TI, 77 ani, (F), admisa in TI cu diagnosticul: Obs.

Sepsis cu punct de plecare necunoscut; Obs: Sindrom de liza tumorala;

Disfunctie multipla de organ, Obs: Leucemie
Ziua 8 de TI

I=156; G=62kg, IMC=25.5

! Fara AHC semnificative

! Antecedente personale patologice:

 HTA esentiala grad 3 – 1972
 IT moderat severa; IM gr.I
 Boala renala cronica
 Hepatita cu virus B – 2018 – tratament cu Entecavir timp de 2 ani
 Psoriazis vulgar/Artropatie psoriazica – forma poliarticulara sub diverse scheme de tratament – ultima schema cu
Enbrel – initiat in 2013 si sistat in urma cu ~ 2 luni
 Ocluzie intestinala – operata 1990

Tratament cronic:
1. Concor 5mg/zi
2. Sevikar 20/5mg/zi
3. Sideral Forte 1cp/zi
4. Spironolactona ½ cp /zi
5. Furosemid ½ cp x 2/zi
6. Milurit 100mg Stop 19/05
7. Leflunomid 1cp/zi
ISTORIC

*Pacienta se prezinta in UPU Sf. Spiridon pentru leziuni purpurice la nivelul membrelor inferioare cu debut de ~3 zile. In
urma evaluarii pluridisciplinare, in contextul retentiei azotate (Cr=1.86%) de la functia renala normala, este transferata
in Clinica de Nefrologie din cadrul Spitalului Parhon (unde a fost evaluata in urma cu 2 luni – initiere tratament cu
Furosemid si Milurit).
*Pe parcursul internarii in Clinica de Nefrologie se stabilesc urmatoarele diagnostice:
1. Injurie renala acuta (AKIN stadiul I, RIFLE stadiul I) in remisiune;
2. Nefrita tubulointerstitiala acuta postmedicamentoasa;
3. Hiponatremie hipovolemica;
4. Acidoza metabolica;
5. Sindrom febril de etilogie neprecizata;
6. Sindrom anemic hipocrom microcitar;
7. Bicitopenie severa ( trombocitopenie si leucopenie);
8. Psoriazis vulgar; Artropatie psoriazica – forma poliarticulara;
9. Diabet zaharat cortizonic;
*In contextul persistentei sindromului inflamator sub antibioterapie cu Cefort, HC negative, urocultura negativa,
imunologie si crioglobuline normale s-a decis initierea corticoterapiei cu Solumedrol 250mg/zi iv.
*Avand in vedere tabloul hematologic cu leucopenie si neutropenie febrila grad IV, a sindromului anemic accentuat, se
recomanda escaladarea antibioterapiei cu Tazocin si Vancomicina si Fluconazol si sistarea tratamentului cu Solumedrol.
*Pacienta este transferata ulterior in Clinica de Hematologie IRO cu admisie in TI

NEUROLOGIC
La admisie:
 Pacienta constienta, cooperanta, orientata T-S, somnolenta, GCS=14;
o CT craniu-nativ: accentuarea hipodensitatii substantei albe periventriculare sugestiv pentru leucoaraioza
In evolutie:
 Prezinta episode scurte de agitatie psihomotorie intermitente pe parcursul internarii, dezorientare T-S;
Starea prezenta:
 Pacienta constienta, cooperanta, orientata T-S, GCS=15;
 Fara deficit motor sau cognitiv;
 Scor al durerii: 2;
 Normotermica;

APARAT RESPIRATOR
La admisie:
 Sepsis cu punct de plecare posibil pulmonar
 Insuficienta respiratorie acuta
 Obs: Pneumonie bilaterala;
 Stetoacustic N; fara tuse; polipneica FR 28resp/min
 Oxigenoterapie – canula nazala 5L/min
 Rx. Torace: consolidari bronho-alveolare extensive pulmonare bilaterale cu tendinta la confluare; ocupa
cvasicomplet parenchimul pulmonar. Linii Kerley B bilateral. Lichid pleural stang in cantitate mica.
In evolutie:
 PCR sputa: Streptococcus pneumoniae (+)
 In ziua 2 se initiaza NIV CPAP ( Psup=8; PEEP=5; FiO2=0.7; pO2/FiO2=254) timp de ~2h in urma unui episod
acut de desaturare (SpO2 = 88%), ulterior se revine la MFR 6L/min;
 Rx. Torace: se mentin focarele de condensare distribuite in ambele arii pulmonare, comparative cu
evaluarea anterioara; sinusuri costodiafragmatice pensate bilateral;
 In zilele 3,4,5,6 se alterneaza MFR cu sedinte de NIV;
Starea prezenta:
 Pacienta cu oxigenoterapie pe canula nazala 2l/min; 20 resp/min; SpO2=98%;
 ExF: negative; ExN: negativ;
 pH=7.52; paCO2=32; paO2=171;
 Rx. Torace: in campul pulmonar drept inferior – focar de condensare imprecis delimitat, aspect
neomogen cu zone aerate in interior, cu dimensiuni mai mici comparative cu examinarea anterioara.
Desen pulmonar reticulo-micronodular perihilar bilateral si in campurile pulmonare superioare, mult
reduse dimensional comparativ cu examinarea anterioara. Reducerea semnificativa a focarelor de
condensare pulmonara din campurile pulmonare superioare descrise anterior. Revarsat pleural
bilateral in cantitate mica etalat postero-bazal.

