Plan de ingrijire nr.

I. Date fixe
- Numele şi prenumele: M S
- Naţionalitatea: română
- Limba vorbită: română
- Religia: ortodoxă
- Vârsta: 35 ani
- Sex: masculin
- Greutate: 70 kg
- Înălţimea: 1,82 m
- Deficienţe: fumător de la 18 ani, alcool ocazional
- Diagnostic: Ulcer gastoduodenal
II. Date variabile
- Domiciliul:
- Ocupaţia: electrician
- Echipa de susţinere: sotia
III. Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 35 de ani, cunoscut în antecedente cu gastrită, se prezintă în serviciul de

urgenţă acuzând dureri în epigastru cu caracter ascendent retrosternal, scaune melenice, inapetenţă,
tenesme, greţuri şi vărsături. Pacientul este internat în clinica noastră pentru investigaţiile de rigoare
şi tratament medicamentos de specialitate.
IV. Anamneza asistentei medicale

Pacient în vârstă de 35 de ani cu antecedente personale patologice se internează de urgentă

în data de 16.03.2023 cu următoarele simptome: scaune melenice, ameţeli, astenie, durere la nivelul
epigastrului, stare generală alterată, pe secţia de gastroenterologie.
V. Anamneza medicală

- Antecedente heredo-colaterale: neagă boli cu transmitere ereditară în familie

- Antecedente personale fiziologice: -
 - Antecedente personale patologice: -
- Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
- Condiţii faţă de mediu: echilibrat
VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară

Pacientul prezintă o stare de anxietate, neîncredere, legată de evoluţia bolii. Adresează

numeroase întrebări legate de procedurile la care va fi supus pentru diagnostic, precum şi de
principiile şi tratamentul care îi va fi aplicat.

1
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective
Nevoia de a 1. Respiraţie superficială cauzată de - Înlăturarea dispneei,
respira durere manifestată prin dispnee - Asigurarea unei respiraţii
normale în timp
- Pacientul să prezinte un
ritm respirator regulat în
timp de 24 ore
Nevoia de a 2. Circulaţie modificată, cauzată de - Pacientul să prezinte o
avea o buna durere, manifestată prin puls rapid şi circulaţie adecvată
circulatie slab, tensiune arterială scăzută, stare - Pulsul, TA să aibă valori
de anxietate, nelinişte normale în timp de 24 de
ore
- Să fie echilibrat psihic
Nevoia de a 3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul să prezinte un
bea si a modificarea integrităţii tubului tranzit intestinal în limitele
manca digestiv, manifestată prin constipaţie. fiziologice timp de 2 zile.
- Pacientul să prezinte un
scaun normal calitativ şi
cantitativ.
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie Pacientul prezintă o
semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. uşoară ameliorare
- Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen
- Aerisirea camerei şi temperatură adecvată
- Oxigenoterapie
- Nu se administrează morfină.
- Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie Pacientul prezintă o
pulsul, TA, respiraţia uşoară ameliorare şi
- Poziţionare, asigurarea repaosului absoult este echilibrat psihic
- Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
- I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, Tranzitul intestinal
sondă de gaze este oprit, hemoragie
- Pacientul este invitat să îşi golească vezica
urinară
- Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru
operaţie.
2
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este
infecţios, manifestată prin greţuri, hidroelectric - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi reechilibrat
vărsături, febră. - Pacientul să aibă o stare volemică. hidroelectric şi
de bine, de confort fizic - Poziţionare corectă. volemic.
fără greţuri, vărsături în - Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează
Nevoia de a timp de 24h produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi
elimina clătească gura.
- Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în
foaia de observaţie.
- Ajută în menţinerea curată a tegumentelor
pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori
este nevoie.

