.10 - Managementul financiar-contabil, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V.11 - Managementul achizițiilor, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
11 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelorvalabilității
P.O. privind monitorizarea
Monitorizarea valabilității contractelor de Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a
1 contractelor de furnizare a produselor și produselor și serviciilor critice este reglementată.
furnizare a produselor și serviciilor critice
serviciilor critice

Reglementarea activității de completare a P.O. privind modul de completare a

La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
2 stocurilor în momentul atingerii nivelului stocurilor în momentul atingerii nivelului stocurilor în momentul atingerii nivelului minim acceptat.
minim acceptat. minim acceptat.

Reglementarea activității de aprovizionare cu

P.O. privind aprovizionarea cu produse și Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri
3 produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este reglementată.
servicii critice pentru cazuri excepționale
excepționale

Activități înscrise în L.V.12 - Managementul administrativ, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea modalităților de înlăturarea a La nivelul spitalului există reglementare cu privire la

P.O. privind modalitățile de înlăturare a
1 gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de modalitățile de de înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și
gheții/zăpezii din curte și eliberare a eliberare a căilor de acces.
acces.
căilor de acces și de prevenire a căderilor
Reglementarea modalităților de prevenire a accidentale de zăpadă și gheață de pe La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
2 căderilor accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș modalitățile de prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și
acoperiș. gheață de pe acoperiș.
Reglementarea activității de preluare/predare și P.O. privind preluarea/predarea, La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
3 depozitare a valorilor și efectelor personale ale depozitarea valorilor și efectelor preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor
pacienților. personale ale pacienților. personale ale pacienților.
Reglementarea activității de utilizare,
P.O. privind utilizarea, manipularea și Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor,
manipulare și depozitare a materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc de explozie este
4 depozitarea materialelor, echipamentelor
echipamentelor și recipientelor cu risc de reglementată la nivelul spitalului.
și recipientelor cu risc de explozie
explozie
Dezinsecția și deratizarea spațiilor generate de P.O. privind igienizarea, dezinfectarea și
La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și
5 plafoanele false casetate. (comună pt. LV 9 și deratizarea spațiilor generate de deratizarea spațiilor generate de plafoanele false casetate.
LV 12) plafoanele false casetate.

Neclasificat
12 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
Reglementarea accesului pesonalului în zonele P.O. privind accesul pesonalului în zonele
documentelor Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă
6 este reglementat la nivelul spitalului.
cu risc de accidente de muncă cu risc de accidente de muncă

Reglementarea procesului de evacuare al Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este

7 reglementat.
clădirilor în caz de nevoie
P.O. privind procesul de evacuare al
clădirilor în caz de nevoie, evacuarea și
Reglementarea modalităților de evacuare și Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat
8 relocarea pacienților, precum și al la nivelul spitalului.
relocare al pacienților medicamentelor, materialelor sanitare si
dispozitivelor medicale
Reglementarea modalităților de evacuare al
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si
9 medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este reglementat la nivelul spitalului.
dispozitivelor medicale

Reglementarea modalităților de gestionare a P.O. privind modul de gestionare a Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în
10 substanțelor explozive și radioactive în caz de substanțelor explozive și radioactive în caz de situații excepționale este reglementat la nivelul
situații excepționale caz de situații excepționale spitalului.

Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru
11 calamități este reglementată la nivelul spitalului.
pentru calamități
P.O. privind gestionarea resurselor de
rezerva și rularea materialelor perisabile
din depozitul pentru calamități
Rularea materialelor perisabile din depozitul Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități
12 este reglementată la nivelul spitalului.
pentru calamități

Activități înscrise în L.V.13 - Observare directă – curte/căi de acces, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
13 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
Activități înscrise în L.V.14 - Observare directă – curte/căi de acces, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V.15 - Managementul resurselor umane, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea necesarului minim de personal P.O. privind necesarul minim de personal Necesarul minim de personal care asigură și garantează
1 care asigură și garantează siguranța care asigură și garantează siguranța siguranța continuității asistenţei medicale este reglementat la
continuității asistenţei medicale continuității asistenţei medicale nivelul spitalului.

Utilizarea chestionarului de satisfacție a
2 reglementată la nivelul spitalului.
angajatului
Reglementarea limitei de competență a
3 personalului în domeniul comunicării cu
pacientul.
Reglementarea limitei de competență a
4 personalului în domeniul comunicării cu mass-
media.
Reglementarea modalităților de
5 declarare/înregistrare și analiză a accidentelor
de muncă.
Reglementarea modalităților de verificare a
6 competențelor certificate ale personalului
propriu.
Activități înscrise în L.V.16 - Interviu reprezentant al angajaților/sindicat, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
P.O. privind utilizarea chestionarului de Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este
satisfacție a angajatului
P.O. privind limita de competență a
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului
personalului în domeniul comunicării cu în domeniul comunicării cu pacientul.
pacientul.
P.O. privind asigurarea accesului mass-
media în spital și, inclusiv la pacienți,
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului
precum și reglementarea limitei de în domeniul comunicării cu mass-media.
competență a personalului în domeniul
P.O. privind cu
comunicării modul de
mass-media La nivelul spitalului este reglementat modul de
declarare/înregistrare și analiză a declarare/înregistrare și analiză a accidentelor de muncă.
accidentelor de muncă.
P.O. privind modalitatea de verificare a
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a
competențelor certificate ale personalului competențelor certificate ale personalului propriu.
propriu.
procedurează

Neclasificat
14 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
Activități înscrise în L.V.17 - Suport juridic, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea activității de transmitere a

