PLANăDEăÎNGRIJIRE PACIENT

1. Date generale pacient

Numeășiăprenumeă_________________________ăCNPă_________________ Vârstaă_____

Secția _______________________, Salon ____________, Pat ____ , Nr FOCG ______

Modădeăinternare:ăă□prinăserviciulădeăurgen ,ă□cuăbiletădeătrimitere,ă□ătransferădinăalt ă
sec ie/compartimentăalăspitalului/alt ăunitateăsanitar .

Dateădeăcontact:ăTelefonăaparțin tor_____________________

Consimț mântulăpacientului : Subsemnatul _______________________ suntădeăacordăs ă

colaborezăcuăasistentulămedicalăpentruăîntocmireaăplanuluiădeăîngrijire.

Semn tur ăpacient/aparțin toră___________

2. Evaluare la internare
Data __________ Ora _______ Nume asistent medical __________

Semn tura as. med. ____________

2.1.Parametrii la internare (transfer)

Temperatura Puls T.A. Greutate/În lțime Stareăgeneral

o bun ă
o mediocr ă
o alterat ă
o grav
 2.2. Scala BARTHEL
Scopul Scalei Barthel este de a stabili gradul de dependenț ăfaț ădeăoriceătipădeăajutoră
(fizicăsauăverbal),ăindiferentădac ăacestaăesteăminimăsauădinămotiveăocazionale.

Activitate Descriere Scor

1.ăAlimentaţiaă Independent:ăseăpoateăserviădeătacâmuri 10
Areănevoieădeăajutorăpentruăaăt iaăalimente 5
Dependent 0
2. Baia Independent:ăfaceăbaieăf r ăajutoră 5
Dependent 0
3. Toaleta Îşiăpoateăsp laăfa a,ămâinile,ădin ii,ăîşiăpoateăpiept naă 5
personal ă p rul,ăseăpoateăb rbieriăetc.ă
Dependent 0
4.ăÎmbr catulă Independent:ăîşiăpoateăpuneăhainele,ăleăpoateăscoate,ăîşiă 10
poateăînnodaăşireturileă
Are nevoie de ajutor 5
Dependent 0
5. Controlul F r ăproblemeă 10
intestinal Probleme ocazionale 5
Incontinen 0
6. Controlul vezical F r ăproblemeă 10
Probleme ocazionale (maximum 1 episod de
incontinen ăpeăzi)ăsauăareănevoieădeăsprijinăînărealizareaă 5
acestuia
Incontinen 0
7. Transferul la Independentăpentruăaămergeălaătoalet ă 10
toalet ă Areănevoieădeăajutorăînăaămergeălaătoalet ,ădarăseăpoateă
sp laăsingură 5
Dependent 0
8.ăTransferulăînă Independentăînădeplasareaădeălaăscaunăspreăpat 15
pat sau fotoliu Ajutor minim 10
Ajutorămaximăpentruătransfer,ădarăesteăcapabilăs ăseă
aşezeăsingură 5
Dependent 0
9. Mersul Independent - se poate deplasa singur 50 m 15
Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei 10
persoane
Utilizeaz ăsingurăfotoliulărulantă 5
Dependent 0
10.ăUrcatulăsc riloră Independentăînăurcareaăsauăcoborâreaăsc riloră 10
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei 5
persoane
Dependent 0
Valori: 100-80 –autonom, 80-60 – cvasiindependent, 60-40 – independenț ăasistat ,ă40-0 –
dependent

Scor dependenț _____________

 2.3. Evaluareaărisculuiădeăc dere
Riscădeăc dere - asociereădeăfactoriăintrinseciășiăextrinseciăcareăfavorizeaz ăproducereaăc deriiă
paciențilorăinternațiăîntr-oăunitateăsanitar .

Nr. Scor
crt.

