EPICRIZA DE DECES

TOADER ANA, 85 ani FO.6771

01.05.2020-27.05.2020

In data de 01.05.2020, la ora 07:00 este preluata postoperator in sectia de terapie

intensiva pacienta TOADER ANA, in varsta de 85 de ani, cunoscuta cu diagnosticul de ocluzie
intestinala, colita ischemica, vezicula de portelan, neoplasm de vezicula biliara pentru care se
practica laparotomie exploratorie, colecistectomie retrograda, sigmoidostomie laterala pe
bagheta, drenaj subhepatic. Asociat, pacienta mai este cunoscuta cu AVC sechelar cu hemipareza
stanga, lacunarism cerebral, FiA paroxistica convertita la ritm sinusal, BRS major, BAV grad I,
cardiopatie ischemica, focar pneumonic pe CT, boala renala cronica, fibromialgie, sindrom
Cushing secundar cu Medrol, casexie.
La preluare pacienta este cu analgo-sedare in infuzie continua, scor RASS=-4 puncte, cu
tegumente si mucoase palide, subfebrila (T=37,8 *C) si leziuni de decubit la nivelul membrelor
superioare si inferioare grad II. Respirator, pacienta este instabila, IOT si VM in regim asistat
controlat P-SIMV cu FiO2=35%, Pinsp=12, Fsimv=12, Tinsp=1,65, PEEP=5 si Psupp=8 si
SpO2=99%. Auscultatoric se deceleaza murmur vezicular prezent la nivelul hemitoracelui drept,
fara raluri supraadaugate, insa la nivelul hemitoracelui stang pacienta prezinta murmur vezicular
diminuat cu emfizem subcutanat. Parametri ASTRUP releva acidoza metabolica, hipercloremica,
cu pH=7.26, pCO2=20.6, pO2=80, Cl=118, BE=-12, HCO3=16 si PaO2/FiO2=230. Din punct
de vedere hemodinamic pacienta este stabila, cu TA=130/60 mmHg (TAM>65 mmHg), AV=70-
80 bpm, cu ritm sinusal, BAV grad I si BRS major pe monitorul ECG. Abdomenul este destins,
cu zgomote hidro-aerice nedecelabile auscultatoric, transit intestinal absent pentru materii fecale
si gaze. Diureza pastrata, nestimulata farmacologic, exteriorizata la nivelul sondei vezicale 1,3
ml/kg/h. Biologic, pacienta prezinta sindrom anemic (Hb=10,3), leucocitoza (Leucocite=
12.200), sindrom de retentie azotata (creatinina=3,25 cu un clearance de 10,2 ml/min),
hiposideremie (Fe=12) si hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (Alb=2,9). Se initiaza terapie de
reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, antibioterapie empirica cu spectru larg,
antisecretor gastric, anticoagulant, analgezie multimodala si pansamente zilnice cu Cicatrol la
nivelul leziunilor membrelor superioare si inferioare.
Se efectueaza ecografie toracica care pune in evidenta pneumotorace la nivelul
hemitoracelui stang. Se decide si se efectueaza exuflarea pneumotoracelui pe branula, cu
evacuarea a aproximativ 100 ml de aer cu ameliorarea parametrilor ASTRUP si a oxigenarii cu
SpO2=95% cu necesar de O2 pe masca la flux de 4L/min.
In data de 03.05 se efectueaza CT toracic ce releva prezenta unui hidropneumotorace
stang cu predominanta componenetei aerice, cu o grosime de aproximativ 26 mm iar
componentei lichidiana avand o grosime de 18 mm. Mediastinul este deplasat spre dreapta iar la
nivelul plamanului drept se observa un focar de condensare LIS cu aspect evolutiv.
Pacienta devine instabila respirator, dispneica cu SpO2=60% cu supliment de O2 la flux
de 9L/min pe masca cu rezervor. Din acest motiv se decide si se practica IOT in secventa rapida
fara incidente/accidente cu VM in regim asistat CPAP cu FiO2=40%, PEEP=5 si Psupp=14. Se
monteaza drenaj aspirativ pentru pneumohidrotorace la nivelul hemitoracelui stang, cu
ameliorarea respiratorie imediata (SpO2=90%). Se monteaza cateter arterial la nivelul arterei
radiale stangi.
In data de 06.05 pacienta devine instabila hemodinamic, motiv pentru care se incepe
administrarea de suport vasoactiv cu noradrenalina 0,2 mcg/kgc/min pentru mentinerea TAM>65
mmHg. Se efectueaza ecocardiografie si consult cardiologic care releva HVS, insuficienta
aortica moderata, insuficienta mitrala usoara, disfunctie diastolica de tip restrictive si HTP
moderata/severa.
Se efectueaza CT cap si torace nativ care va confirma prezenta unui pneumotorace masiv
stang, cu o colectie pleurala dreapta in usoara crestere si reducerea infiltratelor in plamanul drept
iar la nivel cerebral nu se observa semne de AVC ischemic acut. Se decide montarea unui nou
dren aspirativ la nivelul hemitoracelui stang in data de 08.05 care dreneaza aproximativ 950 ml
lichit sero sangvinolent. Se recolteaza de asemnea secretii faringiene pentru efectuarea RT-PCR
pentru COVID 19, care va avea rezultat negativ.
Datorita evolutiei favorabile, in data de 10.05 se decide extubarea pacientei cu
mentinerea SpO2=98% cu necesar de O2 pe masca simpla la flux de 4L/min si parametrii
ASTRUP in limitele normale, se opreste sedarea si suportul vasoactiv.
Pe parcursul internarii se dozeaza cortizolul si ACTH-ul in vederea monitorizarii
sindromului Cushing secundar pentru care rezultatul va fi ulterior in limite de referinta. Se
dozeaza hormonii tiroidieni, cu THS usor scazut, FT4 in limite normale si se solicita consult
endocrinologic cu diagnosticul de hipertiroidism subclinic iatrogen usor, in contextul
administrarii de amiodarona. Se efectueaza ecografie abdominala (Dr Tudor Vasile) unde se
observa pancreasul usor edematiat, cu o formatiune chistica de 5 mm in regiunea cefalica, fara
alte modificari structurale, fara colectii peripancreatice, fara lichid in cavitatea peritoneala, cu o
lama de lichid la nivel pleural stang de aproximativ 2 cm dar nu se poate aprecia ecografic
existenta unui pneumotorace. De asemenea, la nivelul tegumentelor, leziunile de decubit de la
nivelul membrelor progreseaza cu aparitia leziunilor la nivel sacrat (grad II) in ciuda
tratamentului si a mobilizarii zilnice.
Se ajusteaza tramentul antibiotic conform antibiogramelor atasate culturilor recoltate in
dinamica.
In data de 13.05 pacienta desatureaza progresiv pana la SpO2=70% motiv pentru care se
decide IOT in secventa rapida fara incidente/accidente, se VM in regim asistat CPAP cu
FiO2=45% si PEEP=5. Se aspira secretii seromucoase in cantitate semnificativa. Parametri
ASTRUP releva acidoza respiratorie cu pH=7,3 pO2=112, pCO2=55 si HCO3=27. Devine
instabila si din punct de vedere hemodinamic cu tendinta la hipotensiune care nu raspunde la
terapia de reumplere volemica motiv pentru care se initiza suportul vasoactiv cu noradrenalina cu
0,22 mcg/kg/min pentru mentinerea TAM>65 mmHg.
In data de 19.05.2020, instabilitatea hemodinamica a pacientei se accentueaza motiv
pentru care se asociaza agent inotrop pozitiv dobutamina in doza de 4.86 mcg/kgc/min la un
CI<2.5. Pacienta este ventilata mecanic in regim controlat P-SIMV, cu FiO2=30%, Pinsp=14,
Psupp=15, PEEP=6.
In data de 21.05.2020 pacienta prezinta la ascultatie pulmonara raluri ronflante
diseminate pe aria plamanului drept, doza de dobutamina este in crestere, 7.14mcg/kgc/min,
parametrii hemodinamici sunt semificativ modificati (CO=3.8, CI=2.8, SV=38, SVV=9, SVI=28,
SVR=1481, SVRI=2029), motiv pentru care se solicita consult cardiologic si se recomanda
continuarea tratamentului si se asociaza Corlentor 5 mg*2/zi, Digoxin f1/2 1-3/zi, si furosemid in
infuzie continua 10 mg/h.
Evolutia pacientei pe sectia de Terapie Intensiva este nefavorabila astfel ca in data de
27.05.2020, in contextul instabilității hemodinamice accentuate si a disfunctiei multiple de
organe, la ora 02:15, pacienta prezinta bradicardie urmata de asistolie. Se initiaza manevrele de
resuscitare mecanica si farmacologica la care pacienta nu raspunde. Se declara decesul la ora
02:45. Se anunta apartinatorii.