1 datelor cu caracter personal/medical ale
pacienților cu păstrarea confidenţialității.
Reglementarea condițiilor specifice de
eliberare a documentelor medicale solicitate de
2
către pacienți/ aparţinători/ împuterniciți.
(Comuna pt. LV 5, LV 17 și LV 19)
Reglementarea modalității de transmitere a
datelor medicale ale pacientului către alte
3 terți colaboratori/instituții / autorități cu
instituții /autorități. (Comuna pt. LV 5 și LV
17)
Reglementarea modalității de comunicare a
4 comunicare a datelor medicale ale pacienților către terți.
datelor medicale ale pacienților către terți.
P.O. privind transmiterea datelor cu
caracter personal/medical ale pacienților
către pacienți/ aparţinători/ împuterniciți/
păstrarea confidenţialității și stabilirea
modalităților prin care proprietatea datelor
este asigurată în raport cu terţii
colaboratori
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale
pacienților se realizează cu păstrarea confidenţialității.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile
specifice de eliberare a documentelor medicale solicitate de
către pacienți/aparţinători/împuterniciți.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
transmitere a datelor medicale ale pacientului către alte
instituții / autorități.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de

Reglementarea modalităților prin care

5 proprietatea datelor este asigurată în raport cu
terţii colaboratori.
Reglementarea modalității de acordare a
6 serviciilor medicale pacienților în absența
consimțământului acestora.
Reglementarea activității de încetare a
furnizării asistenței medicale pacientului, cu
7 medicale pacientului, cu respectarea
respectarea
Reglementareacadrului etic și legal.
modalității (Comuna
privind ”a douapt.
LV 17, LV 22 și LV 33)
opinie medicală” în legătură cu rezultatul
8 investigațiilor efectuate, la solicitarea
pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi
ai spitalului.(Comuna pt LV 17 și LV 20, )
P.O. privind modalitatea de acordare a
serviciilor medicale pacienților în absența
consimțământului acestora.
P.O. privind încetarea furnizării asistenței
cadrului etic șimodalitatea
P.O. privind legal. de solicitare de
către pacient a unei ”a doua opinii
medicale” în legătură cu rezultatul
investigațiilor efectuate, acordarea
asistenței medicale de specialitate
(inclusiv în legătură cu consultul medico-
chirurgical de specialitate), de la medici
Neclasificat
care nu sunt angajaţi ai spitalului.
15 din 34
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor
este asigurată în raport cu terţii colaboratori.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
acordare a serviciilor medicale pacienților în absența
consimțământului acestuia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea
furnizării asistenței medicale pacientului, cu respectarea
cadrului etic și legal.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la
solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
spitalului.

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații P.O. privind modalitatea
7 Reglementarea
Reglementarea circuitului
modalitățiidocumentelor
privind ”a doua
opinie medicală” în legătură cu consultul
medico-chirurgical de specialitate, la
9 (inclusiv în legătură cu consultul medico-
solicitarea pacientului, de la medici care nu
sunt angajaţi ai spitalului. (Comuna pt. LV 17
și LV 22 )
Reglementarea modalității de intervenție în
10
cazul persoanelor neautorizate.
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informațiide solicitare de Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
către pacient a unei ”a doua opinii
medicale” în legătură cu rezultatul La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
investigațiilor efectuate, acordarea
completare a documentelor și circuitului Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
asistenței medicale de specialitate
documentelor medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de
specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu
chirurgical de specialitate), de la medici sunt angajaţi ai spitalului.
care nu sunt angajaţi ai spitalului.
P.O. privind modalitatea de intervenție în La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
intervenție în cazul persoanelor neautorizate.
cazul persoanelor neautorizate.

Reglementarea modalității de acordare a P.O. privind modalitatea de acordare a

asistenței medicale pentru situații de urgență cu asistenței medicale pentru situații de La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
acordare a asistenței medicale pentru situații de urgență cu
11 risc vital imediat, în condițiile în care urgență cu risc vital imediat, în condițiile risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu
personalul cu competență este indisponibil. în care personalul cu competență este competență este indisponibil.
(comuna pt. LV 17 și LV 33) indisponibil.
Activități înscrise în L.V.18 - Managementul sistemului informațional, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
procedurează

Reglementarea modalității de acces la datele P.O. privind accesul la datele din sistemul Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la
1 nivelul spitalului.
din sistemul informatic informatic

Reglementarea modalității de acces, P.O. privind accesul, prelucrarea şi

Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale
2 prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi protecţia datelor medicale şi personale ale ale pacientului sunt reglementate.
personale ale pacientului pacientului

Reglementarea modalității de protecție a P.O. privind protecția sistemului Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul
3 spitalului.
sistemului informatic informatic

Activități înscrise în L.V.19 - Managementul arhivei, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
16 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul
1 Arhivarea documentelor P.O. privind arhivarea documentelor spitalului.

P.O. privind eliberarea duplicatelor La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor
2 Eliberarea duplicatelor documentelor. documentelor.
documentelor.

Distrugerea înregistrărilor / documentelor P.O. privind distrugerea înregistrărilor / Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este
3 reglementată la nivelul spitalului.
arhivate documentelor arhivate

Reglementarea condițiilor specifice de P.O. privind condițiile specifice de

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile
eliberare a documentelor medicale solicitate de eliberare a documentelor medicale specifice de eliberare a documentelor medicale solicitate de
4
către pacienți/ aparţinători/ împuterniciți. solicitate de către pacienți/ aparţinători/ către pacienți/aparţinători/împuterniciți.
(Comuna pt. LV 17 și LV 19) împuterniciți.
Activități înscrise în L.V.20 - Managementul asistenței medicale paraclinice, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
procedurează

La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este

1 Reglementarea transportului probelor recoltate P.O. privind transportul probelor recoltate reglementat.
P.O. privind modalitatea privind ”a doua
Reglementarea modalității privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu rezultatul
opinie medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, precum și în Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la
2 investigațiilor efectuate, la solicitarea legătură cu consultul medico-chirurgical solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi de specialitate, la solicitarea pacientului, spitalului.
ai spitalului. (Comuna pt LV 17 și LV 20, ) de la medici care nu sunt angajaţi ai
spitalului.
Activități înscrise în L.V.21 - Managementul medicației, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
17 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Eliberarea medicamentelor în regim de
1 documentelor
urgență.
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
P.O. privind eliberarea medicamentelor în La nivelul spitalului este reglementată eliberarea
medicamentelor în regim de urgență.
regim de urgență.