Aăfostăpacientulăinternatăpentruăc dereăsauăaăc zutăînă

1. salon dup internare?
Da=1, Nu=0
Este pacientul agitat ?
2.
Da=1, Nu=0
Suntăfuncțiileăzilniceăafectateădeăvedereaădeficitar ă?
3.
Da=1, Nu=0
Solicit ăfrecventăs ămearg ălaătoalet ă?
4.
Da=1, Nu=0
E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ?
5. Da=1, Nu=0

Scor:ăăăăăă□1ţINDEPENDENTăă □ă2ăţDEPENDEN ă MODERAT ăăăăăăăă

□ă3ţăDEPENDEN ăMAJOR ăăăăăăă□ă4ţăDEPENDEN ăTOTAL

2.4. Manifest riădeădependenț

RESPIRA IA/CIRCULA IA
□eupneicăăă□ădispneicăă□polipneicăă □ătuseă
□ătirajă□cornajă□wheezingă□canula traheostomica
□secrețiiăbronșiceăăă□O₂ăterapieălitri___________
□ăHTAă□hTAă□tahicardieă□bradicardieă
□pulsăaritmică □paloareă □cianoz
□ămonitorizată
□ăaltele_________________
COMUNICARE
stareămental :ă□seăexprim ășiăințelegeăcorect
□obnubilată □ dezorientat temporo-spațial
capacitateăsenzorial :ă□cecitateă□surditateă
□hipoacuzie □protezareăauditiv
comunicareăverbal :ă
□ălimb ăvorbit ă_______________
□afazie □dizartrieă □surdo-mut
altele: __________________________
CUR ENIA/TEGUMENTELE
□autonomă □ăcarenț ădeăigien □p duchiăăă
□altele:__________ □ăaspectul pielii:____________
□ănecesit ăajutor/suplinireălaăigienaăcorporal
□igienaăinăbaieăăăă□igienaălaăpat
□escar ădeădecubit:ă______________________
□plag :ă___________________________
A EVITA PERICOLELE/AMBIENT SIGUR
□alergii:_______________________
□comportamentăagresivă □autoagresiune
□anxietate/depresie
Durere: □Nuă □DAăţ>ăveziăfișaădeăevaluareădurere
Localizare: ___________________
□altele:_______________________
□deficit senzorial ________
ELIMINARE
Urin : Scaun:
□autonomăăă□continentăăă□poliurieă□polachiurie □autonomăă(nr.scaune/zi, aspect) _______ □continentă
□oligurieă□disurieă □incontinentăăăăă□bazinetăă□scutecăăăăăă□clism
□anurieă□hematurie □constipație □laxativeăăăă □diaree (nr.scaune/zi) ____
□retențieădeăurin □melen ă □rectoragie □stomie
□globăvezical □ultimul scaun la data ________ □altele:_________
□incontinenț ăurinar □scutec V rs turiă(nr./aspect):______________
□cateter vezical montat la data _________ □hematemez
□altele:_____________ □altele:_____________

Expectorație/sput :
□aspect/cantitate:______
□hemoptizieăă□vomic
□altele:________
Transpirație:_______________
□diaforez ăăă□hiperhidroz
MIŞCARE/POSTUR
□ăMobilizareăcuăajutor:ă____________
Dificultate de deplasare-deplasareăcu:ă□baston/cârj ă
□cadruă□c rucioră
Mobilitateăredus ăsau absent :
□ăParalizie:ă____________ăăă□aparatăgipsat_______
□ăPareze:_______________
□Distrofieămuscular □imobilizatălaăpat
Pozițiiăvicioaseăaleăcorpului/ămembrelor:
Deform riăaleăcoloaneiăvertebrale:
□cifoz □ăscolioz □ălordoz
Deform ri ale membrelor:
□genuăvalgumă □genuăvarum □altele:________
□Echilibruăpierdut/ăvertij
□Pozițieăantalgic :ă________________
□Pozițieăimpus ăterapeutic:ă______________
TEMPERATURA CORPULUI
□subfebrilitateă□ăfebr ămoderat ă
□febr ăridicat ă□ăhiperpirexie
□frisoaneă□convulsiiăfebrileă
□hipotermie
ALIMENTA IE/HIDRATARE
□obezitateă □cașexieă □deshidratareă
□ăinapeten /anorexie
□masticatieădificilaă □disfagieă □greaț ă
□bulimie/ăpolifagie □polidipsie
Alimentație:
□natural :ă □activ ă □pasiv
□artificial :ă □parenteral ă □SNGă □gastrostom
-regim alimentar impus: □ăhidrică□ăhidro-zaharat
□semilichidă□lactat □ălacto-fainos □ăhepatică□renal
□ăcardio-vascular □ădiabetică □hipocaloric
□hiposodat □ănormocaloric □ăregimăabsolut
□pasiratăă_____________
□ăobisnuinteăalimentareă____________________
□amenoreeăăă□dismenoree
□metroragieăăă□menoragie
□leucoreeăpatologic :ă______________
□ăedemeăă
□ascit ăăăăăăă□anasarc
SOMN SI ODIHNA
□treziriănocturneăfrecventeă □atipiriădiurneă
□oboseal □astenie □coşmară □iritabilitateă
□sfor it, apneeăînăsomn □ăutilizeaz ăsomnifere
AăÎNVA AăS -ŞIăGESTIONEZEăS N TATEA
□ărefuzădeăaăști
□comportamenteăinadecvate
□cereăinformații
□refuzulăunorăproceduriă__________
AăFIăUTILă(AăFIăPREOCUPATăÎNăVEDEREAăă
REALIZ RII)
□neparticipareaălaăîngrijiriă
□apatie □triste e □descurajareă
□resemnareă □sentimentădeăinferioritate
ÎMBR CARE/DEZBR CARE
□dificultate/incapacitateădeăaăseăîmbr ca/dezbr ca
□necesit ăajutoră□ărefuz ăs ăseăîmbrace/dezbrace
□ăcredințe/ăreligie
A SE RECREA/aăac ionaădup ăcredin eleăşiăvalorileă
sale
□obiceiuriădeăaăseădestindeă........................
□dezinteres/refuzădeăaăparticipaălaăactivit țiărecreative
□incapacitateădeăaăîndeplini oăactivitateărecreativ
□religiaă_________________ăă□alimenteăsauă
tratamente intezise/netolerate/refuzate ____________
 2.5. Indice BRADEN
Pentru evaluarea risculuiădeăalterareăaăintegrit ții cutanate șiăapariția escarelor.
Punctaj 4 3 2 1 Scor
Perceptia Nealterata Usor limitata Foarte alterata Complet limitata.
senzoriala Raspunde la ordine Raspunde la ordine Raspunde doar la stimuli Nu raspunde (nici prin geamat
Abilitatea verbale. Nu are verbale dar nu poate durerosi. Nu poate sau semne) la stimuli durerosi
de a deficit senzorial comunica intotdeauna comunica disconfortul decat din cauza lipsei constientei
raspunde in care sa limiteze disconfortul sau nevoia prin geamat sau agitatie. sau a sedarii. Capacitate
mod corect capacitatea de a de a schimba pozitia. Nu are capacitatea de a limitata de perceptie a durerii
la senzatia simti si a exprima Are un impediment simti durerea sau in multe zone ale corpului.
de durerea sau senzorial ceea ce disconfortul cel putin
disconfort disconfortul. limiteaza abilitatea de a jumatate din corp.
legat de simti durerea in 1 sau 2
presiune extremitati.
Umiditate Rar umeda. Ocazional umeda. Frecvent umeda. Constant umeda.
Gradul de Pielea este de obicei Pielea este ocazional Pielea deseori dar nu Pielea este tot timpul uda de
expunere a uscata. Cearceaful uda, e nevoie de a intotdeauna umeda. la transpiratie, urina etc.
pielii la este schimbat la schimba cearceaful o Cearceaful trebuie schimbat
umiditate. intervale de rutina. data pe zi. cel putin o data pe tura.
Activitate Merge frecvent. Merge ocazional. In fotoliu. Complet imobilizat.
Gradul de Se plimba afara din Se plimba ocazional in Capacitatea de a se plimba Constrans la pat.
activitate salon cel putin de timpul zilei dar pe este limitata sau inexistenta.
fizica. doua ori pe zi si in distante scurte sau cu Nu mentine pozitia in
salon cel putin o ajutor. Petrece cel mai ortostatism sau trebuie
data la doua ore. mult timp dintr-o tura ajutat la mutarea pe fotoliu
pe pat sau pe fotoliu. sau in scaunul rulant.

