PREZENTARE DE CAZ

TI
F, 77 ani, Z8 TI, I=156cm, G=62kg, IMC=25.5
 FARA AHC SEMNIFICATIVE  TRATAMENT CRONIC:

• APP:
• 1. Concor 5mg/zi
1. HTA esentiala grad 3 – 1972 • 2. Sevikar 20/5mg/zi
2. IT moderat severa; IM gr. I;
3. Boala renala cronica • 3. Sideral Forte 1cp/zi
4. Hepatita cu virus B – 2018 – tratament cu • 4. Spironolactona ½ cp /zi
Entecavir timp de 2 ani
5. Psoriazis vulgar / Artropatie psoriazica – • 5. Furosemid ½ cp x 2/zi –stop 19.05
forma poliarticulara sub diverse scheme
de tratament – ultima schema cu Enbrel – • 6. Milurit 100mg – stop 19.05
initiat in 2013 si sistat in urma cu ~ 2 luni
6. Ocluzie intestinala – operata 1990 • 7. Leflunomid 1cp/zi
ISTORIC
• Pacienta aflata in evidenta clinicii de Nefrologie pentru boala renala cronica – evaluata cu ~2 luni
in urma – initiere tratament cu Furosemid si Milurit;
• Se prezinta in UPU pentru leziuni purpurice la nivelul mb. inferioare cu debut de ~ 3 zile;
• In urma evaluarii pluridisciplinare se decide transfer catre Clinica de Nefrologie in contextul
retentiei azotate;
• Pe parcursul internarii starea generala a pacientei se deterioreaza; In contextul persistentei
sindromului inflamator sub antibioterapie cu Cefort, HC negative, urocultura negativa, imunologie
si crioglobuline normale s-a decis initierea corticoterapiei cu Solumedrol 250mg/zi iv;
• Avand in vedere tabloul hematologic cu leucopenie si neutropenie febrila grad IV, a sindromului
anemic accentuat, se recomanda escaladarea antibioterapiei cu Tazocin si Vancomicina si
Fluconazol si sistarea tratamentului cu Solumedrol;
• Este transferata ulterior in Clinica de Hematologie IRO cu admisie in TI;
*Pe parcursul internarii in Clinica de Nefrologie se stabilesc urmatoarele diagnostice:
1. Injurie renala acuta (AKIN stadiul I, RIFLE stadiul I) in remisiune;
2. Nefrita tubulointerstitiala acuta postmedicamentoasa;
3. Hiponatremie hipovolemica;
4. Acidoza metabolica;
5. Sindrom febril de etilogie neprecizata;
6. Sindrom anemic hipocrom microcitar;
7. Bicitopenie severa ( trombocitopenie si leucopenie);
8. Psoriazis vulgar; Artropatie psoriazica – forma poliarticulara;
9. Diabet zaharat cortizonic
NEUROLOGIC
 La admisie:
• Pacienta constienta, cooperanta, orientate T-S, somnolenta, GCS=14 la admisie;
• CT craniu-nativ: accentuarea hipodensitatii substantei albe periventriculare
sugestiv pentru leucoaraioza

 Evolutie:
• Prezinta episoade scurte si intermitente de agitatie psihomotorie pe parcursul internarii;

 Starea prezenta:
• constienta, cooperanta, orientata T-S, GCS=15; Delir hiperactiv remis
• fara deficit motor sau cognitiv; scor durere =2;
RESPIRATOR
 La admisie:
• Sepsis cu punct de plecare posibil pulmonar
• Insuficienta respiratorie acuta
• Obs: Pneumonie bilaterala
• Stetoacustic N; fara tuse; polipneica FR 28resp/min
• Oxigenoterapie – canula nazala 5L/min
• pH: 7.52; pO2 89; pCO2 25; pO2/FiO2=222;

 Rx. Torace: consolidari bronho-alveolare

extensive pulmonare bilaterale cu tendinta
la confluare; ocupa cvasicomplet
parenchimul pulmonar. Linii Kerley B
bilateral. Lichid pleural stang in cantitate
mica.
RESPIRATOR
 Evolutie:
• PCR sputa: Streptococcus Pneumoniae pozitiv;
• In ziua 2 se initiaza NIV CPAP (Psup=8;
PEEP=5; FiO2=0.7; pO2/FiO2=254) timp de ~2h
in urma unui episod acut de desaturare (SpO2 =
88%), ulterior se revine la MFR 6L/min;

 Rx. Torace: se mentin focarele de

condensare distribuite in ambele arii
pulmonare, comparative cu evaluarea
anterioara; Sinusuri costodiafragmatice
pensate bilateral.