3
 5. Incapacitate de a se îngriji singur, - Se va pregăti pacientul din - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi
cauzată de dureri mari, manifestată punct de vedere fizic şi
prin astenie, oboseală. psihic.
- I se va explica necesitatea
actului operator
- Pregătirea pacientului
pentru operaţie.
Nevoia de a - Pregătirea câmpului
se imbraca operator
si dezbraca
- Tegumentele sunt
săpun. curate
- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
- Regiunea unde urmează să se efectueze realizat o bună
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, pregătire
degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un preoperatorie fizică şi
câmp steril. psihică

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 6. Frica de operaţie, cauzată de - Pregătirea preoperatorie - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - pacientul este calm
comunica dureri, manifestată prin stres, stare - Administrarea medicaţiei funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. ca urmare a instalării
de nelinişte, agitaţie. preanastezice - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), efectului

4
 - Transportul la sala de
operaţie.
testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii medicamentului.
alergice.
- Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- Cu ajutorul unui cărucior pacientul este
transportat la sala de operaţie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 1. Modificarea amplitudinii respiraţiei - Supravegherea ritmului - Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură - Frecvenţa
respira si a cauzată de anestezie manifestată prin respirator. adecvată. respiratorie 17
avea o buna dispnee. - Combaterea dispneei în 6- - Oxigenoterapie resp/min.
circulatie 12 ore. - Puls puţin
accelerat.
Nevoia de a 2. Incapacitatea de a se mişca datorită - Transportarea bolnavului - Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacientul acuză o
se misca si a efectuării anestezicului şi operaţiei cu targa de la sala de protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în slăbire a
avea o buna manifstată prin ameţeli, somnolenţă. operaţie în salon şi poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat organismului şi
postura instalarea lui în pat. continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, senzaţia de

5
 respiraţie, diureza. ameţeală la
- Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea ridicare.
pungilor ori de câte ori este nevoie.
- După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
să se ridice în poziţie semiaşezândă.
Nevoia de a 3. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
se misca si a chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante a durerilor.
avea o buna agitaţie. dureri. - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
postura - Să-şi recapete încrederea cameră aerisită, temperatură adecvată.
în forţele proprii timp de 3- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie,
4 zile. pentru a evita apariţia escarelor.
- Să beneficieze de un
Somn odihnitor în timp de
24 ore.
- Calmarea durerii

6
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de a 4. Dificultate de a se alimenta şi - Pacientul trebuie să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în - Pacientul este
bea si a hidrata datorită intervenţiei echilibrat hidroelectrolitic primele 3 zile după operaţie. echilibrat
manca chirurgicale manifestată de durere. şi volemic. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie nutriţional, nu
- Să prezinte o stare de lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe prezintă semne de
bine, fără greţuri şi strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de deshidratare.
vărsături, în 24 ore. cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi.
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice,
fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonări,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.
Nevoia de a 5. Dificultate de a se mişca, cauzată - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul în funcţie de starea generală. - Pacientul
evita de durere, manifestată prin ameţeli, adecvată - Efectuarea toaletei pe regiuni respectându-i prezintă tegumente
pericolele pierderea echilibrului - Să aibă tonusul muscular pudoarea. şi mucoase
şi forţa musculară păstrată Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren. integre.
- Să prezinte mobilitate - Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se
normală. murdăreşte cu secreţii, sânge, etc.

7

Nevoia Diagnostic de nursing
Nevoia de a 7. Dificultate de a elimina, cauzată de
elimina deshidratare, manifestată prin
oligoanurie diaforeză.
Nevoia de a 8. Anxietate cauzată de necunoaşterea
- Pacientul să nu prezinte
complicaţii ca escare de
decubit, etc.
Obiective
-Reechilibrare
hidroelectrolitică şi
volemică a organismului în
5-7 zile
- Să-şi recapete controlul
sfincterelor.
- Să fie echilibrat psihic.
- Să aibă o stare de bine
fizic şi psihic.
- Pacientul să beneficieze
- Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp.
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Pacientul este invitat să urineze spontan. - Sondajul vezical
- Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă. s-a făcut fără
- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri. probleme.
- La indicaţia medicului se administrează medicaţie
diuretică.
- Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.
- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea
8
comunica prognosticului bolii, manifestată prin de un mediu de siguranţă, sa de afecţiune.
îngrijorare, teamă. fără accidente şi infecţii. - Informează şi stabileşte împreună cu pacientul
- Să fie echilibrat psihic. planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a
rezistenţei organismului.
- Educă pacientul pentru profilaxia secundară a
bolii: evitarea stresului, a alimentaţiei iritante
pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.

