Sindrom edematos la un

adult cu diabet zaharat

Pacientul I.P., 55 ani

 Motivele prezentării la medicul de familie:

 edeme faciale şi ale membrelor inferioare – treptat de 3-4
săpt.,
săpt., cu tendinţ
tendinţă la generalizare;
generalizare;
 creş
creştere ponderală 6kg în ultima lună.
lună.
 Examen fizic:
 edeme gambiere marcate, simetrice,
simetrice, lasă
lasă uş
uşor godeu, cu
tegumente supraiacente nemodificate + edem palpebral;
 PA 160/95mmHg.

1
Pacientul I.P., 55 ani

familie::
 Motivele prezentării la medicul de familie
 edeme faciale şi ale membrelor inferioare – treptat de 3-4

săpt ., cu tendin
săpt., tendinţţă la generalizare
generalizare;;
 cre
 ştere ponderală 5kg în ultima lună
creş lună..
 Examen fizic:
 edeme gambiere marcate, sim etrice, la
simetrice, să u
lasă uşşor godeu, cu
tegumente supraiacente nemodificate + edem palpebral;
 PA 160/95mmHg.

Ce diagnostic clinic prezumtiv aveţi în vedere?

Pacientul I.P., 55 ani

familie::
 Motivele prezentării la medicul de familie
 edeme faciale şi ale membrelor inferioare – treptat de 3-4

săpt ., cu tendin
săpt., tendinţţă la generalizare
generalizare;;
 cre
 ştere ponderală 5kg în ultima lună
creş lună..
 Examen fizic:
 edeme gambiere marcate, sim etrice, la
simetrice, să u
lasă uşşor godeu, cu
tegumente supraiacente nemodificate + edem palpebral;
 PA 160/95mmHg.

SINDROM NEFROTIC
Care element clinic dintre cele expuse este cel mai
sugestiv pentru cauza renală a edemelor? 4

2
Pacientul I.P., 55 ani

familie::
 Motivele prezentării la medicul de familie
 edeme faciale şi ale membrelor inferioare – treptat de 3-4
săpt ., cu tendin
săpt., tendinţţă la generalizare
generalizare;;
 cre
 ştere ponderală 5kg în ultima lună
creş lună..
 Examen fizic:
 edeme gambiere marcate, sim etrice, la
simetrice, să u
lasă uşşor godeu, cu
tegumente supraiacente nemodificate + edem palpebral;;
 PA 160/95mmHg.

SINDROM NEFROTIC
Care element clinic dintre cele expuse este cel mai
sugestiv pentru cauza renală a edemelor? 5

Pacientul I.P., 55 ani

Ce analize solicitaţi pentru confirmarea suspiciunii de

sindrom nefrotic?

3
Pacientul I.P., 55 ani

Ce analize solicitaţi pentru confirmarea suspiciunii de

sindrom nefrotic?
 Examen de urină:
 sumar de urină (bandeletă
(bandeletă reactivă)
reactivă) – proteinurie 4+
4+;
 determinare cantitativă a proteinuriei (şi albuminuriei)
albuminuriei):
 proteinurie >3,5g/zi;
 raport P/Cr urinare (din eş
eşantion emis spontan) >3g/g.
 Albuminemie - ↓ (sub 3,5g/dL);

 ± Lipide serice (colesterolemie) - ↑.

Sindrom nefrotic

 Complex de manifestări clinico-biologice caracterizat:

 proteinurie >3,5g/24h (2,
(2,5mg/min
5mg/min sau
>3 g proteine/g creatinină
creatinină urinară
urinară)
+
 consecinţ
consecinţe ale acesteia:
 hipoalbuminemie (şi hipoproteinemie);
 ± hipercolesterolemie, hiperTG;
 ± edeme.
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii MBG.
 boli non-inflamatorii, non-proliferative ale glomerulului
(nefropatii glomerulare).
8

4
Boli glomerulare asociate frecvent
cu sindrom nefrotic
 Nefropatia glomerulară cu leziuni minime;

 Nefropatia membranoasă;

 Glomeruloscleroza focală şi segmentară;

 Glomerulonefrita membrano-proliferativă*;

 Nefropatia diabetică;

 Nefropatia amiloidică.