• In zilele 3,4,5,6 se alterneaza MFR cu sedinte de

NIV;
RESPIRATOR
 Starea prezenta:
• Pacienta cu oxigenoterapie pe canula nazala 2l/min; 20 resp/min;
SpO2=98%;
• pH=7.52; pCO2=32; pO2=171;

 Rx. Torace: in campul pulmonar drept inferior – focar

de condensare imprecis delimitat, aspect neomogen cu
zone aerate in interior, cu dimensiuni mai mici
comparative cu examinarea anterioara. Desen
pulmonar reticulo-micronodular perihilar bilateral si in
campurile pulmonare superioare, mult reduse
dimensional comparativ cu examinarea anterioara.
Reducerea semnificativa a focarelor de condensare
pulmonara din campurile pulmonare superioare
descrise anterior. Revarsat pleural bilateral in cantitate
mica etalat postero-bazal.
Sepsis cu punct de plecare pulmonar
• ExF: negativ; ExN: negativ; HAP cu Streptococcus pneumoniae
Insuficienta respiratorie acuta ameliorata
ARDS usor ameliorat
CARDIOVASCULAR
 La admisie:  Evolutie:
• Z3: se opreste suportul vasopresor cu NA: TA=130/60
• TA=82/51 mmHg; FC=115bpm, Fibrilatie mmHg, FC=95bpm; persista fibrilatia atriala sub tratament
atriala paroxistica cu AV inalta; antiaritmic in perfuzie intravenoasa continua cu 5ml/h;
• Troponina 0.05 ng/ml; • Z3: NTproBNP: 19211; troponina <0.05; CK: 36; CKMB
2.5; K 4.6 mmol/L;
• NTproBNP >25000; K 3.3 mmol/L;
 Starea prezenta:
 Initiere: • TAS=136-144 mmHg, TAD=58-64mmHg; MAP=88
mmHg;
• suport vasopresor NA 0.2mcg/kgc/min; • ECG: RS; 72bpm; ESSV ocazionale; FiA remisa
• Antiaritmic (Amiodarona) 150mg bolus urmat farmacologic;
de piv 300mg/50ml G5% 10ml/h; • CVC VJID, CA artera radiala stanga;
• Furosemid bolusuri 20mg urmat de piv • Cald in periferie, fara edeme la nivelul membrelor
inferioare, lactat=3.2mmol/L; K=3.7mmol/L;
20mg/h; HTAe grad III; IT moderat severa; IM grad I
FiA paroxistica remisa farmacologic
ESSV ocazionale
GASTROINTESTINAL STAREA DE NUTRITIE
 Patologie cronica

 La admisie:
Hepatopatie cronica de etiologie virala – VHB
 La admisie: • IMC=25.5 kg/m2 (G=62kg, I=156cm)
• Abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros difuz la palpare
profunda;
• NRS-2002: 3 pct (risc de malnutritie);
• Sindrom de hepatocitoliza TGO 90, TGP 134; sindrom de • Anemie severa: Hb 7.9 g/dL;
colestaza BT 1.67; BD 1.2; ALP: 267;
 Eco abdomino-pelvin: colecist litiazic, contine un calcul cu • Mg: 2.15; Feritina 2494;
diametrul ~20mm; perete ingrosat circumferential pana la
maxim 10mm – fundic, cu aspect stratificat edematos,
diametre in limite normale. Cai biliare intra si extra  In evolutie:
hepatice nedilatate. ; Lama de lichid perihepatic ~ 23mm.
 In evolutie: • Alimentatie po; regim neutropenic;
• TR: BGN ESBL Enterococ rezistent la Vancomicina; • Solutii hipercalorice/hiperproteice po;
• Mentine alimentatie per os pe durata internarii in TI;
• Normalizarea valorilor enzimatice progresiv;
 Starea prezenta:
• Abdomen depresibil, nedureros la palpare superficiala si profunda,
 Starea prezenta:
mobil cu miscarile respiratorii; • Nutritie Hepatopatie
po regim comun;
cronica de etiologie virala –VHB
• Sindrom de hepatocitoliza si colestaza remis;
• Alimentatie per os; Disfunctie hepatica acuta ameliorate
• Tranzit intestinal prezent; Portaj germeni patogeni – Acinetobacter
• TR: Acinetobacter baumannii + enterococ rezistent la baumanii si enterococ rezistent la Vancomicina
Vancomicina;
ENDOCRIN/METABOLIC
 La admisie:
• Glicemie=145mg/dL; istoric de diabet zaharat cortizonic;

