Sunteți pe pagina 1din 15

DOSAR DE INGRIJIRE

] DATE DE IDENTITATE Nume: Cojocaru Data naterii: anul Domiciliu: Data iesirii: 1950 Valea Lunga luna luna 03 04 anul 2012 Prenume: Robert luna 10 ziua ziua ziua 12 28 06 vrsta 62 Judeul Dambovia

Data internrii: anul 2012

SURSA DE INFORMAII I INFORMAIILE CULESE


Pacientul: da, ofer numeroase informaii cu privire la debutul afeciunilor. Aparintorii: soia, ne ofer informaii cu privire la debutul afectiunilor i a simptomatologiei. Alte persoane semnificative: soia. Membrii echipei de ngrijire: da, de la membrii echipei de ingrijire obinem numeroase informaii cu privire la afeciuni, la posibila evoluie a bolii pacientului i a tratamentului. Documente medicale: de la membrii echipei de ingrijire obinem numeroase informaii cu privire la afeciuni, la posibila evoluie a bolii pacientului i a tratamentului. Motivele internrii: Bolnavul acuz astenie fizica marcat, dispnee, febr, dureri toracice, tuse cu expectoraie muco-sero-purulent, durere retrosternal cu iradiere n umrul stng, insomnie.

Metode de culegere a datelor


Interviul: este realizat cu pacientul dar si cu aparintorii. Istoricul bolii: pacientul: pacientul afirm c n urm cu aproximativ 2 zile au aprut simptomele: astenie fizic marcat, febr, dureri toracice, tuse cu expectoraie muco-sero-purulent, durere retrosternal cu iradiere n umrul stng i insomnie. Se administreaz tratament n ambulator cu antibiotic, dar simptomatologia nu cedeaz, se interneaz pentru tratament de spitalizare.

DIAGNOSTICE MEDICALE Diagnosticul medical la internare: Pneumonie acut dreapt, hepatit cronic, C.I.C.D (cardiopatie ischemic cronic dureroas) Diagnosticul medical la externare: Pneumonie acut dreapt, hepatit cronic, C.I.C.D (cardiopatie ischemic cronic dureroas) Motivele internrii: Bolnavul acuz astenie fizic marcat, inapeten, febr, dureri toracice, tuse cu expectoraie
muco-sero-purulent, durere retrosternal cu iradiere n umrul stng, insomnie, transpiraii abundente.

Antecedente Heredo colaterale: neag T.BC, Lues, hepatit, epilepsie, H.I.V. Fiziologice personale: nu precizeaz Personale patologice: Hepatit viral, C.I.C.D Condiii de via i munc: condiii de igien bune, consum de alcool n cantitate mare, fumtor.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE


Starea general : alterat Facies: paloare. ncercnat. Tegumente: palide Mucoase: limb sabural. esut celular subcutanat: slab reprezentat, edeme ale gambelor. Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular: normoton, normokinetic Sistem osteo - articular: integre, articulaii mobile nedureroase. Aparat respirator: torace normal conformat, ampliaii toracice simetrice, sonoritate pulmonar crescut, raluri sibilante i ronflante diseminate bilateral, tuse cu expectoraie muco-purulent. Aparat cardiovascular: regiune precordial fr modificri, matitate cardiac n limite normale. A.V = 86 bat./min, regulat ; T.A = 130/80 mmHg, artere i vene periferice permeabile. Durere retrosternal cu iradiere n umrul stng. Aparat digestiv: dentitie deficitara, mucoasa linguala de aspect sabural, abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent.

Ficat, ci biliare, splin: ficat la 2 cm sub rebort costal drept, splin n limite normale. Aparat uro genital : loje renale libere, fara modificari, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni spontane, fiziologice, nedureroase. Sistem nervos : R.O.T (reflexe osteotendinoase) prezente simetrice, egale in amplitudine, bilateral. Psihic orientat tempo-spatial.

EVALUARE INIIAL

Nevoia fundamental Nevoi fiziologice


1. A respira

Manifestarea de dependen Sursa de dificultate Dependent Dependent Dependent Tuse cu expectoraie, dispnee, dureri toracice. Inapeten, astenie fizica marcat.
Transpiraii abundente, expectoratie muco-sero-purulenta.

2. A se alimenta 3. A elimina

4. A se mica, a avea o bun Dependent postur 5. De a dormi i a se odihni 6. A se mbrca, dezbrca limite fiziologice 8. A fi curat 9. A evita pericolele
10. A comunica cu semenii

Durere toracica, disconfort general Insomnie. i satisface singur nevoia. Febr (38,4C). Transpiraii abundente. i satisface singur nevoia. Anxios. Necesit educaie pentru sntate.