9
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Recoltări de urină pentru

Data Recoltări de sânge
examenul de laborator

Ht = 49% Examen sumar de urină:

Hb = 23 g% pH – acid

VSH= 10-15 mm/h D – 1008

L = 10500 mm3 sediment rare celule

Uree = 44 g 1 – 2 L/cm

Glicemie = 127 mg% H – absent

Ionograma: albumină, glucoză – absent

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Fibrinogen = 492 mg%

Amilazenia = 8-30 U Bodansky

Creatinina = 2-3 m%

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI
Perioada Alimente permise Alimente interzise
fructe, legume, fructe de cârnaţii, carnea procesată, deserturile şi
padure, cereale integrale gustările care conţin zahăr
carne de pasăre, peşte şi băuturile cu zahăr, alimentele procesate
brânză dietetică şi cartofii copţi sau procesaţi.

10
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora

prezentare administrare
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Romergan F2 i.m. 1 f/12h
Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 600 ml/24h
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F2 i.m. 2 f/24h
Romergan F2 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
Plegomazin F2 i.m. 2 f/24h
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
Penicilină Fl 2 mil i.m. 1mil/12h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam F2 i.m. 1 f/12h
Vit B1, B6 F1 i.m. 1 f/24h
Ca gluconic F1 i.m. 1 f/24h

11
 EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă, adus de catre servicul SMURD, cu dureri violente
în regiunea epigastrică, varsaturi, grata, cianoza, pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea
investigaţiilor împreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de Ulcer perforat
Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune, fără
complicaţii. În timpul spitalizării el a primit:
 tratament medical (antibiotice, sedative)
 a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic
 regim alimentar pre şi post operator
 repaos la pat.
Bolnavul este externat cu următoarele recomandări:
 renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)
 evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari
 evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli,
sosuri, cafea, conserve)
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7
mese pe zi)
 evitarea eforturilor mari.

12
 Plan de ingrijire nr.2

PLAN DE ÎNGRIJIRE

II. Date fixe

- Numele şi prenumele: G S
- Naţionalitatea: română
- Limba vorbită: română
- Religia: ortodoxă
- Sex: feminin
- Greutate: 57 kg
- Înălţimea: 1,67 m
- Deficienţe: -
- Diagnostic: Ulcer gastric perforat

II. Date variabile

- Domiciliul:
- Ocupaţia: vanzatoare
- Echipa de susţinere: familia
III. Istoricul bolii

Pacientă, diagnosticată în anul 2019 cu duodenita, fără antecedente de hemoragie

superioară exteriorizată, a prezentat de aproximativ 2-3 zile alterarea stării generale, dureri
cu caracter de arsură retrosternală, greţuri, vărsături sangvinolente (hematemeză). Pacienta
se prezintă în serviciul de urgenţă şi este internată în serviciul de gastroenterologie pentru
investigaţii şi tratament de specialitate.

IV. Anamneza asistentei medicale

Pacientă cu antecedente personale patologice de duodenita diagnosticat în anul

2019, se internează de urgenţă în data de 26.03.2023 cu următoarele simptome: vărsături,

13
scaune melenice, ameţeli, paloare tegumentară, temperatură, durere la nivelul epigastrului,
stare generală alterată, pe secţia de gastroenterologie.

V. Anamneza medicală

- Antecedente heredo-colaterale: neagă boli cu transmitere ereditară în

familie
- Antecedente personale fiziologice: menarhă la 12 ani
- Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
- Condiţii faţă de mediu: echilibrată

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară

Pacienta prezintă o stare generală alterată, anxietate, neîncredere. Adresează

numeroase întrebări legate de procedurile la care va fi supus pentru diagnostic, precum şi
despre tratamentul care îi va fi aplicat.

14
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 1. Respiraţie superficială - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie Pacientul prezintă o
respira - Asigurarea unei respiraţii semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. uşoară ameliorare
normale în timp - Oxigenoterapie
- - Nu se administrează morfină.
Nevoia de a 2. Circulaţie modificată, cauzată de - Pacientul să prezinte o - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie Pacientul prezintă o
avea o buna durere, hemoragie circulaţie adecvată pulsul, TA, respiraţia uşoară ameliorare
circulatie - - Să fie echilibrat psihic - Poziţionare, asigurarea repaosului absoult

Nevoia de a 3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul să prezinte un - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru Prezenta hemoragia
se alimenta modificarea integrităţii tubului tranzit intestinal în limitele operaţie.
digestiv. fiziologice
- Pacientul să prezinte un
scaun normal