Mobilitate Limitare absenta. Partial limitata. Mult limitata. Complet imobil.

Capacitatea Isi schimba frecvent Schimba frecvent Schimba ocazional pozitia Nu poate face nici o miscare
de a pozitia in mod pozitia corpului dar cu corpului sau a extremitatilor fara ajutor.
schimba si autonom. minime miscari. dar e incapabil sa faca
controla schimbari semnificative de
pozitia pozitie fara ajutor
corpului.
Nutritie Excelenta. Adecvata. Inadecvata. Foarte saraca.
Ingerare Mananca cea mai Mananca mai mult de Rar mananca o portie Nu mananca niciodata o
zilnica de mare parte din jumatate din portie, are completa, in general portie completa.Rar mananca
alimente. portia zilnica. Nu 4 portii de proteine pe mananca mai putin de 1/3 din alimentul oferit. Are 2
refuza nici o masa, zi. Ia de obicei si jumatate din alimentul sau mai putin portii de
cateodata mananca suplimente./ oferit. Proteinele ingerate proteine pe zi. Ingera putine
si intre mese. Este alimentat artificial sunt incluse in 3 portii de lichide si nici un supliment.
Hidratare cu alimentatie enterala carne sau lactate, ocazional E ”aăjeun”ăsauăhidratatăcuă
corespunzatoare. Nu sau parenterala. ia si suplimente. perfuzii sau e la regim hidric
necesita suplimente Primeste mai putin de mai mult de 5 zile.
alimentare. jumatate din cantitatea de
lichide necesare zilnic.
Frecare si -- Fara probleme Problema potentiala. Problema existenta.
alunecare aparente. Se misca puti si are nevoie Are nevoie de o moderata
Se muta de pe pat pe de un minim ajutor. In pana la maxima asistenta in
scaun in mod autonom timpul miscarilor pielea se miscare. Frecvent aluneca in
si are suficienta forta freaca de cearceaf sau de pat sau pe fotoliu, frecvent e
musculara pentru a se fotoliu, uneori reuseste sa necesara repozitionarea.
ridica in ortostatism. alunece. Prezinta spasticitate,
contracturi, agitatie, ce
cauzeaza frecvent frecarea de
planul patului sau fotoliu.

Valori sub 16 - riscăgravădeăalterareăaăintegrit ții cutanate

= 16 - riscădeăalterareăaăintegrit ții cutanate
intre 16 si 18 - riscăsc zut de alterare a integrit ții cutanate
peste 18 - nu prezinta risc de alterare a integrit ții cutanate.

Indice Braden: ____________

 2.6. FIŞ ăDEăEVALUAREăAăDURERII
Caracteristici durere
Debut
Durat
Frecven
Localizare / Iradiere

Durerea este: □Acut ăă □Cronic ăăădeă______ zile

Declanşat /agravat de: _____________________

Caracter:
□Superficial □Pulsatilăă □În ep torăă
□Sfâşietorăă □Arsur ăă □Ascu ităă
□Iradiaz ăă □Adâncăă □Amor eliăă
□Cramp ăă □Difuz □_________

Esteăînsoţit ăde:ă □Cefaleeăăăăă□Gre uriăăăă□Ame eliăăăăă□Alte: _________________

Durereaăinfluenţeaz /ăproduce:ăă □Disconfortă □Deficitădeăigien □Poftaădeămâncareăă