Pacienta a fost ventilata mecanic timp de 455 ore.

Pacienta se externeaza cu urmatoarele diagnostice:

1- Ocluzie intestinala
2- Colita ischemica
3- Neoplasm de vezica biliara
4- Insuficienta multipla de organe :
a. Insuficienta cardio-circulatorie
b. Insuficienta respiratorie acuta cu necesar de ventilatie mecanica
c. Insuficienta renala acuta
5- Soc septic
6- Bronhopneumonie
7- Hipertensiunea arteriala esentiala stadiul III
8- Insuficienta cardiaca NYHA III
9- Insuficienta mitrala usoara
10- Insuficienta pulmonara usoara
11- Insuficienta aortica moderata
12- Cardiopatie ischemica si hipertensiva silentioasa
13- Fibrilatie atriala paroxistica in antecedent
14- Boala renala cronica
15- Polimialgie reumatica
16- Accident vascular cerebral sechelar
17- Hemipareza stanga
18- Atrofie cerebrala difuza
19- Lacunarism cerebral
20- Sindrom Cushing secundar
21- Sindrom anemic
22- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie

Sef de sectie: Medic curant: Medic rezident:

Prof. Dr. Ionescu Daniela Dr. Zdrehus Claudiu Dr. Benkhelifa Abdelkrim