15
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este
elimina infecţios, manifestată prin greţuri, hidroelectric - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi reechilibrat
vărsături volemică. hidroelectric şi
- Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în volemic.
foaia de observaţie.
- Ajută în menţinerea curată a tegumentelor
pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori
este nevoie.
Nevoia de a 5. Incapacitate de a se îngriji singur - I se va explica necesitatea - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi - Tegumentele sunt
fi curat actului operator săpun. curate
- Pregătirea câmpului - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
operator în timp util - Regiunea unde urmează să se efectueze realizat o bună
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, pregătire
degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un preoperatorie fizică
câmp steril. şi psihică

16
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 6. Frica de operaţie - Pregătirea preoperatorie - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - pacienta este calma
comunica - Administrarea medicaţiei funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. ca urmare a instalării
preanastezice - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), efectului
- Transportul la sala de testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii medicamentului.
operaţie. alergice.
- Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- Cu ajutorul unui cărucior pacienta este
transportata la sala de operaţie.

17
 PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 1. Incapacitatea de a se mişca datorită - Transportarea bolnavei cu - Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacienta acuză o
se misca si efectuării anestezicului şi operaţiei targa de la sala de operaţie protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în slăbire a organismului
a avea o manifstată prin ameţeli, somnolenţă. în salon -Se masoara funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie,
buna diureza.
postura - Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea
pungilor ori de câte ori este nevoie.
- După 24 ore de rahioanestezie bolnava este
ajutata să se ridice în poziţie semiaşezândă.
Nevoia de a 2. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacienta să prezinte o - Calmarea durerii prin administrare de calmante Uşoară ameliorare
bea si a chirurgicală stare de bună dispoziţie - Asigurarea unui climat odihnitor
manca 3. Dificultate de a se alimenta şi - Să-şi recapete încrederea -Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie,
hidrata datorită intervenţiei în forţele proprii pentru a evita apariţia escarelor.
chirurgicale - Calmarea durerii

Nevoia de a 3. Dificultate de a se alimenta şi - Pacienta trebuie să fie - Alimentarea pacientei pe cale parenterală în - Pacienta este
elimina hidrata echilibrat hidroelectrolitic primele 3 zile după operaţie. echilibrat nutriţional,

18
 şi volemic
- Să prezinte o stare de
bine, fără greţuri şi
vărsături
Nevoia de a 4. Dificultate de a se mişca - Pacienta să aibă o postură
se misca si adecvată
a avea o - Să aibă tonusul muscular
buna şi forţa musculară păstrată
postura - Să prezinte mobilitate
normală
- Pacienta să nu prezinte
escare de decubit
- Pregătirea şi servirea pacientei cu alimentaţie nu prezintă semne de
lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe deshidratare.
strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de
cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi.
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice,
fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonări,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.
- Ajută pacienta să îşi schimbe poziţia ori de câte - Pacienta prezintă o
ori este nevoie. stare de bine fizica şi
- Ajută pacienta să se ridice din pat şi să se dea jos psihica
şi să facă mici plimbări
- Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a lenjeriei de
pat şi corp.
- Efectuarea exerciţiilor pasive şi active.
19
 Nevoia Diagnostic de nursing Obiective
Nevoia de a 5. Modificările amplitudinii - Supravegherea ritmului
respira respiraţiei, cauzată de anestezie respirator.
manifestată prin dispnee. - Combaterea dispneei în 4-
12 ore.
Nevoia de a 6. Dificultate de a elimina, cauzată de - Reechilibrare
elimina deshidratare, manifestată prin greţuri, hidroelectrolitică şi
vărsături. volemică a organismului în
2-48 ore.
- Să-şi recapete controlul
sfincterelor în 2-3 zile.
- Să aibă o stare de bine,
fără vărsături
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură Frecvenţa respiratorie
adecvată. = 17 resp./min.
- Măsurarea şi notarea funcţiilor vitale, puls, Puls puţin accelerat
respiraţie, TA. TA = 120-70 mm Hg
- Oxigenoterapie.
- Pacientul este invitat să urineze spontan. Pacientul nu mai
- Se va servi pacientul cu bazinet. prezintă greţuri,
- Administrarea de ceaiuri diuretice, laxative. vărsături şi eliminarea
- La indicaţia medicului se administrează medicaţie scaunului şi a urinei
diuretică şi se va face clismă. este în limite
- Asigurarea igienei riguroase după fiecare fiziologice.
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.
20
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Data Recoltări de sânge Recoltări de urină pentru examenul de

laborator
Ht = 48% Examen sumar de urină:
Hb = 22 g% pH – acid
VSH= 8-10 mm/h D – 1010
L = 10700 mm3 Sediment rare celule
Uree = 45 g 2 – 3 L/cm
Glicemie = 110 mg% H – absent
Ionograma: Albumină – absent
Na+ = 124 m Eq/l
K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 3’14”
TC = 6’30”

