Pacient cu antecedente de insuficienta venoasa cronica- cu multiple ulcere trofice

suprafinfectate se adreseaza in urgenta pentru polakiurie, disurie,frison, tuse si

dispnee, simptomatologie debutata de aproximativ doua saptamani si accentuata
cu 4 zile anterior adresarii. In conditiile decelarii retentiei azotate crescute
(creatinina 3.6 mg/dl) fiind internat in Compartimentul de Nefrologie. Pe
parcursul internarii sub tratament diuretic si simptomatic evolutia este favorabila
prin remiterea simptomatologiei respiratorii insa se obiectiveaza accentuarea
progresiva a retentiei azotate (creatinina 4.5-->5.6-->11.5 mg/dl) insotita de
oligurie in etiologia careia s-au luat in considerare urmatoarele:
1. Boala cronica de rinichi acutizata- rinichi de dimensiuni normale, fara sindrom
anemic la internare insa functie renala modificata din august 2016- creatinina
1.46 mg/dl corespunzatoare unei rate de filtrare glomerulare estimate de 48.7
m/min/1.73 m2 insotita de sumar de urina activ (proteinurie 2+). In etiologia
acutizarii si afectarii renale cronice s-au luat in considerare urmatoarele cauze:
 prerenale- prin aport hidric inadecvat si tratament diuretic; s-a sistat
tratamentul diuretic si s-a initiat hidratare orala si parenterala cu reluarea
diurezei insa cu persistenta retentiei azotate crescute si cu trend ascendent;
 necroza tubulara acuta- fara elemente sugestive;
 nefrita interstitiala acuta- insa sumar de urina fara leucociturie, fara
consum de substante sau medicamente nefrotoxice, urocultura negativa;
 sindrom glomerular- suspiciune ridicata de sumarul de urina activ cu
hematurie microscopica si proteinurie de 1.5 g/24 de ore; in etiologia sindromului
glomerular s-au luat in considerare urmatoarele posibile cauze:
*vasculite asociate ANCA- insa radiografie pulmonara fara modificari sugestive,
fara leziuni cutanate, nu s-a putut doza titrul anticorpilor.
*infectioase- afebril pe parcusul internarii, fara semne clinice de focar infectios,
urocultura si hemoculturi recoltate la rece sterile;
*virale- virus B, C si HIV negative;
*neoplazice- suspiciune ridicata de sindromul anemic, sindromul inflamator
important VSH 150-110 mm/h, valori crescute ale LDH seric 688 UI/L, prezentei
unei leziuni cutanate la nivelul toracelui posterior hiperpigmentate, cu margini
prost delimitate, nedureroasa, prezenta de la nastere insa modificata ca si aspect
si dimensiuni in dinamica (pacientul nu poate preciza) si evaluarea dermatologica
ce ridica suspiciunea de melanom malign latero extensiv in suprafata; s-a
efectuat CT craniu, torace si abdomen in vederea bilantului extensiei ce nu
obiectiveaza leziuni secundare circumscrise la nivelde cap, torace si abdomen si a
fost programat pe 3 mai 2017 pentru excizie chirurgicala a leziunii (Dr Tacu) si
examen anatomopatologic in vederea confirmarii diagnosticului. Asociaza disfonie
instalata de aproximativ 6 luni- evaluare ORL releva laringita cronica-polip coarda
vocala si otita cronica seroasa bilaterala soldata cu hipoacuzie si recomanda
evaluare ORL in Centrul Universitar Iasi. S-a recoltat PSA avand in vedere varsta-
rezultat in lucru.
In conditiile retentiei azotate crescute (creatinina 11 mg/dl) si fenomenelor de
intoleranta digestiva se decide insertia de CVC si initerea sedintelor de
hemodializa- a efectuat 6 sedinte de hemodializa bine tolerate din care ultima pe
13 aprilie 2017. Evolutia a fost marcata de malfunctie CVC subclavicular drept
fiind necesara insertia unui nou CVC subclavicular stang- functional actualmente.
Ulterior datorita persistentei retentiei azotate crescute (creatinina 8.9 mg/dl)
dupa sistarea oricarui nefrotoxic si hidratare adecvata se decide includerea
pacientului in program cronic de hemodializa si supleerea functiei renale cu
urmarire in dinamica a functiei excretorii. S-a discutat cu familia despre metodele
de supleere a functiei renale.
