Am examinat pacientul Fasoleac .V., 50 de ani, sex M, g=85 kg, h=1.

75m, IMC 27, grup sanguin AB IV

+ , din mediul urban, fara istoric de alergii, internat pe TI in data de 20.10.

Motivele internarii:

-soc hemoragic

-HDS exteriorizata prin melena si hematochezie

APP:

- IMA anterior cu supradenivelare de ST clasa KILLIP III stentat la nivel ADA si obtuza marginala

- Cardiomiopatie dilatativa mixta (ischemica si valvulara), IC NYHA III, regurgitare mitrala gr III/IV,
regurgitare tricuspidiana gr II/III, HTP secundara

-FiA paroxistica, BRD

Scurt istoric:

Pacient cu patologie cardiaca complexa, neinvestigat anterior si fara tratament in ambulator, sufera un
IMA anterior, care se stenteaza prin PTCA in data de 02.10.2017. Evolutia ulterioara a pacientului este
grevata de suprapunerea unei bronhopneumonii nosocomiale complicata cu pleurezie bilaterala,
precum si de patologia cardiaca de fond, motiv pentru care stationarea in sectia e Cardiologie este
prelungita.

In data de 20.10.2017 pacientul prezinta un episod de HDS masiv, exteriorizata prin hematemeza si
hematochezie, cu deprecierea statusului hemodinamic, motiv pentru care se decide transferul pe sectia
de TI a SCJUT pentru tratament gastroenterologic specific, sustinerea functiilor vitale si reechilibrare
volemica.

La examentul gastroscopic initial se observa un ulcer gastric clasa Forrest IIB pe mica curbura, a carui
hemostaza se efectueaza cu 3 hemoclipuri. Pe parcursul internarii se efectueaza 3 gastroscopii de
control, fara decelarea unei sangerari active.

De mentionat ca pacientul a primit transfuzie sanguina masiva, MER - X u ; PPC VIII U; Tr X- u, din data
de 22.10 din lipsa produselor izogrup, izoRH s-a administrat OI -.

Pacientul se depreciaza respirator in dimineata zilei de 23.10.2017, se tenteaza ventiatie non-invaziva pe

masca CPAP, fara ameliorare, se decide IOT si VM, dar se reuseste extubarea in conditii de siguranta in
data de 24/10.

In data de 26.10. pacientul repeta evenimentul ichemic cardiac, motiv pentru care se decide protezarea
cailor aeriere si VM, de asemenea in urma consultui Cardiologic initierea terapiei cu Dobutamina pe SA
in locul Adrenalinei.
Examen obiectiv

Am examinat pacientul in data de .......in ziua .... de TI.

Stare generala:

- sedare continua, scor RASS -3

- curba ponderala ascendenta (85 kg la internare, 88 kg la mom exam)
- temperatura: oscilanta 37.3 internare, hipotermic (35,5-35,7 parcursul internarii); la mom exam...

Tegumente si mucoase:
- palide, reci, timp de recolorare capilar prelungit,
- ulcer varicos maleola interna stanga,
- edem generalizate cu godeu

Tesut celular subcutanat:

- bine reprezentat

Tesut muscular si osteotendinos: normotrof, normoton, aparent integru morfofunctional

Neurologic:
- pacient cu analgosedare continua pe SA Morfina
- Scor RASS -3
- pupile miotice, reactive

Respirator:
- pacient IOT, VM (SIMV.....), MV prezent bilateral cu raluri brono-alveolare subcrepitante bazal
bilateral,
- param ASTRUP:
- Rx torace la internare cu aspect de bronhopneumonie bazala bilaterala si minima pleurezie dreapta. In
evolutie cu accentuarea aspectului de BP si posibila atelectazie bazala stanga
- CT torace 24.10 adauga in plus RX-ului o pleurezie dr in cantitate mare, * NU se evacueaza dat. dublei
antiagregari si trombocitopenie.
- 25.10 cultura aspirat bronsic * fara rezultat pana acum

Cardiovascular:
- zgomote cardiace ritmice, soc apexian deviat spre stanga
- curba TA -la internare TA 100/50 mmHg pe suport cu NA 16mg/50ml--6mlh apoi Adenalina fIII/50 ml
dupa episodul de IMA se opreste ADR. si se instituie Dobutamina 250mg --> 15ml/h
momentul examinarii TA: mmHg, inotrop.....
- curba pulsului = oscilanta 110bpm la int, ritm sinusal, se mentine la val. peste 100 bpm pe parcurs
- abord vascular: cateter arterial femural stanga, monitorizare PICCO din 26.10
CVC jugulara dreapta
-ECOcardiac anterior IMA TI: - Ventricol stg dilatat, cu anevrism apical 30% din VS
- Regurgitare mitrala III/IV, regurgitare tricuspidiana III/IV, PaP = 70mmHg
- FE 15-20%
-ecocardiografie 26.10.2017 - deceleaza in plus: - hipokinezie medioseptala, inferior; cu akinezie apicala
- EKG 26.10 - ritm sinusal, BRD
- aspect QR D II, DIII, aVF, V4-V6, supradenivelare persistenta V3-V5.
- ar fi fost utila determinarea zilnica: TnI 27.10 0.92ng/dl , mioglobina 64.22 ng/ml , CK-Mb 3.77
- parametrii PICCO: CI SVI MAP SVRI GEF SVV GEDI ELWI PVPI
26. 10 2.26 27 64 1670 11 11 934 16 2.6
27. 10 1.25 12 81 4579 12 10 823 15

