Prezentarea cazurilor de boală

Prezentarea cazului nr. 1

Anexa 1

 Culegerea datelor
Nume: I.
Prenume: U.
Vârsta: 38 ani
Profesie: muncitor construcţii
Situaţie socială: căsătorit
 Date subiective:
- Antecedente personale-fiziologice: nu se cunosc afecţiuni patologice
- Antecedente heredo-colaterale: mamă – infarct miocardic acut, hipertensiune
arterială stadiul IV; tată - cancer bronhopulmonar;
- Antecedente sociale: orarul meselor e fix; consumă băuturi alcoolice în
cantităţi foarte mici, conumă doar răcoritoare; face plimbări în aer liber
 Diagnostic medical: fractură 1/3 medie femur stâng
 Manifestări de dependenţă:
- inapetenţă funcţională;
- limitarea aptitudinii mişcărilor;
- tegumente şi mucoase murdare;
- slăbiciune, tegumente uscate, scădere în greutate;
 Problemele pacientului:
- Alterarea integrităţii aparatului locomotor
- Dificultate de a se mişca şi a-şi menţine o bună postură
- Dificultate în a-și acorda îngrijiri
- Alterarea poftei de mâncare

1
 Nivelul de dependență:

1. Independenţă - până la 14

2. Dependenţă Moderată - de la 15 până la 28

3. Dependenţă Majoră - de la 29 până la 42

4. Dependenţă Totală - de la 43 până la 56

2
 Anexa 2

Data
Nevoia fundamentală /
nivelul de dependenţă 06.11. 07.11. 08.11. 09.11. 10.11. 11.11. 12.11.
2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021

Nevoia de a respire şi a avea o bună circulaţie 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a bea şi a mânca 3 3 3 2 2 1 1

Nevoia de a elimina 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură 3 3 3 3 2 2 1

Nevoia de a dormi şi a se odihni 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a mentine temperatura corpului in

1 1 1 1 1 1 1
limite normale

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja

3 3 3 3 2 2 1
tegumentele şi mucoasele

Nevoia de a evita pericolele 3 3 3 3 2 2 1

Nevoia de a comunica 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a acţiona conform propriilor

1 1 1 1 1 1 1
convingeri şi valori, de a practica religia

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a se recreea 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a învata cum să-ţi păstrezi

1 1 1 1 1 1 1
sănătatea

TOTAL 23 22 22 21 18 17 14

3
 NIVEL DE DEPENDENȚĂ

Dependenţă

4
moderată

Dependenţă
moderată

Dependenţă
moderată

Dependenţă
moderată

Dependenţă
moderată

Dependenţă
moderată

Independentă
Anexa 3
ANALIZA, INTERPRETAREA ŞI IMPLEMENTAREA DATELOR

Intervenţii
Diagnostic de
Obiective Evaluare
îngrijire Autonome Delegate

1.Alterarea integrităţii Pacientul să prezinte - evaluez caracteristicile durerii: - administrarea În urma îngrijirilor
aparatului locomotor o diminuare a localizare, intensitate, durată, frecvenţă tratamentului prescris acordate pacientul
datorită durerii durerii. - asigur un climat liniştit şi o - monitorizarea funcţiilor resimte o ameliorare
manifestată prin: temperatură corespunzătoare vitale: tensiunea arterială, a durerii.
inapetenţă funcţională -observ poziţia de protecţie (antalgică) puls, temperatură şi
adoptată de pacient. notarea lor în foaia de
- plasez pacientul într-o poziţie observaţie
antalgică în limita posibilităţilor de
mobilizare şi respectând poziţiile
anatomice ale corpului.
- utilizez mijloace suplimentare pentru
reducerea durerii (pungă cu gheaţă).
-schimb poziția pacientului la interval
de două ore

5
2. Dificultate de a se Pacientul să se poată - am informat pacientul că trebuie să - monitorizarea funcţiilor În urma intervenţiilor
mişca şi a-şi menţine mobiliza cu ajutor. stea în decubit dorsal fără perna timp de vitale: tensiunea arterială, acordate pacientul a
o bună postură 6 ore. puls, temperatură înţeles importanţa
datorită plăgii - ajut pacientul la schimbările poziţiei la - administrez medicaţia mobilizării cât mai
manifestată prin fiecare 2 ore. prescrisă de medic precoce în procesul
limitarea aptitudinii - evaluez caracteristicile durerii: respectând dozajul şi calea de recuperare.
mişcărilor. localizare, intensitate, durată, frecvenţă de administrare;
- asigur un climat liniştit şi o - se menţine linie venoasă
temperatură corespunzătoare cu branulă
- suplinesc pacientul în satisfacerea
nevoilor sale, îl servesc la pat cu cele
necesare toaletei şi alimentaţiei.
-învăţ pacientul care este postura
adecvată şi cum să efectueze exerciţii de
gimnastică; în acest sens stabilesc un
program de comun acord cu pacientul
de exerciţii fizice;
-pregătesc pacientul pentru orice
investigaţie va fi supus.

