SARCINA ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

DR. GABRIELA MIHĂILESCU

Ș E F D E L U C R Ă R I U M F ” C A R O L D AV I L A ” B U C U R E Ș T I
M E D I C P R I M A R N E U R O L O G - S P I TA L U L C L I N I C C O L E N T I N A B U C U R E Ș T I

19 martie 2020
De ce? Când?
Ce e special? Cu ce?
Pentru ce? Pe cine?
Despre ce? Unde?
Cum? Ce?
Cât? Cui?

Dr. Gabriela Mihăilescu

Dragi rezidtenți,
Am creat acest curs pornind de la nenumăratele
întrebări pe care le-am primit de-a lungul
timpului de la pacientele mele, de la întrebări pe
care mi le-am pus eu sau pe care mi le-au pus
colegii de alte specialități. Mi-am dorit să fie o
abordare practică a temei, cu cele mai noi date
existente la acest moment la care am reușit să am
acces, și încercând să creez eu un tabel pentru a vă
ușura munca. Ceea ce găsiți în acest curs este valabil
astăzi, dar se poate schimba cât de repede, pentru că
domeniul sclerozei multiple este unul foarte
dinamic în ultimii ani.

Vă propun să încercați să răspundeți inițial singuri

la întrebările din primele slide-uri și apoi să
parcurgeți cursul și să vedeți dacă găsiți răspunsuri
identice sau diferite. Mult succes!
Gabriela Mihailescu

Dr. Gabriela Mihăilescu

 DECIZIA PRIVIND REPRODUCEREA
Este strict specifică fiecărui caz în parte

CONDIȚII GENERALE
DORINȚA DE A AVEA UN COPIL SAU MAI MULȚI
STATUS MARITAL
STATUS FINANCIAR
ÎMPLINIRE PROFESIONALĂ
FERTILITATEA
CONTRACEPȚIA
CONCEPȚII ETNICE, CULTURALE ȘI RELIGIOASE

CONDIȚII PARTICULARE determinate de prezența sclerozei multiple la unul sau la ambii parteneri
 FEMEI CU SM 1
 Îmi doresc un copil?
 Să planific sarcina sau să las totul la voia întâmplării?
 Voi putea face față rolului de părinte fără a-mi supraîncărca partenerul?
 Care este riscul de a transmite genetic copilului scleroza multiplă?
 Care este riscul de a avea un copil cu anomalii congenitale din cauza bolii sau a tratamentelor?
 Scleroza multiplă sau tratamentele specifice urmate ar putea determina infertilitate?
 Aș putea beneficia de tehnici de reproducere asistată în caz de infertilitate?
 Am voie să mă vaccinez? Sunt vaccinuri obligatorii?
 FEMEI CU SM 2
 Pot urma tratament specific bolii în timpul sarcinii și al alăptării?
 Tratamentele specifice sclerozei multiple interferă cu tratamentele/metodele contraceptive?
 Care dintre aceste tratamente/metode contraceptive ar fi mai indicate pentru mine?
 Ce tratament să aleg?
 Să am încredere în neurolog? Va avea timp pentru a discuta cu mine?
 Cum ar putea evolua boala mea pe parcursul sarcinii și al alăptării?
 Ce fac dacă se agravează boala în timpul sarcinii (respectiv dacă apar pusee)?
FEMEI CU SM 3
 Sarcina ar putea fi o sarcină la risc?
 Trebuie să fac investigații suplimentare pe parcursul sarcinii?
 Cum ar trebui să nasc?
 Am voie să fac operație cezariană? Anestezia este permisă?
 Am voie să alăptez? Ar fi bine să alăptez?
 Pot trata puseele cu metilprednisolon dacă alăptez?
 Ce variante de bridging (de schimbare a tratamentului) există postpartum?
 Ar putea să mi se agraveze dizabilitatea pe termen lung dacă concep, nasc și alăptez un copil?
Bărbați cu SM

 Eu, bărbat cu SM, aș putea spera să devin tată și să am un copil sănătos?

 Boala de care sufăr și tratamentele pe care le fac ar putea avea efecte negative asupra
fertilității, asupra partenerei sau ar putea determina anomalii congenitale viitorului nostru
copil?
 Voi putea fi un tată implicat, activ, prieten și partener de joacă sau sport pentru copilul meu?

“ Cea mai bună moștenire pe care un tată o poate oferi copilului său este puțin din timpul
său, în fiecare zi.”
Leon Battista Alberti
FEMEI ȘI BĂRBAȚI CU SM

 Vom putea învinge?

 FEMEILE ȘI SM
 SM debutează la vârste tinere, femeile fiind de 2-3 ori mai frecvent afectate decât bărbații.

 Multe dintre aceste femei, de vârstă fertilă, încă nu și-au întemeiat o familie, încă nu au
devenit mame, încă nu au ales o cale profesională în momentul aflării diagnosticului.

 Sarcina este o stare particulară și nu poate fi ignorată.

 Numărul femeilor cu SM care procreează este în continuă creștere. Sarcina este încurajată
spre deosebire de abordarea clasică exact opusă.

 Alăptarea este încurajată.

MANAGEMENTUL SM
1. Prezentarea bolii și a variantelor de tratament existente și
disponibile.

Medicamentele modificatoare ale evoluției bolii

(imunosupresie/imunomodulare) pot fi:
 Linia I
 injectabile (glatiramer acetat, interferon beta – IFN beta 1a adm
sc și im, IFN beta 1b sc, PEG IFN beta 1a sc);
 orale (dimetilfumarat, teriflunomida);

 Linia II
 tratamente înalt active (natalizumab, fingolimod, ocrelizumab,
siponimod);
 terapii imun-reconstitutive (cladribina, alemtuzumab).
MANAGEMENTUL SM
2. Alegerea tratamentului
 Este bine să fie personalizată
Alegeți tratamentul cel mai eficient și cel mai sigur, adecvat formei de boală și dorințelor pacientei.