Aparat digestiv:
- partial edentat
- SNG cu nutritie enterala, fara aspirat semnificativ
- abdomen destins de volum, atat prin tesut celular subcutantat impastat cat si prin meteorism,
TI prezent auscultatoric si pentru materii fecale, testare Clostridum (-)
- Biochimie:
ALAT, ASAT, in limite normale
amilaza, lipaza in limite normale
BT trend descendent 2,25 (24.10) - 1,86 (26.10)- 1,73 (27.10) mg/dl , probab. context de hemoliza
posttransfuzionala
LDH 413 u/l internare - 440 (25.10) - exam....
-gastroscopie - ulcer gastric Forrest IIB fata anterioara a micii curburi. fara alte leziuni

Renal:
- diureza prezenta pe sonda Folley, urina normocroma, 1 ml/kg/h
- bilant hidric: +800 m/24h
Creatinina = in limite normale, curba constanta
Uree = in limite normale, curba constanta
Na seric = in limite normale 137 mmol/l 27.10
K seric - 2.3 mmol/l internare, trend asecendent 3.2 mmol/l exam
Lactat seric = in limite normale, o valoare 3.74 (25.10) probabil in contextul ischemic acut
pH = valori intre 7.55- 7.47 ocilant
HCO3 = 36-38 mmol/l constant

Hematologic si fluidocoagulant:
L = 22.400/ml la internare, cu trend descendent 12.000/ml ziua exam
Hb = 6mg/dl la internare, cu trend ascendent 8,7g/dl acum
Tr = 64.000/ml internare descendent pana la 51.000, 67.000 exam
Fibrinogen = 225 mg/dl cu trend ascendent, maxim 546 mg/dl in ziua exam
INR 1.48 -1.3, APTT 60 sec ct
utila TEG cu interpretare in dinamica
24.10 27.10
Verify now P2Y12 282 90
ASPIRINA 581 475
Microbiologic:
- lipsa efectuarii testelor screening, hemocultura in aebrilitate, urocultura, pacient transferat din alt
spital.
-cultura aspirat bronsic in lucru
- cultura vf cateter 24.10 + Acinetobater B.
CRP la internare 29.5
PCT 25.10 ..... 27.10: - 1.32
Scoruri de severitate:
APACHE II =
CPIS = 5
GCS = 11 internare
SOFA =10 internare SOFA 12 exam

Diagnostice pozitive:

1. Soc Cardiogen
- ecocardiografie : Ventricul stg dilatat, cu anevrism apical 30% din VS, hipokinezie medioseptala,
inferior; cu akinezie apicala. Regurgitare mitrala III/IV, regurgitare tricuspidiana III/IV, PaP = 70mmHg,
FE 15-20%
-biochimie: TnI 27.10 0.92ng/dl , mioglobina 64.22 ng/ml
- instabilitate hemodinamica marcata cu necesitatea asocierii de medicatie inotropa si vasopresoare.
2. Infarct miocardic acut anterior stentat 02.10.2017 prin PTCA, suspiciune de IMA
- istoric
- EKG
- Ecocardiac
3. Regurgitare mitrala gr IV
- Ecocardiac
4. Regurgitare tricuspidiana gr III
5. Hipertensiune pulmonara severa
- ecocardiac, PaP 70mmhg
5. Cardiomiopatie dialtativa mixata ( ischemica si valvulara)
6. BRD.
7. Insuficienta cardiaca NYHA IV
8. Insuficienta circulatorie acuta.
- necesitatea medicatie vasopresoare in combinatie cu inotrop + pentru mentinerea TAM> 65 mmHg
9. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip 2 hipercabnica.
- necesitatea protezatii cailor aeriene si ventialtia mecanica, datorita statusului respirator si cardiac
precar in urma decompensarii
- parametrii Astrup pCO2= 53 mmHg, pO2 =91 mmHg

10. Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv

- clinic, pe baza ex. obiectiv, secretii,
-RX- imagini sugestive BP
- debut la mai mult de 5 zile de la internare
- PCT- 1.32
11. Pleurezie in cantitate medie bilateral, in observatie
-Imgistic Rx, CT
12. Sepsis cu punct de plecare pulmonar
-scor SOFA la internare = 10, la mom exam =12 , punct de plecare pulmonar (BP)
13. Anemie secundara forma usoara normocroma normocitara
- pe baza valorilor paraclinice
14. Trombocitopenie forma moderata
- pe valori paraclinice
15. MSOF
- insuf. cardiaca, insuf. circulatorie, insuf. respiratorie.