P.O. privind depozitarea, predarea spre La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
Depozitarea, predarea spre distrugere și casarea depozitarea, predarea spre distrugere și casarea
2 distrugere și casarea medicamentelor
medicamentelor expirate. medicamentelor expirate.
expirate.

P.O. privind modul de recuperare a La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a
3 Recuperarea antibioticelor neutilizate pe secții. antibioticelor neutilizate pe secții.
antibioticelor neutilizate pe secții.

Respectarea înregistrării datelor necesare P.O. privind respectarea înregistrării La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
asigurării trasabilitatății unităților de datelor necesare asigurării trasabilitatății respectarea înregistrării datelor necesare asigurării
4 trasabilitatății unităților de antibiotice prescrise, eliberate,
antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau unităților de antibiotice prescrise,
returnate. eliberate, administrate sau returnate. administrate sau returnate.
Reglementarea modalității de monitorizare a
P.O. privind monitorizarea depozitării,
depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
etichetării, prescrierii și utilizării depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor
5 medicamentelor cu risc înalt și a celor cu
medicamentelor cu risc, cu risc înalt și a cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
denumire/ambalaj asemănător. (comună pt. LV
celor cu denumire/ambalaj asemănător.
21, LV 22, LV33
Reglementarea și LV 63)de acces și
modalității
depozitare a medicamentelor psihotrope și La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și
6 depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
stupefiante. (comună pt. LV 21, LV 22 și LV
33)
P.O. privind modalitatea de acces,
depozitarea, prescierea, eliberarea și
Reglementarea modalității de presciere, administrarea medicamentelor psihotrope
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
eliberare și administrare a medicamentelor și stupefiante.
7 presciere, eliberare și administrare a medicamentelor
psihotrope și stupefiante. (comuna pt. LV 21, psihotrope și stupefiante.
L.V. 22 și L.V.33)

Reglementarea activității de gestionare a P.O. privind gestionarea soluțiilor La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor
8 concentrate de electroliți.
soluțiilor concentrate de electroliți. concentrate de electroliți.

Activități înscrise în L.V.22 - Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul
riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
18 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
Reglementarea modalității de abordare a completare a documentelor și circuitului
P.O. privind abordarea pacienților care La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
1 pacienților care refuză investigații/ tratamente. documentelor abordare a pacienților care refuză investigații/tratamente.
refuză investigații/ tratamente
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63)
Evaluarea durerii pe bază de scoruri. (comuna P.O. privind modalitatea de evaluare a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare
2 a durerii pe bază de scoruri.
pt. LV22, L.V. 33 și LV 63) durerii pe bază de scoruri.

Asigurarea consultului psihiatric în caz de P.O. privind modalitatea de asigurare a

necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie
3
sau psihiatru de proximitate. (comuna pt. LV
22 și LV 33)
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
consultului psihiatric în caz de necesitate asigurare a consultului psihiatric în caz de necesitate prin
prin serviciu propriu de psihiatrie sau serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
psihiatru de proximitate.

Depistarea pacienților cu boală cronică de La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților
4 Protocol de depistare a pacienților cu cu boală cronică de rinichi.
rinichi.
boală cronică de rinichi și
predarea/preluarea acestora de/către
medicul nefrolog
Predarea/preluarea pacienților cu suspiciune de Există procedură de predare/preluare a pacienților cu
5 suspiciune de BCR de/către medicul nefrolog.
BCR de/către medicul nefrolog

Reglementarea modalității de monitorizare a

depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
6 medicamentelor cu risc înalt și a celor cu P.O. privind monitorizarea depozitării, depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor
denumire/ambalaj asemănător. (comuna pt. LV etichetării, prescrierii și utilizării cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
21, LV 22, LV33 și LV 63) medicamentelor cu risc, cu risc înalt și a
celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Prescrierea/administrarea medicației cu risc. La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
7 prescriere/administrare a medicației cu risc.
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63)

Respingerea prescrierii medicamentelor P.O. privind respingerea prescrierii La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
8 respingerea prescrierii medicamentelor incompatibile.
incompatibile. (Comună pt. LV 22 și LV 62) medicamentelor incompatibile.

Prescrierea medicamentelor în limitele

P.O. privind prescrierea medicamentelor Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele
9 competenței specialităților. (comuna cu LV 22 competenței specialităților.
în limitele competenței specialităților.
și LV 33)

Neclasificat
19 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Monitorizarea respectării bunelor practici în
10
prescrierea și utilizarea medicamentelor.
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelorrespectării
P.O. privind monitorizarea La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
monitorizare a respectării bunelor practici în prescrierea și
bunelor practici în prescrierea și utilizarea
utilizarea medicamentelor.
medicamentelor.

Semnalarea cazurilor Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM

P.O. privind semnalarea cazurilor (conform Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM
11 posibile/probabile/confirmate cu IAAAM
posibile/probabile/confirmate cu IAAAM este reglementată.
(comuna pt. LV 22 și LV 33)

Prevenirea infectării pacienților
12
imunodeprimați
Reglementarea modalității de acces și
depozitare a medicamentelor psihotrope și
13
stupefiante.(comuna pt. LV 21, LV 22 și LV
33)
Reglementarea modalității de presciere,
eliberare și administrare a medicamentelor
14
psihotrope și stupefiante. (comuna pt. LV 21,
L.V. 22 și L.V.33)
P.O. privind prevenirea infectării
pacienților imunodeprimați
P.O. privind modalitatea de acces,
depozitarea, prescierea, eliberarea și
administrarea medicamentelor psihotrope
și stupefiante.
La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților
imunodeprimați este reglementată.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
presciere, eliberare și administrare a medicamentelor
psihotrope și stupefiante.