Pacientul I.P., 55 ani

 Antecedente:
 familiale: HTA, diabet
diabet zaharat, litiază
litiază biliară;
biliară;
 personale:
 hepatită acută virală icterică la 28 ani – la 2 luni
luni după un
accident rutier pentru care a necesitat transfuzii;
 ulcer duodenal – rezecţ
rezecţie gastrică 2/3 cu gastrojejuno-
gastrojejuno-
anastomoză Hoffmeister-
Hoffmeister-Finsterer – la 39 ani;
ani;
 diabet zaharat tip 2 tratat
tratat cu dietă şi ADO – dg. la 47 ani;
 obezitate (IMC 31kg/m2) – de circa 15 ani;
ani;
 neagă HTA.
HTA.
10

5
Pacientul I.P., 55 ani

 Date paraclinice:
 sumar de urină:
urină: D 1020, P 4+,
4+, G Θ, H frecvente (dism.),
(dism.), L rare,
Ch rari;
rari;
 U/24h: V 1200, Pu 7,5g/L, Albu 5,1g/L, Cru 1,2g/L, G Θ;
 Prot. 5,1g/dL, Albs 2,4g/dL (47%), α1G 5%, α2G 16%, βG 20%,
γG 12%,
12%, colesterolemie
colesterolemie 325mg/dL, TG 200mg/dL, C3 85mg/dL;
 urees 38mg/dL,
38mg/dL, creatinină
creatininăs 1mg/dL,
1mg/dL, TGO
TGO 30UI/L,
30UI/L, TGP
TGP 35UI/L,
35UI/L,
fosfatază alc.
alc. serică
serică 47UI/L, glicemie 118mg/dL, HbA1c 6,2%;
6,2%;
 Hb 10
10,2g/dL,
/dL, L 6500/mmc, Tr 170000/mmc, VSH 28mm/h, CRP
3mg/L, sideremie 35mcg/dL, feritinemie 15ng/mL,
15ng/mL, TSAT 7%;
 ECG de repaus normal, Ex. de fund de ochi normal;
 rinichi simetrici, 10,5/5 cm, cu contur regulat, IP 17-
17-18mm şi
uşoară hipertrofie de piramide (ecografic).
11

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic prezumtiv de boală:
Rezumatul cazului:
 sd. nefrotic + hematurie microscopică + HTA sistolo-
diastolică moderată recentă + funcţie renală normală
(eFG 82mL/min),
 la un adult cu DZ tip 2 dg. de 8 ani, rezecat gastric
de 16 ani, cu anteced. îndepărtate de HAV post-T şi
aspect actual sugestiv pentru anemie feriprivă.
?

12

6
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic prezumtiv de boală:
Rezumatul cazului:
 sd. nefrotic + hematurie microscopică + HTA sistolo-
diastolică moderată recentă + funcţie renală normală
(eFG 82mL/min),
 la un adult cu DZ tip 2 dg. de 8 ani, rezecat gastric
de 16 ani, cu anteced. îndepărtate de HAV post-T şi
aspect actual sugestiv pentru anemie feriprivă.
 - nefropatie diabetică;
- altă nefropatie glomerulară secundară;
- nefropatie glomerulară primitivă.
13

Nefropatia diabetică

 35-40% dintre bolnavii care necesită dializă;

 glomeruloscleroza nodulară diabetică + lez. arteriale
şi tubulo-interstiţiale;
 elemente sugestive pentru dg:
 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 lipsa controlului metabolismului glucidic;
 asocierea HTA (contribuie
(contribuie la hiperfiltrarea glomerulară);
glomerulară);
 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei);
 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);
 rinichi de dimensiuni normale sau uş uşor măriţ
măriţi.
 evoluţie: declin accelerat al FG (7-14mL/min pe an).
14