□Alterareaămobilit iiăfiziceă □Aten iaăă □Somnulă □Sentimenteă/Rela iiă
□Alte: ___________________________

Antialgice folosite: □Daăăăăă□Nu.; Daca da atunci care: ______________

Înăceămasur ăv-aăajutat:ăăăăă□Foarteăpu inăăăăă□Amelioratăăăăă□Aăîncetatădurerea

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Se va marca cu X intensitatea

Datele au fost colectateădeăla:ăăă□ăPACIENTăăăăă□ăAPAR IN TOR

3. Probleme de îngrijire
RESPIRA IA/CIRCULA IA
□ăAlterareaărespira iei/respira ieădeficitar
□ăObstruc iaăc ilorărespiratorii
□ăCircula ieăinadecvat □ăAlterareaăvocii
COMUNICARE
□ăAgresivitate
□ăComunicareăineficient ălaănivelăsezorio-
motor
□ăComunicareăineficient ălaănivelăintelectual
□ăComunicareăineficient ălaănivelăafectiv
□ăIzolareăsocial
□ăPerturbareaăcomunic riiăfamiliale
□ăAtingereaăintegrit iiăfunc ieiăşiăroluluiă
sexual
ALIMENTA IE/HIDRATARE
□ăAlimenta ie/Hidratareăinadecvataăprină
deficit
□ăAlimenta ieă/Hidratareăinadecvat
prin surplus
□Dificultateă/Incapacitateădeăaăseă
alimenta/hidrata
□ăRefuzădeăaăurmaăregimul(dieta)
□ăRegimăalimentarăimpusăterapeutic
TEMPERATURA CORPULUI
□ăHipotermie
□ăHipertermie
CUR ENIA/TEGUMENTELE
□ăDificultateă/incapacitateădeăa-şiăfaceă
îngrijirileădeăigien
□ăCaren eădeăigien
□ăAlterareaă
tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ăDezinteres/Refuzăfa ădeăm surileădeăigien
CREDIN ELE RELIGIOASE
□ăDificultateădeăaăparticipaălaăactivit iă
religioase
□ăCulpabilitate/Frustrare
□Nelinişteăfa ădeăsensulăproprieiăexistențe
S REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ăSentimentădeăneputin
□ăDevalorizare
□ăDificultateădeăa-şiăasumaăroluriăsociale
SOMN SI ODIHNA
□ăInsomnie □ăOboseal /Disconfort
□ăDificultateă/ăincapacitateădeăaăseăodihni
□ăHipersomnie
ELIMINARE
□ăEliminareăurinar ăinadecvat ăcantitativăsauă
calitativ
□ăIncontinen ădeăurin /mat.fecale
□ăDiaree □ăConstipa ie
□ăEliminareămenstrual /ăvaginal ăinadecvat
□ăDiaforeza
□ăExpectora ia
□ăDeshidratarea
□ăElimin riăpatologiceă(ătubădeă
dren/otica/oculara/secre ieădinăplag ,ăsondaă
nazogastic ,v rs turi)
EVITAREAăPERICOLELOR/S ăNUăR NEASC ă
PEăAL II
□ăDurereăacut /cronic
□ăAnxietateă/Fric
□ăStareădepresiv
□ăPierdereaăstimei de sine
□ăPierdereaăimaginiiădeăsine
□ăRiscădeăaccident/complica ii/ădeăviolen ăfa ădeă
sineă/fa ădeăal ii/ăinfec iosăfa ădeămediu
□ăAlterareaăintegrit iiăpsihice
MIŞCARE/POSTUR
□ăDificultate/Incapacitateădeăaăseămişca
□ăRefuzădeăaăfaceăactivit iăfizice
□ăPosturaăinadecvat
□ăNecoordonareaămişc rilor
□ăHiperactivitateă□ăRepausăimpusăterapeutic
AăÎNV AăS -ŞIăGESTIONEZEăS N TATEA
□Cunoştin eăinsuficienteăprivindăgestionareaă
s n t ii
□ăDificultateădeăaăînv aăgestionareaăproprieiă
s n t ii
SA SE RECREEZE
□ăDificultate/incapacitate/refuzădeăaăparticipaălaă
activit iărecreative
□ăDezinteresădeăaăparticipaălaăactivit iărecreative
ÎMBR CARE/DEZBR CARE
□ăDificultate/Incapacitateădeăaăseăîmbr caăsingur
□ăDezinteresăfa ădeă inutaăvestimentar
 4. Plan de nursing