Preluarea pacienților în structurile de terapie
15
intensivă
Monitorizarea preluării-predării pacienților
16 (Activitate comună înscrisă și în L.V.22, LV
24 și LV 33).
Comunicarea cu medicul de familie în vederea
17
asigurării continuității îngrijirilor
P.O. privind preluarea pacienților în
structurile de terapie intensivă
P.O. privind monitorizarea preluării-
predării pacienților.
P.O. privind comunicarea cu medicul de
familie în vederea asigurării continuității
îngrijirilor
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
monitorizare a preluării-predării pacienților.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării
continuității îngrijirilor este reglementată.

Comunicarea către aparținători a degradării

18 stării pacientului sau în caz de deces. (Comuna
pt. LV 22 și LV 33)
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către
P.O. privind comunicarea către aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces.
aparținători a degradării stării pacientului
sau în caz de deces și asigurarea accesului
aparținătorilor la pacienții aflați în stare
terminală Neclasificat
20 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
P.O. privind comunicarea către
7 Reglementarea circuitului documentelor aparținători a degradării stării pacientului La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O.
sau în privind reglementarea
caz de deces modului
și asigurarea accesuluide
completare a documentelor și circuitului
Asigurarea accesului aparținătorilor la pacienții aparținătorilor la pacienții aflați în stare
documentelor
terminală La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al
19 aflați în stare terminală. (Comuna pt. LV 22 și aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
LV 33)

Izolarea pacientului decedat până la părăsirea La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a
20 pacientului decedat până la părăsirea secției.
secției. (Comuna pt. LV 22 și LV 33)

Comunicarea către aparținători a informațiilor P.O. privind izolarea pacientului decedat

Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la
referitoare la etapele care trebuie parcurse după până la părăsirea secției, identificarea etapele care trebuie parcurse după decesul pacientului este
21
decesul pacientului (Comuna pt. LV 22 și LV acestuia și comunicarea către aparținători reglementă la nivelul spitalului.
33) a informațiilor referitoare la etapele care
trebuie parcurse după decesul pacientului
Identificarea pacientului decedat. (Comuna pt. La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a
22 pacientului decedat.
LV 22 și LV 59)

Încetarea furnizării asistenței medicale
23 pacientului, cu respectarea cadrului etic și
legal. (Comuna pt LV 17 LV 22 și LV 33)
Asigurarea celei de ”a doua opinie medicală”
în legătură cu consultul medico-chirurgical de
24 specialitate, la solicitarea pacientului, de la
medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
(Comuna pt LV 17 și LV 22)
Acordarea asistenței medicale pentru situații de
urgență cu risc vital imediat, în condițiile în
25
care personalul cu competență este
indisponibil.
P.O. privind încetarea furnizării asistenței
medicale pacientului, cu respectarea
cadrului etic și legal.
P.O. privind asigurarea celei de a ”a doua
opinie medicală” în legătură cu consultul
medico-chirurgical de specialitate, la
solicitarea pacientului, de la medici care
nu sunt angajaţi ai spitalului.
P.O. privind acordarea asistenței medicale
pentru situații de urgență cu risc vital
imediat, în condițiile în care personalul cu
competență este indisponibil.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea
furnizării asistenței medicale pacientului, cu respectarea
cadrului etic și legal.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de
specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu
sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
acordare a asistenței medicale pentru situații de urgență cu
risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu
competență este indisponibil.

Activități înscrise în L.V. 24 - Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților,
Registrul riscurilor și care se procedurează

P.O. privind determinarea gradului mediu

Determinarea gradului mediu de dependență a La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului
de dependență a pacienților internați prin mediu de dependență a pacienților internați prin utilizarea
1 pacienților internați prin utilizarea scorurilor de
utilizarea scorurilor de dependență scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.
dependență specifice fiecărei specialități.
specifice fiecărei specialități.

Neclasificat
21 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuituluimediu
Distribuirea personalului documentelor
între La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind
P.O. privind reglementarea
distribuirea modului de
personalului
secții/compartimente în funcție de nevoile La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului
completare a documentelor și circuitului
mediu între secții/compartimente în mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile
2 imediate de îngrijire, ținând cont de documentelor imediate de îngrijire, ținând cont de competențele
funcție de nevoile imediate de îngrijire,
competențele profesionale. (comuna pt LV 8 și profesionale.
ținând cont de competențele profesionale.
LV 24)
Igienizarea generală și, după caz, locală, a P.O. privind igienizarea generală și, după Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este
3 reglementată.
pacienților caz, locală, a pacienților

Dizolvarea/diluția pentru preparatele P.O. privind dizolvarea/diluția pentru La nivelul spitalului este reglementată activitatea de
4 parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile) preparatele parenterale (soluții injectabile dizolvare/diluție pentru preparatele parenterale (soluții
(Comună pt. LV 24 și LV 62) sau perfuzabile) injectabile sau perfuzabile).

Dezinfecția saloanelor în care au fost internați La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a
5 pacienți infectați/colonizați cu bacterii saloanelor în care au fost internați pacienți infectați/colonizați
multirezistente cu bacterii multirezistente.
P.O. privind dezinfecția paturilor și
cazarmamentului și a saloanelor în care
au fost internați pacienți
infectați/colonizați cu bacterii
multirezistente La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a
6 Dezinfecția paturilor și cazarmamentului paturilor și cazarmamentului.

Colectarea și manevrarea lenjeriei murdare P.O. privind colectarea și manevrarea La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea
7 și manevrarea lenjeriei murdare
(comuna pt. LV 9 și LV 24) lenjeriei murdare

Monitorizarea preluării-predării pacienților.