Dependent Independent

7. A menine temperatura n Dependent

Dependent Independent Dependent pstreze Dependent

11. A

nva

s-i

sntatea Nevoi spiritual


12. De a pstra religia i valori Independent

i satisface singur nevoia.

personale Nevoi sociale 13. De a fi util Nevoi psihologice 14. De a se recreea Dependent Datorit strii alterate. Dependent Datorit strii alterate.

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Tuse cu expectoraie muco-sero-purulent. 2. Disconfort abdominal datorit greurilor. 3. Valori ale funciilor vitale modificate. 4. Dureri toracice.

OBIECTIVELE NGRIJIRILOR 1. S i ameliorez starea general. 2. S i combat febra prin intervenii autonome i delegate. 3. S i diminuez tusea in 12 ore. 4. S i favorizez resorbia edemelor.

ASPECTE PSIHOLOGICE Starea de constienta: bolnav constient Comportament : bolnavul dei la internare prezint anxietate i stare de agitaie este cooperant, i place sa fie n compania altor persoane, a soiei si a copiilor. Mod de internare: Familie Particularitati : bolnavul a fost adus la spital de sotia acestuia.

ASPECTE SOCIOLOGICE Mod de viata: De familie Mediul: rural Ocupatie : muncitor. Probleme sociale : nu este cazul .

EVALUARE LA EXTERNARE CONCLUZII GENERALE

Nevoia fundamental Nevoi fiziologice


1. A respira

Manifestarea de dependen Sursa de dificultate Independent Independent Independent i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. i satisface singur nevoia. Primeste sntate. i satisface singur nevoia. educaie pentru

2. A se alimenta 3. A elimina postur 5. De a dormi i a se odihni 6. A se mbrca, dezbrca limite fiziologice 8. A fi curat 9. A evita pericolele 10. A comunica cu semenii 11. A nva s-i sntatea Nevoi spiritual

4. A se mica, a avea o bun Independent Independent Independent

7. A menine temperatura n Independent

Independent Independent Independent pstreze Independent

12. De a pstra religia i valori Independent

personale Nevoi sociale 13. De a fi util Nevoi psihologice 14. De a se recreea Independent i satisface singur nevoia. Independent i satisface singur nevoia.

EPICRIZA
Pacientul n vrst de 62 ani, se interneaz n secia Medical cu: astenie fizica marcat, inapeten, febr, dureri toracice,tuse cu expectoraie muco-sero-purulent, durere retrosternal cu iradiere n umrul stng, insomnie, transpiraii abundente. Se administreaz tratament cu: Amoxicilina, Biseptol, Dipiridamol, Sirop expectorant, Silimarina, Furosemid, Paracetamol, Meprobamat. Evoluia bolnavului este bun, febra scade, tusea dispare, apetitul este reluat, edemele gambelor dispar,

durerea retrosternal diminuat in intensitate, iar starea generala a barbatului este buna. Bolnavul se externeaza la 06.04.12. La externare se intocmeste epicriza: evolutie favorabila, regim alimentar hiposodat, hipolipidic, fara alcool, cafea, sosuri, prajeli, condimente. Recomandari la externare: -

Evita efortul fizic Va urma in ambulatoriu tratamentul prescris la externare;

Mod de examinare: familia. Mijloc de transport: masina personala.

PLAN DE NGRIJIRE

DATA E

PROBLEMEL INGRIJIRII PACIENTULU

OBIECTIVELE

INTERVENTII AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

2829.03.12

I - febra - dispnee intercostal -tuse expectoratie - astenie - anxietate

-sa-i

asigur

climat -asezam bolnavul aerisit calduros, bine si

Recoltez in pentru: in -

sange

Bolnav subfebrilitate dupa administrarea antibiotice.

cu

corespunzator; diminuarea dispneei; cu - sa-i combat febra

junghi -o pozitie adecvata pentru salon

V.S.H H.L.G Glicemie Calcemi e Creatinin a Uree T.G.P T.G.O la -

de

- sa-i ingrijesc tegumentele linistit. si sa-i schim lenjeria de pat -azezam si de corp; bolnavul -sa-i masor functiile vitale si poz. vegetative si sa le notez in semisezand in foaia de observatie; sa educ bolnavul tuseasca; - sa-i observ apetitul; prescrisa de medic; -sa pregatesc decubit lateral. sa -supraveghez si

Transpiratii diminuate. Apetit scazut. Bolnavul hidrateaza corespunzator respecta indicatiile medicale. Tusea frecventa dimineata. mai si se

masor Insotesc radiografie pulmonara,admi nistrez -

functiile vitale bolnavul -supraveghez

-sa-i administrez medicatia si vegetative. bolnavul transpiratia,ste

pentru examinari biologice rg tegumentele penicilina si radiologice. somn. supraveghez pacientului bolnavului cu G,paracetamol,c prosop odenal,sirop de curat si schimb expectorant. somnul lenjeria corp si de pat. - hidratez si alimentez periodic bolnavul,il educ tuseasca. efectuez tapotaj pentru favorizarea expectoratiei. -Reevaluez 30Febra -sa-i masor functiile vitale si pacientul. sa - pregatesc pacientul pentru un

Bolnavul prezinta astenie, anxietate. Bolnavul nu se odihneste corespunzator.

