Studiu de caz

DIAGNOSTIC MEDICAL: ___________________________________________________

SEMNE SI SIMPTOME:







NEVOI FUNDAMENTALE

BIFAȚI MANIFESTARILE CORESPUNZATOARE NEVOILOR AFECTATE:

RESPIRATIA/CIRCULATIA
□ dispnee □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat
respirator
□ HTA □hTA □tahicardie
□bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoza □
monitorizat
□ altele___________________________
CURATENIA/TEGUMENTELE
□ carență de igienă:
□ tegumente murdare
□păduchi □altele:__________
□ necesita ajutor/suplinire la igiena corporala
□aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală:
□anxietate □obnubilat
□orientat /dezorientat temporo-spațial
capacitate senzorială: □cecitate
□surditate
□hipoacuzie □protezare auditivă
comunicare verbala:
□ limbă
vorbită_________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut
altele: __________________________
□alergii:_______________________________
□comportament agresiv □autoagresiune
Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
□localizare:____________________________
□iradiere:______________________________
□intensitate:__________________________
□caracter:______________________________
□factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
_______
□altele:_________________________________

1
 ELIMINARE MISCARE/POSTURA
Urină: □ Mobilizare cu ajutor:
□poliurie □polachiurie □oligurie □disurie __________________
□anurie □hematurie □retenție de urină Dificultate de deplasare - deplasare cu:
□glob vezical □incontinență urinară □baston/cârjă □cadru □cărucior
□cateterizare uretero-vezicală Mobilitate redusă sau absentă:
□altele: □ Paralizie: ________________
Sacun: (nr.scaune/zi; aspect) □ Parze:___________________
□diaree: □Distrofie musculară
_______________ Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□constipație: Deformări ale coloanei vertebrale:
_______________ □cifoză □ scolioză □ lordoză
□melenă □rectoragie Deformări ale membrelor:
□altele:_________ □genu valgum □genu varum
Vărsături (nr./aspect): □altele:________
______________ □Echilibru pierdut/ vertij
□hematemeză □Poziție antalgică:
□altele: _______________________
□Poziție impusă terapeutic:
_________________
Expectorație/spută:
□aspect/cantitate:_______________ SOMN SI ODIHNA
□hemoptizie
□treziri nocturne frecvente
□vomică
□atipiri diurne □oboseală □astenie
□altele:_______
□cosmar □iritabilitate □sforăit □apnee în
somn
□ utilizeaza somnifere

A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
Vaginală VEDEREA REALIZĂRII)
□amenoree □dismenoree
□metroragie □menoragie □neparticiparea la ingrijiri
□leucoree patologică: ______________ □apatie □tristete □descurajare □depresie
□resemnare □sentiment de inferioritate
□ edeme □ascită □anasarcă
A INVATA SA-SI GESTIONEZE
Transpirație: SANATATEA
_______________ □ refuz de a ști
□diaforeză □comportamente inadecvate
□hiperhidroză □cere informații
ALIMENTATIE/HIDRATARE IMBRACARE/DEZBRACARE
□obezitate □cașexie □deshidratare □dificultate/incapacitate de a se
□ inapetenta/anorexie îmbrăca/dezbrăca
□masticatie dificila □disfagie □greață □ necesita ajutor
□bulimie/ polifagie □polidipsie □ refuza sa se imbrace/dezbrace
Alimentație: □ credințe/ religie
□naturală: □activă □pasivă
□artificială: □parenterală □sondă NG
□gastrostomă

2
 □regim alimentar TEMPERATURA
impus:_________________ □ Hipotermie
□ obisnuințe □ Hipertermie
alimentare .....................................
CREDINTELE RELIGIOASE A SE RECREA
□ religia ……………………………………. □obiceiuri de a se destinde
□refuzul unor proceduri …………………. ……………………
□dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□incapacitate de a îndeplinii o activitate
recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARTINATORI

BIFAȚI PROBLEMELE DE DEPENDENȚĂ IDENTIFICATE

PROBLEME DE INGRIJIRE
RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA
□ Alterarea respiratiei/respiratie deficitara □ Insomnie
□ Obstructia cailor respiratorii □ Oboseala/Disconfort
□ Circulatie inadecvata □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau
□ Comunicare ineficienta la nivel sezorio- calitativ
motor □ Incontinenta de urina/mat.fecale
□ Comunicare ineficienta la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficienta la nivel afectiv □ Constipatie
□ Izolare sociala □ Eliminare menstruala / vaginala
□ Perturbarea comunicarii familiale inadecvata
□ Atingerea integritatii functiei si rolului □ Diaforeza
sexual □ Expectoratia
□ Deshidratarea
□ Eliminari patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga ,sonda
nazogastica,varsaturi)

ALIMENTATIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SA NU

□ Alimentatie/Hidratare inadecvata prin RANEASCA PE ALTII
deficit □ Durere acuta/cronica
□ Alimentatie /Hidratare inadecvata prin □ Anxietate /Frica
surplus □ Stare depresiva
□Dificultate /Incapacitate de a se □ Pierderea stimei de sine
alimenta/hidrata □ Pierderea imaginii de sine
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Risc de accident/complicatii/ de violenta
□ Regim alimentar impus terapeutic fata de sine /fata de altii/ infectios fata de

3
 mediu
□ Alterarea integritatii psihice

CURATENIA/TEGUMENTELE MISCARE/POSTURA
□ Dificultate /incapacitate de a-si face □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
ingrijirile de igiena □ Refuz de a face activitati fizice
□ Carente de igiena □ Postura inadecvata
□ Alterarea □ Necoordonarea miscarilor
tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Hiperactivitate
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de □ Repaus impus terapeutic
igiena
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE
□ Hipotermie SANATATEA
□ Hipertermie □Cunostinte insuficiente privind gestionarea
sanatatii
□ Dificultate de a invata gestionarea propriei
sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activitati □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa
religioase la activitati recreative
□ Culpabilitate/Frustrare □ Dezinteres de a participa la activitati
□Neliniste fata de sensul propriei existente recreative

SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE/DEZBRACARE

□ Sentiment de neputinta □ Dificultate/Incapacitate de a se imbraca
□ Devalorizare singur
□ Dificultate de a-si asuma roluri sociale □ Dezinteres fata de tinuta vestimentara

STABILITI DEPENDENTA SAU INDEPENDENTA NEVOILOR FUNDAMENTALE

ALE PACIENTULUI

NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENT INDEPENDENT

DA/NU DA/NU
A respira si a avea o buna circulatie
A se alimenta si hidrata
A elimina
A se misca si a avea o buna postura
A dormi, a se odihni
A se imbraca, dezbraca
A mentine temperatura corpului in limite
normale
A fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si
mucoasele
A evita pericolele
A comunica
A practica religia
A fi util
A se recrea

4
A invata sa-si gestioneze sanatatea

STABILIȚI OBIECTIVELE REFERITOARE LA EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

A PACIENTULUI

EDUATIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare
Data/Obiective educaționale Semnătura Semnătura celui
celui care care preia
efectuează mesajul

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Varsta ani

5
Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Caracteristici:

Debut:

Durata:

Frecventa:

Durerea este:  Acuta

 Cronica de ……zile

Caracter
 Superficial  Pulsatil  Intepator
 Sfasietor  Arsura  Ascutit
 Iradiaza  Adanc  Amorteli
 Crampa  Difuza  ………..…

Este insotită de:  Cefalee Greturi

 Ameteli  Alte: ………………………....

Durerea influenteaza / produce:

Disconfort  Deficit de igiena  Pofta de mancare  Alterarea mobilitatii fizice
 Atentia  Somnul  Sentimente /Relatii  Alte: …………………...……

Antialgice folosite:  Da  Nu.; Daca da atunci de care: …………………………………

In ce masura va ajutat:  Foarte putin  Ameliorat  A incetat durerea

* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin incercuirea zonei dureroase si cu sageata se va indica zona de iradiere

Situatia ingrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6
…………………………………………………………………………………………………
………………………

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la

□igiena corporala, □mobilizare/deplasare, □alimentatie , □cresterea confortului si
□educatie pentru sanatate.

Se externeaza : □ independent , □ dependent

Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului medical…………………