UNITATEA SANITARA

oRA$
MEDIC

DATA

Fr$A DE CONSULTATIE DERMATOLOGTE

ZILELE PROTECTIEI SOLARE

NUME PRENUME ................ TELEFON

DATANA$TERil ....MI FI
OCUPATIA ............. I in aer liber I in spaliu inchis f] pa4ial

PRTMUL CONSULTAL NEVTLOR ptGMENTARt (ALUN|TE)? E On I NU

Ce v-a determinat sd vd prezentati azi la dermatolog?

f, examinare gratuiti f existenla unei leziuni deja prezente f recomandarea/atenlionarea din partea
f participarea anterioard la programul leziunilor pigmentare (alunile) farmacistului

't. Fototip
I bronzez
l. md ard mereu, nu md
I Ut ma ard ra1 md bronzez
f V nu md ard, piele pigmentati
n ll md ard, md bronzez pulin
I tV nu md ard, md bronzez
f Vt piete neagrd

2. Expunere intensivd la soare in copitdrie inainte de 15 ani

f, Nu n Da, 1-2 oritan I Oa, mai mutt de 2 orilan f Nu gtiu

e. Expunerea Ia soare ca adult

. Sdptdmdni pe an petrecute in vacanle insorite

. Folosili solarul?
! Da
. Aveli hobby-uri in aer liber, in soare (pescuit, grddindrit etc.)?
I Nu
n Nu Da, sub 10 gedinle/an
E
. De cdli ani folosifi solarul?
E Da, peste 10 gedinle/an

+.lstoric familial de melanom

n Nu n Oa,orudddegradl I Da,maimuttdeorudidegradt f Nugtiu

s. Istoric personal de melanom

n Nu n Da, un melanom f] Oa, multiple melanoame

a. lstoric personal de cancer de piele

. Carcinom spinocelular tr Oa X Nu
. Carcinom bazocelular I Da I Nu
.Attete loa INu
z. Pe durata verii, la soare, cdt de frecvent utilizali creme fotoprotectoare?
! niciodatd ! rar f uneori I deseori f, totdeauna