 Se recomandă a fi inițiat cât mai precoce după stabilirea diagnosticului pentru a preveni dizabilitatea pe termen
lung.
NU e recomandabilă amânarea tratamentului pâna când femeia concepe, naște și alăptează unul sau mai mulți copii.

 Procedeul de decizie împărtășită crește aderența la tratament, complianța și satisfacția pacientei.

 Nu există un algoritm de tratament universal valabil.

Neurologul este cel care va stabili, împreună cu pacienta care își dorește sau nu un copil și de preferat și cu partenerul acesteia,
tipul de tratament pe care îl va urma aceasta, programul de monitorizare și atitudinea corectă față de o eventuală sarcină și de
perioada postpartum (planningul familial).

 Sarcina este indicat să fie planificată.

Discuții despre dorința de a avea un copil trebuie să aibă loc între pacientă și neurolog periodic, minim o dată pe an.
MANAGEMENTUL SM
3. Alegerea tratamentului anticoncepțional:
 oral (comprimate conținând numai progesteron sau preparate hormonale combinate)
 produse cu eliberare prelungită cu efect reveresibil (dispozitive intrauterine, injectabil)

 mecanic (barieră, prezervativ, dispozitiv intrauterin fără hormoni)

 chirurgical (ligatura trompelor, vasectomie).

4. Încurajarea discuțiilor despre planningul familial
PLANNING FAMILIAL – DEFINIȚIE OMS
”Permite indivizilor și cuplurilor să anticipeze și să atingă numărul dorit de copii și
planificarea în timp a nașterii lor.”
Acest lucru se obține prin metode contraceptive și tratamentul infertilității.

Necesită:

Discuții între neurolog, pacienta cu SM și partenerul acesteia.

Discuții între pacienta cu SM și obstetrician.
Alegerea terapiei inițiale va determina atitudinea terapeutică în perioada
preconcepției/sarcinii și alăptării.
Îmi doresc un copil?

NU!
DA !!!!
 Să planific sarcina sau să las totul la voia întâmplării?
Sarcina este indicat să fie planificată.

E util un screening al pacientei legat de starea acesteia dpdv ginecologic, al fertilității, de eventuale infecții
transmise pe cale sexuală, de contracepție, pentru a reduce la minim timpul de așteptare până la momentul
concepției.

Trebuie stabilizată evoluția SM înainte de concepție 1 an.

E bine să fie testat partenerul (spermogramă) pentru că și el poate fi cauza unui eventual eșec.

Dacă în 3-6 luni pacienta cu SM nu rămâne însărcinată poate fi consultată într-o clinică de infertilitate
(NB: timpul de așteptare pentru a rămâne însărcinată pentru o femeie fără SM este de 12 luni, pentru o
femeie cu SM 3-6 luni)
Voi putea face față rolului de părinte fără a-mi supraîncărca partenerul?

Factori care ar putea interfera cu parenting-ul:

Un grad de dizabilitate fizică mai important anterior sarcinii
Fatigabilitatea, spasticitatea, deficitul motor
Depresia post-partum
Situația financiară
Absența unei asigurări medicale
 Care este riscul de a transmite genetic copilului
scleroza multiplă?

 Un părinte diagnosticat cu SM - risc de 2-3% de

transmitere a bolii.
 Ambii părinți diagnosticați cu SM - risc de 20% de
transmitere a bolii.
Care este riscul de a avea un copil cu anomalii congenitale din
cauza bolii sau a tratamentelor?

 Se cunoaște faptul că medicamentele, în general, pot avea efecte teratogene

și sunt evitate în sarcină, în special în primul trimestru atunci când sarcina este
cunoscută, dar vor fi evitate pe cât posibil și până la finalul sarcinii.
 Doar pentru 30 de medicamente s-au DEMONSTRAT la om riscuri teratogene
și dintre acestea, cele utilizate pentru afecțiuni neurologice sunt acidul
valproic, microfenolat mofetil, ciclofosfamida și mitoxantrona.
 Riscul de a avea un copil cu anomalii congenitale există și în populația
generală, iar la femeile cu SM nu este mai mare în absența tratamentului
specific, respectiv numai din cauza bolii.
Luând în considerare efectele teratogene observate în studiile efectuate pe animale,
deoarece studii clinice pe femei gravide nu pot fi efectuate din motve etice, dintre
tratamentele utilizate specific în SM sunt vizate:

 terapiile cu moleculă mică teriflunomida, fingolimod (risc dublu față de femeile fără tratamente),
dimetilfumarat (posibil risc teratogen),
 natalizumab (ușor risc teratogen)
 cladribina (teratogen la șoareci),
 dar și mitoxantrona și ciclofosfamida (teratogene la om).

Informațiile despre efectele teratogene la animal nu sunt întotdeauna superpozabile la om.

Trebuie luat în considerare și riscul teratogen potențial determinat de un partener care

suferă de SM și urmează tratament cu teriflunomidă sau cladribină.
Singurele tratamente despre care se cunoaște, din studierea registrelor de sarcină de
peste 20 ani de la punerea lor pe piață, că nu au efecte teratogene dacă sunt utilizate
atât de către femeile cu SM cât și de către bărbații cu SM sunt glatiramer acetatul
original și interferonii.
(NB despre ”follow-on” glatiramer acetat se spune că ar avea efecte similare cu glatiramer acetatul original, dar este mult prea recent introdus
pe piață pt a putea vorbi despre studii de peste 20 de ani!)

Despre toate celelalte terapii, cu excepția celor enumerate mai sus încă nu sunt date
suficiente care să fi condus la concluzii certe în cazul bărbaților cu SM.

Datele existente sunt obținute din registre de sarcină retrospective, pentru terapiile
aprobate de OMS și EMA, studii cu vechime > de 20 ani de la punerea pe piață a
acestor tratamente.

Pentru a studia efectele teratogene ale unei terapii este nevoie în medie de o perioadă de
urmărire de 27 ani.
Scleroza multiplă sau tratamentele specifice urmate ar putea determina
infertilitate?