P.O. privind monitorizarea preluării- La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
8 (Activitate comună înscrisă și în L.V.22, LV monitorizare a preluării-predării pacienților.
predării pacienților.
24 și LV 33).
Activități înscrise în L.V. 25 - Aplicarea traseului pacientului, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
22 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
Activități înscrise în L.V. 26 - Chestionarul pacientului (formular ANMCS), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
documentelor
procedurează

Activități înscrise în L.V. 27 - Chestionarul angajatului (formular ANMCS), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
procedurează

Modalitatea de obtinere a consimțământului P.O. privind modalitatea de obtinere a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere
1 a consimțământului informat.
informat.(Comuna pt. LV 7 și LV 27 ) consimțământului informat.

Activități înscrise în L.V. 28 - FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese, care se impun a fi incluse în Inventarul
activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V. 29 - Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și
care se procedurează

Activități înscrise în L.V. 30 - Managementul activităților de învățământ și cercetare, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care
se procedurează

P.O. privind modalitatea de implicare a

Reglementarea modalității de implicare a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
1 pacientului în procesul de învățământ implicare a pacientului în procesul de învățământ medical.
pacientului în procesul de învățământ medical.
medical.

Activități înscrise în L.V. 31 - Observare directă – bucătărie, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
23 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor

Activități înscrise în L.V. 32 - Observare directă – spălătorie, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V. 33 - Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și
care se procedurează
Reglementarea modalității de abordare a
P.O. privind abordarea pacienților care La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
1 pacienților care refuză investigații/ tratamente. abordare a pacienților care refuză investigații/tratamente.
refuză investigații/ tratamente
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63) P.O. privind triajul urgențelor în
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este
UPU/CPU/camera de gardă este efectuat
gardă cu utilizarea unui scor pentru reglementat și efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea
2 utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la diagnostic și aplicarea tratamentului în
prioritizarea accesului pacienților la diagnostic
accesului pacienților la diagnostic și urgență.
și aplicarea tratamentului în urgență.
aplicarea tratamentului în urgență.
Reglementarea modului de acțiune pentru P.O. privind modul de acțiune pentru La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru
3 situațiile în care resursele de investigație ale situațiile în care resursele de investigație situațiile în care resursele de investigație ale spitalului sunt
spitalului sunt depășite/indisponibile. ale spitalului sunt depășite/indisponibile. depășite/indisponibile.

P.O. privind colaborarea dintre UPU

Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de
4 /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă prespitalicești este reglementată.
şi serviciile de urgenţă prespitalicești
urgenţă prespitalicești

Evaluarea durerii pe bază de scoruri. (comuna
5 a durerii pe bază de scoruri.
pt. LV22, L.V. 33 și LV 63)
Asigurarea consultului psihiatric în caz de
necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie
6
sau psihiatru de proximitate. (comuna pt. LV
Reglementarea
22 și LV 33) modalității de monitorizare a
depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării
7 medicamentelor cu risc înalt și a celor cu
denumire/ambalaj asemănător. (comuna pt. LV
21, LV 22, LV33 și LV 63)
P.O. privind modalitatea de evaluare a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare
durerii pe bază de scoruri.
P.O. privind modalitatea de asigurare a
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
consultului psihiatric în caz de necesitate asigurare a consultului psihiatric în caz de necesitate prin
prin serviciu propriu de psihiatrie sau serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
psihiatru de proximitate.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
P.O. privind monitorizarea depozitării, depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor
etichetării, prescrierii și utilizării cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
medicamentelor cu risc, cu risc înalt și a
celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Neclasificat
24 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Prescrierea/administrarea medicației cu risc.
8 documentelor asemănător.
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63)
Prescrierea medicamentelor în limitele
P.O. privind prescrierea medicamentelor
9 competenței specialităților. (comuna cu LV 22
în limitele competenței specialităților.
și LV 33)
Semnalarea cazurilor
10 posibile/probabile/confirmate cu IAAAM
(comuna pt. LV 22 și LV 33)
Reglementarea modalității de acces și
depozitare a medicamentelor psihotrope și
11
stupefiante.(comuna pt. LV 21, LV 22 și LV
33)
Reglementarea modalității de presciere,
eliberare și administrare a medicamentelor
12
psihotrope și stupefiante. (comuna pt. LV 21,
L.V. 22 și L.V.33)
Monitorizarea preluării-predării pacienților
13 (Activitate comună înscrisă și în L.V.22, LV
24 și LV 33).
Comunicarea către aparținători a degradării
14 stării pacientului sau în caz de deces. (Comuna
pt. LV 22 și LV 33)
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
P.O. privind monitorizarea depozitării,
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O.etichetării, prescrierii și utilizării
privind reglementarea modului de
medicamentelor
completare cu risc, cu risc
a documentelor înalt și a
și circuitului
celor cu denumire/ambalaj La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
prescriere/administrare a medicației cu risc.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele
competenței specialităților.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM
P.O. privind semnalarea cazurilor (conform Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM
posibile/probabile/confirmate cu IAAAM este reglementată.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
P.O. privind modalitatea de acces,
depozitarea, prescierea, eliberarea și
administrarea medicamentelor psihotrope
și stupefiante. La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
presciere, eliberare și administrare a medicamentelor
psihotrope și stupefiante.
P.O. privind monitorizarea preluării- La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
monitorizare a preluării-predării pacienților.
predării pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către
aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces.
P.O. privind comunicarea către
aparținători a degradării stării pacientului
sau în caz de deces și asigurarea accesului
aparținătorilor la pacienții aflați în stare
terminală
Neclasificat
25 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Asigurarea accesului aparținătorilor la pacienții
15 aflați în stare terminală. (Comuna pt. LV 22 și
LV 33)
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
P.O. privind comunicarea către
aparținători a degradării stării pacientului La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O.
sau în privind reglementarea
caz de deces modului
și asigurarea accesuluide
completare a documentelor și circuitului
aparținătorilor la pacienții aflați în stare
documentelor
terminală La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.

