Cancerul de rect

Dr. Monica Lacatus

 Epidemiologie
• 8% din totalul cancerelor
• 1/2 fata de colon
• mai frecvent la sexul M
• incidenta in crestere
 Factori de risc
• comuni cu cancerul de colon: dieta, polipii
şi polipozele şi BDI (RCUH si b. Crohn)
• specifici: papilomul anal.
– Polipii ampulei rectale au aceleaşi caracteristici
şi structura histologica ca şi polipii colonici
(polipi adenomatoşi şi viloşi) dar cei ai
canalului anal au histologie diferita
(papilomul).
 Risc de transformare al polipilor

corelat cu:
• numarul
• structura
• dimensiunea> 2cm
• ritm de crestere
• sesile.
polip sesil de rect mediu
Screening-acelasi ca pentru colon

Algoritmul American Cancer Society:

• Sigmoidoscopie la fiecare 3-5 ani- peste 50 ani
• TR anual- peste 40 ani
• Test haemocult annual- peste 50
• IBD– colonoscopie la fiecare 6 luni cu biopsii multiple
(din 10 in 10cm si zonele suspecte)
• PAF– colonoscopie la fiecare 6 luni cu
polipectomii/biopsii din zonele suspecte
• polipi solitari– colonoscopie annual in primii 2 ani, apoi
din 2 in 2 ani
 Localizare
• Frecventa descrescatoare:
– Ampula rectala,
– Jonctiunea recto-sigmoidiana,
– Canalul anal.
 Anatomie patologica

Macroscopic:
• 1. forma ulcerovegetanta: tumori care se
sfaceleaza şi sangereaza
• 2. forma vegetanta: tumori cu aspect
"conopidiform", cu margini dure, neregulate
• 3. forma infiltrativ stenozanta: predispune la
ocluzie
 Anatomie patologica
Microscopic:
• 1. adenocarcinomul, cel mai frecvent intalnit
• 2. carcinomul coloid
• 3. carcinomul mucipar cu celule in inel cu pecete
• 4. carcinomul nediferenţiat
• 5. epiteliomul de tip bazo şi spinocelular, la nivelul
canalului anal
• 6. alte forme rar intalnite:
leiomiosarcom/limfom malign/
carcinoid/schwanom malign/melanom

Grading: G1-G4
 Cai de diseminare
• locala
• limfatica
• hematogena
• peritoneala- t. Krukenberg
 Stadializare
• Clasificarea Dukes, modificata Astler si Coller

• TNM !
 Tablou Clinic
similar altor afectiuni colorectale: RCUH, boala
Crohn, cancer de colon.
adesea nu exista simptome precoce, dar pe
masura progresiei tumorale simtomele se agraveaza
si devin persistente, spre deosebire de IBD in care
exista perioade de remisiune
 Tablou Clinic
•  stadii incipiente- minimal/absent
– importanta screening-ului! (orice persoana cu varsta
de peste 50 ani sau mai devreme daca exista factori de
risc)
• hemoragia: hematochezia sau rectoragii -!hemoroizi
•  modificari ale frecventei si aspectului scaunului:
diaree, constipatie, senzatie de defecatie incomplete,
scaun creionat)
• prezenta de mucus
• tenesme rectale
 Tablou Clinic
semne de boala avansata/ generale :

• Durerea rectala
• Durere sau discomfort abdominal
• Balonare/crampe
• Inapetenta
• Scadere ponderala
• Fatigabilitate
 Tablou Clinic
semen ale metastazelor:
– hepatice
– pulmonare
Semne datorate compresiei/ invazieie organelor
invecinate: uter, vezica urinara: fistula
 Diagnostic paraclinic

Partial similar cancerului de colon dar cu unele

particularitati:
– distanta de orificiul anal
– profunzimea invaziei in peretele rectal (T) si
afectarea ganglionilor mezorectali (N)
 Diagnostic paraclinic
• TR/TV
 Diagnostic paraclinic
• sigmoidoscopie+ biopsie
• colonoscopie (leziuni sincrone)
• anuscopie
 Diagnostic paraclinic
• echoendoscopie(EUS)-profunzimea.invaziei,
ganglionii mezorectali, stadializare (T, N)
 Diagnostic paraclinic
• RMN-rol in diagnostic, stadializare, planificarea
tratamentului
• CT-
– util in diagnosticul metastazelor
 Diagnostic paraclinic

PET with FDG

• sensibilitate 97% si specificitate 76% in evaluarea
bolii metastatice si recidivelor
 Diagnostic paraclinic
• analize de laborator
– HLG
– functia hepatica
– marker tumorali CEA, CA19-9; pt monitorizare
– statusul nutritional
– genetica moleculara
 Diagnostic paraclinic
• cistoscopie, UIV
• ecografie abdominala, Rx pulmonary
• Rx abdominal
 Diagnostic Diferential
• RCUH
• b. Crohn
• rectita radica
• ulcer rectal
• polipi/ t. benigne
• hemoroizi
• tumori maligne ale organelor de vecinatate
 Complicatii
• Ocluzie intestinala
• Perforatie, peritonita
• Sangerare severa
• Compresia/invazia organelor de vecinatate: genitale,
VU
• Metastaze: peritoneale,hepatice, pulmonare, osoase,
cerebrale
 Tratament
• abord multidisciplinary- strategia terapeutica
• rezultate superioare
– asocierea radio-chimioterapiei
– progresului in abordul chirurgical: TME, sphincter
saving procedures, dispositive de sutura mecanica