Diagnostice diferentiale:
1. Socul cardiogen
cu alte tipuri de soc :
Soc hipovolemic- s-a depasit momentul de sangerare acuta
Soc distributiv ( ramane suspiciunea de asociere de soc septic- BP, PCT 1.32 )
Soc obstructiv - infirmat ecografic si imagistic
2. IMA
- disectia de aorta, sdr de compartiment abdominal, embolie pulmonara, ruptura de perete liber cardiac
3. 4. Reurgitare mitrala/tricuspidiana- DG clar imagistic
5. Hipertensiunea pulmonara severa
- stenoza aortica, mixom atrial, defect septal atrial- infirmate ecografic
- BPOC
7. Insuficienta cardiaca NYHA IV
- embolie pulmonara, tamponada cardiaca
9. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip 2 hipercabnica
- cu tip 1 hipoxemica
- insuficienta respiratorie de cauza cardiaca: util determinarea BNP
10. Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv
- cu cea cu debut precoce
- cu BP comunitara
- cu VAP (scor CPIS = 5)
- ARDS
11. Pleurezie in cantitate medie
- atelectazie bazala, neoplasm bronhopulmonar, pneumotorax
12. Sepsis cu punct de plecare pulmonar
- cu SIRS, pe baza aspectului secretiilor, ex. obiectiv care deceleaza o infectie pulmonara si pe scorul
SOFA 12
13. Anemie secundara forma usoara normocroma normocitara
- cu anemia carentiala prin deficit de fier (ar fi fost hipocroma microcitara)
- cu anemia carentiala prin deficit de B12 si acid folic (ar fi fost macrocitara) context alcoolic
13.14 PANCITOPENIA ALCOOLICA

Obiectivele tratamentului
1. Mentinerea functiilor vitale
a) Respirator: VM cu parametrii care sa mentina o buna oxigenare si normocapnie, cu
monitorizare ASTRUP, SpO2, EtCo2, presiune in balonas, monitorizare Pplatou pentru a evita
volu/barotrauma; Trialuri zilnice de sevraj de VM prin moduri asistate de presiune (PSV/CPAP) si tub T,
b) Hemodinamic: mentinerea TAM > 65 mmHg
c) mentinerea normotermiei,
d) corectarea diselectrolitemiilor si mentinerea echilibrului glicemic (sub 180 mg/dl) si evitarea
hipoglicemiilor
e) monitorizare diureza orara
2. Nutritie ( enteral total - reziduu gastric nesemnificativ, )
- reechilibrare hidroelectrolitica ghidata de parametrii PICCO, pentru a obtine o diureza de min 1ml/kg/h
3. Tratament etiopatogenic:
- continua terapia antibiotica conform antibiogramei culturii vf de cateter cu Colistin 3mil/8h
- optez pentru asociere Piperacilina/Tazobactam 4,5g/8h iv, are o buna pentrabilitate pulmonara, cu
reevaluare la pozitivarea culturilor
- monitorizarea in dinamica a probelor inflamatorii pentru a orienta asupra duratei tratamentului
- profilaxia ulcerului Controloc 40mg/12h
- profilaxia TVP cu Clexane 0.6ml sc
- dubla antiagregare Aspirin Cardio 1cp/zi si Brilique 90mg 2 cp/zi
-analgosedare cu Morfina fII/40 mlSF, cu oprirea intermitenta si reevaluare
- suport hemodinamic: Dobutamina 250mg /50ml
Adrenalina 0.05 mcg/kg/h pentru mentinere TAM> 65 mmHg
4. Nursing (...nimic deosebit)

Complicatii
Ale bolii de baza:
- insuficienta multipla de organ
- ruptura de perete liber, muschi papilari
- complicatii neurologice- hipoxie sistemica datorata CO-ului scazut.
Ale tratamentului: dezechilibre hidroelectrolitice, hipo/hiperglicemii, afectare hepatica si renala,
Ale stationarii pe TI: infectii, escare, ulcere, atrofii,
 Prognostic- cel mai probabil evolutie spre deces....
Particularitatea cazului:
- Pacient tanar , potator cronic cu CMD si multiple valvulopatii
- repetarea episodului coronarian acut la mai putin de o luna de la stentare.