Modul de izolare a pacientului decedat până la La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a
16 P.O. privind izolarea pacientului decedat pacientului decedat până la părăsirea secției.
părăsirea secției. (Comuna pt. LV 22 și LV 33)
până la părăsirea secției, identificarea
Comunicarea către aparținători a informațiilor acestuia și comunicarea către aparținători
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la
referitoare la etapele care trebuie parcurse după a informațiilor referitoare la etapele care etapele care trebuie parcurse după decesul pacientului este
17
decesul pacientului (Comuna pt. LV 22 și LV trebuie parcurse după decesul pacientului reglementă la nivelul spitalului.
33)

Încetarea furnizării asistenței medicale P.O. privind încetarea furnizării asistenței La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea
18 pacientului, cu respectarea cadrului etic și medicale pacientului, cu respectarea furnizării asistenței medicale pacientului, cu respectarea
legal. (Comuna pt LV 17, LV 22 și LV 33) cadrului etic și legal. cadrului etic și legal.

Reglementarea modalității de acordare a P.O. privind modalitatea de acordare a

asistenței medicale pentru situații de urgență cu
19 risc vital imediat, în condițiile în care
personalul cu competență este indisponibil.
(comuna pt. LV 17 și LV 33)
asistenței medicale pentru situații de
urgență cu risc vital imediat, în condițiile
în care personalul cu competență este
indisponibil.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
acordare a asistenței medicale pentru situații de urgență cu
risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu
competență este indisponibil.

Activități înscrise în L.V. 35 - Observare directă – UPU/CPU/CG, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V. 36 - Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și
care se procedurează

Neclasificat
26 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor

Activități înscrise în L.V. 37 - Managementul ATI, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

P.O. privind accesul și regimul

Realizarea accesului și regimul vestimentației Accesul și regimul vestimentației și protecției personalului
vestimentației și protecției personalului medical în/din spațiul de izolare al structurii de terapie
1 și protecției personalului medical în/din spațiul
medical în/din spațiul de izolare al intensivă sunt reglementate.
de izolare al structurii de terapie intensivă
structurii de terapie intensivă

Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este
2 reglementată.
intensivă

P.O. privind realizarea accesului și

vizitarea paciențiilor din structurile de
terapie intensivă
Realizarea accesului în structurile de terapie Accesul în structurile de terapie intensivă este reglementat.
3
intensivă

Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului P.O. privind anestezia şi asistarea Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios
4 este reglementată.
infecto-contagios respiraţiei pacientului infecto-contagios

Activități înscrise în L.V. 38 - Observare directă – ATI, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități înscrise în L.V. 39 - Managementul sângelui și al produselor sanguine, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
P.O. privind activitatea de procedurează
calificare,
Activitatea de calificare, întreținere Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere
întreținere mentenanță, calibrare, validare
mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si
1 a procedurilor, reparații si recalificare a recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de
reparații si recalificare a echipamentelor critice
echipamentelor critice de la nivelul transfuzii sanguine.
de la nivelul unității de transfuzii sanguine.
unității de transfuzii sanguine.
Neclasificat
27 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
P.O. privind validarea loturilor de reactivi
Validarea loturilor de reactivi și a procedurilor Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de
2 și a procedurilor de testare reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.
de testare pretransfuzională.
pretransfuzională.

P.O. privind modalitatea de raportare a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de

Raportarea suspiciunilor de reacții adverse și, raportare a suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a
suspiciunilor de reacții adverse și, după erorilor/incidentelor apărute în cursul activității
3 după caz, a erorilor/incidentelor apărute în
caz, a erorilor/incidentelor apărute în transfuzionale, a reacțiilor adverse sau a celor asociate
cursul activității P.O.
Completarea şi transmiterea formularelor de cursulprivind completarea şi transmiterea
activității transfuziei.
Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a
formularelor de raportare a reacțiilor
raportare a reacțiilor adverse, a celor asociate reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a
4 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale sunt
transfuziei și/sau a incidentelor apărute în
a incidentelor apărute în cursul activității reglementate și respectate.
cursul activității transfuzionale
transfuzionale
Prescrierea sângelui și a componentelor P.O. privind modul de prescriere a La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a
5 sângelui și a componentelor sanguine.
sanguine. sângelui și a componentelor sanguine.
P.O. privind solicitarea de sânge și
Solicitarea de sânge și componente sanguine de Solicitarea de sânge și componente sanguine de către secții și
6 componente sanguine de către secții și departamente este reglementată.
către secții și departamente
Transportul sângelui și componentelor departamente
P.O. privind transportul sângelui și La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
sanguine de la centrul de transfuzii la unitatea componentelor sanguine de la centrul de transportul sângelui și componentelor sanguine de la centrul
7 de transfuzii la unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta
de transfuzie sanguină și de la aceasta către transfuzii
P.O. privindla unitatea de transfuzie
aprovizionarea cu sânge și
Aprovizionarea
secții. cu sânge și componente sanguină și de la aceasta către secții. către
La secțiispitalului, aprovizionarea cu sânge și componente
nivelul
componente sanguine în zilele libere,
sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile
8 zilele de sărbătoare, pentru situațiile cu cu consum neprevăzut de mare, situații deosebite este
pentru situațiile cu consum neprevăzut de
consum neprevăzut de mare, situații reglementată.
mare, situații deosebite
deosebite
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional P.O. privind efectuarea controlului ultim La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente
sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile
9 imediat înaintea începerii administrarii pretransfuzional imediat înaintea începerii cu consum neprevăzut de mare, situații deosebite este
transfuziei administrarii transfuziei reglementată.

P.O. privind modalitatea de recuperare a

Recuperarea sângelui și/sau a componentelor Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor
sângelui și/sau a componentelor sanguine sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a destinației finale
10 sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a
neutilizate pe secții și de stabilire a a acestora este reglementată.
destinației finale a acestora
destinației finale a acestora

Neclasificat
28 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
Activități înscrise în L.V. 50 - Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
procedurează

Reglementarea activității de prelevare de P.O. privind activitatea de prelevare și de Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de
1 organe/țesuturi/celule.
organe/țesuturi/celule. transplant de organe/țesuturi/celule.

