Am examinat pacientul MV

- în varsta: 45 ani
- sex: M
- greutate: 70 kg
- inaltime: 1,75 m
- IMC: 22,8 kg/m2 (normoponderal)
- grupa de sânge: A II, rh -
- fără alergii cunoscute
- de proveniență: urbana
- internat în spital în data de 21.10.2022 prin secția Cirurgie II cu diagnosticul plagi multiple muscate
- admis în TI în data de 21.10.2022 , cu următoarele diagnostice:

- 1. Soc hemoragic
- 2. CID secundar
- 3. Pneumomediastin
- 4. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
- 5. Hipotermie forma severa
- 6. Anemie secundara forma severa.
- 7. Trombocitopenie forma medie
- 8. Acidoza mixta forma severa
- 9. Coma GCS=3 puncte
- 10. Insuficienta circulatorie acuta
- 11. Hipopotasemie
- 12. Hipocalcemie

Antecedente heredo-colaterale: necunoscute

Antecedente personale si patologice: necunoscute

Scurt istoric: Pacient trimis de la Sannicolau la SCJUT, pacient cu multiple plagi muscate, IOT, VM,
pupile egale intermediare, GCS=3 puncte, instabil hemodinamic. In UPU se monteaza CVC pe vena
subclavie dreapta si se initiaza suport vasopresor cu Noradrenalina, cu mentinerea TAM>60 mmHg.
S-au administrat Cefort 1g, Acid tranexamic 1g bolus, CER U II, Voluven fl I, NaCl fl IV si se
trasnporta la CT Tor, Abd, Pelvis, Cap, Cervical cu SDC, ce releveva pneumoperitoneu. Pacientul este
apoi transportat de urgenta in blocul operator, unde sub AG IOT TIVA Ketalar, se intervine cu o
echipa multidisciplinara pentru explorarea si sutura plagilor. Intraoperator pacient cu status profund
alterat, se monteaza cateter arterial pe art. Femurala stg., se administreaza Haemocompletan 2g, CER
U I, PPC U III, MT u IV, Acid tranexamic 1g infuzie timp de 8h, si se asociaza suport vasopresor cu
Reverpleg si Adrenalina.

PARAMETRII ASTRUP:
Intraoperator Admisie pe TI

pH 6,82 6,91

pCO2 (mmHg) 59 46

pO2 (mmHg) 532 131

Hb (g/dL) 8,2 5,1

Htc (%) 19 15

Na (mmol/L) 145 148

 K (mmol/L) 2,6 4,1

Glu (mg/dL) 78 82

Lactat (mg/dL) 11,5 11,1

BE (mmol/L) -23,4 -21,3

HCO3 (mmol/L) 9,6 9,2

Am examinat pacientul în ziua 1 de la internare:

Stare generală: grav alterata.

Curba ponderala: staționară.
Curba temperaturii: pacient hipotermic la internare T=34g C, s-a realizat incalzire activa cu suflanta aer
cald, in ziua examinarii pacient normotermic T=36,6g C.
Tegumente și mucoase: ușor palide. Numeroase plagi suturate la nivelul mb sup si inf bilateral, facies,
laterocervical dr. si retrocervical. Pansamente curate.
Țesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, non-integru morfo-functional.
Sistem osteo-articular: aparent integru morfo-functional.

Microbiologic:
- screening infecțios: recoltat în momentul admisiei în TI (în lucru).
- culturi: recoltate intraoperator la nivelul plagilor ( in lucru ).
- Hemocultura 21.10 (in lucru)
SNC:
- pacient sedat cu TCI Remifentanil 1,2 ng/ml.
- Scor RASS: -5
- Scor Ramsay: 5
- pupile: miotice, egale, reactive la stimul luminos bilateral
- CT cap efectuat la internare nu releva leziuni
Aparat respirator:
- torace normal conformat
- ampliatii respiratorii simetrice
- murmur vezicular prezent bilateral
- fără raluri bronho-alveolare supraadaugate
- fara secretii
- in momentul consultului pacient IOT, VM, mod SIMV-VC, VT= 525 ml, FiO2=35%, RR=12,
Peep=5 cm H2O, TI=1.7, SpO2=98%, PaO2/FiO2=291
- paraclinic:
- parametrii ASTRUP
- pH: 7,42
- pCo2: 38 mmHg
- pO2: 102 mmHg
- BE: 0,2 mmol/L
- Lactat: 1,2 mg/dL
 - imagistica: CT Torace fara leziuni post traumatice