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI
Perioada Alimente permise
fructe, legume, fructe de
padure, cereale integrale
carne de pasăre, peşte şi
brânză dietetică
Alimente interzise
cârnaţii, carnea procesată, deserturile şi
gustările care conţin zahăr
băuturile cu zahăr, alimentele procesate ş
cartofii copţi sau procesaţi.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

21
Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora
prezentare administrare
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 8 i.m. 2 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/24h
Decanofort FI Perfuzie iv 1 f/24h
Aparat perfuzie
Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 1000 ml/24h
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 2mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1f/6h
Vitamina B6 F2 i.m. 1f/6h
Aparat perfuzie
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam FI i.m. 2 f/24h
Kanamicină F2 i.m. 0,5/12h
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam FI i.m. 1 f/24h
Kanamicină F2 i.m. 0,5/12h
Ser fiziologic FI Perfuzie iv 300 ml
Glucoză 10% FI Perfuzie iv 500 ml
Vitamina C FI i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
Fenobarbital FI i.m.

22
 EVALUARE FINALĂ

Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenţă cu dureri violente în regiunea epigastrică,

varsaturi, cianoza.
Ea se internează pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea investigaţiilor împreună
cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de Ulcer perforat, şi este transportată pe secţia
chirurgie unde urmează să fie supusă intervenţiilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operaţia, intervenţia chirurgicală a evoluat în condiţii bune, fără
complicaţii.
În timpul spitalizării ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:
 tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
 a fost echilibrată hidroelectrolitic şi volemic
 regim alimentar pre şi post operator
 repaos la pat.
 alimentaţie parenterală.

Bolnava se externează cu următoarele recomandări:

 evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari

 evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli, sosuri,
cafea, conserve)
 respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7 mese pe
zi)
 evitarea efortului fizic, a stresului.

23
 Plan de ingrijirea nr. 3

PLAN DE ÎNGRIJIRE

III. Date fixe

- Numele şi prenumele: I O
- Naţionalitatea: română
- Limba vorbită: română
- Religia: ortodoxă
- Vârsta: 33 ani
- Sex: masculin
- Greutate: 85 kg
- Înălţimea: 1,85 m
- Deficienţe: -nu prezinta
- Diagnostic: Ulcer gastric perforat
II. Date variabile

- Domiciliul:
- Ocupaţia: sofer
- Echipa de susţinere: sotia
III. Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 33 de ani, a prezentat de câteva zile alterarea stării generale,

dureri cu caracter de arsură retrosternală, greţuri, vărsături sangvinolente (hematemeză).
Pacientul se prezintă în serviciul de urgenţă şi este internat în serviciul de gastroenterologie
pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

IV. Anamneza asistentei medicale

24
 Pacient în vârstă de 33 de ani se internează de urgentă în data de 10.01.2023 cu
următoarele simptome: vărsături, scaune melenice, ameţeli, paloare tegumentară, durere la
nivelul epigastrului, stare generală alterată, pe secţia de gastroenterologie .

V. Anamneza medicală

- Antecedente heredo-colaterale: neagă boli cu transmitere ereditară în

familie
- Antecedente personale fiziologice: -fara importanta
- Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
- Condiţii faţă de mediu: echilibrat

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară

Pacientul prezintă o stare generală alterată, transpiraţii reci, inapetenţă, aspect fizic
neglijat datorită simptomelor prezente, anxietate. Adresează numeroase întrebări legate de
procedurile la care va fi supus pentru diagnostic, tratamentul care îi va fi aplicat, precum şi
impactul afecţiunii curente asupra calităţii vieţii.