APARAT CARDIOVASCULAR
Patologie cronica:
1. HTA esentiala grad III; IT moderat severa; IM gr.I
La admisie:
 TA=82/51 mmHg; FC=115bpm, Fibrilatie atriala paroxistica cu AV inalta;
 Troponina 0.05 ng/ml; NTproBNP >25000; K 3.3 mmol/L;
In evolutie:
 S-a initiat suport vasopressor cu NA=0.1-0.2 mcg/kg/min de la admisie; antiaritmic (Amiodarona) 150mg bolus
urmat de administrare in perfuzie continua 300mg/50ml G5% 10ml/h si Furosemid bolusuri, ulterior administrare
in perfuzie intravenoasa continua 20mg/h;
 In ziua a 3-a se opreste suportul vasopresor cu NA; TA=130/60 mmHg, FC=95bpm; persista fibrilatia atriala sub
tratament antiaritmic in perfuzie intravenoasa continua cu 5ml/h;
 Z3: NTproBNP: 19211; troponina <0.05; CK: 36; CKMB 2.5;
Starea prezenta:
 TAS=136-144 mmHg, TAD=58-64mmHg; MAP=88 mmHg;
 ECG: RS; 72bpm; ESSV ocazionale; FiA remisa farmacologic
 CVC VJID, CA artera radiala stanga;
 Cald in periferie, edeme la nivelul membrelor inferioare, lactat=3.2mmol/L;

APARAT DIGESTIV
Patologie cronica
 Hepatopatie cronica de etiologie virala – VHB
La admisie:
 Abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros difuz la palpare profunda;
 Sindrom de hepatocitoliza TGO 90, TGP 134; sindrom de colestaza BT 1.67; BD 1.2; ALP: 267;
 Eco abdomino-pelvin: colecist litiazic, contine un calcul cu diametrul ~20mm; perete ingrosat
circumferential pana la maxim 10mm – fundic, cu aspect stratificat edematos, diametre in limite normale.
Cai biliare intra si extra hepatice nedilatate. ; Lama de lichid perihepatic ~ 23mm.
In evolutie:
 Mentine alimentatie per os pe durata internarii in TI;
 Normalizarea valorilor enzimatice progresiv;
 TR: BGN ESBL + Enterococ rezistent la vancomicina;
Starea prezenta:
 Abdomen depresibil, nedureros la palpare superficiala si profunda, mobil cu miscarile respiratorii;
 Sindrom de hepatocitoliza si colestaza remis;
 Alimentatie per os;
 Tranzit intestinal prezent;
 TR: Acinetobacter baumannii + enterococ rezistent la vancomicina;

STAREA DE NUTRITIE
La admisie:
 IMC=25.5 kg/m2 (G=62kg, I=156cm)
 NRS-2002: 3 pct (risc de malnutritie);
 Anemie severa: Hb 7.9 g/dL;
 Mg: 2.15; Feritina 2494;
In evolutie:
 Alimentatie po; regim neutropenic;
 Solutii hipercalorice/hiperproteice po;
Starea prezenta:
 Nutritie po regim comun;

SISTEM ENDOCRIN
La admisie
 Istoric de diabet zaharat cortizonic; Glicemie 145;
Starea prezenta:
 Corticoterapie; Insulinoterapie;
 Valori glicemice oscilante 76-289mg/dL;

STATUS METABOLIC
La admisie:
 Glicemie=145mg/dL; istoric de diabet zaharat cortizonic;
In evolutie:
 Valori glicemice oscilante 76-289, greu de controlat sub insulinoterapie;
  Sub tratament cu Dexametazona din Z2;
Starea prezenta:
 Glicemie 270; lactat 3.2; HCO3= 27;

