Am examinat pacientul F.V. in varsta de 50 de ani, sex M, greutatea 70 kg, inaltime 1.

70 m,
IMC 26, grup sanguin AB IV Rh poz, fara istoric cunoscut de alergii, din mediu urban,
internat in TI in data de 20.10.2017
Motivele internarii: soc hemoragic, HDS exteriorizata prin melena si hematemeza
APP:
 infarct miocardic anterior cu supradenivelare de segment ST stentat in urma cu 3 sapt
prin angioplastie PTCA (2 stenturi la niv. ADA si ACD)
 CMD mixta (ischemica si valvulara) cu RM grad III/IV, RT grad II/III si
hipertensiune pulmonara
 IC NYHA III/IV
 FiA paroxistica, BRD
 BP bilaterala cu pleurezie bilat. evacuata
Scurt istoric:
Pacient cunoscut cu patologie cardiaca complexa prezinta in data de 02.10.2017 un IMA de
perete anterior care este stentat prin angioplastie PTCA (2 stenturi la niv. ADA si ACD) si
primeste tratament cu Aspirin Cardio 100 mg si Plavix 75 mg. Evolutia ulterioara a
pacientului pe sectia de Cardiologie este nefavorabila greavata de suprapunerea unei BP
nosocomiale precum si de patologia cardiaca de fond, cu stationarea prelungita a pacientului
pe aceasta sectie. In data de 20.10.2017 pacientul prezinta hematemeza, scaune melenice
precum si deteriorare hemodinamica (hipotensiune 70/55 mmHg, Hb 5.4); se administreza
solutii cristaloide ptr reechilibrare volemica si transfuzie masiva de MER, PPC, MT. Se
efectueaza gastroscopie de urgenta care releva: stomac plin cu sange proaspat si digerat, la
nivel antral pe fata anterioara a stomacului spre mica curbura prezenta unui ulcer de aprox 1
cm adancime cu sangerare difuza (clasa Forrest IB); se injecteaza local 8 ml Adrenalina
1:10000 si se monteaza 3 hemoclipuri. Ulterior pacientul este transferat pe TI ptr
reechilibrare volemica si monitorizare specifica; se administreaza in continuare transfuzii cu
MER, PPPC, MT.
Examen clinic si paraclinic:
Am examinat pacientul in data de 23.10.2017, in ziua 3 de la internarea pe TI.
Stare generala: influentata, pacient IOT VM
Curba ponderala: stationara, G=78 kg, inaltime 1.70 m, IMC 26 (pacient supraponderal)
Curba temperaturii: oscilanta (min 36 grC, max 37.3 gr.C), afebril la momentul consultului
Curba TA: pacientul a primit transfuzii cu MET, PPC, MT si necesita sup vasopresor NA ptr
ment TAM>65 mmHg
Curba puls: oscilanta, la mom cons FC= 120bpm
Tegumente si mucoase: palide, sclere normal colorate
Tesut celular subcutanat: bine reprezentat, edeme gambiere
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial
Sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional
Sistem neurologic:
In momentul examinarii pacient sub sedare, pupile egale, intermediare, reactive; ROT prez.
Scor Ramsay
Aparat respirator
Pacientul IOT sonda 7.5 la 22 cm de comisura bucala, VM mod SIMV, FiO2 50%, PEEP 5,
VT 550, FR 15, SpO2 98%; torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice,
auscultatoric: MV prez bilateral, mai diminuat in 1/3 inf a hemitoracelui dr, raluri bronsice si
alveolare diseminate pe ambele campuri pulmonare
Rx torace efectuat in 21.10.17 (z1): multiple opacitati slab delimitate de intensitate
slaba/medie unele cu tendinta la confluare, diseminate in 2/3 inferioare hemitorace drept si
parahilar hemitorace stg (aspect focare de BP); sinus costodiafragmatic drept minim
opacificat
Raport SaO2/ FiO2=
Scor CPIS: 6
Parametrii Astrup: ph= 7.38, pCO2=70, pO2=19, HCO3=40.3, BE=13.6, SvO2=35.8, lact
3.47, AG= 6.3
Ar fi utile: cultura aspirat bronsic, repetare Rx torace, ecografie toracica pentru reevaluarea
proceselor de condensare si a pleureziei drenate inainte de adm pe TI
Aparat cardio-vascular
Stetacustic: suflu sistolic mitral si suflu sistolic in focarul tricuspidian de intensitate
moderata; pulsuri periferice prezente
Pacient hemodinamic instabil cu suport vasopreson Noradrenalina (16 mg/50 ml); TA
monitorizata neinvaziv: 115/60 mmHg, AV 120 bpm, tahicardie sinusala
Pe EKG de la admisie (z1 TI): RS, ax deviat la stg (-45gr.), FC 80 bpm, unde Q in derivatiile
V3,V4,V5,V6 (infarctul recent de perete anterior stentat), aspect de unda R prim secundara in
derivatiile V1 si aVR (BRD)
Abord vascular: Cvc triplu lumen pe vena femurala dr.
Optez ptr:
 cateter arterial pentru determinarea seriata a parametrilor Astrup si ptr monitorizarea
invaziva a TA
 EKG in 12 derivatii zilnic, in caz de nevoie determinari seriate ale CK CKMB si
Ecocardiac transtoracic
  Monitorizare pvc macar o data pe zi
 Monitorizarea de tip PICCO utila ptr evaluarea fct cardiace si a raspunsului la
tratamentul de umplere volemica/ vasopresor folosit
Aparat digestiv
La examinare abdomen destins de volum, fara aparare musculara, auscultatoric zgomote
intestinale slab perceptibile.; scaune melenice si hematochezie in ultimele 72 ore.
La gastroscopia din 21/10/17 (z1) au fost evidentiate: esofag far avarice, fara leziuni; stomac
fara sange proaspat sau digerat; la nivelul fetei antrale ulcer de aprox 1 cm profunzimecu
cheag aderent clasa Forrest IIB ptr care s-a adm Adrenalina 1:10000 si s-a efectuat coagulare
bipolara cu stabilizarea aparenta a ulcerului.
SNG
Pacientul se afla sub tratament cu Pantoprazol pe SA 8 mg/h (z3)
Nutritie
Valorile glicemice sunt controlate cu insulina Actrapid pe SA
Clasificarea Forrest a HDS:
IA hemoragie activa in jet
IB hemoragie difuza in panza
IIA vas vizibil in craterul ulceros, nesangerand
IIB cheag aderent la baza leziunii
IIC puncta negre in baza leziunii
III leziuni potential sangerande dar fara semne de hemoragie recenta
Aparat renourinar
Diureza spontana 2.3 ml/kgc/h, exteriorizata pe sonda Foley; urina normocroma; bilant hidric
usor pozitiv 200 ml ptr ultimele 24 ore.
Ar fi utila efectuarea unei uroculturi.
Sange si echilibru fluido-coagulant:
La internare:
L: 13.2
E: 1.81 Hb 5.4 Hct 16
Trombocite 43000
PT 25.2 INR 2.25 Fibrinogen 166 (sc)
ALT/AST valori N; amilaza si lipaza VN
CK, CK MB VN
Glicemie 122
Creatinina serica 0.86 (VN)
Uree serica 50 (usor cresc.)
Na, K valori N
Pe ASTRUP se remarca o acidoza metabolica compensate (ph 7.38, lact 3.47)
Optez ptr determinarea fibrinogenemiei si a tromboelastogramei
Microbiologic: fara culturi asp bronsic, fara hemcultara si urocultura
Ar fi utila det prot C reactive si a procalcitoninei in dinamica