25

Nevoia Diagnostic de nursing
Nevoia de 1. Disconfort abdominal din cauza
a elimina procesului inflamator manifestat prin
durere în fosa ilaică dreaptă şi
greţuri, vărsături.
Nevoia de 2. Posibila alterare a activităţii
a avea o cardiace datorită intervenţiei
buna chirurgicale manifestată prin TA =
circulatie 100/70 mmHg, P=94/min, palpitaţii.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR
Obiective
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- Să nu prezinte greţuri,
vărsături.
- Să fie echilibrat
hidroelectrolitic în 1-2 zile.
-Pacientul să prezinte o
bună circulaţie.
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
- Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen Pacientul prezintă o
- Recoltează sânge pentru examenele de laborator. ameliorare a stării
- Pregătirea pacientului pentru intervenţia generale.
chirurgicală.
Monitorizez T.A şi pulsul ori de câte ori este nevoie; Pacientul prezintă o
în primele două ore după operaţie, din 15 în 15 minute, respiraţie normală.
din 30 în 30 de minute în următoarele şase ore şi din oră
în oră pentru următoarele 16 ore, notând datele în foaia
de reanimare
-Calculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 de ore.
-Explic pacientului fiecare tehnică pe care o execut
pentru a evita stresul.
-Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale pentru a evita oboseala.
26
 Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de a 3. Hipertermia din cauza sindromului Combaterea hipertermiei - Asigur condiţii optime de confort, un mediu T seara – 37,6°C
avea hemoragic, a intervenţiei chirurgicale ambiant cu temperatură 20-22°C, umiditate, fără T dim – 37,2°C
temperatura manifestată prin subfebrilitate curenţi de aer,
corpului in - Măsor temperatura corpului de două ori pe zi sau
limite la nevoie şi o notez în FT,
normale - Asigur o hidratare corespunzătoare parenterală şi
orală.
- Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore,
- Asigur îmbrăcăminte lejeră, din bumbac.
Nevoia de a 4. Alterarea nutriţiei – deficit datorită - Pacientul să fie echilibrat -Administrarea soluţiilor perfuzabile, la indicaţia Pacientul este echilibrat
se alimenta prezenţei greţurilor şi vărsăturilor hidroelectric medicului: hidroelectric.
manifestată prin inapetenţă. Glucoză 10% 1500 ml +insulină 12 ui
Sol. Ringer 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
- clorură de sodiu
5,8 % 40 ml
- clorură de potasiu

27

Nevoia de a 5. Incapacitate de a se îngriji singur,
se ingriji datorată durerii, manifestată prin
astenie, oboseală, stare generală
alterată.
- Se va pregăti pacientul din -Pacientul este ajutat să facă baie în special în zona
punct de vedere fizic şi
psihic.
- Pregătirea pacientului
pentru operaţie.
- Pregătirea câmpului
operator în timp de 24h.
7,4 % 20 ml
Vit. B1,B6, C500 – 1f, Ca gluconic 1f,
Aminosteril 1 fl
- Pacientului i s-a
care trebuie explorată. realizat o bună pregătire
- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital preoperatorie.
- Transportă pacientul la sala de operaţie.
- Regiunea unde urmează să se efectueze
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă,
degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un
câmp steril.
28
 Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 6. Frica de operaţie, cauzată de - Pregătirea pacientului - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - Pacientului I s-a efectuat
comunica durere, manifestată prin stare de pentru operaţie puls, respiraţie şi diureză. o bună pregătire
nelinişte, agitaţie. - Pregătirea pacientului - Se efectuează testarea la anastezice (xilină) preoperatorie.
pentru operaţie. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- efectuarea psihoterapiei.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
Nevoia de a 1. Incapacitatea de a se mişca datorită - Transportarea bolnavului - Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacientul acuză
se misca si a efectuării anestezicului şi operaţiei cu targa de la sala de protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în senzaţia de
avea o buna manifstată prin ameţeli, somnolenţă. operaţie în salon şi poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat ameţeală la
postura instalarea lui în pat. continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, ridicare şi o uşoară
respiraţie, diureza. cefalee.
- Supravegherea tuburilor de dren şi racordarea lor
într-un recipient colector.

