Luciu David –salonul 6/2 (actualizat)

TCC

Am examinat pacientul L.D. in varsta de 66 de ani, sex masculin, provenind din

mediul urban, G=120 kg, T=175 cm, IMC=39,2 kg/m²sc, grup sanguin , fara
alergii cunoscute, internatpe sectia de Terapie Intensiva prin Neurochirurgie la data
de 23.10. 2017 .

Scurt istoric
Pacient cunoscut cu:
DZ tip 2 insulinonecesitant (ADO+Insulina) cu macro si microangiopatie
HTN esentiala grad 2, grup de risc cardio-vascular foarte inalt
Cardiomiopatie ischemnica si hipertensiva
Angina pectoral de effort stabile(clasa canadiana2)
Arterioapatie cronica st IIb member inferioare
Polineuropatie diabetic senzitiva simetrica distal
BPOC(2008).
Insuficienta cardiac NYHA III
Obezitate grad II (IMC 39,2)
Boala poliartrozica decompensata static si algic
Vezica urinara neurogena- neuropatie vegetativa diabetica,
se prezinta in data de 20.10.17 in serviciul de Primire Urgente Arad cu
politraumatism prin cadere de la inaltime (aproximativ 3 m),cu GCS 15/15, stare de
somnolenta, cefalee si vertij.
In serviciul UPU Arad se efectueaza CT cerebral care evidentiaza arii de contuzie
hemoragica frontal anterior bilateral de pana la 17 mm diametru cranio-caudal,cu
mici subfuziuni intergirale hemoragice la acest nivel precum si parietal stang.Fractura
liniara anfractuoasa frontal stanga cu traiect antero-posterior parietal drept,fara
deplasare,fara incalecare.Edem cerebral difuz cu tendinta de stergere a giratiei in
special la nivel de lobi frontali.Fractura de perete lateral sinus maxilar drept cu
acumulari fluide hemoragice secundare la acest nivel, fara deplasari ale liniei
mediene.
CT coloana vertebrala fara traiecte de fractura vizibile fara tasari,fara dezalinieri ale
corpilor vertebrali,canal spinal cervical liber.
CT torace,abdomen,pelvis cu substanta de contrast iv: fractura pe linia axilara
dreapta arc costal VIII,lama fluida minima posterobazal drept,fara pneumotorax,fara
pneumomediastin,fara formatiuni focale pulmonare bilateral. Abdomen si pelvis fara
leziuni post traumatice evidente.
In urma consultului chirurgical din UPU Arad se decide transferul pacientului pe
sectia de NCH SCJUT pentru internare si tratament de specialitate.
La admiterea pe sectia de NCH Timisoara cat si pe durata primelor 48 de ore de
internare pacientul ramane constient,cooperant,GCS 15/15,stabil hemodynamic si
respirator acuzand cefalee si vertij.
Se repeata CT cerebral 21/10/17 care evidentiaza edem cerebral difuz
moderat,sufuziuni hematice subarahnoidiene temporo-occipital bilateral,fronto-
parietal bilateral, contuzii hemoragice fronto-parietal bilateral,temporal bilateral,
hipodensitate cu diametru maxim axial 5 cm la nivel frontal stang asociata cu arii
hematice centimetrice. Mica acumulare hematica coarne occipitale ventriculi
cerebrali laterali, fractura frontal stanga cu prelungire parietala mediana.
CT coloana cervicala: aspect lichid inchistat in treimea superioara scizura oblica
dreapta (cantitate medie).
In data de 23.10.17 starea pacientului se agraveaza: devine confuz, greu cooperant,
GCS 11/15, tahipneic , SpO2 scazut(87% RA), stetacustic prezinta raluri
bronhoalveolare supraadaugate bilateral, ramane stabil hemodynamic (NIBP
160/80mmHg; AV 90 bpm RS) . Se decide transferul pe TI. La aproximativ 30 minute
de la admisia pe TI , starea pacientului se depreciaza si mai mult cu un GCS 7/15 si
SpO2 70% (FiO2 100%) si se decide intubatia orotraheala(IOT dificil realizat cu
ajutorul videolaringoscopului). Se efectueaza Rx torax care evidentiaza zone de
atelectazie medio-pulmonar drept si 1/3 inf hemitorace stang precum si opacifiere la
nivelul lobului inferior drept. De asemenea se repeta CT cerebral - care evdentiaza
aparitia unei higrome frontale drepte adaugate patologiei descoperite la ct-ul anterior
amintit.
CT torax(23/10) care exclude diagnosticul de TP la nivelul arterelor pulmonare
primare,lobare ,segmentare si evidentiaza procese de condensare subsegmrentare
la nivelul lobului inferior drept, precum si CT abdo si pelvis fara evidentierea unur
leziuni patologice.
Evolutia pacientului este una de decompensare neurologica si respiratorie cu aparitia
secretiilor purulente pe sonda de IOT ,stetacustic raluri bronho-alveolare
supraadaugate pe ambele arii pulmonare, cultura sputa 23/10 pozitiva pentru
Pseudomonas Aeruginosa , febra, markeri inflamatori elevati precum si un GCS
5/15(mentionez ca pacientul este sedat continuu cu Morfina (6 ml/h; 0,5 mg/ml) pe
SA).
Am examinat pacientul in ziua 5 de la internarea pe TI:
EXAMEN OBIECTIV:
STARE GENERALA: influentata;
CURBA FEBRILA: oscilanta pe perioada internarii, cu un maxim de 38,4⁰C si un
minim de
36,2⁰C; afebril in momentul consultului;
CURBA PONDERALA: stationara 120-119 kg
CURBA PULSULUI: oscilanta, un maxim de 110 b/min si un minim de 58 b/min. In
momentul consultului 75 b/min cu RS pe toata durata internarii.
CURBA TENSIONALA: echilibrat hemodinamic fara fluctuatii importante ale tensiunii
arteriale TS 110-150,TD 50-86 mmHg.
TEGUMENTE SI MUCOASE: tegumente palide, prezinta edeme greu de cuantificat
datorita IMC crescut.
SISTEM MUSCULAR: hipoton, hipotrof, hipokinetic;
SISTEM GANGLIONAR: superficial nepalpabil;
SISTEM OSTEO-ARTICULAR:aparent intregru morfofunctional.
APARATUL RESPIRATOR: Torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice
bilateral.Stetacustic:murmur vezicular prezent si diminuat bazal bilateral cu raluri
bronho-alveolare supraadaugate; Clinic secretii muco-purulente abundente.
Pacient IOT VM mod BIPAP fio2=60% , VT 486ml peep 8 fr 17 -> Spo2
96%.
ASTRUP: ph 7,43 ;pO2 111 mmHg;pCO2 51 mmHg,HCO3 31 mmol/l; BE=8,Lac
1,36,AG 12 cu pO2/FiO2 =185
RxTorax24/10: Opacifiere SCD stang(cel mai probabil prin proiectia partilor
moi),opacitate lamelara oblica cu grosime de aproximativ 1 cm proiectata medio-
bazal drept cu aspect sugestiv de lichid prezent in scizura oblica in 1/3 distala.
CT torax(23/10) evidentiaza procese de condensare subsegmrentare la nivelul
lobului inferior drept.
Cultura aspirat bronsic 23/10 pozitiv pentru pseudomonas aeruginosa
Scor CPIS=6(24/10)
APARATUL CARDIOVASCULAR: stabil hemodinamic, fara suport vasopresor
arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace bine batute, FC=78 b/min, ritm
sinusal, TA=130/82 mm Hg invaziv;
Puls periferic prezent, cateter venos periferic la nivelul venei cefalice stangi.
EKG: normal
APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, destins de volum, elastic, mobil cu
respiratia, tranzit intestinal prezent stetacustic; ficat, splina nepalpabile, alimentatie
enterala pe SNG cu toleranta digestiva buna,scaune absente;
ASAT 42(usor crescut)
ALAT 51
BR 0,32
CK 1032(crescuta dar cu trend descendent)
Lipaza 12
LDH 232(usor crescuta dar cu trend descendent)
Glicemie 181 ( Insulina pe SA 0,5 ml/h)