EXAMENE DE LABORATOR Data Examene laborator paraclinice 29.03.12 V.S.H H.L.G - hemoglobina - leucocite Glicemie Creatinina Uree T.G.P T.G.O Bilirubina: directa Totala pH albumina glucoza sediment epitelii leucocite hematii Rare Rare absent Rare Rare absent 1,15 mg/ dl 0,47 mg/ dl Acida Urme fine Absent 0 1,00 mg/ dl 0 0,35 mg/dl Acida Absent Absent 12,2 gr 5100/mm 77 mg/dl 0,6 mg/dl 29,5 mg/dl 604/ l 474/ l 14 gr. 5000- 9000 mm 110 mg/dl 0,6 1,3 mg/dl 20 45 mg/dl 0 474/ l 0 404/ l 38 mm/h 5 7 mm/h de Valori gsite i Valori normale Observaii

Examen urina:

TRATAMENT Data 28-29.03.12 Medicamentul Amoxicilina Biseptol Dipiridamol Sirop expectorant Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza Amoxicilina Biseptol Dipiridamol Sirop expectorant Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza Amoxicilina Biseptol Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza Amoxicilina Biseptol Silimarina Furosemid Meprobamat Doza unica 1cp/6h 2cp/12h Doza totala 4 cp/zi 4 cp/zi 4cp/zi 3 lingurite/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml 4 cp/zi 4 cp/zi 4cp/zi 3 lingurite/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml 4 cp/zi 4 cp/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml 4 cp/zi 4 cp/zi 3cp/zi 2cp/zi Calea de administrare Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil Orala Orala Orala Orala Orala

1fl/zi 1fl/zi 1cp/6h 2cp/12h

30-31.03.12

1fl/zi 1fl/zi 1cp/6h 2cp/12h

1-4.03.12

1fl/zi 1fl/zi 1cp/6h 2cp/12h 2cp/zi

4-6.03.12

ALIMENTAIA

28 29.03.12: DIMINEAA - primeste medicatia prescrisa de medic - Ceai neinducit, paine prajita, fruct. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - supa de pui, o felie de paine. SEARA - primeste medicatia. - budinca de spanac, paine prajita, fruct. 30 31.03.12: DIMINEATA - primeste medicatia. - iaurt degresat, paine prajita, ou fiert. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - orez cu legume, paine prajita, fruct SEARA - supa de legume, paine prajita. 1 4.04.12: DIMINEATA - primeste medicatia. - ceai neindulcit, paine prajita, dulceata de capsuni. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - budinca de legume, piept de pui, paine prajita. SEARA - primeste medicatia. - supa de legume, paine prajita, biscuiti.

4 6.04.12:

DIMINEATA - primeste medicatia. - ceai neindulcit, ou fiert, paine prajita, fruct. PRANZ - primeste medicatia. - strudel cu spanac, paine prajita, fruct SEARA - primeste medicatia - supa de pui cu legume, orez cu lapte, biscuit.

RADIOGRAFIA PULMONAR PREGTIREA PACIENTULUI: psihic: - se anun pacientul i i se explic condiiile n care se va face examinarea (camera n semiobscuritate). - pacientul va fi condus la serviciul de radiologie. - Se explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (va efectua cteva micri de respiraie, iar radiografia se va face n apnee, dup o inspiraie profund). fizic: - se dezbrac complet regiunea toracic (prul lung al femeilor se leag pe cretetul capului); se ndeprteaz obiectele redioopace. - se aeaz pacientul n poziie ortostatic cu minile pe olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul. - cnd poziia vertical este contraindicat se aeaz pacientul n poziie eznd sau n decubit. - n timpul examenului radiologic se ajut pacientul s i-a poziiile cerute de medic. Sugarii i copii mic se fixeaz prin nfare pe un suport de scnduri sau se suspend n hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susine). NGRIJIREA PACIENTULUI DUP EXAMEN: - Pacientul va fi ajutat sa se mbrace; dup terminarea examenului radiologic, va fi condus la pat. - Se noteaz n foaia de observaie examenul radologic efectuat i data.