2. Patologie cardiovasculara:
 Hipertensiune arteriala- valori tensionale crescute, cel mai probabil
secundare afectarii renale. A fost evaluat ecocardiografic obiectivandu-se: VS
52/28 mm, SIV 12 mm, PPVS 12 mm, Ao 20/36, AS 32 mm, FE 60 %, VD 23
mm, AD 29 mm, VCI 15 cm H2O, valve mitrale cu aspect si mobilitate normala, E
67cm.sec, TDE 226 msec, A 78 cm.sec; valva aortica tricuspa, cuspe cu margini
libere ingrosate, calcificare inel aortic, velocitate maxima Ao ascendenta de
2m/sec; ventricul stang cu contractilitate buna, pericard liber. Se recomanda
initierea tratamentului cu blocant calcic.
 Ateromatoza carotidiana- obiectivata prin examen CT.
 Insuficienta venoasa cronica clasa V CEAP- leziuni hiperpigmentate la
nivelul gambelor bilateral insotite de leziuni sechelare de ulcere trofice repetate,
fara ulcere trofice la momentul internarii.
3. Acidoza metabolica
4. Hiperuricemie asimptomatica- se initiaza terapie cu allopurinol;
5. Patologie in sfera ORL:
 Laringita cronica si polip la nivelul corzilor vocale- se recomanda
reevaluare ORL;
 Sinuzita cronica sfenoidala si maxilara
Otita cronica bilaterala soldata cu hipoacuzie;
Consulturi Interdisciplinare:
INTERCLINICE DERMATO-VENEROLOGIE (data: 05.04.17 11:52, nr. reg. 288)
DIAGNOSTIC: ivc membre pelvine st.5
INTERCLINICE ORL (data: 30.03.17 10:30, nr. reg. 134)
DIAGNOSTIC: Laringita cr
Obs. polipCV stg
Otita cr seroasa bilat
Examene paraclinice:
RADIOLOGIE (data: 28.03.17 10:15, nr. reg. 5288)
DIAGNOSTIC: HILURI INFILTRAT ARBORIZATE.
RADIOLOGIE (data: 04.04.17 08:57, nr. reg. 5787)
DIAGNOSTIC: 1+2 NU SE OBSERVA LEZIUNI CIRCUMSCRISE
RADIOLOGIE (data: 04.04.17 10:29, nr. reg. 5807)
DIAGNOSTIC: CATETER SITUAT IN ATRIUL DR
RADIOLOGIE (data: 05.04.17 08:06, nr. reg. 1789)
DIAGNOSTIC: FICAT- ECOSTR NEOMOGENA, ASP MICRONODULAR REFL
INTENS CRESCUTA
COLECIST- VOLUMINOS, PERETII INGROSATI. SED DECLIV FARA SEMNE
DIRECTE DE CALCULI
VP 14MM, CBP 7MM, CBIH NEDILATATE
R DR- PIELON LARGIT ECTAZIAT CU DIMINUAREA MODERATA A INDICELUI
RENAL
PANCREAS- NEOMOGEN , REFL DIFUZ CRESCUTA
R STG- MARIT IN DIMENSIUNI , PIELON LARGIT ECTAZIAT CU DIMINUARE
MODERATA A INDICELUI RENAL , IMAGINI CHISTICE POSTPIELICE
SPLINA- NORMALA
ABSENTA FERESTREI SONICE NU POT FI DATE RELATII DESPRE ORGANELE DIN
PELVIS
RADIOLOGIE (data: 05.04.17 14:09, nr. reg. 5880)
DIAGNOSTIC: varf cateter la niv atcului costal c7 dr,in pozitie normala.
RADIOLOGIE (data: 12.04.17 08:01, nr. reg. 1899)
DIAGNOSTIC: FICAT CU ECOSTR. NEOMOGENA, MICRONODULAR , REFLECT.
