DR. DAN GEORGETA SC DAO-MAR SRL Str.

George ENESCU2B AP 2 TIRNAVENI , MURES TEL : 0365-884011 Fisa medical individual pentru vaccinarea cu Date personale: Nume: Prenume: Adresa: Str. Tel.: CNP: DA NU Ai fost vaccinat contra gripei sezoniere n ultimele 3 sptmni? x S-a ntmplat vreodat s avei o reacie grav postvaccinal care s x contraindice o alt vaccinare? 3 Suntei alergic la proteina din ou, albu, carne de pui sau unele x medicamente?(Nu se face referire la intolerana digestiv) 4 Avei febr n prezent? x 5 Suntei sau ai fost recent bolnav? (Nu se face referire la boli cronice sau x afeciuni curente, ci la grip i suspiciunea de grip) 6 Suntei n eviden cu una sau mai multe boli la medicul de familie? x 7 Avei o problem cu coagularea sngelui sau facei vreun tratament x anticoagulant? 8 Ai urmat vreun tratament mai mult de 30 de zile n ultimele 6 luni (Nu se x face referire la administrarea de anticoncepionale)? 9 (Pentru femei) Suntei nsrcinat sau credei c ai putea fi nsrcinat? x *Not - n cazul copiilor, chestionarul va fi completat i semnat de unul dintre prini sau aparintori! 1 2 Se va completa de ctre medic: Nume, Prenume Semntur, paraf Dr.DAN GEORGETA Nr. , Bl. , Sc. , Et. , Ap. , loc.

Data

Observaii Tip de vaccin, doza:

producator

Se va completa de ctre pacient: Am fost informat de ctre medic cu privire la vaccinul utilizat Am luat la cunotin despre reaciile adverse i accidentele vaccinale Am acceptat s fiu vaccinat Nu am acceptat s fiu vaccinat Data Semntura pacientului