SM ca și afecțiune
nu afectează fertilitatea,

nu crește riscul de avorturi spontane și nici de malformații congenitale,

nu crește riscul de sarcini oprite în evoluție,

evoluția sarcinilor la aceste femei fiind comparabilă cu aceea a femeilor sănătoase.

Scleroza multiplă sau tratamentele specifice urmate ar putea determina
infertilitate?
Sunt studii care afirmă că autoimunitatea tiroidiană, care este mai mare la femeile cu SM
comparativ cu cele fără SM ar putea afecta negativ fertilitatea.

Vârsta pacientelor cu SM la momentul la care decid să conceapă un copil ar putea fi mai avansată
decât cea a femeilor care nu suferă de SM, și implicit rezerva ovariană ar putea fi mai mică.

În evoluția bolii pot apărea însă, la pacienți indiferent de sex, disfuncții sexuale în 30-70% din
cazuri, simptome rareori discutate și poate și mai rar tratate.
Se manifestă la femei prin scăderea libidoului, uscăciunea mucoasei vaginale, dispareunie,
imposibilitatea de a avea orgasm
Se manifestă la bărbați prin disfuncții erectile și de ejaculare.
Anumite simptome asociate SM pot avea efecte indirecte asupra funcțiilor sexuale, respectiv
spasticitatea, deficitele motorii, simptomele urinare, fatigabilitatea, depresia, la fel și anumite
tratamente simptomatice sau ale altor comorbidități.
Mitoxantrona poate determina infertilitate (amenoree)

Riscul de avort spontan nu este mai mare la femeile cu SM,

DAR după un avort crește riscul de a prezenta un puseu.

!!! Medicația specifică ar trebui reluată rapid în cazul în care fusese oprită în vederea sarcinii,
dacă sarcina s-a soldat cu un avort spontan sau o oprire in evoluție.
Aș putea beneficia de tehnici de reproducere asistată în caz de infertilitate?

Dacă pacienta necesită o metodă de reproducere umană asistată medical,

poate beneficia de aceleași proceduri și tratamente
ca femeile sănătoase.

!!Femeile cu SM nu trebuie descurajate să apeleze la astfel de tehnici,

dar trebuie să anunțe medicul specialist în reproducere asistată că suferă de SM
pentru a putea alege cel mai puțin nociv tratament pentru cazul lor.
 Aș putea beneficia de tehnici de reproducere asistată în caz de infertilitate?

 Tratamentele hormonale ar putea crește uneori riscul de apariție al puseelor după 3 luni de la
tratament și în special dacă nu a fost un succes terapeutic, de aceea se recomandă a fi utilizați
antagoniști ai hormonilor eliberatori de gonadotropine (GnRH) cu timp de înjumătățire mai
mic, în locul agoniștilor GnRH, deoarece au același efect terapeutic, dar nu scad nivelele
estrogenului cu rol protector în SM – inhibând direct și rapid în câteva ore receptorii GnRH
hipofizari, comparativ cu agoniștii GnRH care produc un blocaj estrogenic după 10-14 zile.
 Riscul apariției puseelor ar putea fi redus dacă se continuă utilizarea terapiilor
modificatoare de boală pe parcursul tratamentului de reproducere asistată (GA, IFN
beta, PEG IFN beta)

 Metoda de fertilizare asistată rămâne la latitudinea specialistului putând fi

inseminarea intrauterină (IUI), fertilizarea in vitro (IFV) sau injectarea de
spermatozoizi intracitoplasmatic (ICSI).

 Reducerea stresului femeii cu SM supusă acestor tratamente este indicată deoarece

stresul scade funcția axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian putând crește riscul
puseelor.
 Reducerea riscului de infecții este f importantă.
Am voie să mă vaccinez? Sunt vaccinuri obligatorii?

Pacienții cu SM ar trebui să urmeze programul standard

de vaccinări conform ghidurilor standard de vaccinare
DAR înainte de vaccinare se impune o discuție cu
neurologul referitoare la tratamentul specific urmat pentru
SM.
Sunt situații în care trebuie așteptat un timp până la
introducerea unui anumit tratament (vezi caracteristicile
produselor) dacă s-a administrat un anumit vaccin.

Prevenirea infecțiilor prin vaccinare face parte din

managementul SM.
Vaccinurile obligatorii: trebuie administrate
 Cu excepția vaccinurilor cu virusuri vii (ex pt febra galbenă), femeile care suferă de
SM pot primi orice vaccin cu bacterii și virusuri atenuate (BCG, ROR, febră tifoidă
oral, varicelo-zosterian, rotavirus) înaintea concepției sau în trimestul III al sarcinii, ori
cu virusuri inactivate (gripa, tetanos), înaintea concepției cât și pe parcursul întregii
sarcini.
 Vaccinuri cu gemeni vii sau vii atenuati vor fi administrate cu minim 4 săptămîni
înainte de inițierea tratamentului cu ocrelizumab, alemtuzumab și 4-6 săptămâni pt
cladribină.

Se evită vaccinurile cu germeni vii administrate în timpul tratamentului cu siponimod

(siponimod se va opri cu 1 săptămînă înainte de vaccinare sau va fi inițiat după 4
săptămâni de la vaccinare). Vaccinarea cu germeni vii poate declanșa infecția.
 Înaintea începerii tratamentului cu cladribină, fingolimod, ocrelizumab
trebuie administrat vaccinul împotriva virusului varicelo-zosterian dacă nu
există anticorpi. Nu trebuie administrate vaccinuri vii sau vii atenuate cu 4-6
săptămâni înainte de inițierea tratamentului cu cladribina, si nici pe parcursul
tratamentului.

Nu sunt studii despre riscul unui pacient cu SM ce vine în contact cu un

membru al familiei care a primit un vaccin viu.
Pot urma tratament specific bolii în timpul sarcinii și al alăptării?

