Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATE PERSONALE
Vârsta ____29 ani______Sexul _________Masculin_________________________
Domiciliul ___________r.Orhei s.Sămănanca_______________________________
Condiţiile de trai______________Satisfăcătoare____________________________
Situaţia familiară ________Celibatar__________ Telefonul _+37390285222_
DATE DESPRE SPITALIZARE
Data internării: ziua __05______ luna __05_____ anul__2020____ora_11:30___
Denumirea secţiei ________________Chirurgie_______________________________
Data externării ______________20.05.2020________________________________
DIAGNOSTICUL MEDICAL
DIAGNOSTICUL DE NURSING
infirmiera___Cibotaru Vera____________________________________________
CULEGERA DATELOR
A) DATE SUBIECTIVE
Pierderea conștiinței pe o perioadă de 12 ore. Deficiență de memorie despre
evenimentele petrecute până la debutul maladiei (amnezie retrogradă). Slăbiciune
musculară. Diminuarea senzațiilor faciale în regiunea dreaptă. Cefalee accentuată. Vomă
repetată. Respirație patologică, frison, greutate la deglutiție.
B) DATE OBIECTIVE
Starea generală – obnubilare, dezorientare, confuzie, poziție forțată în decubit dorsal,
extremitatea cefalică îndreptată spre exterior. Tipul constituțional normostenic.
Sistemul nervos – pupila dreaptă dilatată, cu reacție fotomotorie diminuată.
Tegumentele și mucoasele – palide, transpirații reci, riduri frontale și naso-labiale din
partea dreaptă atenuate. Temperatura corporală 38,8⁰ C.
Sistemul Respirator – bradipnee, 22 rpm, inspirație lungă urmată de o perioadă forțată
de apnee, ciclică.
Sistemul Cardiovascular – bătăile cordului diminuate, TAs 90 mmHg, TAd 60 mmHg,
P 98 bpm.
Sistemul Gastro-Intestinal – abdomenul nedureros, ficatul și splina fără particularități.
Sistemul Uro-Genital – micțiuni libere fără dureri, cantitate redusă de urină eliminată.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING
Diagnostic de nursing
Nevoia
Probleme Obiectivul de Îngrijiri realizate Evaluarea Semnătura
fundamental Semne (S),
de sănătate Etiologie (E) îngrijire Autonome și delegate periodică a/m
ă perturbată manifestări
(P)
Nevoia de a se Imobilitate Leziune Dificultate Pacientul: -Planific un program de exerciții, în Pacientul Mîndru A.
mișca și a pasivă hemoragică de -să-și funcție de cauza imobilizării și de prezintă
avea o bună localizată la deplasare, restabilescă capacitatea pacientului. ameliorarea
postură nivelul pareze, tonusul și forța mișcării,
cortexului, hipotonie musculară în diminuarea
provocată de musculară timp optim. semnelor de
un agent boală.
vulnerant -să-și mențină -Învaț pacientul care este postura
integritatea adecvată și cum să efectueze exerciții
tegumentelor. musculare active.
-Urmăresc regimul strict la pat.
-Masez regiunile sacrală, omoplaților,
coatelor și le pudrez cu talc.
Starea generală a pacientului – cu ameliorare. Conștiința clară, lucidă, orientare temporo-spațială, limbajul
cursiv, coerent. Respirația normală, murmur vezicular frecvența respiratorie 16 rpm. Bătăile cardiace sunt
ritmice, clare, P:70bpm, TA:120/80 mmHg, temperatura corporală 36,60C. Tegumentele de culoare roz-
pală. Mucoasele roze, umede, fără elemente patologice. Ganglionii limfatici nu se palpează. Abdomenul
moale la palpare, indolor. Micțiune liberă, indoloră, urina are aspect fiziologic, cantitatea de urină
eliminată 1.5 l / 24 h.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE