Plan de ngrijire

Culegerea datelor
Surse de date: pacientul, membrii echipei de sanatate , asistenta medicala, foaia de
observatie

Informaii generale
Date relativ stabile

Nume: M
Prenume: M
Sex: Feminin
Varsta : 38 ani
Ocupatia: ospatar

Anamneza

1.1. Antecedente heredo-colaterale

1.2. Antecedente personale:

1.2.1. Fiziologice: Doua sarcini la termen, ultima cu 10 ani in urma
1.2.2. Patologice: Epiziotomie la ultima sarcina

1.3. Conditii de viata si munca

Are conditii bune de locuit, lucreaza intr-un restarant si sta multa vreme in
ortostatism.

1.4.Comportamente fata de starea de sanatate

Hidratare uor precara: consuma putine lichide

1.5 Profil psiho-social si cultural

Limba vorbita: limba romana
Etnia: romana
 Echilibrat psihic
Relatii normale cu familia si anturajul

Date variabile
Resp=16 resp/min

TA=110/60 mm Hg

A.V= 68 bpm

To = 36,8 oC

Apetit sczut

S= 1/zi

D= 800 ml

Motivele internarii
Diagnosticul de trimitere: Ruptura veche de perineu

Epicriza
Doamna M.M. se interneaza la Spitalul de Urgenta Sf. Pantelimon cu diagnosticul de ruptura
veche de perineu in vederea interventiei chirurgicale.. La internare, acuza dureri abdominale
despre care afirma ca au aparut in urma cu un an, cu intensitate redusa, pentru ca apoi sa se
accentueze si sa se asocieze cu mictiuni frecvente, usoara incontinenta la efort.

Analiza si interpretarea datelor

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Manifestari de independenta si dependenta:

 -respiratie tip costal superior
-respiratia este ritmica
-recventa respiratorie16 resp/min

Manifestari de independenta si dependenta:

-TA=110/60 mm Hg
-A.V= 68 bpm
-puls ritmic
-tegumente calde, roz

2. Nevoia de a bea si a manca

Manifestari de independenta si dependenta:

-dentitie buna conform varstei sale
-masticatie usoara
-hidratare necorespunzatoare 1000ml/zi

3. Nevoia de a elimina

Manifestari de independenta si dependenta:

-D: 800ml
-frecventa mictiunilor: 13 ori/zi
-emisiuni involuntare de urina
-culoarea urinei: galben deschis
-aspect clar al urinei
-frecventa scaunelor 1/zi
-culoarea scaunelor: bruna
-consistenta: pastoasa

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Manifestari de independenta si dependenta:

-pacienta prezinta tonus muscular si forta musculara adecvate varstei sale
-prezinta mobilitate normala

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Manifestari de independenta si dependenta:

 -somn 7 ore pe noapte
-disconfort

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Manifestari de independenta si dependenta:

-vesminte alese dupa gust si circumstante, adecvate climatului

7. Nevoia de a mentine temperatura in limite normale sau fiziologic

Manifestari de independenta si dependenta:

Temperatura 36,8oC

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Manifestari de independenta si dependenta:

-fanere curate
-mucoase curate

9. Nevoia de evita pericolele

Manifestari de independenta si dependenta:

-vulnerabilitate fata de pericole
-predispozitie la complicatii
-anxietate

10. Nevoia de a comunica

Manifestari de independenta si dependenta:

-exprimare usoara
-debit verbal usor

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Manifestari de independenta si dependenta:

-pacienta are convingeri personale ale individului fata de realitate.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Manifestari de independenta si dependenta:

 -prezinta interes fata de locul ei de munca

13. Nevoia de a se recrea

Manifestari de independenta si dependenta:

-pacienta isi acorda timpul necesar relaxarii

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Manifestari de independenta si dependenta:

-pacienta nu are cunostinte referitoare la importantei obiceiurilor sanatoase

Diagnostic
Nursing Obiective Interventii Evaluare
Zi preoperatorie
Vulnerabilitatea Pacienta sa Asistenta: - are conditii de
fa de pericole beneficieze de un - asigura conditiile de mediu mediu securizant si
datorita mediu de siguranta adecvate pentru a evita pericolele microclimate
prolapsului fara accidente si prin accidentare corespunzator
genital infectii
manifestat prin -amplaseaza pacienta in salon in .
complicatiile functie de starea, afectiunea si
aferente bolii receptivitatea sa

-urmareste si apreciaza corect

potentialul infectios al pacientei,
receptivitatea sa si aplica masurile
de izolare a surselor de infectie
Predispozitia la Asistenta efectueaza bilantul Pacienta este
infectii datorita Pacienta sa fie preoperatoriu: pregatita
inteventiei pregatita Bilantul clinic general: preoperatoriu
chirurgicale preoperatoriu -consemneaza aspectul general al
manifestata prin pacientei, inaltimea si greutatea sa,
prin posibilele aspectul pielii, tinuta si faciesul
-urmareste necesitatile si
complicatii
manifestarile de dependenta ale
postoperatorii
pacientei, masoara si noteaza
functiile vitale si vegetative

Bilantul paraclinic:
- recolteaza produsele biologice
pentru efectuarea atat a examenelor
de rutina, cat si a celor complete:
HLG, hematocrit, grupa sanguina
si factorul Rh, urea sanguine si
glicemia, VSH, TS, TC, timp
Howell, timp Quick, examen de
rutina

-efectuarea unei antibiograme, la

recomandarea medicului, in cazul
unei infectii postoperatorii
Alte examinari:
-examen radiologic thoracic, EKG,
si un examen al secretiilor genitale
-pregateste pacienta pt radiografia
pulmonara si efectuarea
electrocardiogramei
-Alimentatia din ziua preoperatiei
va fi usor digerabila, seara nu va
mai manca, eventual, va primi o
cana cu ceai, paine prajita si brnaza
de vaci
-Consumul de lichide va fi ridicat
pentru mentinerea TA,
dezintoxicare si marirea diurezei,
diminuarea setei si acidozei
preoperatorii
Pregatirea locala:
-cu o seara inainte, se indeparteaza
pilozitatea pubiana, se face baie
generala si se imbraca pacienta in
haine curate. Regiunea pe care se
 face incizia se dezinfecteaza cu
alcool si se acopera cu comprese
sterile
-cu ocazia pregatirii regiunii, se
observa daca in vecinatatea zonei
nu exista puncta de foliculita,
eczema, intertrigo, deoarece sunt
surse de infectie postoperatorie
-pregatirea tubului digestiv: se face
o clisma evacuatoare, nu se dau
purgative

Disconfort Durerile pacientei Asistenta: Durerile pacientei

datoratprolapsul sa fie diminuate; - administreaza analgezicele s-au diminuat si
ui genital prescrise de catre medic aceasta s-a linistit
manifestat prin Pacienta sa
dureri beneficieze de -sfatuieste pacienta sa evite
abdominale confort fizic si exercitiile fizice sis a stea cat mai
psihic mult posibil in DD pentru a
diminua durerile

-supravegheaza durerea, notnd

caracteristicile ei

-favorizeaza odihna pacientului

-observa si noteaza schimbarile

Deshidratare Pacienta sa fie Asistenta: Pacienta este

datorita lipsei echilibrata -constientizeaza pacienta asupra echilibrata
de cunoastere a hidroelectrolitic importantei laportului de lichide hidroelectrolitic
obieiurilor in mentinerea sanatatii
sanatoase de
viata -la recomandarea medicului,
manifestata hidrateaza pacienta parenteral
printr-un aport
insuficient de -face bilantul ingesta-excreta
lichide