APARATUL RENO-URINAR:
diureza prezenta pe SVm urina normal colorata, diureza 3700/24h!
U 36
Cr 1,07
K 3.8
Na 143
Bilant hidric pe ultimele 24 h: -350 ml;
Sumar de urina- valori normale
SISTEMUL NERVOS CENTRAL: pacient cu sedare Morfina pe SA, GCS=7/15,
pupile egale,reactive la lumina, reflex cornean, de tuse si deglutitie prezent.
CT cerebral mentionat anterior.
SANGE SI ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT:
Curba leucocitelor:trend initial crescator 10(23/10) apoi 12(24/10),
azi 11,9 cu trend descrescator de la 12,6(25/10)
Curba hemoglobinei: o valoare minima de 12,7 g/dl
in prezent fiind de 12,4 g/dl.
Hematocrit: 38,9 %
Curba trombocitelor: oscilanta cu un minim de 114.000/mmł si un maxim de
150.000/mmł; in
prezent 114.000/mmł scazute
INR: valori normale pe toata durata internarii(1,08);
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC:.
Sistem imun:
Pe culturile repetate de aspirat bronsic au crescut urmatorii germeni:Pseudomonas
Aeruginosa.
Hemoculturi in present o hemocultura in lucru.
CRP 17,9 (23/10) ar fi fost utila dozarea sa in dinamica
Procalcitonia=0,25 ng/ml(25/10 Z3 de Amikacina (ar fi fost utila dozarea sa in
dinamica dar nu s-a efectuat din lipsa de kit-uri)

