Sunteți pe pagina 1din 8

LEPTOSPIROZA

Am examinat pacientul B.D. de sex masculin, in varsta de 53 de ani, din mediul urban cu
greutate de aprox. 80kg si inaltime de 180 cm IMC 24,5 , grup sanguin A2+ , internat pe TI in
data 03.09.2017 prin sectia de Diabet si Boli de Nutritie.

Scurt istoric:
Pacientul cunoscut cu HTA esentiala in tratament cu Metroprolol , Leridip si Tenaxum, fara
istoric de alergii se interneaza cu un tablou clinic de diabet zaharat tip 2 la debut, in asociere cu
valori alterate in sfera hepatica si renala. Pe parcursul internarii in urma suspiciunii clinice si
investigatiilor acesta este diagnosticat cu leptospiroza ( titru IgM crescut) dar in ciuda
tratamentului adecvat starea pacientului de deterioreaza ,cu instalarea insuficentei multiple de
organ. La aprox. doua saptamani de la internare acesta prezinta 3 episoade de crize tonico-
cronice. In consecinta, se efectueaza un CT craniu - fara modificari relevante dar si un CT de
torace care arata bronhopneumonie cu pleurezia bilaterala in cantitate mare, cu impact
respirator. In urma evaluarii ATI se decide transferul pe sectia noastra iar in timpul transportului
pacientul sufera un stop cardiorespirator, pentru care se securizeaza caile aeriene si se initiaza
prompt manevrele de resuscitare mecanice si farmacologice la care pacientul raspunde foarte
repede.
La scurt timp de la internarea pe TI pacientul prezinta mai multe episoade de manifestari
tonico-clonice ce ulterior se transforma intr-un status epilepticus refractar pentru care necesita
tratament cu 4 anticonvulsivante si sedare continua. EEG ul arata: traseu de fond cu unde lente
hipervoltate de tip delta si theta. Pentru stabilirea diagnosticului se efectueaza:
-un RMN cu substanta de contrast in data de 15.09.17 ce releva o usoara accentuare difuza a
prizei leptomeningiene a SDC.
-Punctii LCR seriate ce releva LCR limpede, cu proteinorahie , glucoza in limite normale prin
comparatie cu glicemia pacientului la momentul recoltarii, elemente celulare in valori normale
si culturi negative.
Dupa tratament adecvat raspunsul pacientului este favorabil cu remiterea manifestarilor
epileptice si imbunatatirea statusului neurologic ce permite sevrajul sedarii continue dar
ulterior se depreciaza din punct de vedere respirator si apoi neurologic cu reintrarea in status
myoclonic.

Am examinat pacientul in ziua de internare pe TI:


-starea generala este influentata, prezinta tegumete palide, discret icter scleral, escoriatie la
nivelul fetei anterioare gamba dreapta, fara semne de infectie la nivel local.
-sistem ganglionar superficial nepalpabil
-tesut celular subcutanat slab reprezentat
-sistem osteoarticular aparent integru morfo-functional, sistem muscular hipoton, hipotrof ,
hipokinetic
-ROT abolite
Neurologic:
-pacient cu sedare continua cu midazolam pe SA, pupile egale si mioticeLa RMN ul de control
din data de 3.10.17 aspectul prizei substantei de contrast dispare. Prezinta hipotonie
generalizata chiar impotenta functionala motorie a membrelor inferioare de tip paraplegic si
slabiciune marcata a membrelor superioare cu fasciculatii musculare si tremor la intentia de a
se mobiliza, pentru care a beneficiat de investigatii: VCN si RMN coloana toata egmentele.
VCN: conducere nervoasa prezenta la intesitati crescute la niv. Nv median si abseta in rest.
RMN: fara modificari concludente
Din punct de vedere respirator: pacient traheostomizat, ziua , canula de 8mm, VM, mod Simv ,
PASB 12 cmH2O, FiO2 30% ,cu SpO2 100%, murmur vezicular present, process de condensare
pulmonara la ultimul RX.
Culturi aspirat bronsic positive pe rand cu Acinetobacter Baumanii si apoi cu E. Coli, inca o
cultura aspirat bronsic in lucru.
Cardiovascular: stabil hemodinamic , fara suport vasopresor/inotrop, TA monitorizata
noninvaziv 135/90 mmHg., FC 90 bpm ritm sinusal
-CVC dublu lumen la niv. Venei jugulare stangi
-cateter arterial artera radial dreapta pentru monitorizarea invaziva a TA si Astrup.
Digestiv: abdomen moale, mobil cu respiratia, fara semne de aparare abdominala, ficat cu
marginea inferioara la aprox 6 cm sub rebordul costal. sonda nasogastrica prezenta, nutritie
enterala initial tolerate apoi progresiv creste reziduul gastric si in ciuda administrarii de
prokinetice aceasta nu se reia, necesitand administarare de nutritive parenterala totala , tranzit
intestinal prezent ascultatoric, valori glicemice controlate cu insulina pe seringa automata si
monitorizate cu grafic la 4 ore.
Ar fi utila o evaluare gastroenterologica cu efectuarea unei ecografii abdominale pentru
evaluarea si ulterior monitorizarea hepatomegaliei. Transaminaze, Amilaza si lipaza au valori
normale
Renourinar: cateter vezical in situ, diureza de aprox. 3000ml/24h, urina normocroma, uroculturi
sterile, uree si creatinina cu valori normale , sumar de urina in parametrii normali.
Sange si echilibru fluido-coagulant:
-leucocite cu valori normale 6.000/mm3
-hemoglobina grame/dl
-trombocite normale
-sodiu si potasiu valori normale
-Ca 7 si Mg 0,8
-INR 1,6
-albumina 2,4 gr/dl
Procalcitonina 0,3 ng/ml
CK valoare normala
-bilant hidric pozitiv
Pe astrup se remarca o alcaloza respiratorie decompensata. Afebril in momentul examinarii.
Microbiologic culture: multe
Pe baza examinarii clinice si paraclinice si cu ajutorul datelor anamnestice am stablit
urmatoarele diagnostice:
1. SCR resucitat
2. Coma GCS=6/15
3. Insuficienta repiratorie acuta tip1 protezata mecanic
4. VAP cu debut tardiv cu E. Coli
5. Anemie secundara normocroma, normocitara forma medie
6. HTA esentiala stadiul III grup de risc cardiovascular grad inalt
7. Diabet zaharat tip2 tratat cu ADO
8. Hipoalbuminemie
9. Hipocalcemie
10. Hipomagnezemie
11. Paraplegie
Diagnosticul pozitiv:
1. De SCR il sustin pe baza istoricului.
2. Diagnosticul de insuficienta respiratorie acuta de tip 1 protezata mecanic: pe
necesitatea protezarii cailor respiratorii in vedera ventilatiei pentru asigurarea unor
schimburilor gazoase optimale si pe valorile Astrup.
3. VAP cu debut tardiv: clinic pe prezenta de secretii traheobronsice, la un pacient intubat
si cu cultura pozitiva pentru GMR la mai mult de 5 zile de la intubatie, cu mentiunea ca
in momentul examinarii aspectul radiologic este imbunatatit fata de examinarea
precedenta si scorul CPIS este in scadere de la o valoare de 7 la momentul culturii
pozitive la 2 in ziua examinarii.
4. Pneumothorax iatrogen: pe baza aspectului radiologic, in contextul unei manevre
invazive dificile de canulare a venei subclavie drepte.
5. Alcaloza respiratorie decompensata pe baza parametrilor Astrup.
6. Anemie secundara normocroma, normocitara, forma medie pa baza aspectului clinic:
paloarea tegumentelor si mucoaselor si a valorilor de laborator, a hemoglobinei si a
indicilor eritrocitari.
7. HTA esentiala si DZ tip 2 din istoricul pacientului.
8. Hipocalcemia, hipomagnezemia si hipoalbuminemia pe baza valorilor de laborator.
9. Diagnosticul de paraplegie il sustin pe criterii clinice, impotenta motorie a membrelor
inferioare cu tulburari de sensibilitate. Ar fi utile in acest caz: o evaluare neurologica de
specialiatate, viteza de conducere nervoasa, studii electromiografice si un RMN de
coloana.