7
Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;

 lipsa controlului metabolismului glucidic;

 asocierea HTA (contribuie

(contribuie la hiperfiltrarea glomerulară);
glomerulară);

 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei);

 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);

 rinichi de dimensiuni normale sau uş

uşor măriţ
măriţi. 15

Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 8 ani, dar DZ tip 2
 lipsa controlului metabolismului glucidic;

 asocierea HTA (contribuie

(contribuie la hiperfiltrarea glomerulară);
glomerulară);

 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei);

 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);

 rinichi de dimensiuni normale sau uş

uşor măriţ
măriţi. 16

8
Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 8 ani, dar DZ tip 2
 lipsa controlului metabolismului glucidic
 glucidic;;
 HbA1c optimă
optimă
 asocierea HTA (contribuie
(contribuie la hiperfiltrarea glomerulară);
glomerulară);

 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei);

 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);

 rinichi de dimensiuni normale sau uş

uşor măriţ
măriţi. 17

Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 8 ani, dar DZ tip 2
 lipsa controlului metabolismului glucidic
 glucidic;;
 HbA1c optimă
optimă
 asocierea HTA (contribu
 ie la hiperfiltrarea glomerulară
(contribuie glomerulară));
 HTA de dată recentă, fără HVS
 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei);

 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);

 rinichi de dimensiuni normale sau uş

uşor măriţ
măriţi. 18

9
Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 8 ani, dar DZ tip 2
 lipsa controlului metabolismului glucidic
 glucidic;;
 HbA1c optimă
optimă
 asocierea HTA (contribu
 ie la hiperfiltrarea glomerulară
(contribuie glomerulară));
 HTA de dată recentă, fără HVS
 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei)
 microangiopatiei);;
 absentă (ex FO normal)
 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini);

 rinichi de dimensiuni normale sau uş

uşor măriţ
măriţi. 19

Pacientul I.P., 55 ani

 elemente sugestive pentru dg. nefropatiei diabetice:

 peste 10 ani de evoluţ
evoluţie a DZ;
 8 ani, dar DZ tip 2
 lipsa controlului metabolismului glucidic
 glucidic;;
 HbA1c optimă
optimă
 asocierea HTA (contribu
 ie la hiperfiltrarea glomerulară
(contribuie glomerulară));
 HTA de dată recentă, fără HVS
 retinopatie diabetică (alt sediu al microangiopatiei)
 microangiopatiei);;
 absentă (ex FO normal)
 sediment urinar minim modificat (doar cilindri hialini)
 hialini);;
 hematurie microscopică dismorfă
 rinichi de dimensiuni normale sau uş uşor măriţ
măriţi. 20

10
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic diferenţial
 sindrom nefrotic cu hematurie microscopică dismorfă
la un pacient cu DZ tip 2 bine controlat metabolic,
fără retinopatie şi fără HTA semnificativă
 nefropatia diabetică este improbabilă.

21

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 NG membranoasă

 GSFS

 GN membrano-
membrano-proliferativă

 Nefropatia amiloidică

22

11
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 copil, sd. No pur (fără HTA, hematurie, ↓ FG),
(fără HTA, FG), Pu selectivă.
selectivă.
 NG membranoasă

 GSFS

 GN membrano-
membrano-proliferativă

 Nefropatia amiloidică

23

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 copil, sd. No pur (fără HTA, hematurie, ↓ FG),
(fără HTA, FG), Pu selectivă.
selectivă.
 NG membranoasă
 cea mai frecventă cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă,
neselectivă, în
2/3 cazuri cu hematurie, HTA şi ↓ FG la 10-
10-20% la debut.
 GSFS

 GN membrano-
membrano-proliferativă

 Nefropatia amiloidică

24

12
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 copil, sd. No pur (fără HTA, hematurie, ↓ FG),
(fără HTA, FG), Pu selectivă.
selectivă.
 NG membranoasă
 cea mai frecventă cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă,
neselectivă, în
2/3 cazuri cu hematurie, HTA şi ↓ FG la 10-
10-20% la debut.
 GSFS
 adult tânăr, neselectivă, hematurie, HTA şi ↓ FG
tânăr, sd. No cu Pu neselectivă,
la 35-
35-40% la debut, cortico-
cortico-rezistent.
 GN membrano-
membrano-proliferativă

