Triaj epidemiologic al studentilor

In scopul prevenirii si limitarii imbolnavirii cu Coronavirus SARS-Cov-2, pentru protejarea

dumneavoastra si a personalului didactic cu care interactionati in cadrul campusului universitar,
va solicitam sa completati prezentul chestionar:

Subsemnatul Caraba Denisa Alexandra....... , avand

CNP 2910725520015............, legitimat cu CI/BI, Seria,RX....., Nr...934178......, adresa din
buletin........sector 4 București str Huedin nr 6 .............................
.................................................................................. declar pe proprie raspundere urmatoarele:

1. Aveti sau ati avut, în ultimele 14 zile, urmatoarele simptome ?

Tuse persistenta  DA  NU
Febră  DA  NU
Dureri în gât  DA  NU
Dificultăți respiratorii (scurtarea respirației)  DA  NU

2. Ați călătorit în ultimele 14 zile în țări/zone cu transmitere comunitară extinsă a COVID-

19 ?
 DA  NU

3. Ați participat în ultimele 14 zile la Conferințe/Întruniri cu participare internațională sau

alte activități inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone
afectate ?
 DA  NU

4. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane recent diagnosticate cu COVID-19

sau cu suspiciune de infecție cu COVID-19 ?
 DA (precizați numărul de zile scurse de la contact:…………zile și detaliați contextul
cu accent pe trasabilitatea și durata contactului)
 NU

Data...............................
Semnătura ………………………………