6
3. Dificultate în a-şi Pacientul să prezinte - explic pacientului importanța - monitorizarea funcţiilor În urma intervențiilor
acorda îngrijiri de tegumente şi mențineri tegumentelor curate vitale: tensiunea arterială, pacientul prezintă
igienă datorită mucoase integre. - educ pacientul cu privire la efectuarea puls, temperatură şi tegumente şi mucoase
imobilizării la pat Pacientul să prezinte zilnică a toaletei pe regiuni notarea lor în foaia de integre, normal
manifestată prin o igienă - respect pudoarea pacientului izolându- observaţie colorate, plaga are
tegumente și mucoase corespunzătoare. l cu un paravan. - administrarea medicaţiei evoluţie favorabilă.
murdare. - după toaleta usuc tegumentele prescrisă de către medic
pacientului cu un prosop uscat prin
tamponare mai aspru pentru favorizarea
circulaţiei.
- ajut pacientul să își schimbe atitudinea
față de îngrijirile igienice
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de
câte ori este nevoie.
- urmăresc aspectul şi integritatea
zonelor dispuse la escare şi le protejez
cu perne, colaci de cauciuc, de pânză.
- schimb poziţia pacientului în interval
de 2 ore pentru a
- acord susținere psihică și sprijin în
satisfacerea nevoilor personale

7
4. Alterarea poftei de Pacientul să fie - am calculat zilnic raţia alimentară şi la monitorizarea funcţiilor - evoluţie favorabilă
mâncare datorită echilibrată hidro- necesarul de bază de 1300 de calorii/zi vitale: tensiunea arterială, - a respectat
mediului spitalicesc electrolitic şi să aibă - am suplimentat necesarul de calorii cu puls, temperatură programul meselor,
manifestată prin o alimentaţie 1000 cal/zi - administrarea consumând
slăbiciune, tegumente potrivită din punct - pregătesc alimentaţia pacientului în tratamentului prescris de alimentele care i-au
uscate, scădere în de vedere calitativ şi funcţie de nevoi şi de preferinţe, către medic fost recomandate.
greutate. cantitativ. alimentaţie cu conţinut bogat în calciu şi - pacientul a mărit
vitamina D2 cantitatea de lichide
- se aeriseşte zilnic salonul şi se asigură consumând 2000ml
confortul necesar pacientuluii lichide/zi
- mesele au fost repartizate astfel încât
să acopere deficitul de alimente; mesele
fiind repartizate în număr de 5/zi la
interval de 3 ore.
- am calculat zilnic bilanţul hidric:
intrări - 1000ml/zi, ieşiri: 700ml/zi. Se
suplimentează necesarul de lichide cu
1000ml/zi
- am cântărit zilnic pacientul

8
 FUNCŢII VITALE RECOLTĂRI EXAMINĂRI TRATAMENT REGIM
DATA PRODUSE PARACLINICE ALIMENTAR
BIOLOGICE ŞI
T.A. PULS RESP. TEMP. PATOLOGICE

06.11.2021 130/75 80p/min 18

36,4oC Alimente
mmHg resp./min
Hemoglobină  NaCl 0,9% permise: lapte,
125/75 17 Hematocrit 500ml carne fiartă slabă,
07.11.2021 82p/min 36,5oC
mmHg resp./min Trombocite  Glucoză 5% conopidă, salată,
TGP 500ml roşii, grapefruit,
125/80 18 Radiografie de
08.11.2021 80p/min 36.4 C
o
TGO  Algocalmin cireşe, vişine,
mmHg resp./min profil
VSH EKG 2f/zi I.M. pepene galben,
130/75 17 CT
Uree  Diazepam 1tb brânză de vaci şi
09.11.2021 76p/min 35.9oC
mmHg resp./min EKG
Creatinină  Diclofenac 1 tb biscuiţi
Osteodensiometrie
125/80 18 Calciu total Alimente
10.11.2021 74p/min 36.8oC  Urgendol 2fl/zi
mmHg resp./min CRP negativ interzise: carne
I.M.
120/78 18 Timp Quick grasă, afumătură,
 Cefort 2g/zi I.V.
11.11.2021 79p/min 36.8 C
o

mmHg resp./min Timp Howell prăjeli, varză,

130/85 18 cafea, alcool,

12.11.2021 73p/min 36,2 C
o

mmHg resp./min sucuri acidulate

Anexa 4