CRESCUTA DIFUZ
COLECIST VOLUMINOS, SEPTAT , SEDIMENT DECLIV , FARA SEMNE DIRECTE
DE CALCUL
VP-14 CBP-7 CBIH-NEDILATATE
RINICHI DR PIELON LARGIT, ECTAZIAT, DIMINUARE MODERATA A INDICELUI
RENAL
PANCREAS ECOSTR. OMOGENA, REFLECT. DIFUZ CRESCUTA
RINICHI STG MARIT IN DIMENS. , PIELON LARGIT, ECTAZIAT, MODERAT
REDUS INDICELE RENAL
SPLINA NORMALA
VEZ. URINARA LIPSA FERESTREI SONICE
ECOGRAFIE CARDIACA
VS 52/28 mm, SIV 12 mm, PPVS 12 mm, Ao 20/36, AS 32 mm, FE 60 %, VD 23
mm, AD 29 mm, VCI 15 cm H2O, valve mitrale cu aspect si mobilitate normala, E
67cm.sec, TDE 226 msec, A 78 cm.sec; valva aortica tricuspa, cuspe cu margini
libere ingrosate, calcificare inel aortic, velocitate maxima Ao ascendenta de
2m/sec; ventricul stang cu contractilitate buna, pericard liber.
Analize de laborator:
28.03.17 10:31 : ALT=55 U/L , UREA=* 90 mg/dl , AST=* 70 U/L ,
CREATININA=* 3.6 mg/dl , AMYL=* 125 U/L , WBC=4.8 *10³µL ,
RBC=4.04 *10³*10³/µL , HGB=12.0 g/dl , HCT=36.9 % , MCH=29.7
pg , MCHC=32.5 g/dl , PLT=250 *10³µL , RDW=13.8 % , PDW=16.0 %
, PCT=0.17 % , MPV=6.9 fL , MCV=91.3 fL , LY=1.0 *10³µL , MO=0.6*
*10³µL , NE=3.0* *10³µL , BA=0.0* *10³µL , EO=0.2 *10³µL , LY%=21.1
% , MO%=11.6* % , NE%=63.3* % , BA%=0.4* % , EO%=3.6 %
28.03.17 12:57 : GLU=Neg mmol/l , PRO=2+ 1.0 g/L g/l , BIL=Neg
µmol/l , UBG=Normal 3.4umol/L µmol/l , PH=5.5 , SG=1.020 g/l ,
BLD=2+ Ca80 Ery/uL Ery/µl , KET=Neg mmol/l , NIT=Neg , LEU=Neg
leuco/µl
28.03.17 12:59 : Epitelii=FRECVENTE , Hematii=FRECVENTE
28.03.17 15:01 : GLUCOZA=* 160 mg/dl , GGT=* 143 U/L ,
COLESTEROL=162 mg/dl , Ca=9.2 mg/dl , TRIG=134 mg/dl ,
BILIRUBINA TOTALA=* 1.20 mg/dl , CRP=>6 mg/l
28.03.17 15:21 : VSH=* 100 mm/h
29.03.17 07:57 : COMENTARII APARAT VITROS5.1F=volum = 3300 ml / 24 h
29.03.17 09:25 : UPRO-urina=* 1.551 g/24h
29.03.17 10:47 : GLUCOZA=95 mg/dl , PROTEINA TOTALA=* 8.3 g/dl ,
UREA=* 103 mg/dl , CREATININA=* 4.5 mg/dl , ACID URIC=7.8 mg/dl
29.03.17 12:41 : UROCULTURA_CULTURA=Cultura: <1000 UFC/ML
( ITU=absenta)Examen microscopic colorat: rare celule epiteliale, absenta flora
microbiana.