 Nefropatia amiloidică

25

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 copil, sd. No pur (fără HTA, hematurie, ↓ FG),
(fără HTA, FG), Pu selectivă.
selectivă.
 NG membranoasă
 cea mai frecventă cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă,
neselectivă, în
2/3 cazuri cu hematurie, HTA şi ↓ FG la 10-
10-20% la debut.
 GSFS
 adult tânăr, neselectivă, hematurie, HTA şi ↓ FG
tânăr, sd. No cu Pu neselectivă,
la 35-
35-40% la debut, cortico-
cortico-rezistent.
 GN membrano-
membrano-proliferativă
 cea mai rară cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă cu
hematurie, HTA şi ↓ FG la cca. 50%, hipocomplementemie.
hipocomplementemie.
 Nefropatia amiloidică
26

13
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic diferenţial
 Nefropatii glomerulare frecvent asociate sd. nefrotic
 NG cu leziuni minime

 copil, sd. No pur (fără HTA, hematurie, ↓ FG),
(fără HTA, FG), Pu selectivă.
selectivă.
 NG membranoasă
 cea mai frecventă cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă,
neselectivă, în
2/3 cazuri cu hematurie, HTA şi ↓ FG la 10-
10-20% la debut.
 GSFS
 adult tânăr, neselectivă, hematurie, HTA şi ↓ FG
tânăr, sd. No cu Pu neselectivă,
la 35-
35-40% la debut, cortico-
cortico-rezistent.
 GN membrano-
membrano-proliferativă
 cea mai rară cauză la adult,
adult, sd. No cu Pu neselectivă cu
hematurie, HTA şi ↓ FG la cca. 50%, hipocomplementemie.
hipocomplementemie.
 Nefropatia amiloidică

 hiper(normo)-
hiper(normo)-gamaglobulinemie.
gamaglobulinemie. 27

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic pozitiv al bolii de rinichi
PUNCŢ
PUNCŢIE BIOPSIE RENALĂ - obligatorie pt. dg. de certitudine.

28

14
Pacientul I.P., 55 ani
Diagnostic pozitiv al bolii de rinichi
PUNCŢ
PUNCŢIE BIOPSIE RENALĂ:
RENALĂ:
MO Îngroşare MBG IF

IgG
ME Depozite subEp

Spiculi

29

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic pozitiv al bolii de rinichi
Spiculi

PUNCŢ
PUNCŢIE BIOPSIE RENALĂ:
RENALĂ:
 Nefropatie membranoasă:
membranoasă:
 îngroş
ngroşarea MBG + formare de spiculi
 depozite imune granulare subepitelial,
IF
între spiculi, apoi înglobate în MBG.

Îngroşare MBG

IgG
Depozite subEp

ME
30

15
Pacientul I.P., 55 ani

 Nefropatie membranoasă la un bolnav DZ tip 2 dg.

de 8 ani, rezecat gastric de 16 ani, cu anteced.
îndepărtate de HAV post-T şi aspect actual sugestiv
pentru anemie feriprivă.

31

Pacientul I.P., 55 ani

 Nefropatie membranoasă la un bolnav DZ tip 2 dg.

de 8 ani, rezecat gastric de 16 ani, cu anteced.
îndepărtate de HAV post-T şi aspect actual sugestiv
pentru anemie feriprivă.

Nefropatie membranoasă primitivă sau secundară?

32

16
Pacientul I.P., 55 ani
NM primitivă sau secundară?
Necesită excluderea cauzelor secundare.
 Cauze frecvente de nefropatie membranoasă:
 carcinoame viscerale

 lupus eritematos sistemic (ş

(şi alte boli autoimune)

 infecţ
infecţii cronice cu virusuri hepatitice

 administrarea unor medicamente (captopril, săruri de aur,

aur,
D-penicilamină).
penicilamină).

