Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.1.CULEGEREA DATELOR
Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente
medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
1
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
2
I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
A respire si a Mucoasa respiratorie roz, umeda. Fibrilatie atriala Tulburare de ritm generata de 2
avea o buna Ambele hemitorace prezinta HTA impulsuri ectopice atriale foarte
circulatie aceeasi miscare de ridicare si rapide
coborare. 400-500/min
Tegumente calde.
A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si Disfagie Dezechilibru neurologic: 2
sete. Consum redus de lichide
Mucoasa bucala roz.
.
A elimina Urini normocrome Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2
Miros specific
A se misca si a Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, Alterarea centrilor nervosi 2
avea o buna de a merge.
postura
A dormi si a se Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de Hemiplegie, edem cerebral 2
odihni neplacere fizica si psihica
A se imbraca si Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si Diminuarea motricitatii 2
dezbraca dezbraca membrelor superioare:
3
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale
- Alterarea circulatiei
- Alterarea mobilitatii
- Alimentative inadecvata
- Eliminare inadecvata
- Dificultate de a se imbraca si dezbraca
- Disconfort
- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- Perturbarea stimei de sine
- Anxietate
- Deficit de cunostinte
Probleme potentiale
1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.
2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.
3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii
4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie
7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste
4
I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Incontinenta Pacienta: Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca 25./02/2016.-Pacienta suporta sonda.
urinara legata de - sa prezinte este o situatie remediabila. 27./02/2016-Dupa scoaterea sondei
perturbarea diminuarea Ii explic necesitatea sondajului vezical. episoadele de incontinent sunt mai rare.
sfincteriana(lipsa episoadelor de Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in Pacienta respecta programul stabilit.
controlului nervos) incontinent; conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor
manifestata prin - sa redobandeasca cat si a mainilor asistentei medicale.
emisie involuntara partial continenta Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un
de urina. urinara in decurs de program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri
7-10 zile. progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
Risc de alterare a Pacienta: Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie 26./02/2016
nutritiei prin -sa-si mentina Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), -pacienta nu prezinta semen de
deficit legat de starea de nutritive alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin deshidratare.
tulburarile de prezenta , sa fie administrarea de cantitati mici la interval mici de 27./02/2016
deglutitie alimentata si timp. Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul.
hidratata Manifest rabdare in alimentarea pacientei Se pot administra pe cale orala alimente
corespunzator Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si
cantitativ si calitativ supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca semisolide.
pe toata durata este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe 28/02/2016
spitalizarii cale orala. Pacienta este hidratata corespunzator.
De perseverat.
Perturbarea stimei Pacienta sa-si Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a 1/03/2016
de sine din cauza accepte modificarea se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea. Avand in vedere evolutia favorabila,
hemiplegiei imaginii corporale Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece pacienta este mai linistita, optimista,
manifestata prin tranzitorie. efectul ar putea fi negative pt ea. increzatoare, incearca sa se adapteze la
neliniste, agitatie, noua situatie.
anxietate.
Perturbarea Pacienta sa Discut cu pacienta cauzele disconfortului. 1/03/2016 Pacienta nu mai prezinta
somnului din cauza beneficieze de Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii discomfort fizic si psihic,, prezinta buna
disconfortului confort fizic si psihic starii de satisfactie. dispozitie.
manifestat prin pe durata spitalizarii. Observ si notez schimbarile.
stare neplacuta
fizica si psihica.
8
Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind Pacienta este cooperanta, receptiva,
cunostinte cunostinte despre boala, modul de manifestare, masurile preventive si prezinta interes pentru acumularea de noi
boala, regimul de curative, modul de participare la recuperare cunostinte despre boala, tratament, mod
viata pentru a -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor de recuperare, prevenirea recidivelor.
preveni un nou cu alte nevoi
accident vascular -stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
9
10