Nursing

Numele si prenumele Spitalul ………………………..

….………………………………….
…………………………………… Clinica ………………………..
Clasa AMG I ……

CULEGEREA DATELOR
Data__________________
Numele prenumele XX varsta sex ocupatie………………………….studii……………..

1
Motivele internarii__________________________________________________________
Antecedente_______________________________________________________________
Alergii ____________________________________________________________________

 Respiratia
Normal l Dispnee Dispnee de efort Tuse Expectoratie Cianoza
Aspectul secretiilor_____________________________________________________________
Oxigenoterapie Fumator obisnuit nr nefumator
Observatii ____________________________________________________________________

 Nutritia
Fara ajutor necesita stimulare supravegheat Ajutor partial Ajutor total
Dieta obisnuita_________________________________________________________________
Intoleranta la un aliment_______________________________________Alimente pe care nu le
agreeaza___________________________________________________Alcool________________

 Stare nutritionala
Normal obez casectic Dificultate de masticatie Dificultate pentru semisolide
Dificultate pentru solide Dificultate pentru lichide

Observatii _______________________________________________________

 Mobilitatea
Merge fara ajutor cu baston cu carje scaun cu rotile
Are nevoie de ajutor proteze ortopedice Imobilizat la pat
Repaus la pat pentru motive medicale Daca s-a inrautatit starea dupa internare

 Nevoia de a dormi si odihni

Ore de somn medicatie pentru dormit somn profund

 Eliminarea
Urina
Incontinent continent cistostoma pempers collector
sonda vezicala cantitate/24h

2
aspect _________________________observattii___________________________________

Scaun
Continent incontinent necesita ajutor colostoma pempers
Frecventa luand laxative
Aspect ___________________________________________________________________________

 A se imbraca/dezbraca
Aotonom necesita supraveghere ajutor partial ajutor total

 Temperatura
Normal Hipotermie Hipertermie

 Igiena
Autonom necesita ajutor ajutor partial ajutor total
Obiceiuri de igiena____________________________________________________________________
Alterarea tegumentelor___________________________Culoarea pielii_________________________
Aspect general normal neglijent
 Starea de constienta
Constient inconstient orientat dezorientat periodic permanent

 Hipoacuzia
Nu da proteza

 Vaz
Norma l deficient lentile de contact ochelari nevazator

 Stare psihica
Agitat frica linistit anxietate deprimat
Necesita masuri de siguranta

 Comunicarea
Se exprima fara dificultate necesita ajutor pentru a se exprima
Nu vrea sa se exprime nu poate sa se exprime

3
  Religie
Orice religie da nu Care religie_________Daca solicita servici religios _______

 Nevoia de a se realiza
Traieste singur cu familia active pensioner autonom
dificultate de a-si asuma boala

 Nevoia de a se recreea
Autonom dezinteres incapacitate

 Nevoia de a invata
Autonom lipsa de conexiuni refuza de a invata dificultate de a invata

Observatii____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON

4
Nr. Nevoile Manifestari Surse de dificultate
crt. fundamentale de dependenta
1 Nevoia de a respira se a avea o buna
circulatie

2 Nevoia de a bea si manca

3 Nevoia de a elimina

4 Nevoia de a se misca si a avea o buna

postura

5 Nevoia de a dormi si a se odihni

6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca

7 Nevoia de a mentine temperatura

corpului in limite normale

8 Nevoia de a avea tegumente si

mucoase curate si integre

9 Nevoia de a evita pericolele

10 Nevoia de a comunica

11 Nevoia de a actiona dupa credintele si

valorile sale

12 Nevoia de a fi preocupat in vederea

realizarii

13 Nevoia de a se recrea

14 Nevoia de a invata cum sa-si pastreze

sanatatea

PLAN DE INGRIJIRE

5
 Probleme de Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
dependenta /diagnostic de
nursing

ANALIZE DE LABORATOR

Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

6
 MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Medicamente Mod de administrare Reactii adverse Observatii

(forma de prezentare,doza) per inj inj. inj inj. prfuzie
os id sc im iv iv

7
Ultima este foaia de temperature
Nu uita sa notezi functiile vitale!