 In evolutie:
• Valori glicemice oscilante 76-289 mg/dL, greu de controlat sub insulinoterapie;
• Sub tratament cu Dexametazona din Z2;

 Starea prezenta:
• Glicemie 270 mg/dL; lactat 3.2; HCO3= 27;
• Hiperlactatemie;
Diabet zaharat indus cortizonic
• Insulinoterapie; Hiperlactatemie
• Tratament cu Dexametazona; Corticoterapie prelungita
RENAL
 Patologie cronica:
 Starea prezenta:
 Boala renala cronica
• Examen clinic normal;
 La admisie:
• Uree: 152; Cr: 1.59; RFG: 31ml/min/1.73 m2; • Diureza: 100-150ml/h;
• Boala renala cronica acutizata; AKIN stadiul I; RIFLE
I; • Sonda urinara cu colectare in
• Eco abdomino-pelvin: Chisturi corticale renale stangi,
unele cu calcificari la interior, absenta UHN bilateral.
regim inchis;
 In evolutie:
• Uree: 211, Cr: 2.2, RFG: 21;
• In zilele 2-6 agraveaza sindromul de retentie azotata; functie renala plafonata;
RIFLE I, AKIN 2; flux urinar 100-150ml/h;
• Uree: 152 -> 228 mg/dL ; Cr 1.59 -> 2.52 mg/dL; RFG :
31 -> 20 ml/min/1.73m2;
Boala renala cronica acutizata;
• In zilele 7-8 functia renala este in usoara ameliorare cu
AKIN stadiul I; RIFLE I
flux urinar mentinut 2-3ml/kgc/h;
HEMATOLOGIC
 La admisie:
• Hb=8,4; Hct=26.6; Tr=33000; L=400; PMN=50; pancitopenie;
• PCT=0.18ng/ml; Feritina 2494; subfebrila 37.2C;
• Leziuni purpurice la nivelul membrelor inferioare;

 In evolutie:
1 2 3 4 5 6 7 8
• Frotiu sange periferic + Punctie medulara -> orientare diagnostic:
• Hemofagocitoza limfohistiocitara;
• Obs: Sindrom limfoproliferativ cronic;
• Sindrom de activare macrofagica; Hb Tr L PMN
• Initiere tratament cu Dexametazona 10mg/m2/zi ( 16mg/zi);
• Raspuns favorabil pe durata internarii;
• Z4: Hb=7.1; Tr=56000; L=3400; PMN=1270;

 Starea prezenta:
• Hb=8.4; Hct=25.9; Tr=72000; L=3800; PMN=2330;
• Corticoterapie cu Dexametazona;
Disfunctie imuna acuta in cadrul
patologiei hematologice;
Aplazie ( Pancitopenie; Neutropenie)
IMUNOLOGIC/INFECTII
 La admisie:  In evolutie:
• Sepsis cu punct de plecare posibil pulmonar
• In Z2 se modifica antibioterapia prin adaugare de
• APACHE II: 20pct; SOFA: 11pct;
Levofloxacin 750mg/24h si se initiaza Dexametazona
• Pancitopenie;
16mg/24h;
• Hb=8.5; L=400; PMN=50; PCT=0.18ng/ml; Feritina 2494; subfebrila • Episoade de subfebrilitate : tºC 37.2ºC
37.2ºC;
• Evolutie favorabila pe durata internarii; HC – negative;
 HC, UC negative; Antigen GDH + Toxina A+B Clostridium difficile
negative;
 Starea prezenta:
 PCR EBV pozitiv; PCR COVID-19/ gripal/ RSV: Streptococcus
Pneumoniae; PCR Aspergillus: absent; CMV-absent; Parvovirus •
L 4100 ( din 400); PMN=2370 ( 50 ); CRP: 28 ( 118 );
B19 absent; Herpes virus HHV6 pozitiv; •
Afebrila;
 ExF colonizare cu levuri, ExN neg; TR: BGN ESBL Enterococ •
HC negative;
rezistent la Vancomicina
•
TR: Acinetobacter baumannii + enterococ rezistent la
Vancomicina;
• Antibioterapie empirica cu Meropenem 2g/8h, Linezolid 600mg/12h,
Sepsis
Fluconazol 150mg/12h po; Aciclovir cupo;punct de plecare pulmonar
1cp/12h • ExF: negativ; ExN: negativ;
HAP cu Streptococcus pneumoniae • Antibioterapie cu Meronem si Linezolid;
Infectie virala cu EBV si Herpes• virus
SOFAHHV6
= 4pct;pozitiv
Portaj cu germeni patogeni –TR cu Acinetobacter
baumanii si enterococ rezistent la vancomicina
ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT
 La admisie
• Trombocite: 33000;
• Fibrinogen 179 (valori normale180-400); D-dimeri 4.15;