DA!
Atenție însă la indicații și contraindicații !
Sunt permise în timpul sarcinii următoarele tratamente (pe
baza studiilor de peste 20 de ani, cu aprobări FDA și EMA):
 Glatiramer acetat – produsul original 20mg/ml (studii ale
registrelor de sarcină de peste 20 ani – aprobare FDA categoria
B)
 IFN beta 1a cu administrare intramusculară și subcutanată
 PEG IFN beta 1a cu administrare subcutanată
 IFN beta 1b cu administrare subcutanată
Se pot utiliza, luând în calcul riscurile și beneficiile:
Natalizumab pentru forme foarte active de boală, pentru femei cu tratament anterior cu
Natalizumab, știind că există un risc mare de rebound (reactivare a bolii) la oprirea
bruscă a tratamentului.

În cazul femeilor cu forme foarte active de boală tratate cu terapii de linia I sau cu
Natalizumab, s-ar putea recomanda switch – respectiv trecerea pe Cladribină și
planificarea sarcinii în intervalul permis, respectiv minim 6 luni de la ultima administrare
– fie din primul an de tratament sau dacă se poate mult mai indicat ar fi la minim 6 luni
după ultima administrare din al doilea an de tratament, știut fiind în prezent faptul că are
efect pozitiv asupra bolii timp de 4 ani, fără a necesita o altă administrare, acoperind
perioada sarcinii, postpartum și încă 3 ani.
Tratamentele specifice SM interferă cu tratamentele/metodele contraceptive?
Medicamentele modificatoare ale bolii nu interferă cu funcția anticoncepționalelor orale/non-
orale.
Tratamentele/metodele contraceptive disponibile sunt:
1. METODE NATURALE (Calendarul ciclului menstrual, măsurarea temperaturii bazale) – cea
mai mică eficiență 65-80%.
2. PREZERVATIVUL – eficiență 85-98%. Utilizat la fiecare act sexual. Singura metodă de
protecție a ambilor parteneri împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală, inclusiv
HIV/SIDA
3. DIAFRAGMA – eficiență 85%. Necesită consult ginecologic pentru stabilirea dimensiunii. Se
introduce în vagin cu 6 ore înaintea actului sexual și se extrage 6 ore după. Se folosește împreună
cu o cremă spermicidă.
4. SPERMICIDE (ovule, creme, geluri, tablete, supozitoare) – eficiență 75-80%. Se introduc
intravaginal înaintea actului sexual. Se recomandă utilizarea lor împreună cu prezervativul sau
diafragma.
5. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (sterilet) cu două fire flexibile sau sferic fără hormoni – eficiență 97-
99%. Introdus de căre ginecolog în uter. Acțiune până la 10 ani. Poate fi utilizat și de femeile care alăptează.
6. INELUL CONTRACEPTIV (conține hormoni) – eficiență 98-99%. Se introduce intravaginal și se menține
3 săptămâni cu pauză 7 zile (când se va extrage).
7. PILULA COMBINATĂ (doze mici de hormoni estrogeni și progestageni) – eficiență 98-99%.
Administrată oral, zilnic 3 săptămâni cu pauza 7 zile. Contraindicată femeilor care alăptează, celor cu risc
cardiovascular și celor peste 35 ani și fumătoare.
8. PILULA MONOHORMONALĂ (doze foarte mici de hormoni progestageni) – eficiență 96-98%.
Administrată oral, zilnic, la aceeași oră. Permisă femeilor care alăptează și celor cu risc cardiovascular.
9.CONTRACEPTIVE INJECTABILE MONOHORMONALE (conțin hormoni progestageni) – eficiență
foarte mare 99%. Acțiune 8-12 săptămâni. Permise femeilor care alăptează și celor cu risc cardiovascular.
10. PLASTURE HORMONAL (conține hormoni ce se absorb transdermic) – eficiență până la 99% dacă e
corect utilizat. Administrat săptămânal 3 săptămâni cu 1 săptămână pauză.
11. IMPLANTUL CONTRACEPTIV SUBDERMIC (conține progesteron) – eficiența cea mai mare 99,95% .
Implantat de către medic subdermic deasupra cotului în partea interioară a brațului. acțiune 3 sau 5 ani
(funcție de produs).
12. STERILIZAREA CHIRURGICALĂ VOLUNTARĂ (feminină prin legarea trompelor uterine sau
masculină prin vasectomie) – eficiență 99-100%. Este definitivă.
13. ABSTINENȚA SEXUALĂ
 Precauții în tratamentul anticoncepțional:
 DIMETILFUMARAT poate determina, la inițierea tratamentului, tulburări gastrointestinale ce ar putea
afecta absorbția anticoncepționalelor orale. Se recomandă dubla contracepție, respectiv asocierea mijloacelor
mecanice (barieră, prezervativ)
 TERIFLUNOMIDA se recomandată în asociere cu pilule microdozate în cazul în care se alege un tratament
oral.
 CLADRIBINA având în vedere efectul potențial genotoxic, se asociază metode suplimentare – respectiv
dublă contracepție: orală + barieră (în timpul tratamentului și minim 4 săptămâni după ultima doză din
fiecare an) – protecția mecanică e obligatorie pentru pacienții de sex masculin
 PILULA COMBINATĂ (estrogen + progesteron) trebuie evitată în cazul pacientelor cu vârste >35 ani,
fumătoare, cu mobilitate redusă datorată deficitelor neurologice (deoarece cresc riscul trombozelor) cât și în
perioada alăptării.
Care dintre aceste tratamente/metode contraceptive ar fi mai indicate pentru mine?
În general se preferă tratamentele/metodele contraceptive cu acțiune de lungă durată, cu
eficacitate mare (risc de eșec sub 1%/an dacă sunt utilizate constant și corect), în special în
cazurile în care tratamentul specific pentru SM are presupus efect teratogen:

dispozitiv intrauterin (sterilet) (acțiune până la 10 ani)

sterilet sferic fără hormoni
injectabile (acțiune 8-12 săptămâni)
implantul subdermic (acțiune 3 sau 5 ani)
sterilizarea chirurgicală a pacientei (ligatura trompelor bilateral) sau a partenerului acesteia
(vasectomie)

Având în vedere și depresia imunitară în timpul tratamentului specific pentru SM, se

impune asocierea PREZERVATIVULUI, singura metodă contraceptivă ce protejează de
infecțiile cu transmisie sexuală.
 Ce tratament să aleg?