Diagnostice positive:
HDS severa exteriorizata prin hematemeza, melena si hematochezie
Ulcer gastric antral clasa Forrest IIb (gastroscopie)
Soc hemoragic (clinic, Hb 5.4 si Tromb 43.000 la adm; necesitatea de transfuzii multiple)
Anemie secundara severa normocroma normocitara (teg si mucosae palide, hemograma cu
VEM normal 88)
Insuficienta respiratorie acuta tip I hipoxemica protezata mechanic (pacient IOT VM, gaze
sanguine)
BP nosocomiala (debut al simptomatologiei la mai mult de 48 de ore de la admisia in spital)
Sepsis cu punct de plecare posibil pulmonar (raluri, aspect Rx + scor SOFA 6)
IM recent stentat prin PTCA (2 stenturi ADA si ACD)
Cardiomiopatie dilatativa mixta (ischemica si valvulara)
Regurg mitrala gr III/IV; Reg tricuspidiana gr. II/III (sufluri sistolice, date echo cardiac)
FiA paroxistica, BRD (EKG la adm. pe TI)
IC NYHA III/IV (data anamnestice)
Trombocitopenie forma severa
Hipofibrinogenemie

Diagnostic diferential
HDS cu HDI (hematemeza, gastroscopie; este nevoie si de o colonoscopie ptr a exclude si o
HDI)
Dg dif al socului hemoragic (hipovolemic), de socul cardiogen (prin DC scazut) si de socul
septic (rez vasc perif scazuta)
Dg dif al anemiei secundare severe normocroma normocitara (VEM 88, context clinic) de cea
de cauza dilutionala si anemia secundara din sepsis, cea feripriva (care e microcitara), anemia
megaloblastica (macrocitara) si cu anemia primara din patologiile hematologice
Dg dif al insuf resp acute de tip I hipoxemice cu cea de tip II hipercapnica (Astrup)
Dg dif al BP nosocomiale (pacient intubat z1) de BP asoc vent mecanice cu debut tardiv
(debut clinic al simptomatologiei dupa 5 zile de VM), si de cea cu debut precoce, precum si
dg dif cu atelectazia, embolie pulm, ARDS, neo pulm, TBC
Al IM recent stentat de un IMA supraadaugat (CK, CKMB au valori normale)
Dg diferential al trombocitopeniei severe secundare socului hemoragic de cea de cauza
septica si de cea din patologiile hematologice primare (leucemii)
Obiectivele tratamentului
Asigurarea functiilor vitale
 IOT VM mod SIMV FiO2 50%, PEEP 5, VT 550 ml, monitorizare cont a SpO2 si
seriata Astrup
 Suport vasopresor Noradrenalina (16 mg in 50 ml) pe SA, 0.01-0.4
micrograme/kgc/min
 Ptr ment echilibrului hidrovolemic adm de solutii cristaloide si coloide, adm de
transfuzie MER, PPC, MT (se tintesc valori ale Hb mai mari decat 7, Trombocite >
50000 cat timp exista riscul de hemoragie activa); la momentul consultului optez ptr
transfuzia de:

Tratament etiopatogenic
 Continuarea adm iv de Pantoprazol pe SA 8 mg/h; esentiala este oprirea sangerarii
(endoscopic/ chirurgical)
 Adm de Fibrinogen 1 g pev 15 minute cu evaluarea readministrarii
 Continuarea adm iv de Tazocin 4.5g/8h (z4) si Fluconazol 400 mg/zi (z13)
 Profilaxia trombozei venoase profunde si a EP cu disp de compresie intermitenta
 Sedare continua
Necesar hidric: 30 ml/kgc/zi ; in caz de soc hipovolemic se adauga la acesta transfuzii de
sange si produsi de sange, solutii cristaloide si coloide 3-20 ml/kgc/h

Necesarul de electroliti:
Na: 1-2 mEq/kgc/zi : 80 mEq
K: 1-2 mEq/kgc/zi: 80 mEq
Ca: 0.3-0.5 mEq/kgc/zi: 40 mEq
Mg: 0.1-0.3 mEq/kgc/zi: 25 mEq
Zn: 20 mg/zi
Fosfati: 0.7-1 mEq/kgc/zi : 80 mEq
Oligoelemente: Addamel 0.15 ml/kgc/zi: 12 ml
Necesarul caloric
Standardul de aur la pacientul intubat il reprezinta calorimetria indirecta.
Pacientul are nevoie de 30 kcal/kgc/zi= 2300 kcal, dintre care:
Glucide: 50%: 4-5 g/kgc/zi: 312x 4 kcal= 1248
Proteine: 30%: 1.5 g/ kgc/zi: 117x 4 kcal= 468
Lipide: 20%: 1.2 g/ kgc/zi: 94x 9 kcal=842
Alimentatia
Optez ptr nutritia parenterala totala a pacientului pana la rezolvarea socului hemoragic si a
stabilizarii ulcerului. Se adm Aminoven 10% 1500 ml (20 ml/kgc/zi) si Intralipid 20% 300 ml
(maxim 500 ml/zi).
Se urmareste mentinerea normoglicemiei prin adm de insulina rapida pe SA 1 ui/ml cu
ajustare in fct de valorile glicemiei masurate/ 4 ore

Masuri de nursing:
Poz la 30-45 grade
Saltea antiescara, mobilizare pasiva/ 4 ore
Kinetoterapie/tapotaj/ vibratii toracice ptr mobilizarea secretiilor
Manipilarea aseptica a cvc si protejarea cu pansamente ocluzive si transparente
Ingrijirea IOT cu monit prsiunii in balonas
Schimbarea zilnica a filtrelor
Ingrijirea sondei Folley prin toaletare zilnica
Toaleta bucala cu clorhexidina 2%

Complicatii
-asociate stationarii pe Ti: escare de decubit, infectii repetate cu posib progresiei spre MSOF,
malnutritie, atrofii musculare, miopatie, polineuropatia asociata stationarii pe TI, afectarea
cognitiei, delir
-asociate bolii de baza: sangerare masiva, CID, deces
-asociate patologiei CV: aritmii, asistolie, ocluzia sentelor, suprapunerea unui alt IMA
-complicatii ale BP nosocomiale: VAP cu germeni multirezistenti la ATB, ARDS
-legate de VM: volu/barotrauma, pneumotorax iatrogen, atelectazii, afectare hemodinamica,
infectii pulmonare, fibroza pulm
-ale intubatiei/traheostomei: necroze ale mucoasei traheale, ulceratii, stenoze, granuloame,
traheomalacie, fistula esotraheala
-asociate tratamentului: diselectrolitemii, hipo/hiperglicemii, afectare renala, afectare
hepatica
Prognosticul
-atat la distanta cat si cel imediat este nefavorabil in principal datorita asocierii unor patologii
extrem de grave: soc hemoragic, IM recent stentat la un pacient cu IC NYHA III/IV
-scor Apache II la internare: 17 () mortalitate de 15%
-scor SOFA: 8 (mortalitate 15-20%); scor CPIS: 6
Particularitatea cazului
Pacient tanar cu patologie cardiaca complexa si ireversibila terapeutic (IC NYHA III/IV) care
la 3 saptamani in urma unui IMA stentat si tratat cu Aspirin Caridio si Plavix devolta un ulcer
gastric si HDS cu soc hemoragic