Caz clinic nr.

Pacientul Y, 89 de ani, solitar, acuze poliartralgii, redoare matinală, mialgii asimetrice

preponderent în centura scapulară și articulațiile radiocarpiene, metacarpofalangiene de caracter
inflamator, tumefierea tesuturilor moi regiunea dorsala și palmară a 1/3 proximale a
antebraturlui, periodic cervicalgii, imposibilitatea de strângere a pumnului cu parestezii în
falange. Dificultate de ridicare a brațelor. Epizoade de febră piină la 38ºC. Debutul tabloului –
1,5 luni.
Antecedente: Pneumonii frecvente; Hipertensiune arterială; Insuficiență renală cronică. Boala
cerebrovasculară cronică; Spondilopatie degenerativă.

Datele examenului clinic și paraclinic:

Pacienul are poziția forțată (antalgică), mișcările lente, tegumentele uscare, edeme moderate pe
gambe, T 37,4ºC. TA 130/60 mmHg; FCC 85 b/min; sPO2 97%; Auscultativ în plamâni
respirația este diminuata bazal bilateral,se auscultă raluri crepitante bazal bilateral.
Puterea de prehensiune diminuată. Articulațiile H, RC, MCF moderat tumefiate și dureroase la
palpare cu impotență funcțională. Persistă edemul în regiunea palmară. Hipoestezie în falange.
Se orienteză bine temporospațial;
• Proteina C Reactivă 24 mg/l >10
• Factorul Reumatoid 32 UI/mL3. <15
• VSH 85 mm/h <22 anemie si inflamatie
• Fibrinogen 5 g/l
• Creatinina 132 mmol/l (62-115) insuficienta renala cronica
• Hemoglobina 95 mmol/l (130–180)
• Leucocitele 12×109/l ( 7-9 )

Preparatele administrate de către pacient:

Antibioticoterapia (Ceftriaxon 1gX2/zi i/v;
PAINS (Meloxicam 1,5 ml, i/m/zi; Dexketoprofen 2 ml/zi, i/m)
Antihipertensive (Indapamida, Diroton, Bisoprolol)
Alprazolam 0,5 mg, ½ tab pe noapte.

Datele evaluării geriatrice standartizate:

ADL- 4p.
IADL – 6p.
Scorul Tinetti – 18p.
MMSE – 23p.
Scorul Hamilton – 5p.
SVA – 8p.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Enumerați ipotezele posibile de diagnostic.

Artrita reumatoidă seropozitivă (autoimună) ori Osteoartrită( artrită degenerativă)

 2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
Cu toate că artrita reumatoidă apare mai des la femei și la pacienți mai tineri aș presupune anume
acest diagnostic din cauza că:
- debutul recent 1,5 luni
- semnele inflamației pu AR (dolor,tumor,rubor, calor, functio lease). În OA nu sunt
- poliartralgii și redoare matinată (nu după efort, ca în OA)
- afectarea articulațiilor mici RC, MCF și arti H e pu AR (în AO e genunchi, articulații
intef distale, carpometacarpal al deg mare)
- dificultatatea de ridicare a brațului ( afectare articulație glenoidale(AR) ori slăbiciunea
musculară)
- durerea musculară e caracteristică și pu AR și OA
- febră și infecții recurente caracteristică AR

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității lor.

Semne clinice :
1.noduli reumatoizi
2. deviatie ulnara (degetele tind spre deg mic (ulna))
3.deformitatea butoniera (flexia AIP cu incapacitatea indreptarii AID)
4.gat de lebeda ( AIP in extensie , AID flexie

4. Indicați investigațiile de laborator și instrumentale necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Examen paraclinic:
1.autoanticorpilor anti-proteine citrulinate (ACPA > 20 unități
2.examenul radiologic (initial tumifiere a tes moi si osteoporoza juxtarticulara ulterior semne
de eroziune, micsorare a spatiului articular)
3. punctia sinoviala ( lichid inflamat cu >2000 microlitru

5. Enumerați testele geriatrice necesare pentru acest caz, argumentați.

SCOR ADL
Numele și prenumele:

Data:

Pentru fiecare categorie vă rugăm să încercuiți itemul care descrie cel mai bine nivelul de
dependență al persoanei

Ac vitate Descriere Scor

Autonomie 2
Igienă corporală Ajutat parţial 1
ti
 Igienă corporală
Dependent 0
Autonomie 2

Autonomie pentru îmbrăcare, dar ajutor 1

Îmbrăcare
pentru încălţare
Dependent 0

Autonomie 2
Ajutat 1
Mersul la toaletă
Ajutat la pat 0
Con nent 2

Incon nenţă ocazional 1

Con nenţă s ncteriană
Incon nent 0

Mănâncă singur 2

Ajutat pentru tăiat cu cuţitul 1

Alimentaţia
Dependent 0

Clasi care:
➢ st. I 10 - autonomie;
➢ st. II 8-10 - cvasiindependent;
➢ st. III 3-8 - independenţă asistată;
➢ st. IV 0-3 - dependenţă totală, necesită asistent personal.

6. Formulați diagnosticul gerontologic definitiv cu indicarea gradului de dependență a

pacientului și argumentarea acestora.

7. Evaluați efectele adverse ale medicamentelor și riscul potențial pentru pacientull vârstnic.

Antibioticoterapia (Ceftriaxon 1gX2/zi i/v;

- disbioză cu diaree
- citopenie sangvină (E,T,L)
PAINS (Meloxicam 1,5 ml, i/m/zi; Dexketoprofen 2 ml/zi, i/m)
- ulcer gastric, hemoragie digestivă, diateză hemoragică, insuficiență renală( scad PG)
Antihipertensive
ti
ti
fi
ti
ti
fi
Indapamida (diuretic tiazidic),
-Hipokaliemie, hiperglicemie, hiperuricemie
Diroton(Lisinopril IECA)
Hipotensiune ortosta că, ischemie miocardică și cerebrală, insu cienţă renală, tulburări psihice,
Bisoprolol B blocant)
hipotensiune,bradicardie,cardiopatie ischemică
-
Alprazolam 0,5 mg, ½ tab pe noapte.
Stare confuzivă

8. Elaborați balanța risc/beneficiu ale medicamentelor prescrise.

9. Prescrieți planul individual de tratament nonfarmacologic/farmacologic și prescrieți

rețeta unui medicament.
As schimba AINS prescrise cu celecoxib

10. Elaborați planul de școlarizare și reabilitare pentru pacientul solitar.

Pacientul solitar mai ales acel care are nevoie de îngrijire are nevoie de un îngrijitor.
Preferabil ruda de gr 1. Vecini, cunoscuți. Asistența socială și azilurile.
ti
fi