FORMULAR MEDICAL DE TESTARE

ANTIGEN SARS-CoV-2
Nume și prenume: IONESCU ION

Adresă: STRADA X, NR. Y, SC. Z, BUCUREȘTI

CNP: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1

Număr de telefon: 0744444444 E-mail: IONIONESCU@EMAIL.COM

Trimis de: Fără trimitere

Rezultatele testelor Antigen, împreună cu datele de identificare și de contact vor fi raportate către DSP
conform Ordinului Ministrului Sănătății nr. 1829/2020 pentru aprobarea fluxului informațional utilizat în
raportarea datelor referitoare la infecția cu virusul SARS-CoV-2.

Motivul testării:

• Screening DA NU

• Ați avut contact apropiat cu o persoană diagnosticată cu COVID-19? DA NU ■

Ați prezentat unul din simptomele de mai jos în ultimele 3 săptămâni?

• Tuse DA NU

• Febră DA NU

• Durere în gât DA NU

• Dificultăți respiratorii (scurtarea respirației) DA NU

• Frisoane DA NU

• Durere musculară DA NU

• Durere de cap DA NU

• Pierdere bruscă a gustului și a mirosului DA NU ■

Vă recomandăm să respectați măsurile de protecție impuse de autorități indiferent de rezultatul testului.

10/12/2020
Data:................................ Semnătură pacient:...............................

www.medcenter.ro
Acum, poți vizualiza online rezultatele analizelor, accesând portalul medical pacienti.medcenter.ro.

Se completează de către Laboratorul Medcenter:

Data și ora primirii probelor: ..............................................................................................................................................................................

NU SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE PACIENT

Persoana care a recepționat: ..............................................................................................

NU SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE PACIENT
Semnătură: .....................................................

Comandă acceptată: Da Nu

Comentarii:.............................................................................................................................................................................................
NU SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE PACIENT

.........................................................................................................................................................................................
NU SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE PACIENT