Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Am examinat pacientul B.D. de sex masculin, in varsta de 53 de ani, din mediul urban cu
greutate de aprox. 80kg si inaltime de 180 cm IMC 24,5 , grup sanguin A2+ , internat pe TI in
data 03.09.2017 prin sectia de Diabet si Boli de Nutritie.
Scurt istoric:
Pacientul cunoscut cu HTA esentiala in tratament cu Metroprolol , Leridip si Tenaxum, fara
istoric de alergii se interneaza cu un tablou clinic de diabet zaharat tip 2 la debut, in asociere cu
valori alterate in sfera hepatica si renala. Pe parcursul internarii in urma suspiciunii clinice si
investigatiilor acesta este diagnosticat cu leptospiroza ( titru IgM crescut) dar in ciuda
tratamentului adecvat starea pacientului de deterioreaza ,cu instalarea insuficentei multiple de
organ. La aprox. doua saptamani de la internare acesta prezinta 3 episoade de crize tonico-
cronice. In consecinta, se efectueaza un CT craniu - fara modificari relevante dar si un CT de
torace care arata bronhopneumonie cu pleurezia bilaterala in cantitate mare, cu impact
respirator. In urma evaluarii ATI se decide transferul pe sectia noastra iar in timpul transportului
pacientul sufera un stop cardiorespirator, pentru care se securizeaza caile aeriene si se initiaza
prompt manevrele de resuscitare mecanice si farmacologice la care pacientul raspunde foarte
repede.
La scurt timp de la internarea pe TI pacientul prezinta mai multe episoade de manifestari
tonico-clonice ce ulterior se transforma intr-un status epilepticus refractar pentru care necesita
tratament cu 4 anticonvulsivante si sedare continua. EEG ul arata: traseu de fond cu unde lente
hipervoltate de tip delta si theta. Pentru stabilirea diagnosticului se efectueaza:
-un RMN cu substanta de contrast in data de 15.09.17 ce releva o usoara accentuare difuza a
prizei leptomeningiene a SDC.
-Punctii LCR seriate ce releva LCR limpede, cu proteinorahie , glucoza in limite normale prin
comparatie cu glicemia pacientului la momentul recoltarii, elemente celulare in valori normale
si culturi negative.
Dupa tratament adecvat raspunsul pacientului este favorabil cu remiterea manifestarilor
epileptice si imbunatatirea statusului neurologic ce permite sevrajul sedarii continue dar
ulterior se depreciaza din punct de vedere respirator si apoi neurologic cu reintrarea in status
myoclonic.
Diagnostic diferential:
1. In cadrul diagnosticului de SCR se pot discuta cauzele probabile ale colapsului cardio
respirator dificil de precizat in cazul acesta. Foarte probabil ca pacientul sa fi suferit
initial un stop respirator de cauza hipoxemica pe fondul afectarii pulmonare sau poate
chiar un stop cardiac cauzat de o probabila acidoza asociata insuficientei multiple de
organ pe care acesta o prezenta. Alte cauze de stop cardiorespirator: hipovolemia, hipo
sau hiperkalemia, hipotermia, infarct miocardic acut, trombembolism pulmonar.
2. Insuficienta respiratorie acuta de tip 1 hipoxemica se diferentiaza de cea de tip 2
hipoxemica si hipercapnica pe baza analizei gazelor sanguine
3. VAP cu debut tardiv se diferentiaza de cea cu debut precoce prin manifestarea sa la mai
mult de 5 zile de la intubatie si de pneumonia nosocomiala asociata ingrijirilor medicale
si chiar de pneumonia comunitara prin aparitia sa la pacientul intubat si cauzata de cele
mai multe ori de GMR.
4. Alcaloza respiratorie poate avea mai multe cauze: poate fi de moment in cadrul unui
puseu febril, poate fi semn de anxietate sau durere sau poate fi de cauza centrala prin
stimulare directa a centrului respirator, in intoxicatie cu aspirina. Apare de asemenea si
in hipertiroidism.
5. Anemia normocroma normocitara: etiologie greu de precizat, poate fi carentiala, apare
si prin deficit de eritropoietina, hemoliza, hemodilutie, sangerari oculte.
6. Hipocalcemia poate fi multifactoriala: consecutiva hiperventilatiei, carentiala, prin
deficit de vitamina D. Hipomagnezemia poate fi cauzata de aport scazut pierderi
crescute prin diaree, malabsorbtie, asociata cu terapia diuretica, cu aminoglicozide sau
amfotericina B
7. Diagnosticul diferential al paraplegiei: afectare neurologica din leptospiroza poate lua
forme variate, cel mai des se prezinta ca o meningita aseptica dar poate fi si de tipul
unei radiculopatii, mielopatii, Guillan Barre like syndrome, ataxie cerebelara si tremor.
Paraplegia poate aparea si in cadrul unei slabiciuni musculare sistemice ca o consecinta
a miopatiei de terapie intensiva, a hipocalcemiei sau hipomagnezemiei; de asemenea
ataxia si fatigabilitatea musculara sunt efecte adverse descrise ale terapiei cu
Levetiracetam si Valproat de sodiu.
Obiectivele tratamentului:
-asiguarea functiilor vitale cu suport ventilator pentru protectia cailor respiratorii si pentru
asigurarea oxigenarii, mentinearea stabilitatii cardiovasculare si o TAM de peste 65mmHg
-mentinerea unei diureze de minim 0,5 ml/kgc/h
-prevenirea recurentelor epileptice cu
Fenitoina 100 mg/6h
Topiramat 100mg X2 zi , dimineata si seara
Clonazepam 0,5mg X2 zi
Levetiracetam inj 1000 mg/12 h
Depakine chrono inj 400 mg/8 h
-limitarea dezvoltarii leziunilor cerebrale cu evitarea hipoxiei, hipercapniei si mentinerea
normoglicemiei
- Vitaminoterapie cu vitamine din complexul B
-tratamentul neuropatiei cu Thiossen
-tratarea agresiva a febrei daca este cazul
-Atorvastatina 20mg seara si Aspirina 75mg o data pe zi
-Insulinoterapie: infuzie de insulina rapida pe seringa automata , concentratie de 1UI/ml pentru
mentinerea valorilor de glicemie intre 150-180mg/dl cu monitorizarea glicemiei la 4h
-prevenirea ulcerului de stres cu Ranitidina 50mg/12h
-profilaxia TVP cu mansete compresive si Clexane 0,6ml/24h sc
-tratamentul etiologic: antibioterapie cu
Colistin 4,5mil unit/12h IV
Amikacina 500 mg/12h IV
Teicoplania 400 mg/zi
Fluconazol 100 mg/zi
conform antibiogramei
-aerosoli � �
Nutritie
-statusul pacientului permite nutritia enterala prin infuzie continua cu pauza pe durata noptii,
cu monitorizarea rezidului gastric cu asigurarea unui necesar caloric de 25-35kcal/kgc =
2000kcal/zi din care
proteine 30%, 2g/kgc/zi, 160g ,
glucide 50% ,4gkgc/zi, 320g .
Lipide 20% , 1,5g/kgc/zi, aprox 120g
La acestea se adauga vitamine si oligoelemente.
Necesar hidric de 30ml/kgc/zi in principal solutii izotone balansate . Asigurarea unui necesar
electrolitic adecvat :
Na 1-2 mEq/kg/zi
Ka 1 mEq/kg/zi
Ca 0,3-0,5 mEq/kg/zi
Mg 0,1-0,3 mEq/kg/zi
Ph 0,7-1 mEq/kg/zi
In cazul de fata este nevoie si de o corectare a calciului si magneziului.
Nursing
-pozitionarea extremitatii cefalice la 30-45 grade
-profilaxia escarelor cu mobilizare pasiva , schimbarea pozitiei la 4 ore , saltea pneumatica
antiescara
-toaleta cavitatii bucale cu clorehexidina 2% si toaleta generala , kinetoterapie, tapotaj pentru
mobilizarea secretiilor si aspiratia acestora folosind sistem de aspiratie inchisa , monitorizarea
presiunii in balonas a canulei.
-schimbarea filtrelor � �
Complicatii:
Ale stationarii prelungite pe TI:
-escare, ulcer de stres, malnutritie.
-ale ventilatiei: volu,barotrauma, acteletazii , afectare hemodinamica
-ale intubatiei/traheostomiei: necroze ale mucoasei traheale, stenoze, ulceratii, granuloame,
traheomalacie.
-ale CVC: infectie, hematoame, stenoze, pneumo hemotorax.
-miopatie, polinuropatie asociata stationarii pe TI
-afectarea cognitiei, delir, PTSD. Avand in vedere ca pacientul este constient poate fi util un scor
precum CAM-ICU pentru diagnosticul si monitorizarea unui posibil delir.
Complicatii ale statusului epilepticus:
-imediate: hipoxie, acidoza, edem pulmonar acut, colaps cardiovascular si tardive :epilepsie,
injurie neuronala.
Ale leptospirozei: sunt sinonime cu complicatiei renale, hepatice, neurologice ale bolii in sine.
Particularitatea cazului:
Pacient tanar care se prezinta la spital cu un tablou clinic initial sugestiv pentru un diabet
zaharat de tip2 si care se dovedeste a fi complicat de o boala infectioasa cu incidenta relativ
scazuta .Neuroleptospiroza este rara , de cele mai multe ori infectia cu leptospira
caracterizandu-se prin forme icterice cu afectare hepatica si renala. Provocarea diagnostica este
data de dificultatea izolarii agentului patogen pe un mediu de cultura obisnuit. In acest caz
diagnosticul fiind pus pe semnele clinice, aspectul RMN si prin excluderea celorlalte cauze de
meningoencefalita .