29
 - După 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat să
se ridice în poziţie semiaşezândă sau şezând.
Nevoia de a 2. Dureri acute cauzate de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
comunica chirurgicală manifestate prin nelinişte, stare de bine, fără dureri. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la a durerilor.
agitaţie. - Să-şi recapete încrederea indicaţia medicului.
în forţele proprii timp de 2- - Asigurarea unui climat corespunzător
3 zile. - Administrarea medicaţiei antiinfecţioase.
- Calmarea durerii
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare
4. Dificultate de a elimina, cauzată de - Pacientul să-şi recapete - Se va servi pacientul cu bazinet. Prezintă scaun
intervenţia chirurgicală, manifestată controlul sfincterelor. - Administrarea de ceaiuri laxative. normal.
Nevoia de a prin constipaţie, greţuri, vărsături. - Să aibă o stare de bine, - Respectarea regimului pentru prevenirea Absenţa
elimina fără greţuri şi vărsături. vărsăturilor. vărsăturilor.
- Asigurarea igienei după fiecare eliminare.
- Supravegherea scaunului în cantitate şi calitate.
Nevoia de a 5. Incapacitatea de a se îngriji singur - Pacientul să prezinte - Efectuarea toaletei parţiale a pacientului, Pacientul prezintă
se ingriji cauzată de intervenţie chirurgicală mucoase şi tegumente respectându-I pudoarea. mucoase şi
manifestată prin poziţie neadecvată, curate. - Schimbarea lenjeriei ori de câte ori se murdăreşte. tegumente curate.
durere. - Să prezinte o stare de - Schimbarea pansamentului când acesta se
confort. murdăreşte.

30

Nevoia de a 8. Anxietate cauzată de necunoaşterea
se realiza prognosticului bolii, manifestată prin
îngrijorare, insomnii.
- Diminuarea anxietăţii
pacientului şi atragerea
atenţiei asupra normelor de
viaţă pe care trebuie să le
respecte.
- Supravegherea pansamentului şi tuburilor de dren.
- Furnizează pacientului cunoştinţele necesare Pacientul este
despre regimul de viaţă care trebuie să-l ducă. echilibrat psihic.
- Evitarea eforturilor fizice prea mari.
31
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma :
leucocite 12 900/mm3
4200 –8000/mmc
hemoglobină
Femei = 13  2 g%
13,3g%
Femei= 4,2– 4,8mil/mm³
hematii
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³
4,4 mil/mm3
la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră = 39 mm
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore = 77 mm

Timp de sângerare < 6 min 3 min

Timp de coagulare 8-12 min 9 min

Bilirubina : - totală 0,6 -1 mg % 1 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 462 mg%

Glicemie 80 – 120 mg % 95 mg%

Uree 20-50 mg % 52 mg%

Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 1,3 mg%

Proteinograma :- albumine 40 - 50 % 45%

- alfa 1 – globuline 4% 4,1%
- alfa 2 – globuline 8% 10,3%
- beta – globuline 12 % 14%
- gamma – globuline 16 - 18 % 22,8%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,2 g %

Na+ = 137-152 mEq/l Na+ = 122 mEq/l

Ionograma sanguină K+ = 3,8-5,4 mEq/l K+ = 3 mEq/l
Cl = 94-11mEq/l Cl = 90 mEq/l

Colesterol 180 – 280 mg% 260 mg%

Trigliceride 74 – 172 mg% 180 mg%

Examen de urină normal normal

32
 INVESTIGATII PARACLINICE

Alte intervenţii:
EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol,
imagini hidroaerice.
- Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între
ficat şi diafragm
Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI
Perioada Alimente permise
fructe, legume, fructe de
padure, cereale integrale
carne de pasăre, peşte şi
brânză dietetică
Alimente interzise
cârnaţii, carnea procesată, deserturile şi
gustările care conţin zahăr
băuturile cu zahăr, alimentele procesate ş
cartofii copţi sau procesaţi.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora

prezentare administrare
Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 300 ml/24h
Penicilină F4 i.m. 1 mil/6h
Algocalmin Fl 4 i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
Penicilină Fl 4 i.m. 2mil/6h

33
 Algocalmin Fl 4 i.m. 1 f/24h
Diazepam F1 i.m. 1 f/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Kanamicină F1 i.m. 0,5/12h
Algocalmin F1 i.m. 1 f/6h
Diazepam F1 i.m. 1 f/6h

EVALUARE FINALĂ

Pacientul M.S. se prezintă la serviciul de urgenţă cu stare generală altertată, dureri

violente în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături.

După investigaţii ea este transportat pe secţia chirurgie şi este supusă intervenţiilor

chirurgicale. Operaţia a decurs în condiţii bune, fără complicaţii.

Bolnavul se externează cu urmatoarele recomandări:

-evitarea eforturilor fizice
-respectarea regimului de viaţă şi muncă

34
35