29.03.17 13:27 : * ADDIS hematii=* 2400 elem/mim , * ADDIS leucocite=220
elem/min
30.03.17 06:27 : UREA=* 116 mg/dl , CREATININA=* 5.6 mg/dl
03.04.17 06:22 :
UREA=* 221 mg/dl , CREATININA=* 11.6 mg/dl
04.04.17 06:33 : COMENTARII APARAT VITROS5.1F=volum = 2300 ml / 24 h
, WBC=1.8L *10³µL , RBC=3.66L *10³*10³/µL , HGB=10.9L g/dl ,
HCT=33.4L % , MCH=29.8 pg , MCHC=32.6 g/dl , PLT=250 *10³µL ,
RDW=12.4 % , PDW=15.7 % , PCT=0.18 % , MPV=7.3 fL , MCV=91.3
fL , LY=0.5* *10³µL , MO=0.1* *10³µL , NE=1.2* *10³µL , BA=0.0*
*10³µL , EO=0.0* *10³µL , LY%=27.9* % , MO%=3.0* % , NE%=68.7*
% , BA%=0.4* % , EO%=0.0* % , GLUCOZA=* 189 mg/dl , UREA=*
290 mg/dl , CREATININA=* 10.08 mg/dl
04.04.17 11:21 : UPRO-urina=* 0.92 g/24h
04.04.17 13:16 : UREA=* 191 mg/dl , CREATININA=* 6.00 mg/dl
04.04.17 14:47 : Ag. HBS=negativ , ANTI HCV=negativ , HIV=negativ
04.04.17 19:04 : HEMOCULTURA_CULTURI=STERILA ,
HEMOCULTURA_CULTURI=STERILA
04.04.17 19:05 : HEMOCULTURA_CULTURI=STERILA
05.04.17 08:09 : COMENTARII APARAT M .Manuala=ERITROCITE IN
RULOURI STRINSE; MARCATA ANIZOCITOZA TROMBOCITARA;
MEGALOTROMBOCITARA.
05.04.17 08:20 : WBC=3.5L *10³µL , RBC=3.66L *10³*10³/µL , HGB=10.9L
g/dl , HCT=32.9L % , MCH=29.8 pg , MCHC=33.1 g/dl , PLT=254
*10³µL , RDW=12.4 % , PDW=16.3 % , PCT=0.19 % , MPV=7.5 fL ,
MCV=89.9 fL , LY=0.7 *10³µL , MO=0.2 *10³µL , NE=2.6 *10³µL ,
BA=0.0 *10³µL , EO=0.0 *10³µL , LY%=20.5 % , MO%=4.8 % , NE
%=74.4 % , BA%=0.3 % , EO%=0.0 %
05.04.17 08:21 : GLUCOZA=* 116 mg/dl , PROTEINA TOTALA=8.0 g/dl ,
BILIRUBINA TOTALA=0.6 mg/dl , ALT=43 U/L
05.04.17 08:22 : UREA=* 222 mg/dl , *BC=0.0 mg/dl , CREATININA=* 11.4
mg/dl , *BU=0.0 mg/dl , *DELB=0.6 mg/dl , * LDH=* 688 U/l ,
*BILIRUBINA DIRECTA=* 0.6 mg/dl
05.04.17 08:59 : VSH=* 105 mm/h
05.04.17 09:35 : GLU=1+ 5.6 mmol/L mmol/l , PRO=Trace g/l , BIL=Neg
µmol/l , UBG=Normal 3.4umol/L µmol/l , PH=7.0 , SG=<=1.005 g/l ,
BLD=1+ Ca25 Ery/uL Ery/µl , KET=Neg mmol/l , NIT=Neg , LEU=Neg
leuco/µl
05.04.17 10:12 : Epitelii=RELATIV FRECVENTE , Hematii=RELATIV
FRECVENTE
05.04.17 11:21 : EO%=2 % , LY%=24 % , MO%=4 % , S%=70 %
05.04.17 18:21 : UREA=* 155 mg/dl , CREATININA=* 5.04 mg/dl
06.04.17 01:58 : WBC=3.3L *10³µL , RBC=3.39L *10³*10³/µL , HGB=10.0L
g/dl , HCT=30.5L % , MCH=29.5 pg , MCHC=32.8 g/dl , PLT=205
*10³µL , RDW=12.7 % , PDW=16.4 % , PCT=0.14 % , MPV=6.6 fL ,
MCV=90.0 fL , LY=0.7 *10³µL , MO=0.3 *10³µL , NE=2.3 *10³µL ,
BA=0.0 *10³µL , EO=0.0 *10³µL , LY%=21.0 % , MO%=9.7H % , NE
%=68.8 % , BA%=0.3 % , EO%=0.2 %
