Caz nr.

…3
Culegerea datelor

Pacient – S.A
Vârstă– 73
Sex –feminin
Greutate – 80
Înălţime –1,70
Domiciliu
Data 30 06 2022
Motivul internarii: motivul internarii,duriri la nivelul membrului
inferiordr,insomnie,agitatir
Antecedente heredocolaterale: neaga bolile TBC,SIDA
Antecedentele personale patologice: instalarea pubertatii la 13 ani menopauza la 53,ruj la
14
Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacatoare
Comportamente cu risc (alcool, fumat):neaga consumul de alcool si nicotina
Istoricul bolii:
Pacienta se prezinta la UPU pt investigatii si tratament afirmand ca a suferit un
traumatismprin cadere pe pe membrul inferior drept in urma cu 2 zile acuzand
ameteli,varsaturi,stare generala alterata.
Diagnostic la internare : entorsa glezna
dreapta
 Evaluarea nevoiilor fundamentale

Nevoia fundamentala Independență Dependență

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

2.Nevoia de a bea şi a mânca

3.Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură Edeme ale membrelor

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni Insomnie ,ore

insuficiente de somn
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în

limite normale

8. Nevoia de a menţine tegumentele şi mucoasele Neglijarea

curate şi integre infatisarii sale

9. Nevoia de a evita pericolele Agitatie ,instabilitat

e,
10. Nevoia de a comunica

11. Nevoia de de a acţiona conform propriilor

convingeri şi valori

12. Nevoia de a se realiza

13. Nevoia de a se recreea

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

 Invetigaţii de laborator

Investigatii Rezultate Valori normale

WBC 3,40 3,61-4,43

HCB 7,3
HTC 21,8 35-45
MCV 81,6 80-95
MCH 30,2 27-31
MCHC 35,9 32-36
RDW 13.9 11,5-14
PLT 200 150-400
MPV 4,10 8,9-11,8
PCT 0,087 0,5
RBC 2,43 4,2-5,2
PDW 18,9 9,6-15,3
NEU 2,7 2-5
LYM 0,522 1-4
MONO 0,354 0,3-1
BASO 0,0540 0,01-0.3
 Plan de nursing

Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing Autonome Delegate
Alterarea Pacienta sa nu Asistenta are in vedere urmatoarele Administrez medicatia prescrisa de medic Edemele
nevoiide ase prezinte Aerisesc salonul,asigur un climat de liniste asigur o pozitie pacientului s au
misca si de edeme,sa isi antalgica bolnavei diminuat iar
aavea o bna recapete -instalez pacienta in pat respectand pozitiile anatomice ale acesta si a
postura mobilitatea in diferitelor segmente ale corpului-folosesc utilaje auxiliare recapatat
datoritadurerii termen de 4 zile si de confort pentru mentinerea pozitiei anatomice mobilitatea in
locale de la -verific pielea in regiunile cu edeme odata cu schimbarea termenul propus
articulatia pozitiei 4 zile.obiectivul a
gleznei ,manif -schimb pozitia bolnavului la interval de 2 ore pentru a fost
estata prin preveni escarele de decubit ,masez regiunile predispuse la indeplinit.Gradul
diminuarea escare de dependenta 4.
mobilitatii -masor pct de presiune la fiecare schimbare de pozitie
-efectuez exercitii active si pasive
-cer schimbarea lenjeriei de patsi corp ori de cate ori este
nevoie
Nevoia de a Pacienta sa si Asistenta are in vedere urmatoarele Asistenta urmareste sa administreze la indicatia Dupa tre zile de
dormi si de exprime -observarea cauzei declansatoare medicului ,medicatia prescrisa de acesta la internare
ase diminuarea -aerisirea salonului pacienta afirma
odihni ,dificul epuizarii in -crearea unui mediu ambient si de securitate ca doarme 7 ore
tate de a termen de 3 zile -linisteste bolnavul pe zi,somn
stapani sa doarma 7 ore odihnitor.Obiecti
4
stresul,anxieta pe zi vul a fost
tea - administreaza ceai caldut ,lapte indeplinit.Gradul
-invata pacientul sa practice tehnici de relaxare de dependenta
-observa si noteaza calitatea,orarul,gradul de satisfacere a este 3.
celorlalte nevoi
-observa efectul medicatiei administrate
-intocmeste program de odihna corespunzator
-pregateste materialele pentru administrarea tratamentului
prescris
Alterarea Pacienta sa Asistenta medica are in vedere urmatoarele Asistenta verifica foaia de observatie si la indicatia medicului La 3 zile de la
nevoii de a fi prezinte un -maseaza regiunea predispusa la escare de 3 ori pe zi cu un administreaza prescriptia medicala. internare pacienta
curat si aspect ingrijit in unguent si le protejeaza cu colaci de vata prezinta piele
ingrijit termen de 3 zile -cer schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori intacta
datorita -sa fie protejata este nevoie protejata,impotri
dificultatii de impotriva -explic pacientuluiimportanta consumului ridicat de lichide va
deplasare escarelor pentu a preveni deshidratarea escarelor.Obiecti
manifestata - iau masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale vul a fost
prin aspect -mentin temperatura ambianta la un nivel mediu indeplinit.Grad
neangrijit ,igi -efectuez toaleta pe regiunile pacientei de dependenta
ena precara -asigur pacientei saltele ,perne inclusiv pentru genunchi si este 3.
tendonul lui Achile.
Potential de Pacienta sa Asistenta are in vedere urmatoarele aspecte Asistenta administreaza medicatia prescrisa de medic. Pacienta exprima
acccidentare exprime -observ durerea intensitste crescuta ,fara iradiere ,localizata diminuarea
datorita diminuare a in regiunea epigastrica calmata in decubit lateral durerii si
dificultatii dureriisi -asigur repaus fizic si psihic,odopt pacientei o pozitie deplasarea
in mers posibilitatea de a antalgica corespunzatoare automata fara risc
manifestat se deplasa de accidentare in
5
prin autonomdisparan -masor si notez in F.O. valorile functiilor vitale termenul propus
apatie,geme d riscul de -pregatesc pacienta pentru examenele ce urmeaza a fi de 3
te,facies accidentare ,in efectuate zile.Obiectivul a
crispat termen de 3 zile. -pregatesc materialele si instrumentele in vederea recoltarii fost
produselor de laborator indeplinit.Grad
- ajiut pacienta sa si recunoasca anxietatea de dependenta 4.
-observ starea psihica si comportamentul bolnavei
-evit curentii de aer din salon ,asigur o temperatura optima
-creez mediu ambiant de securitate

Schemă de tratament

Tratament Dimineaţa Amiază ora După–amiază După amiază Seara ora 20:00 Noaptea ora
ora 8:00 12:00 ora 16:00 Ora 18:00 24:00
algocalmin 1 fiola 1fiola

6
Flagmin 1 fiola 1 fiola
5000
Tador 1 fiola 1fiola
prazolex 0,5
comprimat
Ser 1 flocon 1 flacon
fiziologic
Arnetin 1 fiola 1 fiola

7
 Evaluare finală

Bolnavul S.A…

Diagnosticulcliniclainter
nare:Entorsagleznadreapt
a.Dataexternare:6iulie20
21.

Inprezentseaflaînevidenţamediculuidefamilieşiamediculuispeci
alist;beneficiazădetratamentmedicamentosconformRP,evitareae
fortuluifizic,regimigeno-
dietetic,controlperiodicclinicșibiologic.