Protocol privind declararea morţii Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale.
2 Declararea morţii cerebrale.
cerebrale.

Susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor
3 donatori în vederea prelevării de celule,
țesuturi și organe.
Testarea donatorului înainte de prelevarea de
4 celule, țesuturi sau organe, inclusiv a
compatibilității donator - primitor.
Protocol privind susținerea funcțiilor
vitale și testarea potențialilor donatori în
vederea prelevării de celule, țesuturi și
organ, inclusiv a compatibilității donator
- primitor
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale
potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi
și organe.
Există protocol privind testarea donatorului înainte de
prelevarea de celule, țesuturi sau organe, inclusiv a
compatibilității donator - primitor.

P.O. privind comunicarea cu Agenția

Comunicarea cu Agenția Națională de Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agenția
Națională de Transplant în legătură cu Națională de Transplant în legătură cu potențialul donator de
5 Transplant în legătură cu potențialul donator de
potențialul donator de organe/țesuturi/celule.
organe/țesuturi/celule.
organe/țesuturi/celule.

P.O. privind activare a echipelor implicate

Activarea echipelor implicate în activitatea de Există procedură de activare a echipelor implicate în
6 în activitatea de prelevare de activitatea de prelevare de organe/țesuturi/celule.
prelevare de organe/țesuturi/celule.
organe/țesuturi/celule.
Activități înscrise în L.V. 51 - Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care
se procedurează

Reglementarea activității de de transplant de P.O. privind activitatea de prelevare și de Spitalul are reglementată activitatea de transplant de
1 organe/țesuturi/celule.
organe/țesuturi/celule. transplant de organe/țesuturi/celule.

Neclasificat
29 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
Activități înscrise în L.V. 52 - Managementul blocului operatordocumentelor
(BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de
nașteri(SN), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Realizarea circuitului pacienților în blocul Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de nașteri este
1 reglementat.
operator

Realizarea circuitelor blocului operator pentru P.O. privind realizarea circuitelor Circuitele blocului operator/sălii de nașteri sunt reglementate
2 (personalului medical, pacienților, pentru asigurarea gradului de sterilitate optim.
asigurarea gradului de sterilitate optim.
instrumentarului și materialelor sanitare)
în cadrul blocului operator pentru
Realizarea circuitului personalului în blocul asigurarea gradului de sterilitate optim. Circuitul personalului, în blocul operator/sala de
3 nașteri/sterilizare este reglementat.
operator

Realizarea circuitului instrumentarului și Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul

4 operator / sala de nașteri este reglementat.
materialelor sanitare, în blocul operator
P.O. privind planificarea intervenţiilor
Planificarea intervenţiilor chirurgicale funcţie Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se
5 chirurgicale în funcţie de riscul infecţios face în funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.
de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.
şi gradul de urgenţă.
Realizarea accesului și traficului personalului
P.O. privind accesul și traficul
sanitar în spațiile unde se execută Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se
personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe
6 manevre/intervenții invazive pe perioada
execută manevre/intervenții invazive pe perioada desfășurării activității specifice este reglementat.
desfășurării activității specifice (comuna pt.
perioada desfășurării activității specifice
LV52 și LV 60)
Reglemetarea activităților care se desfășoară în Regulament de organizare și funcționare a Blocul operator/sala de nașteri are reglementări proprii de
7 organizare și funcționare.
blocul operator . blocului operator.

Punerea în aplicare a planului de acțiune în caz P.O. privind planul de acțiune în caz de La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz
8 de abateri de la programul operator.
de abateri de la programul operator. abateri de la programul operator.

Activități înscrise în L.V. 53 - Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de nașteri (BN)/unitate operatorie independentă(UOI)/sălă de operații (SO)/sălă de
nașteri(SN), care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
30 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor

Activități înscrise în L.V. 54 - Managementul sterilizării, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează
P.O. privind modul de desfășurare al
Reglementarea modului de desfășurare al La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al
1 activităților legate de procesul de activităților legate de procesul de sterilizare.
activităților legate de procesul de sterilizare.
sterilizare.

P.O. privind modul de verificare a La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a
Reglementarea modalității de verificare a sterilizării de către serviciul de sterilizare și
2 sterilizării de către serviciul de sterilizare
sterilizării de către CSPLIAAM. SSPLIAAM/CSPLIAAM.
și SSPLIAAM/CSPLIAAM.

Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția P.O. privind igienizarea

Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și
3 spațiilor și echipamentelor de la nivelul /decontaminarea /dezinfecția spațiilor și echipamentelor de la nivelul structurii este reglementată.
structurii sterilizare echipamentelor de la nivelul structurii
Activități înscrise în L.V. 58 - Managementul laboratorului clinic, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează
Realizarea activității de controlul al P.O. privind control al
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al
antibioticorezistenţei şi de alertare în cazul antibioticorezistenţei şi de alertare în antibioticorezistenţei şi de alertare în cazul apariţiei unui profil
1
apariţiei unui profil particular de cazul apariţiei unui profil particular de particular de antibioticorezistenţă.
antibioticorezistenţă. antibioticorezistenţă.
P.O. privind modalitate de monitorizare a La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de
Monitorizarea riscurilor microbiologice monitorizare a riscurilor microbiologice specifice activităților
2 riscurilor microbiologice specifice
specifice activităților proprii. proprii.
activităților proprii.
Activități înscrise în L.V. 59 - Managementul laboratorului de anatomie patologică, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se
procedurează
P.O. privind izolarea pacientului decedat
până la părăsirea secției, identificarea
Identificarea pacientului decedat. (Comuna pt. La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a
1 acestuia și comunicarea către aparținători pacientului decedat.
LV 22 și LV 59)
a informațiilor referitoare la etapele care
trebuie parcurse după decesul pacientului
Activități înscrise în L.V. 60 - Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară, care se impun a fi incluse în
Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Neclasificat
31 din 34
 P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
6 Repartizarea solicitărilor externe de informații reglementată la nivelul spitalului.
7 Reglementarea circuitului documentelor La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc P.O. privind curățirea și/sau
documentelor Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere
1 este reglementată.
de iradiere decontaminarea zonelor cu risc de iradiere

Realizarea accesului și traficului personalului

P.O. privind accesul și traficul
sanitar în spațiile unde se execută Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se
personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe
2 manevre/intervenții invazive pe perioada
execută manevre/intervenții invazive pe perioada desfășurării activității specifice este reglementat.
desfășurării activității specifice (comuna pt.
perioada desfășurării activității specifice
LV52 și LV 60)

Activități înscrise în L.V. 62 - Managementul farmaciei, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Respingerea prescrierii medicamentelor P.O. privind respingerea prescrierii La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
1 respingerea prescrierii medicamentelor incompatibile.
incompatibile. (Comună pt. LV 22 și LV 62) medicamentelor incompatibile.

P.O. privind modul de atenționare a La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de
Atenționarea sefilor de secție referitor la atenționare a sefilor de secție referitor la medicația cu mișcare
2 sefilor de secție referitor la medicația cu
medicația cu mișcare încetinită. încetinită.
mișcare încetinită.

Dizolvarea/diluția pentru preparatele P.O. privind dizolvarea/diluția pentru La nivelul spitalului este reglementată activitatea de
3 parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile) preparatele parenterale (soluții injectabile dizolvare/diluție pentru preparatele parenterale (soluții
(Comună pt. LV 24 și LV 62) sau perfuzabile) injectabile sau perfuzabile).

P.O. privind monitorizarea produselor

Monitorizarea produselor farmaceutice și Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare
4 farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice este reglementată.
materialelor sanitare utilizate în studii clinice
utilizate în studii clinice

Activități înscrise în L.V. 63 - Managementul ambulatoriului, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Reglementarea modalității de abordare a

P.O. privind abordarea pacienților care La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de
1 pacienților care refuză investigații/ tratamente. abordare a pacienților care refuză investigații/tratamente.
refuză investigații/ tratamente
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63)

Neclasificat
32 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Evaluarea durerii pe bază de scoruri. (comuna
2 documentelor
pt. LV22, L.V. 33
Reglementarea și LV 63)de monitorizare a
modalității
depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării
3 medicamentelor cu risc înalt și a celor cu
denumire/ambalaj asemănător. (comuna pt. LV
21, LV 22, LV33 și LV 63)
Prescrierea/administrarea medicației cu risc.
4 celor cu denumire/ambalaj asemănător.
(comuna pt. LV 22, LV 33 și LV 63)
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
P.O. privind reglementarea modului de
P.O. privind amodalitatea
completare documentelor și circuitului
de evaluare a La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare
a durerii pe bază de scoruri.
durerii pe bază de scoruri.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
P.O. privind monitorizarea depozitării, depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor
etichetării, prescrierii și utilizării cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
medicamentelor cu risc, cu risc înalt și a
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
prescriere/administrare a medicației cu risc.

Activități înscrise în L.V. 64 -Observare directă – Ambulatoriu, care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează

Activități obligatorii care se impun a fi incluse în Inventarul activităților, Registrul riscurilor și care se procedurează, ulterior urmând a fi postate pe pagina web a
spitalului din aplicația informatică CaPeSaRo a A.N.M.C.S.

1 Internarea pacienților P.O. privind internarea pacientului

P.O. de supraveghere, prevenire și

Supravegherea, prevenirea și limitarea
2 limitare a infecțiilor asociate asistenței
infecțiilor asociate asistenței medicale
medicale

Recomandarea/prescrierea și administrarea P.O. de recomandare și administrare a Observație: se poate constitui ca și componentă a uneia din P.O
4
sângelui și produselor de sânge sângelui și produselor de sânge întocmite la nivelul U.T.S.

Monitorizarea preluării-predării pacienților P.O. privind monitorizarea preluării- Observație: se poate constitui ca și componentă a P.O privind
5
între ture predării pacienților între ture monitorizarea preluării-predării pacienților

Reglementarea modalității de asigurare a P.O. privind dubla identificare a Observație: se poate constitui ca și componentă a P.O privind
6
identificării corecte a pacientului pacientului asigurarea identificării corecte a pacientului

Neclasificat
33 din 34

6 Repartizarea solicitărilor externe de informații
7 Reglementarea circuitului documentelor
Reglementarea de bune practici în utilizarea
antibioticelor, ținând cont de specificul
7 antibioticorezistenței din spital, cu
particularizări pentru specialitățile din
structură.
8 Externarea pacientului
Reglementarea de bune practici în utilizarea
antibioticelor, ținând cont de specificul
9 antibioticorezistenței din spital, cu
particularizări pentru specialitățile din
structură.
Identificarea și raportarea evenimentelor
10
adverse asociate asistenței medicale.
P.O. privind primirea, înregistrarea
Neclasificatși
repartizarea solicitărilor externe de
informații
P.O. privind reglementarea modului de
completare a documentelor și circuitului
documentelor
P.O. privind buna practică în
antibioterapie
P.O. privind externarea pacientului
Lista antibioticelor de rezervă
P.O. privind identificarea și raportarea
evenimentelor adverse
Neclasificat
34 din 34
Repartizarea solicitărilor externe de informații este
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat.
Observație: se poate constitui ca și componentă a Protocolului
privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont
de specificul antibioticorezistenței din spital, cu particularizări
pentru specialitățile din structură.
Observație: se poate constitui ca și anexă a Protocolului privind
bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de
specificul antibioticorezistenței din spital, cu particularizări
pentru specialitățile din structură.
Observație: este componentă a P.O. privind managementul
(identificarea, raportarea, analizarea și prelucrarea)
evenimentelor adverse asociate asistenței medicale
(evenimente santinelă, evenimente presantinelă, evenimente
”near-miss”, accidente și incidente)