Diagnostic diferential:
1. In cadrul diagnosticului de SCR se pot discuta cauzele probabile ale colapsului cardio
respirator dificil de precizat in cazul acesta. Foarte probabil ca pacientul sa fi suferit
initial un stop respirator de cauza hipoxemica pe fondul afectarii pulmonare sau poate
chiar un stop cardiac cauzat de o probabila acidoza asociata insuficientei multiple de
organ pe care acesta o prezenta. Alte cauze de stop cardiorespirator: hipovolemia, hipo
sau hiperkalemia, hipotermia, infarct miocardic acut, trombembolism pulmonar.
2. Insuficienta respiratorie acuta de tip 1 hipoxemica se diferentiaza de cea de tip 2
hipoxemica si hipercapnica pe baza analizei gazelor sanguine
3. VAP cu debut tardiv se diferentiaza de cea cu debut precoce prin manifestarea sa la mai
mult de 5 zile de la intubatie si de pneumonia nosocomiala asociata ingrijirilor medicale
si chiar de pneumonia comunitara prin aparitia sa la pacientul intubat si cauzata de cele
mai multe ori de GMR.
4. Alcaloza respiratorie poate avea mai multe cauze: poate fi de moment in cadrul unui
puseu febril, poate fi semn de anxietate sau durere sau poate fi de cauza centrala prin
stimulare directa a centrului respirator, in intoxicatie cu aspirina. Apare de asemenea si
in hipertiroidism.
5. Anemia normocroma normocitara: etiologie greu de precizat, poate fi carentiala, apare
si prin deficit de eritropoietina, hemoliza, hemodilutie, sangerari oculte.
6. Hipocalcemia poate fi multifactoriala: consecutiva hiperventilatiei, carentiala, prin
deficit de vitamina D. Hipomagnezemia poate fi cauzata de aport scazut pierderi
crescute prin diaree, malabsorbtie, asociata cu terapia diuretica, cu aminoglicozide sau
amfotericina B
7. Diagnosticul diferential al paraplegiei: afectare neurologica din leptospiroza poate lua
forme variate, cel mai des se prezinta ca o meningita aseptica dar poate fi si de tipul
unei radiculopatii, mielopatii, Guillan Barre like syndrome, ataxie cerebelara si tremor.
Paraplegia poate aparea si in cadrul unei slabiciuni musculare sistemice ca o consecinta
a miopatiei de terapie intensiva, a hipocalcemiei sau hipomagnezemiei; de asemenea
ataxia si fatigabilitatea musculara sunt efecte adverse descrise ale terapiei cu
Levetiracetam si Valproat de sodiu.