06.04.17 09:38 : GLUCOZA=79 mg/dl , UREA=* 168 mg/dl , REZERVA
ALCALINA=22 mmol/l
06.04.17 09:48 : * Na=143.7 mmol/l , * K=4.49 mmol/l , * CL=100.6 mmol/l
06.04.17 11:40 : CREATININA=* 8.8 mg/dl
07.04.17 09:03 : GLU=1+ 5.6 mmol/L mmol/l , PRO=1+ 0.3 g/L g/l ,
BIL=Neg µmol/l , UBG=Normal 3.4umol/L µmol/l , PH=7.5 , SG=1.010 g/l
, BLD=2+ Ca80 Ery/uL Ery/µl , KET=Neg mmol/l , NIT=Neg , LEU=Neg
leuco/µl
07.04.17 09:06 : Epitelii=RELATIV FRECVENTE , Hematii=FRECVENTE
07.04.17 09:26 : VSH=* 110 mm/h
07.04.17 10:30 : UREA=* 239 mg/dl , CREATININA=* 7.35 mg/dl
08.04.17 09:08 : GLUCOZA=102 mg/dl , UREA=* 259 mg/dl ,
CREATININA=* 7.17 mg/dl , REZERVA ALCALINA=* 18 mmol/l
08.04.17 09:36 : WBC=5.1 *10³µL , RBC=* 3.80 *10³*10³/µL , HGB=11.3
g/dl , HCT=34.3L % , MCH=29.7 pg , MCHC=32.9 g/dl , PLT=229
*10³µL , RDW=13.1 % , PDW=16.8 % , PCT=0.17 % , MPV=7.4 fL ,
MCV=90.3 fL , LY=1.2 *10³µL , MO=0.3 *10³µL , NE=3.6 *10³µL ,
BA=0.0 *10³µL , EO=0.0 *10³µL , LY%=22.8 % , MO%=6.7 % , NE
%=69.6 % , BA%=0.2 % , EO%=0.7 %
08.04.17 10:51 : * Na=143.0 mmol/l , * K=* 5.17 mmol/l , * CL=100.6
mmol/l
10.04.17 10:11 : UREA=* 183 mg/dl , CREATININA=* 8.6 mg/dl
10.04.17 10:58 : * Na=143.2 mmol/l , * K=4.49 mmol/l , * CL=101.2 mmol/l
11.04.17 08:10 : WBC=5.5 *10³µL , RBC=3.48L *10³*10³/µL , HGB=10.5L
g/dl , HCT=32.2L % , MCH=30.2 pg , MCHC=32.6 g/dl , PLT=236
*10³µL , RDW=13.3 % , PDW=17.1 % , PCT=0.16 % , MPV=6.8 fL ,
MCV=92.5 fL , LY=1.1* *10³µL , MO=0.8* *10³µL , NE=3.5* *10³µL ,
BA=0.0* *10³µL , EO=0.1* *10³µL , LY%=20.7* % , MO%=14.4* % , NE
%=62.8* % , BA%=0.7* % , EO%=1.4* %
11.04.17 08:54 : VSH=* 105 mm/h
11.04.17 09:22 : GLUCOZA=105 mg/dl , ALT=* 60 U/L , UREA=* 161 mg/dl
, AST=* 44 U/L , CREATININA=* 6.70 mg/dl , ACID URIC=4.98 mg/dl
11.04.17 11:39 : * Na=141.1 mmol/l , * K=4.33 mmol/l , * CL=100.4 mmol/l
12.04.17 09:01 : UREA=* 171 mg/dl , CREATININA=* 8.7 mg/dl
12.04.17 09:06 : COMENTARII APARAT VITROS5.1F=V=4000ML , UPRO-
urina=* 3.56 g/24h

-continua sedintele de hemodializa in Centru Nefromed Barlad

-se recomanda initierea terapiei cu ESA si preparate de fier functie de Hb serica;
-se recomanda continuarea tratamentului cu DETRALEX 1cpx2/zi, PENTOXIFILIN
400 mgx3/zi;
-se recomanda initierea tratamentului cu SILIMARINA 1000 mg/zi, ISOPTIN 120
mgx2/zi, MILURIT 100mg/zi
-se va adresa pe 3 mai 2017 Clinicii de Chirurgie (camera 23 Policlinica - Dr
Tacu) pentru excizia chirugicala a leziunii cutanate si examen anatomopatologic;
-reevaluare nefrologica peste o luna functie de examenul anatomopatologic;