 In evolutie:
• Din Z6: Tr= 70 000; se initiaza trombofilaxia cu enoxoparina (Clexane) 20mg/24h;

 Starea prezenta:
• Examen clinic normal;
• Tr: 72000;
• Teste de coagulare plasmatica- Fibrinogen 148;
• Hipofibrinogenemie in cadrul patologiei
Clexane 20mg/24h;
hematologice
ECHILIBRU HIDROELECTROLITIC
 La admisie:
• Na: 133; K: 3.3; Cl:98; HCO3=22.6;
• Hiponatremie hipertonica; hipoK; hipoCl;
• Se initiaza reechilibrare volemica cu solutii cristaloide izotone (ser fiziologic);

 In evolutie:
• Corectarea dezechilibrelor electrolitice;

 Starea prezenta:
• Fara edeme periferice;
• Na: 139; K: 3.7; Cl: 102; Hiponatremie hipertonica – remisa;
Hipopotasemie remisa;
Hipocloremie remisa;
ECHILIBRU ACIDO-BAZIC
 La admisie
• pH 7.46; pCO2 30; lactat 3.4; BE -1.7; HCO3
22.2; gaura anionica 9.9;

 In evolutie
• Z5: pH: 7.5; pCO2 28; lactat 3.3; HCO3 22;
• persista hiperlactatemia cu alcaloza respiratorie;

 Starea prezenta:
• pH: 7.52; pCO2 32; lactat 3.2; HCO3 26.9; BE 4.7; Tulburare mixta acido-bazica?
Hiperlactatemie
Alcaloza respiratorie
DIAGNOSTICE
1. Hemofagocitoza limfohistiocitara;
2. Sepsis cu disfunctie multipla de organe cu punct de plecare pulmonar;
3. ARDS usor - remis;
4. Delir hiperactiv – remis;
5. Infectii asociate ingrijirilor medicale : HAP cu Streptococcus pneumoniae; Portaj cu germeni patogeni cu Acinetobacter baumannii + Enterococ rezistent la
Vancomicina;
6. Infectie virala cu EBV si Herpes virus HHV6;
7. Boala renala cronica acutizata;
8. Nefrita tubulointerstitiala acuta postmedicamentoasa;
9. Disfunctie imuna acuta;
10. Pancitopenie severa; Neutropenie febrila;
11. Disfunctie hepatica acuta - remisa;
12. Hepatopatie cronica de etiologie virala – VHB;
13. Hiponatremie hipertonica; HipoK; HipoCl – remise;
14. Hiperlactatemie; Alcaloza respiratorie;
15. HTA esentiala grad 3; IT moderat severa; IM grad I;
16. Fibrilatie atriala paroxistica remisa farmacologic;
17. Diabet zaharat cortizonic;
18. Psoriazis vulgar / Artropatie psoriazica – forma poliarticulara;
19. Ocluzie intestinala operata – 1990;
TRATAMENT
po: iv:
• Cordarone 200mg/zi • Meronem 0.5g/12h
• Aciclovir 400mg/12h • Linezolid 600mg/12h
• KCl 1g/8h • Dexametazona 16mg/24h
• Milurit 100mg/zi • Controloc 40mg/24h
• Regim comun • Furosemid 20mg/8h
• Insulina 2UI/h

 sc: Clexane 20mg/24h