Plan de ingrijire

Numele / prenumele cursantului Spitalul clinic Sf. Spiridon

_______________________________________ Clinica
_______________________________________ _________________________
AMG I An scolar 2020/2021

1
 CULEGEREA DATELOR

Initiale pacient_______ Varsta ________________Sex________

Ocupatia___________________________Domiciliu_________________________________________
Diagnostic medical :
Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Consimtamant:
Subsemnatul______ sunt de acord să colaborez cu practicantul pentru întocmirea planului de îngrijire⎕

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ:
Alcool:da ⎕ nu⎕ocazional⎕_tutun:da⎕ nu⎕ ocazional ⎕ Cafea: da ⎕ nu ⎕ ocazional ⎕
Dietă:________________________Greutate _______kg Înălţime________cm IMC _______________
Alergii cunoscute______________________________________________________________________
ANTECEDENTE PERSONALE:
Spitalizări anterioare: DA ⎕ data________NU⎕ Intervenţii chirurgicale: DA ⎕ data________ NU ⎕
Tratamente prescrise/urmate_____________________________________________________________
STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE:
Starea generală: alterată⎕ influențată ⎕gravă ⎕ Stare de conștiență: păstrată ⎕absentă ⎕
alterată ⎕ : Deplasare autonom ⎕cu ajutor ⎕ cadru ⎕ carucior ⎕ baston ⎕ cu targa ⎕
Comunicarea: alterată da ⎕ nu ⎕
TA_________mmHg Puls:_______/minut SO2=___________%

Mmanifestari de dependenta
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2
 SCORUL DE DEPENDENȚĂ / CATEGORII DE DEPENDENȚĂ

A.SCORUL DE DEPENDENȚĂ
Prin acordarea unui punctaj de la 1 la 4 (în funcție de gravitate) fiecărei nevoi și totalizând aceste puncte, se obține un total care
poate varia între 14 și 56 de puncte.
B. CATEGORII DE DEPENDENȚĂ
Pacient independent de îngrijirea asistentei: persoană Până la 14 Nivel 1
independentă (autonomă) (nevoile sunt notate cu 1 punct)
Pacientul depinde parțial (în măsură limitată) de îngrijirea De la 15 la 28 Nivel 2
asistentei: dependență moderată (nevoile afectate sunt notate cu 2 puncte)
Pacientul depinde în mare măsură de îngrijirea asistentei: De la 29 la 42 Nivel 3
dependență majoră (nevoile afectate sunt notate cu 3 puncte)
Pacientul este complet dependent de îngrijirea asistentei: De la 43 la 56 Nivel 4
dependență totală (nevoile afectate sunt notate cu 4 puncte)
C. ELEMENTE ALE INTERVENȚIEI ASISTENTULUI MEDICAL ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE DEPENDENȚĂ
Nivel 4
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Dependență
Independență (autonomie) Dependență moderată Dependență majoră
totală
Lipsa forței fizice
Lipsa voinței Existența mai
Existența mai multor surse de
Autonomie Lipsa cunoștințelor multor surse de
dificultate
Probleme psihice dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri pentru menținerea
Ajutor parțial Ajutor permanent Suplinire totală
sănătății

Nr. Nevoile fundamentale Data

crt. Nivelul de dependenta L M M J V

1 Nevoia de a respira se a avea o buna circulatie

2 Nevoia de a bea si manca
3 Nevoia de a elimina
4 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5 Nevoia de a dormi si a se odihni
6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca
7 Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
8 Nevoia de a avea tegumente si mucoase curate si integre
9 Nevoia de a evita pericolele
10 Nevoia de a comunica
11 Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale
12 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
13 Nevoia de a se recrea
14 Nevoia de a invata
Total puncte

Nivel de dependenta

3
 GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR DE DECUBIT
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da < 12 Risc foarte
2 medicocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des înalt
3 medie 3 apatic 3 ușor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14 – 12 Risc înalt
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu 16 – 14 Risc scăzut
Scor: Scor: Scor: Scor: Scor: Scor total:
Data: Data: Data: Data: Data: Data:

SCHIMBAREA POZIȚIEI ÎN PAT

Schimbarea poziției la: 1-2 ore 2-3 ore 3-4 ore Alte
........................................................................
Poziții alternând DD/DLD/DLS: Da Nu Alte poziții:
............................................................................
Utilizare saltea Aplicare de
Tapotament Alte instrucțiuni
antiescară unguente, creme

Data Ora DLD DLS DD Observații Nume și prenume Semnăt

ura

4
 Plan de ingrijire
Problema de
Nevoile dependenta/ Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
fundamentale Diagnostic de
nursing
1. A respira și
a avea o
bună
circulație

2. A se
alimenta și
hidrata

3. A elimina

4. A se mișca
și a avea o
bună postură

5. A dormi și
a se odihni

5
6. A se
îmbrăca și
dezbrăca

7. A menține
temperatura
corpului în
limite
normale

8. A fi curat,
îngrijit, a
proteja
tegumentele
și mucoasele

9.A evita
pericolele

10. A
comunica

11. A-ți
practica
religia

6
12. A fi
preocupat în
vederea
realizării

13. A se
recrea

14. A invata
sa-si pastreze
sanatatea

7
 FOAIE DE MEDICAȚIE
TESTAREA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE / ALTE MEDICAMENTE

Antibiotic/alt medicament ..........................................................................................................................................

data și ora testării
..........................................................................................................................................................
Rezultat......................................................................................................................................................................

MEDICAȚIE ADMINISTRATĂ CONFORM PRESCRIPȚIILOR DIN FOCG

Calea de adm. Observatii
Medicament Doza
oral im sc iv piv.

INVESTIGATII PARACLINICE

Examene laborator mod de Rezultate ALTE INVESTIGATII Rezultate

recoltare
SANGE pv pc EKG
Hemoleucograma RADIOGRAFIE
VSH CT
APTT; INR RMN
GLICEMIE Echografie
UREE Endoscopie
CREATININA
ACID URIC
LIPIDE
TRIGLICERIDE
COLESTEROL
TGP(ALAT);
TGO(ASAT)
ALTELE

SUMAR URINA
UROCULTURA

8
 EDUCATIA PENTRU SANATATE
Data/Ora Tema discutiei

9
 Foaie de temperatu

Ziua
Zile de boalå
T.A.

Puls

temp
resp

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă

10