Obiectivele tratamentului:
-asiguarea functiilor vitale cu suport ventilator pentru protectia cailor respiratorii si pentru
asigurarea oxigenarii, mentinearea stabilitatii cardiovasculare si o TAM de peste 65mmHg
-mentinerea unei diureze de minim 0,5 ml/kgc/h
-prevenirea recurentelor epileptice cu
Fenitoina 100 mg/6h
Topiramat 100mg X2 zi , dimineata si seara
Clonazepam 0,5mg X2 zi
Levetiracetam inj 1000 mg/12 h
Depakine chrono inj 400 mg/8 h
-limitarea dezvoltarii leziunilor cerebrale cu evitarea hipoxiei, hipercapniei si mentinerea
normoglicemiei
- Vitaminoterapie cu vitamine din complexul B
-tratamentul neuropatiei cu Thiossen
-tratarea agresiva a febrei daca este cazul
-Atorvastatina 20mg seara si Aspirina 75mg o data pe zi
-Insulinoterapie: infuzie de insulina rapida pe seringa automata , concentratie de 1UI/ml pentru
mentinerea valorilor de glicemie intre 150-180mg/dl cu monitorizarea glicemiei la 4h
-prevenirea ulcerului de stres cu Ranitidina 50mg/12h
-profilaxia TVP cu mansete compresive si Clexane 0,6ml/24h sc
-tratamentul etiologic: antibioterapie cu
Colistin 4,5mil unit/12h IV
Amikacina 500 mg/12h IV
Teicoplania 400 mg/zi
Fluconazol 100 mg/zi
conform antibiogramei
-aerosoli � �
Nutritie
-statusul pacientului permite nutritia enterala prin infuzie continua cu pauza pe durata noptii,
cu monitorizarea rezidului gastric cu asigurarea unui necesar caloric de 25-35kcal/kgc =
2000kcal/zi din care
proteine 30%, 2g/kgc/zi, 160g ,
glucide 50% ,4gkgc/zi, 320g .
Lipide 20% , 1,5g/kgc/zi, aprox 120g
La acestea se adauga vitamine si oligoelemente.
Necesar hidric de 30ml/kgc/zi in principal solutii izotone balansate . Asigurarea unui necesar
electrolitic adecvat :
Na 1-2 mEq/kg/zi
Ka 1 mEq/kg/zi
Ca 0,3-0,5 mEq/kg/zi
Mg 0,1-0,3 mEq/kg/zi
Ph 0,7-1 mEq/kg/zi
In cazul de fata este nevoie si de o corectare a calciului si magneziului.
Nursing
-pozitionarea extremitatii cefalice la 30-45 grade
-profilaxia escarelor cu mobilizare pasiva , schimbarea pozitiei la 4 ore , saltea pneumatica
antiescara
-toaleta cavitatii bucale cu clorehexidina 2% si toaleta generala , kinetoterapie, tapotaj pentru
mobilizarea secretiilor si aspiratia acestora folosind sistem de aspiratie inchisa , monitorizarea
presiunii in balonas a canulei.
-schimbarea filtrelor � �

-ingrijirea CVC si cateterului arterial , protejarea lor cu pansamnete ocluzive , impermeabile,


transparente si schimbarea acestora numai la nevoie

Complicatii:
Ale stationarii prelungite pe TI:
-escare, ulcer de stres, malnutritie.
-ale ventilatiei: volu,barotrauma, acteletazii , afectare hemodinamica
-ale intubatiei/traheostomiei: necroze ale mucoasei traheale, stenoze, ulceratii, granuloame,
traheomalacie.
-ale CVC: infectie, hematoame, stenoze, pneumo hemotorax.
-miopatie, polinuropatie asociata stationarii pe TI
-afectarea cognitiei, delir, PTSD. Avand in vedere ca pacientul este constient poate fi util un scor
precum CAM-ICU pentru diagnosticul si monitorizarea unui posibil delir.
Complicatii ale statusului epilepticus:
-imediate: hipoxie, acidoza, edem pulmonar acut, colaps cardiovascular si tardive :epilepsie,
injurie neuronala.
Ale leptospirozei: sunt sinonime cu complicatiei renale, hepatice, neurologice ale bolii in sine.

Ca prognostic: scorul Apache 2 de 17 la internare prezice o mortalitate de 25%; scorul Sofa de


11 cu mortalitate de aprox 50%. Leptospiroza in sine are un prognostic bun dar devine
nefavorabil in cazul in care exista manifestari nerologice asociate.

Particularitatea cazului:
Pacient tanar care se prezinta la spital cu un tablou clinic initial sugestiv pentru un diabet
zaharat de tip2 si care se dovedeste a fi complicat de o boala infectioasa cu incidenta relativ
scazuta .Neuroleptospiroza este rara , de cele mai multe ori infectia cu leptospira
caracterizandu-se prin forme icterice cu afectare hepatica si renala. Provocarea diagnostica este
data de dificultatea izolarii agentului patogen pe un mediu de cultura obisnuit. In acest caz
diagnosticul fiind pus pe semnele clinice, aspectul RMN si prin excluderea celorlalte cauze de
meningoencefalita .