Pacienta: Asistenta: Numarul

Incontinenta -sa prezinte -schimba lenjeria de pat si de corp emisiunilor urinare
urinara datorata tegumente si dupa fiecare eliminare; involuntare s-a
procesului de mucose integre si diminuat.
antrenare a curate -daca este posibil, recomanda
peretului -sa-si recapete purtarea chilotilor cu captuseli
anterior al controlul sfinterelor care absorb urina si nu produc
vaginului asupra -sa fie echilibrata miros neplacut si iritatia
vezicii urinare psihic tegumentelor
manifestata prin
emisiuni urinare -asigura igiena locala riguroasa,
involuntare dupa fiecare eliminare

-instruieste pacienta cu privire la

mentinerea igienei locale: spalare
repetata, uscarea regiunii

-aplica crema protectoare

-sfatuieste pacienta sa evite

exercitiile fizice sis a stea cat mai
mult posibil in DD pentru a

diminua episoadele de
incontinenta urinara

-serveste paceinta la pat, cand este

cazul, cu urinar si bazinet

-instaleaza sonda vezicala la

indicatia medicului

-stabileste un orar al eliminarilor

-formeaza deprinderi de eliminare

la ore fixe

-asigura o ambianta in care sa fie

respectata intimitatea pacientei

-incurajeaza bolnava sa-si

exprime cee ace simte in legatura
cu aceasta problema
Eliminare Pacienta sa fie Asistenta: Pacienta prezinta o
urinara echilibrata -face zilnic bliantul hidric, diureza de 1400ml
inadecvata hidroelectrolitic si masurand ingestia si excretia
cantitativ acidobazic
datorita -cantareste zilnic pacienta
aportului scazut
de lichide -corecteaza dezechilibrul hidric
ingerat prin hidratare
manifestat prin
oligurie
Tulburari de Pacienta sa prezinte Asistenta: Pacienta prezinta
emisiune un numar de -sfatuieste pacienta sa evite un numar de
urinara datorata mictiuni mai mic si exercitiile fizice sis a stea cat mai mictiuni mai mic
prolapsului o cantitate de urina mult posibil in DD pentru a 8/zi
genital emisa mai mare diminua numarul de mictiuni
manifestate prin
polakiurie Pacienta sa fie -creste capacitatea vezicii urinare
echilibrata psihic prin asteptarea de la senzatia de
mictiune pana in momentul
eliminarii

-incurajeaza bolnava sa-si

exprime cee ace simte in legatura
cu aceasta problema

-asigura o atmosfera calda,

raspunde prompt si plina de
solicitudine la chemare
Anxietate Pacienta sa fie Asistenta: Pacienta a fost
moderata informata asupra -creeaza un climat de calm si informata asupra
datorata proceduriloe securitate interventiei
deficitului de preoperatorii si a chirurgicale ce
cunostinte cu necesitatii -respecta tacerile si plangerile urmeaza a fi
privire la interventiei persoanei pentru a-i permite sa-si efectuata si
interventia chirurgicale controleze emotiile temerile ei s-au
chirurgicalace diminuat
urmeaza ai se -raspunde la intrebarile pacientei
efectua
manifestata prin -clarifica orice neintelegeri legate
teama de consecintele operatiei, de
intreruperea temporara a vietii
sexuale

-acorda timp bolnavei pentru a

pune intrebari legate de viata in
cuplu, sa-si exprime temerile
 -informeaza pacienta cu privire la
durata internarii, durerea
postoperatorie, localizarea inciziei

Deficit in Pacienta sa Asistenta: Pacienta a

mentinerea acumuleze noi -exploreaza nivelul de cunostinte acumulat
sanatatii datorat cunostinte, sa a bolnavului privind boala, modul cunostinte in
unei lipse de dobandeasca de manifestare, masurile vederea mentinerii
cunostinte in atitudini, obiceiuri preventive si curative unei vieti
satisfacerea si deprinderi noi sanatoase si a
nevoilor -identifica obiceiurile si masurilor de
organismului deprinderile gresite ale bolnavei; ingrijire
manifestat postexternarii
printr-o -corecteaza deprinderile
hidratare daunatoare sanatatii
insuficienta
-sfatuieste pacienta sa evite pentru
o perioada de timp ortostatismul
indelungat