! chirurgia ramane pilonul central al

tratamentului
 Tratament oncologic
• preoperator (neoadjuvant)
– RCT downstaging
• postoperator (adjuvant)
– RCT daca nu s-a facut preoperator
– sau: CHT in functie de rezultatul HP
 Obiectivele rezectiei
• Oncologic (vindecarea)
– limfadenectomia
– margini laterale> 1 - 2 mm
– margine distala> 1 - 2 cm
• Functional:
– prezervarea continentei anale,
– prezervarea functiei genito-urinare
• Morbiditate si mortalitate scazute
 Conceptul TME (total mezorectal excision)

• Introdus de Heald in 1982

• excizia totala a mezorectului

TME- standard mode of surgical resection of rectum

adenocarcinoma ; the most important surgical development in
outcomes improvement for this disease
 De ce TME?
• Survival at 5 yrs 27 - 42 %
• Local recurrence at 5 yrs 30 %

TME
• Survival at 5 yrs 70 - 80 %
• Local recurrence at 5 yrs 4-8%

Heald. Arch Surg, 1998

Dahlberg. Br J Surg, 1998
 Tipuri de procedure in functie de
localizarea tumorii

Low stapled (High anal)

Manual transanal (Low anal)

Amputation (APR)
 Rezectia anterioara (joasa) de rect
• implica TME
• TME este o interventie dificila datorita anatomiei
complicate a pelvisului si spatiului ingust
 Restabilirea tranzitului intestinal
anastomoza colo-rectala T-T mecanica
 Alte tipuri de anastomoze

Transverse coloplasty L-T J-pouch

 Anastomoza colo-anala
• pentru leziunile joase…
• pentru a obtine margine distala de siguranta oncologica
• sutura manuala
• rezervor colonic in J
 End of procedure

-stoma de protectie (ileostoma sau colostoma)- scade

impactul unei eventuale fistule
! nu se indica in toate cazurile
-ileostoma in continuitate pe ileonul terminal este
preferata de majoritatea chirurgilor
 APR

• rezectia in bloc a rectului, sigmoidului si anusului

impreuna cu TME si tesutul subcutanat si tegumentul
perianal
• In situatiile in care nu se poate margine distala de
siguranta
• Colostoma permanenta
• aceeasi disectie pana
la m ridicatori anali
• mobilizarea distala se
face pe cale perineala
• se rezeca m ridicatori
anali
aspect final
Rezectia recto-sigmoidiana
Hartmann
 Chirurgia minimal invaziva (MIS)
• s-a dezvoltat in ultimile decade
• nu toti pacientii pot fi operati laparoscopic/robotic
• argumente:
– tehnic
– perspectiva pacientului
– perspectiva chirurgului
•  motivul real-oncologic, apoi cel functional
• principalul progres chirurgical –TME- rezolva aceste
probleme

• Atentie! unele cazuri nu sunt potrivite pt MIS

 Advantajele laparoscopiei
vizualizare superioara
disectie minutioasa
hemostaza mai buna
pneumoperitoneul

Dezadvantajele laparoscopiei
instrumente rigide
dificultati in manipularea rectului
disectia anterioara si laterala dificila

Cecil TD., Colorectal Disease, 2006

Experienta surmonteaza dificultatile!
…chirurgia robotica deasemenea
 Excizia locala (TEM)
• risc crescut de recidiva
• morbiditate scazuta, recuperare rapida
• fara impact asupra functiei genio-urinare
• trebuie asociata cu RCT urmarire stricta
postoperatorie
• Indicatii:
– leziuni mici(<4cm), la max 6cm de OA, stadiul Tis-
T1, G1-G2, fara invazie vasculara sau limfatica la
RMN/echo transrectal, care ocupa sub 40% din
circumferinta
– paliatie la pacientii cu comorbiditati severe si
speranta de viata limitata
 Excizie locala:
TEM-proctoscop+
camera
 Fulguratia
• electrocauter
• doar pentru leziuni situate sub reflexia peritoneului
• nu exista piesa operatorie
• complicatii
• doar pentru pacientii cu riscuri operatorii prohibitive
si speranta de viata limitata
 Tratamentul chirurgical paliativ
• se adreseaza complicatiilor , atunci cand
rezectia radical nu este posibila

• rezectii paliative (sangerare, perforatii, fistule)

• stome (stenoza, t. nerezecabila local)
 TAKE HOME MESSAGE!
• In order to be successful in treating rectal cancer,
good oncologic outcome is the first priority.
• Equally important is the achievement of an
acceptable quality of life for the patient.
the goals of rectal cancer surgery are acchived by
TME