 Discuția referitoare la planningul familial trebuie purtată chiar din momentul

alegerii și inițierii tratamentului specific și, apoi, cel puțin o dată pe an, sau de
fiecare dată când pacienta își manifestă această dorință.

 Pentru fiecare pacientă în parte, în funcție de medicația utilizată, forma clinică

și severitatea bolii, se va stabili, fie momentul întreruperii terapiei specifice în
vederea concepției (intervale cuprinse între 0 și 6 luni), fie se vor evalua
riscurile la care se expun mama sau fătul și beneficiile continuării
tratamentului pe parcursul sarcinii.
 Nu se mai recomandă oprirea tratamentelor cu GA original sau IFN
beta înainte de momentul concepției, nici pe parcursul tratamentelor de
stimulare a fertilității, iar dacă este necesar se pot continua în siguranță și pe
parcursul sarcinii și în perioada alăptării.

 Natalizumab poate fi continuat în sarcină pentru forme foarte active de

boală, dar dacă valorile JC virus cresc, se va administra la intervale de 6
săptămâni în loc de 4 săptămâni și nu mai mult de săptămâna 34 de sarcină.
 Se poate trece pe un alt tratament modificator al bolii (switch), cele mai
indicate fiind:
 Glatiramer acetatul original 20mg/ml (categoria B avizat de FDA și EMA în
2018 pentru sarcină și permis în perioada de alăptare),
sau
 Interferonii beta sc sau im (avizați de EMA în 23.09.2019 pentru a fi utilizați în
sarcină și pe perioada alăptării), scăzând astfel riscul dizabilității pe termen lung.
 Switch-ul este util și pentru prevenirea fenomenului de „rebound” după
întreruperea terapiilor înalt eficiente (ex. natalizumab, fingolimod,
dimetilfumarat, alemtuzumab).
Terapiile înalt eficiente ar putea fi, fie continuate pe parcursul sarcinii
evaluând riscurile și beneficiile, fie înlocuite cu cladribina, rituximab,
ocrelizumab DAR cu planificarea atentă a sarcinii în funcție de administrări.
 Dacă femeia cu o sarcină neprogramată, se află în tratament cu teriflunomidă, acesta
trebuie oprită imediat, asociind inițerea procedurii de eliminare accelerată cu
colestiramină, cărbune activat sau colesevelam hidroclorid. Concepția e permisă după
minim 6 săptămâni de la momentul în care concentrația sangvină a teriflunomidei este
< 0,02 mg/l la două determinări succesive, efectuate la interval de 14 zile după
încheierea tratamentului de eliminare accelerată.

 Se vor opri, imediat ce se stabilește prezența sarcinii, următoarele tratamente:

cladribina, dimetilfumarat, fingolimod, teriflunomida, ocrelizumab, alemtuzumab,
rituximab, siponimod.

 Dimetilfumarat ar putea fi înlocuit (switch) pe parcursul sarcinii cu IFN sau GA, dacă
forma de boală nu implică un risc mare de recăderi, sau se poate trece pe cladribină și
apoi se poate planifica sarcina în perioadele de siguranță conferite de acest medicament.
 Să am încredere în neurolog?
Va avea timp pentru a discuta cu mine?
DA!
 Neurologul trebuie să discute cu pacienta/pacientul cu SM minimum o dată pe an despre o
eventuală /posibilă/ existentă sarcină.
 Este obligatorie o vizită la neurolog cu minim 6 luni înainte de concepție pentru a stabili cea
mai indicată strategie de tratament. Va fi un tratament personalizat implicând alegerea/schimbarea/
adaptarea/oprirea tratamentului.
 Prezența partenerului la discuție ar putea fi utilă
 Pacienții au nevoie de consiliere legată de contracepție, de planningul familial, de monitorizare, de
traterea eventualelor pusee.
 Acidul folic și vitamina D vor fi recomandate înainte de sarcină, pe parcursul ei și postpartum.
 Cum ar putea evolua boala mea pe parcursul sarcinii și al alăptării?

 În perioada sarcinii, datorită modificărilor hormonale și a celor imune

induse de prezența produsului de concepție, activitatea bolii se
modifică. Puseele pot apărea în primul și al doilea trimestru – dar cu
frecvență mai mică decât în perioada dinaintea concepției, urmând a
scădea semnificativ (cu 70%) în al treilea trimestru de sarcină.

 În primele 3 luni după naștere, în special la femeile care nu alăptează,

riscul de a avea un puseu crește semnificativ, fiind mai mare decât cel
anterior sarcinii. Aproximativ 28% dintre femei prezintă puseu sau
modificări IRM în acest interval.
 Pentru o evoluție bună a bolii pe perioada sarcinii pacienta e bine să fie stabilă, deci să nu
prezinte pusee cu 1 an anterior, fiind sub tratament. Numărul puseelor din anul
premergător sarcinii prezice numărul puseelor din perioada sarcinii și a alăptării.

 Riscul unei femei care concepe un copil, de a prezenta pusee într-un an (respectiv 9 luni
de sarcină + 3 luni postpartum) e același cu riscul unei femei suferind de SM care nu
concepe un copil în acel an.