APARAT RENAL
Patologie cronica:
 Boala renala cronica;
La admisie:
 Uree: 152; Cr: 1.59; RFG: 31ml/min/1.73 m2;
 Boala renala cronica acutizata; AKIN stadiul I; RIFLE I;
 Eco abdomino-pelvin: Chisturi corticale renale stangi, unele cu calcificari la interior, absenta UHN
bilateral.
In evolutie:
 In zilele 2-6 agraveaza sindromul de retentie azotata; RIFLE I, AKIN 2; flux urinar 100-150ml/h;
o Uree: 152 -> 228 mg/dL ; Cr 1.59 -> 2.52 mg/dL; RFG : 31 -> 20 ml/min/1.73m2;
 In zilele 7-8 functia renala este in usoara ameliorare cu flux urinar mentinut 2-3ml/kgc/h;
Starea prezenta:
 Examen clinic normal;
 Diureza: 100-150ml/h
 Sonda urinara cu colectare in regim inchis;
 Uree: 211, Cr: 2.2, RFG: 21; functie renala plafonata;

STATUS HEMATOLOGIC
La admisie:
 Hb=8,4; Hct=26.6; Tr=33000; L=400; PMN=50; pancitopenie;
 PCT=0.18ng/ml; Feritina 2494; subfebrila 37.2C;
 Leziuni purpurice la nivelul membrelor inferioare;
In evolutie:
 Frotiu sange periferic + Punctie medulara -> orientare diagnostic:
o Hemofagocitoza limfohistiocitara;
o Obs: Sindrom limfoproliferativ cronic;
o Sindrom de activare macrofagica;

 Initiere tratament cu Dexametazona 10mg/m2/zi ( 16mg/zi);

 Raspuns favorabil pe durata internarii;
 Z4: Hb=7.1; Tr=56000; L=3400; PMN=1270;
Starea prezenta:
 Hb=8.4; Hct=25.9; Tr=72000; L=3800; PMN=2330;
 Corticoterapie cu Dexametazona;

STATUS IMUNOLOGIC/INFECTIOS
La admisie:
 Sepsis cu punct de plecare posibil pulmonar
 APACHE II: 20pct; SOFA: 11pct;
 Hb=8.5; L=400; PMN=50; PCT=0.18ng/ml; Feritina 2494; subfebrila 37.2ºC;
o HC, UC negative; Antigen GDH + Toxina A+B Clostridium difficile negative;
o PCR EBV pozitiv; PCR COVID-19/ gripal/ RSV: Streptococcus Pneumoniae; PCR Aspergillus: absent;
CMV-absent; Parvovirus B19 absent; Herpes virus HHV6 pozitiv;
o ExF colonizare cu levuri, ExN neg; TR: BGN ESBL Enterococ rezistent la Vancomicina
 Antibioterapie empirica cu Meropenem 2g/8h, Linezolid 600mg/12h, Fluconazol 150mg/12h po; Aciclovir
1cp/12h po;
In evolutie:
 In Z2 se modifica antibioterapia prin adaugare de Levofloxacin 750mg/24h si se initiaza Dexametazona
16mg/24h;
 Episoade de subfebrilitate : tºC 37.2ºC
 Evolutie favorabila pe durata internarii; HC – negative;
Starea prezenta:
 L 4100 ( din 400); PMN=2370 ( 50 ); CRP: 28 ( 118 );
 Afebrila;
 HC negative;
 TR: Acinetobacter baumannii + enterococ rezistent la Vancomicina;
 ExF: negativ; ExN: negativ;
 Antibioterapie cu Meronem si Linezolid;
 SOFA = 4pct;

ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT
La admisie
 Trombocite: 33000;
 Fibrinogen 179 (valori normale180-400); D-dimeri 4.15;
In evolutie
 Din ziua 6: Tr= 70 000; se initiaza trombofilaxia cu enoxoparina (Clexane) 20mg/24h;
Starea prezenta
 Examen clinic normal;
 Tr: 72000;
 Teste de coagulare plasmatica- fibrinogen 148;
 Clexane 20mg/24h;

ECHILIBRU HIDRO-ELECTROLITIC
La admisie
 Na: 133; K: 3.3; Cl:98; HCO3=22.6;
 Hiponatremie hipertona; hipoK; hipoCl;
 Se initiaza reechilibrare volemica cu solutii cristaloide (ser fiziologic);
In evolutie
 Corectarea dezechilibrelor electrolitice;
Starea prezenta:
 Fara edeme periferice;
 Na: 139; K: 3.7; Cl: 102;

ECHILIBRU ACIDO-BAZIC
La admisie
 pH 7.46; pCO2 30; lactat 3.4; BE -1.7; HCO3 22.2; gaura anionica 9.9;
In evolutie
 Z5: pH: 7.5; pCO2 28; lactat 3.3; HCO3 22; persista alcaloza respiratorie;
Starea prezenta:
 pH: 7.52; pCO2 32; lactat 3.2; HCO3 26.9; BE 4.7;