Aparat cardiovascular:
- arie precordiala de aspect normal
- soc apexian în spațiul V intercostal pe linia medio-claviculara stânga
- curba tensionala: oscilanta. Pacientul a prezentat instabilitate hemodinamica severa intraoperator,
cu necesar maximal de Noradrenalina 3,3microg/kg/min, asociere de Vasopresina doza de 0,03 U/min
si Adrenalina?. In momentul consultului pacientul fara suport vasopresor TA=113/67mmHG.
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- ritm sinusal pe EKS
- fără sufluri cardiace patologice supraadaugate
- Linii venoase: CVC la nivelul venei sublavie dr., 7 Fr, 3 lumeni permeabile;
- Linie arterială vigon arterial la nivelul art fem stg.
- Hemoglobina = 8,47 g/dl / Hematocrit = 23,6% / Trombocite = 54.400 mcL
Ar fi fost utila monitorizare PiCCO, cu determinarea parametrilor in dinamica pentru ghiderea
umplerii volemice si ajustarea suportului vasopresor.
Aparat digestiv:
- abdomen moale, mobil cu mișcările respiratorii, fără semne de iritație peritoneala.
- tranzit intestinal prezent stetacustic.
- SNG prezenta cu toleranta digestiva, alimentat enteral.
- paraclinic: se observa un trend ascendent al enzimelor hepatice, cu urmatoarele valori in ziua
examinarii
- ASAT = 617 U/L (261 U/L)
- ALAT = 207 U/L (103 U/L)
- LDH = 1187 U/L (587 U/L)

- Lipaza se mentine normala de la internare

- Colinesteraza = 4436 U/L
- Glicemia = 164 mg/dL
Aparat reno-urinar:
- diureza prezenta pe sonda Foley
- normocroma
- stimulata cu diuretic osmotic: Manitol 20% 100ml/12h
- ar fi fost utila monitorizarea orara a diurezei, pacient cu sindrom de rabdomioliza sever CK=9733
U/L
- bilanțul hidric : pozitiv (+700ml in ultimele 24h)
- clearance creatinina: 103 ml/min
- paraclinic:
- Creatinina = 0,9 mg/dL
- uree = 47 mg/dL ↑
- Na = 153 mmol/L
- K = 4,2 mmol/L
- Cl = 123 mmol/L ↑
- Calciu ionic = 0.99 mmol/L ↓
- pH = 7,42
- BE = 0,2 mmol/L
- AG = 4 mmol/L
- HCO3 = 24,6 mmol/L
- Lactat = 1.2 mg/dL
Sânge și echilibru fluido-coagulant:
- curba leucocitelor: trend ascendent; la internare 12.009/ mcL, in momentul consultului 14.011/mcL.cu
- neutrofile = 91,88% ↑
- limfocite = 2,89% ↓
- curba hemoglobinei: trend ascendent, prin corecție transfuzională; la internare 5.1g/gl, in momentul
consultului 8,47 g/dL;
- coagulare: Fibrinogen 285mg/dl, in trend ascendent fata de ziua internarii 146 mg/dl post asministrare
Haemocompletan 2g
- Trombocite = 54.400 mc post administrare MT pe parcursul internarii, trend descendent fata de
momentul internarii 93.300mcg/L
- INR = 1,27 ↑
- APTT = 28,4 sec
Ar fi fost necesara masurarea D-dimerilor
- Markeri inflamatori masurati in dinamica:
PCR la internare sub 5mg/L cu o crestere pana la 165,8 mg/L in ziua examinarii, cee ace indica o
inflamatie severa la nivelul organismului.
PCT la internare intre 0,5-2 ng/ml si peste 10ng/ml in ziua examinarii.

Scoruri de severitate la internare:

- APACHE II = 28 puncte (55% risc de mortalitate)
- SOFA = 10 puncte (mortalitate 50%)
- CPIS= 3
La momentul examinarii:
- Apache II=17 puncte mortalitate 25%
- SOFA= 8 pct mortalitate < 33%
- CPIS=1

Pe baza examenului clinic și al investigaților paraclinice și imagistice, stabilesc următoarele diagnostice și le

susțin după cum urmează:

1. Soc hemoragic remis: pacient instabil hemodynamic la momentul internarii, cu necesar de suport
vasopresor si a transfuziei massive, cu Hb 5,1g/dl, tegumente si mucoase palide. In momentul de fata
pacient stabil hemodynamic TA=114/67mmHg, AV=90bpm fara suport vasopresor,, Hb=8,47g.dl

2. CID secundar in contextual SIRS remis. Trombocitopenie forma moderata la internare, Fibrinogen
scazut ( fibrinogenul este un reactant de faza acuta), INR crescut. Ar fi fost necesar calcularea scorului
ISTH dar nu s-a putut efectua din cauza absentei unei valori a D-dimerilor la internare

3. Pneumomediastin – pe baza examinarii CT torace de la internare

4. Insuficienta respiratorie acuta tip I hipoxemica protezata mecanic: necesitatea protezarii caii
respiratorii din cauza starii de constienta alterata a pacientului pentru obtinerea unei oxigenari
tisulare adecvate.