 Datele și indicațiile se bazează pe registrele retrospective de sarcină ale femeilor suferind

de SM, care au întrerupt tratamentul modificator al bolii fie înainte de concepție, fie în
momentul concepției, fie în timpul primului trimestru de sarcină, sau care au continuat
tratamentul pe parcursul sarcinii cu asumarea riscurilor și a beneficiilor cât și pe studii
postmarketing efectuate de companiile farmaceutice
Evoluția și riscul de a prezenta mai frecvent pusee postpartum depinde de :
- forma de boală (formele foarte active pot fi însoțite de pusee mai frecvente comparativ cu formele stabile de
boală)
- numărul puseelor din cei 2 ani premergători sarcinii
- EDSS  2 înaintea concepției
- vârsta mai înaintată a femeii la momentul concepției
- tratamentul urmat
 dacă a urmat tratament înaintea concepției,
 ce anume tratament urmează,
 de câtă vreme,
 dacă era eficient,
 dacă a fost întrerupt sau continuat pe parcursul sarcinii,
 dacă a fost reluat imediat sau mai târziu după naștere

- apariția și tratarea complicațiilor (ex. infecții urinare mai frecvente în sarcină, afecțiuni infecțioase
intercurente)
- dacă nu alăptează deloc, dacă nu alăptează exclusiv
 Ce fac dacă se agravează boala în timpul sarcinii (pusee)?
 Dacă apar pusee în timpul sarcinii vor fi tratate cu metilprednisolon 1g/zi 3-5 zile.
 În primul trimestru de sarcină metilprednisolon se va administra cu precauție numai dacă
puseul afectează activitățile zilnice (din cauza riscului mic, dar semnificativ de producere
a despicăturilor labio-maxilo-palatine - buză de iepure, gură de lup). În trimestrele II și
III tratamentul cu metilprednisolon nu are riscuri.
 Dexametazona este interzisă în sarcină.

 Schimbul plasmatic este rezervat puseelor foarte severe, în special în trimestrul I.

 În cazul în care terapiile modificatoare ale bolii (glatiramer acetat original 20mg/ml
sau interferoni beta) au fost întrerupte în momentul concepției, pot fi reluate dacă apar
pusee, fiind permise în timpul sarcinii și al alăptării.

 Pentru formele active de boală, natalizumab ar putea fi continuat pe parcursul sarcinii

până în săptămâna 34, luând în considerare riscurile/beneficiile și faptul că există un risc
mare de rebound (agravare) în cazul opririi tratamentului.
 În sarcină se pot accentua anumite simptome: fatigabilitatea, tulburări de echilibru
(din cauza creșterii greutății), simptome legate de funcția vezicii urinare (prin
compresie), parestezii, depresie, anxietate.

 Se pot asocia pareze faciale periferice a frigore (Bell), sindrom de tunel carpian,
meralgia parestezică.

 Pentru monitorizarea SM pe parcursul sarcinii poate fi efectuat examen IRM dacă e

necesar, dar fără substanță de contrast (gadolinium).
 Sarcina ar putea fi o sarcină la risc? Era mai simplu dacă nu aveam SM?
 Sarcina femeilor cu SM nu trebuie considerată o sarcină cu risc crescut, nu crește riscul
agravării dizabilității pe termen lung, ci unele studii consideră că ar avea un efect benefic asupra
evoluției bolii. Studii au arătat că în timp multiparele au o evoluție a bolii mai blândă comparativ cu
nuliparele.
 Femeile cu SM nu au risc crescut de avort spontan comparativ cu femeile sănătoase, dar au risc
de pusee după avort. Copilul ar putea avea greutate mai mică la naștere cu  100-200g.
 O atenție deosebită ar trebui acordată pacientelor care au sarcini neprogramate, survenite în
timpul tratamentelor cu teriflunomidă, alemtuzumab, fingolimod, ocrelizumab.
 În timpul sarcinii, multe femei observă ameliorarea bolii prin reducerea numărului de pusee sau
chiar dispariția lor, în special în ultimele două trimestre de sarcină.
Trebuie să fac investigații suplimentare pe parcursul sarcinii?

Viitoarea mamă trebuie să respecte indicațiile general valabile în sarcină:

odihnă, dietă echilibrată, fără alcool, fără tutun, fără substanțe interzise. Să ia
suplimente (vitamine, minerale, fier, acid folic, vitamina D), să facă exerciții
pentru musculatura pelvină. Este foarte importantă recunoașterea, monitorizarea
și tratarea infecțiilor urinare (mai frecvente în sarcină).

Pentru o sarcină planificată și tratamente specifice permise în sarcină nu sunt

necesare investigații suplimentare.
 Monitorizarea sarcinii unei femei cu SM
Se va efectua consult neurologic
imediat ce pacienta a aflat că este însărcinată
periodic și ori de câte ori există suspiciunea unei agravări/unui puseu
obligatoriu în luna a VII-a de sarcină (se va discuta despre tratamentul specific SM pe
care îl urmează/care trebuie reluat, despre alăptare și efectele tratamentelor asupra
copilului, despre revenirea în activitate, despre intenții de suport social)
în lunile I și II postpartum (împreună cu o echipă multidisciplinară) – evaluarea
alăptării, analize de sânge de control înainte de reluarea tratamentului specific SM (în
cazul în care a fost întrerupt), evaluare neurologică EDSS (mers, echilibru, stare psihică,
simptome vezicale), IRM de control la 6-8 săptămâni postpartum (Gadolinium e
considerat sigur în caz de alăptare de majoritatea organizațiilor de SM), evaluare suport
social (familial, partener, economic), planul de revenire la serviciu.
 Femeile cu SM sunt încurajate să participe la registrele de sarcină. Se
preferă registre prospective. Astfel se pot obține informații foarte utile
referitoare la evoluția bolii și la terapiile specifice, deoarece, din punct de
vedere etic nu pot fi efectuate studii clinice pe femei gravide.
 Până în prezent au fost folosite registre de sarcină retrospective și studii post-
marketing.
Cum ar trebui să nasc? Am voie să fac operație cezariană?
Anestezia este permisă?

SM nu influențează nașterea, modul prin care femeia va naște putând fi

decis împreună cu obstetricianul:

 normală, spontană, pe cale vaginală, folosind orice tip de anestezie analgezică

(epidurală sau peridurală) sau benzodiazepine pentru spasticitate

 prin operație cezariană (anestezie generală, rahianestezie), dacă există

dizabilități (spasticitate, deficite motorii, afectare medulară, tulburări de
sensibilitate în zona perineală) sau comorbidități care contraindică nașterea pe
cale naturală.

Tipul de naștere și anestezicul utilizat nu influențează numărul de pusee.