Nr. Nevoia Dependenţa Problema/ Intervenţii Evaluare Observaţii

crt. Obiective F C NF
I D Delegate Autonome S** D

1 Deăaărespiraăşiăaăaveaăoă
bun ăcircula ie

2. Deăaăbeaăşiăaămânca

3. De a elimina

4. Deăaămişcaăşiădeăaăaveaă
oăbun ăpostur

5. Deăaădormiăşiădeăaăseă
odihni

6. Deăaăseăîmbr caăşiă
dezbr ca

7. Deăaămen ineă
temperatura
corpuluiăconstant
8. Deăaămen ineă
tegumenteleăcurateăşiă
integre

9. De a evita pericolele

10. De a comunica

11. Deăaăac ionaăconform

propriilorăcredin eăşiă
valori
12. De a se realiza

13. Deăaăînv a

14. De recreere

Legenda
- Interven iiădelegateă(D)ăconformăindica iilorădin FO
- NF - nefavorabile
- F - favorabile
- C - constante
- S ** - cândăseăimpuneămonitorizareaăla 12 ore
- I – independent
- D – dependentă(parțialăsauătotal)
 5. Fișaădeăintervenții delegate
CVP SONDAJ VEZICAL
(Branula)
NUME/
TRAT TRAT TRAT TEST
DATA TURA PEV ALTELE SEMNATURA
PO SC/IM IV AB
INSERAT SCOS MONTAT SCOS AS.MED.

Legenda: Trat PO = tratament peros, PEV= perfuzie, Trat sc/im=tratament subcutanat/intramuscular, Trat iv= tratament intravenos, Test AB=testare antibiotic
(se noteaza numele antibioticului si rezultatul testului pozitiv+ sau negativ-), CVP= cateter venos periferic (branula), Altele = se noteaza:
electrocardiogram (EKG),ă recoltare analize laborator, sonda nazogastrica(SNG), ingrijire gastrostoma endoscopic ă percutan (PEG), pansamente(P),
oxigenoterapie(O₂ __l/min), alimentațieăartificial ,ăaerosolterapie, aspirațieătraheo-bronșic ,ăclisma,ăsp l tur ăvaginal etc.
6. Jurnalăalăevoluțieiăpacientului
Data/ ora Evoluțieăzilnic Asistent
medical
7. Educațieăpentruăs n tate
□La internare □ăPeăparcursulăintern riiă □ăLaăexternare

Semn turaăceluiăcare
Semn turaăceluiă
Data/ăObiectiveăeducaţionale preia mesajul
care efectueaz
(pac/aparţin tori)

8. Situaţiaăîngrijirilorălaăexternare
Pacientul s-aăinternatăcuăurm toareleăproblemeăprioritareădeăîngrijireă__________________ă
_________________________________________________________________________
S-auă aplicată interven iiă autonomeă pentruă reducereaă dependen eiă prină ajutor/suplinireă laă
□igienaăcorporal □mobilizare/deplasare □alimenta ieăăăăăăă□ăcreştereaăconfortului
□educa ieăpentruăs n tate.
Scorădeădependen la externare:
□ă1ţINDEPENDENTăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă □ 2ăţDEPENDEN ăMODERAT
□ă3ţăDEPENDEN ăMAJOR ăăăăăăăăăăă □ 4ăţăDEPENDEN ăTOTAL
Recomand riă- necesit ajutor/ăsuplinireăla:ăăă□ăalimenta ieă □ădeplasareăăăăă □ăigien

Semn turaăasistentuluiămedical ______________________________