DESPRE IM1JNIZĂRI (din F I I 2e)

Data Seria Vaccinul Data Scria

FIŞA PĂRINŢILOR
Rotavirus I
Subsemnatul/a ....................................................... mama I tatăl copilului
Rota virus 2
Hib I Vă aduc la cunoştinţă, p e proprie răspundere, că copilul meu suferă în
Hib 2 prezent sau a suferit în trecut una din urmatoarele afecţiuni: otită ................ ,
Hib 3
dificultăţi auditive ........... , vizuale ............. dificultăţi de vorbire ............. ,
dificultăţi de adaptare .............. , alergii (medicamente, alimente, înţepături de
Pneumococ I
insecte, etc.), diabet. ......... , tuberculoză ............ boli respiratorii (bronşite, astmă,
P.neumococ 2
amigdalite) ........... , boli digestive (hepatită) .................... , boli uro-
Pneumococ 3
genitale ...................... , boli endocrine .......................... , alte
ROR I

ROR 2
Alte vaccinari
Enumeraţi medicamentele luate regulat de copilul dumneavoastră şi motivele
l
pentru care le administrează ................................................................................. .
!

Acord perm1s1unea cadrelor medicale din gradiniţă/şcoală de a acorda

asistenţă medicală copilului meu în caz de extremă urgenţă, dacă nu pot fi
contactat(ă) imediat. Eu sau persoana de contact, împuternicesc. de asemenea,
ndări: conducerea instituţiei de învăţămînt şi cadrele didactice să intreprindă toate
, general I cruţat măsurile necesare posibile în vederea supravegherii şi transportării copilului meu
până la cea mai apropiată unitate spitalicească da I nu
ntaţia adecvată vârstei , masa nr ....
Mă oblig să prezint aviz epidemiologic de la medicul de familie, la intrarea
rnrea:
copilului în colectivitatea de învăţămînt, în cazul absenţei lui mai mult de 3 zile
izic conform vârstei, limitat, evitat
consecutiv. indiferent de motivul absentării.

Mă oblig să anunţ asistenta medicală din instituţia de învăţămînt despre apariţia

unei boli contagioase, diagnosticate de către medic.
trasul F nr. 027/e se eliberează la înmatricularea primară a copilului.
:pidemiologic se eliberează cu 48 ore înainte de întrarea în colectivitate
are nici o boala contugioasii şi lu du111ici/iu nu au.fost inregistrate maladii
in ultimele 21 zile) Semnătura părintelui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data ..... .
" 2015 Număr de identificare
Aceste date nu se divulgă şi nici nu se va încălca dreptul la intimitate.
cui ________ I parafa _ _

secţiei MF semnătura / parafa_ _