 Este foarte util ca obstetricianul să cunoască tratamentele specifice SM urmate de
pacienta care trebuie să nască, deoarece unele dintre ele, continuate pe parcursul sarcinii, îi
pot induce comorbidități mamei (ex. boli autoimune), afecțiuni dobândite fătului
(tireotoxicoza, boli hematologice) sau malformații congenitale (dacă pacienta a continuat să
ia un medicament interzis în sarcină). Monitorizarea gravidei va fi mult mai atentă și
extinsă în aceste condiții, iar nou-născutul va fi investigat specific pentru toate patologiile
ce ar putea fi induse de tratamentul în cauză.

Femeile cu SM NU au risc obstetrical semnificativ mai mare sau complicații

neonatale dacă nu au urmat pe parcursul sarcinii tratamente contraindicate în sarcină.

Nu există evidențe suficiente pentru a recomanda colectarea de rutină de sânge din

cordonul ombilical și banking pentru femeia cu SM pentru tratamente viitoare cu celule
stem.
Am voie să alăptez? Ar fi bine să alăptez?
DA! Alăptarea nu afectează negativ SM, ci poate avea efecte benefice atât asupra
mamei cât și asupra copilului.
”Laptele matern este cel mai specific și personalizat medicament pe care un nou
născut îl poate primi” (The Lancet 2016)

Femeia trebuie încurajată să alăpteze, alăptarea aducând multe beneficii, atât mamei cât și nou-
născutului (scade riscul de obezitate, de alergii, de astm bronșic, de diabet zaharat tip I, de boli
infecțioase digestive/respiratorii/otice, de neoplazii infantile; reduce factorii de risc cardiovasculari,
furnizează probiotice, favorizează dezvoltarea neuropsihică și relația mamă-copil pe termen lung).

Există teoria alăptării exclusive (6 luni), recomandată de OMS ca fiind cea mai eficientă, și care,
producând o amenoree de lactație și o supresie ovariană, are efecte favorabile asupra evoluției bolii
prin reducerea puseelor postpartum la femeile cu SM cu forme blânde de boală. Alăptarea se poate
continua până la 1 sau 2 ani (recomandare UNICEF, OMS)
 Există studii (Papkoor J și colab 2012) care susțin că alăptarea scade cu 50% riscul de apariție al
puseelor postpartum (limita studiului constă în faptul ca femeile cu forme foarte active de boală ar putea fi
mai puțin doritoare să alăpteze).
Se poate continua/relua tratamentul cu glatiramer acetat și interferoni beta (deoarece sunt molecule mari
și trec în laptele matern în cantitate foarte mică, fără efecte negative asupra copilului) sau natalizumab
(anticorpi monoclonali) – în cazuri speciale, ținând cont de datele înscrise în caracteristicile produsului.
Sunt contraindicate în perioada alăptării moleculele mici: teriflunomida, dimetilfumarat, fingolimod,
cladribina sau pot fi apreciate riscurile/beneficiile: trebuie precauție referitor la trecerea în laptele matern a
moleculelor mici, a anticorpilor monoclonali și a moleculelor care se leagă de proteine. Follow on glatiramer
acetat - FOGA (produse hibrid) fiind molecule mari ar trebui să nu pătrundă în cantități semnificative în
laptele matern. Sunt necesare studii observaționale mai îndelungate, aceste produse fiind recent introduse pe
piață.
Dacă femeia nu dorește sau nu poate să alăpteze se recomandă reluarea tratamentului specific după 7-
14 zile postpartum, în special pentru formele active de boală cu scopul reducerii riscului apariției puseelor.
Pot trata puseele cu metilprednisolon dacă alăptez?
DA!
Este cunoscut, din registrele de sarcină, riscul de creștere a activității
bolii postpartum. Puseele în perioada postpartum pot fi tratate cu
metilprednisolon, fără a alăpta copilul 2-4 ore după administrarea
acestuia.
E contraindicată administrarea de imunoglobuline în timpul alăptării.
Pentru situații speciale se poate lua în considerare congelarea laptelui
matern
 Ce variante de bridging există postpartum?

Bridging = înlocuirea unei terapii cu alta pentru mamele care:

întârzie reluarea tratamentelor modificatoare ale evoluției bolii (DMT) pentru a
alăpta
reiau DMT mai puțin eficiente/cu acțiune instalata mai lent
au forme active de boală și au urmat anterior sarcinii tratamente agresive cu
natalizumab, fingolimod sau ciclofosfamidă și le-au întrerupt în vederea sarcinii
În acest caz tratamentul trebuie reluat cât mai repede postpartum.
 Se consideră:
 Steroizi – 1g metilprednisolon intravenos/lună sau echivalentul oral
 Imunoglobuline intravenos lunar (costuri mari, programe de tratament neadecvate bolii, riscuri mai
mari decât steroizii, nu se cunoaște dozajul optim, eficiență neconfirmată de dovezi din studii recente)
 DMT de linia I (mai puțin active dar mai sigure – GA, IFN, ac monoclonali)

 DMT înalt active dar cu transfer mic în laptele matern .

 Există în lume clinici specializate dedicate sarcinii în scleroza multiplă
”PREGNANCY MS CLINIC” care urmăresc pacientele pe parcursul sarcinii și
postpartum până la 1 an.

Sperăm că se va alinia și România cândva acestor inițiative europene!