33

Pacientul I.P., 55 ani

NM primitivă sau secundară?
Necesită excluderea cauzelor secundare.
 Cauze frecvente de nefropatie membranoasă:
 carcinoame viscerale
 rezecat gastric de 16 ani – neoplasm de bont (EDS, Adler)
 lupus eritematos sistemic ((ş
 şi alte boli autoimune)
 femei tinere + sd. cutanat, articular etc, hipocomplementemie
 infecţ
infecţii cronice cu virusuri hepatitice
 HAV post-
post-transfuzională în antecedente (marker
(marker--i VHB/VHC)
 administrarea unor medicamente (captopril, săruri de aur
 aur,,
D-penicilamină
penicilamină))
 excluse din anamneză
anamneză..

34

17
Pacientul I.P., 55 ani
NM primitivă sau secundară?
 AgHBs absent, Ac antiVHC absenţ
absenţi (ELISA),
(ELISA), crioglobulinemie
crioglobulinemie
absentă  exclude NM secundară infecţ
infecţiei cronice cu virusuri
hepatitice;
 frotiu de sânge periferic cu hipocromie şi microcitoză,
microcitoză, absenţ
absenţa
sideroblaş coloraţie Pearls) 
sideroblaştilor medulari (Pc. sternală cu coloraţ
confirmă anemie feriprivă;
feriprivă;
 eso-
eso-gastro-
gastro-duodeno-
duodeno-fibroscopia relevă bont gastric suplu,
suplu, fără
ulceraţ
ulceraţii sau proliferări la nivelul segmentelor examinate;
examinate;
 tuş
tuşeu rectal – prostată cu aspect normal,
normal, PSA
PSA normal;
 Rgr. pulmonară
pulmonară normală.
normală.
 exclud (cu mare probabilitate) NM secundară unui neoplasm
visceral.
Ac. anti-
anti-PLA2R
35

Pacientul I.P., 55 ani

Diagnostic pozitiv
1. Nefropatie membranoasă primitivă cu sindrom
nefrotic. HTA reno-parenchimatoasă. Dislipidemie
secundară
2. Diabet zaharat tip 2 echilibrat prin dietă şi ADO
3. Stomac rezecat pentru ulcer duodenal în
antecedente
4. Anemie uşoară feriprivă probabil prin tulburarea
absorbţiei digestive
5. Obezitate grd. I

36

18
Pacientul I.P., 55 ani
Tratament
 simptomatic al edemelor
 restricţ
restricţie lichidiană + diuretice (de ansă + spironola
spironolactonă
ctonă)
 patogenic adresat nefropatiei membranoase
 corticosteroizi + agent citotoxic (clorambucil/ciclofosfamidă
(clorambucil/ciclofosfamidă),
), oral
 antagonist al angiotensinei II (BRA, IECA)
 al diabetului zaharat
 dietă + insulinoterapie pe durata administră
administrării prednisonului
 al HTA
 corectarea hipervolemiei (diuretice) ± alt antihipertensiv (BRA/IECA)
 al anemiei
 reevaluarea Hb după corectarea hipervolemiei
 fier pe cale intravenoasă (?)
 al obezităţ
obezităţii
 dietă + exerciţ
exerciţii fizice. 37

Pacientul I.P., 55 ani

“Take away” messages:
 Afectarea rinichiului (proteinurie, insuficienţă renală)
la un pacient diabetic poate să aibă altă cauză decât
nefropatia diabetică – va necesita terapie adecvată.
 sedimentul urinar încărcat
 proteinuria masivă (>10g/zi)
>10g/zi)
 ↓ FG cu proteinurie nedozabilă
 sd. biologic inflamator marcat
 controlul metabolic bun şi absenţ
absenţa retinopatiei diabetice.

 Precizarea tipului histologic de NG nu este ultimul

pas al diagnosticului – caută cauze secundare.

38

19