5. Trombocitopenie forma moderata; paraclinic Trombocite=54.400mcg/L

6. Anemie secundara normocroma normocitara - forma moderată - pe baza analizelor de

laborator: Hb= 8,47g/dl, CHEM si VEM normale

7. SIndrom de rabdomioliza sever > 7000: paraclinic Ck=9733 U/L

8. Sindrom de hepatocitoliza: pe baza analizelor de laborator

9. Hipocalcemie: Ca ionic = 0,99mmol/L

10. Hipercloremie: Cl=123mEq/L

11. Hipersodemie forma usoara: Na=153mEq/L

Diagnostic diferențial:

1. Al socului hemoragic cu alte tipuri de soc:

-soc septic: se exclude deoarece la admisie pacientul nu prezinta semne de sepsis, PCR < 5, PCT
intre 0,2-2, CT torace normal
-soc cardiogen: fara contuzie miocardica. Ar fi fost utila o ecografie cardiaca pentru evaluare

2. CID secundar in context SIRS cu CID cronica intalnita in sindroame myeloproliferative, artrita
reumatoida, cu infuficienta hepatica acuta, hepatita virala cu herpes simplex, cu HIT(fara expunere la
Heparina anterior)
- Cu purpura trombotica trombocitopenica sau microangiopatia trombotica
3. Pneumomediastin cu: disectia de aorta, tamponade cardiaca, pneumothorax

4. A insuficientei respiratorie acută hipoxemica tip I- cu cea de tip II (hipercapnica) - pCO2 este normal.
5. Al trombocitopeniei:
-cu trombocitopenia indusa de Heparina care apare la scurt timp de la initierea tratamentului cu
heparina
-cu trombocitopenia autoimuna idiopatica
-cu alte patologii care se complica cu trombocitopenie: leucemii, lupus, ciroza hepatica
6. A anemiei secundare normocroma normocitara - cu alte cauze de anemie normocitare - din bolile
cronice (normo/hipocrome), microcitare (carentiale - prin deficit de fier - hipocroma), macrocitare (prin
deficit de B12 și acid folic, alcoolism (normocrome) ) - pe baza analizelor de laborator.

Complicații:
Sistemice

• Leziunea acută de rinichi - este intalnite in jur de 16% din cazurile de rabdomioliza.

Insuficienta hepatica

• Insuficienta multipla de organ

1. Ale intubatiei: ulceratii / necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, traheomalacie, afectarea deglutitiei
si fonatiei, fistule.

2. Complicatii ale ventilatiei mecanice: pneumonia nosocomiala, pneumotorax, VILI   (ventilator induced

lung injury), miopatia de ventilator, stenoza traheala, instabilitate hemodinamica, fibroza pulmonara
secundara hiperoxiei, hipertensiunea pulmonara.

3. Ale stationarii pe TI: infectii cu germeni plurirezistenti, escare datorita imobilizarii prelungite, embolii in
contextul statusului procoagulant, leziuni cauzate de dispozitivele invazive - tromboflebită, pneumotorax,
atelectazii, neuro/miopatii, delirium, stres post traumatic datorita stationarii prelungite pe TI.
4. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis, pozitionarea incorecta a sondei), sindrom de
aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in care nu se atinge necesarul caloric.

5. Ale transfuziei: TRALI, TACO, reactii alergice, infectii.

6. Ale medicației administrate.

Plan de tratament:

1. Asigurarea suportului functiilor vitale:

- mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 38 - 42 mmHg. (Optez pentru continuarea
ventilatiei mecanice protective in mod de presiune cu volum garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de
6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15
cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare
posibila, cu tentarea extubarii precoce, postoperator, după atingerea normotermiei și a stabilității
hemodinamice fără sau cu suport vasopresor minimal.

- Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h sau in cazul deteriorarii clinice a

pacientului.

- mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea suportului

vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS 120 - 140 mmHg si o TAM > 60-65 mmHg. As opta pentru
Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01- 3.3 mcg/kg/min.

- monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG

- mentinerea hemoglobinei la valori peste 7 g/dl, pentru menținerea unui aport de O2 la nivel tisular
adecvat. Atingerea unui prag de 100.000mcg/L pentru Trombocite

- mentinerea normotermiei

- menținerea normoglicemiei < 180 mg/dL, cu Insulina in infuzie continua, adaptata in funcție de
valorile glicemiei monitorizata la 4h, sau mai des, dacă exista dezechilibre sau este greu corectabila.

- asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi (140 mEq) , K = 1-2 mEq/kg/zi ( 70 - 140

mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi ( 7 mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( 35 mmol/zi), Fosfat = 0,7-1
mEq/kg/zi ( ’70 mEq/zi).

- asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi = 2800 ml/zi, cu administrarea de bolusuri la nevoie

in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii. Monitorizez diureza orara pentru monitorizarea functiei
renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h. Monitorizez aspectul curbei presiunii arteriale invazivă care ne poate
orienta managementul hemodinamic al pacientului (aspectul undei ne oferă informații orientative despre
contractractilitatea miocardica, rezistenta vasculara sistemica, stroke volume) și as utiliza ecografia
transtoracica cu măsurarea diametrului venei cave inferioare (1,5-2 cm), a VTI (velocity time integral) -
surogat pt SV (CO = LVOT VTI x HR), precum și a volumelor de umplere ventriculară (VTD) care ne
estimează presarcina pentru a-mi ghida repletia volemica.

- Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea mai echilibrata
din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice.
 - pentru necesarul caloric, gold standard ar fi calorimetria indirecta, in absenta acestuia optez
pentru 25 kcal/kg/zi - 1750 Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi - 350 g), Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi
- 105 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi - 70 g). Aș iniția nutriția precoce, neavând contraindicații de
alimentație, începând cu 30% din necesarul calculat ( 525 kcal/zi).

- La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz (pentru

protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si
disfunctiei mitocondriale.

- Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison  (2 kcal/ml), cu un ritm 15 ml/h cu pauza 24 - 06

(aprox 540 kcal), cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului de aspirat pe SNG, la 4 h. Daca
volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica)
sau Eritromicina 200 mg/6h (creste toleranta). Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii
mucoasei gastrice, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii
bacteriene.

2.Tratament etiopatogenic:
- Continui tratamentul anbiotic empiric cu Metronidazol 500mg/8 Z3, Gentamicina 240mg/zi
Z2, Vancomicina 1g/12h Z2. Administrez antibioterapie cu spectru larg in vederea acoperirii
infectiilor plurimicrobione ce pot rezulta in urma plagilor multiple prin muscatura si contaminate cu
material organic si inorganic de la nivelul solului( timp crescut intre momentul producerii leziunilor si
admisia in spital). M-as consulta cu medical infectionist in vederea administrarii vaccinului antirabic.
Culturi in asteptare.
- Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg
iv / 12 h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta infectie cu
Clostridium difficile.

- Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice (mansete compresive

intermitent)- evit administrarea HGMM deoarece pacientul este trombocitopenic

- analgo-sedare: TCI Remifentanil 1 - 2 ng/ml datorita timpului scurt de injumatatire ce permite

evaluarea imediata a statusului neurologic si tentarea extubarii.
- administrarea de diuretic osmotic si alcalinizarea urinii cu mentinerea pH urinar superior sau >6,5 in
contextual aparitiei sindromului de rabdomioliza. Monitorizez diureza orar si valoarea creatininei, ureei, K,
Na cu initierea CVVHDF in caz de aparitia leziunii renale acute. Cresterea nivelului CK-urilor peste 16.000
U/L prezinta un risc crescut de a dezvolta insuficienta renala acuta.

- in momentul consultului pacientul nu mai necesita suport vasopresor; monitorizez in

dinamica TA invaziv cu reinitierea suportului mai sus menționat in caz de necesitate, pentru
menținerea normotensiunii.

Nursing:
- Pozitionarea toracelui la 30 - 45 grade.
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie oro-traheala intre 25 si 30 cm H2O.
- Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie subglotic.
- Toaleta zilnica a cavitatii bucale cu clorhexidina; toaleta generala.
- Saltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 4 h.
- Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda urinara,), cu
urmarirea locului de insertie si reevaluarea necesitatii mentinerii acestora.

Evolutie si prognostic
Evoluția cazului este favorabilă, cu sistarea suportului vasopresor la 24h post admisie pe terapie, pacient
stabil hemodynamic si respirator, cu corectarea parametrilor echilibrului acido-bazic.

Prognostic pe termen scurt favorabil. Evolutia pe termen lung poate fi ingreunata de aparitia complicatiilor
infectioase si prelungirea timpului de stationare in terapie, cu cresterea mortalitatii.

Particularitatea cazului

Pacient tanar, adus in UPU in stare generala profund alterata, hipotermic, coma GCS=3 puncte fara a se
cunoaste momentul si circumstantele in care s-a produs incidentul, cu existenta a numeroase plagi prin
muscatura ce au dus la aparitia socului hemoragic sever si rezolutia in 24 de ore a statusului profund alterat
al pacientului.