 Ar putea să mi se agraveze dizabilitatea pe termen lung dacă concep,
nasc și alăptez un copil?
Sarcina în cele mai multe cazuri NU crește riscul agravării dizabilității pe termen lung.
Pentru a preveni agravarea dizabilității, pacienta trebuie să fie stabilă dpdv al SM la momentul
concepției, trebuie prevenite și/sau tratate eventualele pusee ce apar pe perioada sarcinii și
postpartum
E bine ca pacientele, când află că sunt însărcinate neprogramat să nu întrerupă tratamentele
specifice din proprie inițiativă, fără a discuta cu neurologul în prealabil. Poate că sunt tratamente
permise în sarcină, care pot fi continuate.
Suplimentele de vitamina D 3000 UI/zi și acid folic 400-600 micrograme/zi administrate
înaintea concepției, trebuie continuate și în timpul sarcinii și postpartum. Se recomandă
administrarea suplimentelor de vitamina D și copilului.
Monitorizarea SM postpartum se poate face prin IRM cu gadolinium, dar în acest caz femeia
nu va alăpta 24 de ore după administrarea substanței de contrast (va păstra lapte la congelator).
 După perioada de alăptare, terapia modificatoare a bolii trebuie reluată în cazul în
care a fost întreruptă în momentul concepției și nu a fost continuată cu unul dintre
produsele permise – glatiramer acetat sau IFN beta 1a, sau 1b, de preferat, cu același
produs utilizat anterior sarcinii. Se va lua însă în considerare o latență de aproximativ 3
luni până la momentul în care produsele redevin eficace.

Dacă femeia decide să nu alăpteze sau este o formă de boală foarte activă, reluarea
tratamentului este recomandată la 7-10 zile, dar nu la mai mult de trei luni postpartum.

Dacă există spasticitate sau deficit motor recuperarea medicală trebuie luată în
calcul, iar pentru depresia postpartum psihoterapia.

Se recomandă abținerea de la relații sexuale 6 săptămâni postpartum, apoi se

recomandă o metodă contraceptivă (Atenție la metodele contraceptive contraindicate în
perioada alăptării – respectiv pilula combinată care conține estrogeni și progestageni)
Eu, bărbat cu SM, aș putea spera să devin tată și să am un copil sănătos?

DA!
Se recomandă :

Discuție cu neurologul despre dorința de a avea

un copil în momentul alegerii unui tratament
specific

Consult neurologic cu 6 luni înainte de

concepția programată a unui copil
Boala de care sufăr și tratamentele pe care le fac ar putea avea efecte negative
asupra fertilității, asupra partenerei sau ar putea determina anomalii
congenitale viitorului nostru copil?
NU există evidențe clinice că medicația pentru SM ar afecta fertilitatea la bărbat.
GA și IFN sunt tratamente permise

 Atenție la Teriflunomidă - In SUA se recomandă o perioada de wash-out

(eliminare) pentru teriflunomida sau atingerea concentrației sangvine < 0,02mg/l la
două determinări la interval de 14 zile după tratamentul de eliminare accelerată

 În cazul Cladribinei, atât la femei cât și la bărbați se va preveni sarcina prin

metode de dublă contracepție în timpul tratamentului și 6 luni după ultima doză.

 Mitoxantrona va trebui oprită. Se va lua în considerare congelarea spermei.

 Terapiile specifice pot avea efecte negative asupra embrionului unei femei
sănătoase care are un partener tratat pentru SM cu teriflunomidă sau cladribină. În
aceste condiții se impun măsuri de prevenție atât pacientului cât și partenerei.
Voi putea fi un tată implicat, activ, prieten și partener de joacă sau
sport pentru copilul meu?

DA!

Printr-o strânsă colaborare cu neurologul și o

adaptare corespunzătoare a tratamentului specific
evoliuției bolii. Dacă este necesar pot beneficia de
recuperare medicală, psihoterapie și tratamente
simptomatice pentru eventuale simptome asociate.
ÎMPREUNĂ VOM ÎNVINGE!
Bibliografie
1. Dobson R, Dassan P, Roberts M, Giovanonni G, Nelson-Piercy C, Brex PA. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis:
”Association of British Neurologists” Guidelines.Pract Neurol.2019;19:106–114. doi:10.1136/practneurol-2018-002060
2. Coyle PK, Oh J, Magyari M, Oreja-Guevara C, Houtchens M. Management strategies for female patients of reproductive
potential with multiple sclerosis: An evidence-based review. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2019;32:54–63
https://doi.org/10.1016/j.msard.2019.04.003
3. Wynn DR. Enduring Clinical Value of Copaxone (Glatiramer Acetate) in Multiple Sclerosis after 20 Years of Use. Hindawi
Multiple Sclerosis International 2019. Article ID 7151685. 19 pages. https://doi.org/10.1155/2019/7151685
4. Tisovic K, Amezcua L. Women’s Health: Contemporary Management of MS in Pregnancy and Post-Partum. Biomedicines
2019;7:32; doi:10.3390/biomedicines7020032
5. Zuluaga MI, Otero-Romero S et al. Menarche, pregnancies, and breastfeeding do not modify long-term prognosis in multiple
sclerosis. Neurology. 2019; March; 92 (13): e1507-1516
6. Fragoso YD, Aldoni T et al. Practical Evidence-Based Recommendations for Patients with Multiple Sclerosis Who Want to Have
Children. Neurol Ther. 2018;7:207–232. https://doi.org/10.1007/s40120-018-0110-3
7. MacDonald SC, McElrath T, Hernandez-Diaz S. Use and safety of disease‐modifying therapy in pregnant women with multiple
sclerosis. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2019;28:556–560
8. Sandberg-Wollheim M, Neudorfer O et al. Pregnancy Outcomes from the Branded Glatiramer Acetate Pregnancy Database.
International Journal of MS Care. 2018 Consortium of Multiple Sclerosis Centers. DOI: 10.7224/1537-2073.2016-079
9. Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, Whiteman MK. Contraception for women with multiple sclerosis: Guidance for health
care providers. Mult Scler.2017 May;23(6):757-764. DOI:10.1177/1352458517701314
10. Portaccio E, Ghezzi A et al. Post-partum relapses and breastbeeding in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2010;16 (suppl
10):S54. Abstract P184.
11. Melamed-Gal S. Loupe P et al. Physicochemical, biological, functional and toxicological characterization of the European
follow-on glatiramer acetate product as compared with Copaxone. eNeurological Sci 12 (2018); 19–30.
12. Houtchens MK, Sadovnick A.D. Health Issues in Women with Multiple Sclerosis. ED. Springer. 2017. ISBN 978-3-7091-4856-3.
DOI 10.1007/978-3-7091-4858-7.