SCORURI:
APACHE II la internare=11 ce prezice o mortalitate de 35,5% %;
ISS=9 (moderate injury)
SOFA in momentul examinarii=9 prezice o mortalitate sde aprox. 15-20%

In urma examinarii clinice si pe baza examenelor paraclinice si imagistice am stabilit

urmatoarele diagnostice:

1.Politraumatism prin cadere accidentala de la inaltime( aproximativ 3 metri);

2.TCC acut inchis
3.Contuzii /dilacerari multiple frontal bilateral si temporal bilateral
4.Hemoragie subarahnoidiana post-traumatica intergirala
5.Hemoragie intraventriculara minima
6.Edem cerebral difuz
7.Higroma frontala dreapta minima
8.Coma GCS 7/15
9.Traumatism toracic: fractura arc costal VIII pe linia axilara dreapta; contuzie
pulmonara stanga ; minim hemotorax drept in remisiune
10.Bronhopneumonie bazala dreapta cu Pseudomonas aeruginosa
11.Insuficienta respiratorie cronica decompensate hipercapnica protezata mechanic
12.Sindrom de rabdomioliza in remisiune
13.Hipernatremie forma usoara remisa
14.DZ tip 2 insulinonecesitant (ADO+Insulina) cu macro si microangiopatie
15.HTN esentiala grad 2, grup de risc cardio-vascular foarte inalt
16.Cardiomiopatie ischemnica si hipertensiva
17.Angina pectoral de effort stabile(clasa canadiana2)
18.Arterioapatie cronica st IIb member inferioare
19.Polineuropatie diabetic senzitiva simetrica distal
20.BPOC(2008).
21.Insuficienta cardiac NYHA III
22.Obezitate grad II (IMC 39,2)
23.Boala poliartrozica decompensata static si algic
24.Vezica urinara neurogena- neuropatie vegetativa diabetica

DIAGNOSTIC POZITIV:
Sustin diagnosticul de la punctele 1-9 pe baza anamnezei si a investigatiilor
imagistice amintite in istoric., a unui scor GCS˂8 (7 in cazul nostru), a examenului
clinic .

10.Bronhopneumonie bazala dreapta cu Pseudomonas aeruginosa

Bronhopneumonie asociata spitalizarii cu debut precoce (HAP) clinic, pe baza
ralurilor bronhoalveolare supraadaugate si a secretiilor mucopurulente evidentiate la
aspiratia pe sonda IOT, febra , markeri inflamatori crescuti( Leucocite 12,6, CRP 17,9
(23/10), Procalcitonina 0,25)
Paraclinic: Rx torace
Pe baza aparitiei la mai putin de 4 zile de la data internarii
Pe baza culturii positive pentru Pseudomonas Aeruginosa
Ar fi fost utila efectuarea CRP si PCT in dinamica
11 .Insuficienta respiratorie cronica decompensata protezata mecanic
pe necesitatea protezarii cailor respiratorii in vedera ventilatiei pentru asigurarea unor
schimburi gazoase optimale si pe valorile Astrup. Radiografiile de torace seriate
demonstreaza patologia pulmonara responsabila precum si din istoric(BPOC,IRC
diagnosticate in 2008)
12.Sindrom de rabdomioliza in remisiune:paraclinic pe baza valorilor crescute
CK= max 3129 U/L(24/10), azi 1032, CKMB= max 58(24/10)azi fiind 32U/ L, LDH
seric azi 249
anamnestic(TCC):
13.Hipernatremie forma usoara remisa
Paraclinic pe valorile de laborator Na 150(23/10),azi146
Diagnosticele de la punctele 14-24 pe baza APP.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
TCC cu alte cauze de injurie cerebrala acuta:
-patologie de cauza infectioasa (meningite, encefalite, toxine)
-tumori cerebrale;
-cauze vasculare: MAV, anevrisme, AVC, tromboze venoase;
-dezechilibre metabolice: encefalopatie hepatica, uremica, mixedematoasa;
Coma: cu alte conditii de alterare a statusului neurologic (sedare), cu come de
etiologie
metabolica (diabetic, hepatica), endocrinologice (tireotoxicoza, mixedem).
Bronhopneumonia nosocomiala cu debut precoce cu
-cu bronhopneumonia noscomiala debut tardiv(maimult de 5 zile de la data internarii-
provocata de obicei de germeni multirezistenti si grad de mortalitate ridicat)
si de cea comunitara care este deja prezenta in momentul internarii sau sub 48 de h
de la internare.
-Atelectazii,bronsiectazii(prin aspectul purulent al sputei)
2.ards(clinic,paraclinic,imagistic)
3.epa:cardiogen,neurogen util eco si consult cardio
Insuficientei respiratorii cronice acutizate hipercapnice protezata mecanic cu
insuficienta respiratorie acuta tip I hipoxemica
pe baza parametrilor ASTRUP si ai pulsoximetriei precum si istoricului(BPOC,IRC)
Sindrom de rabdomioliza : leziuni vasculare periferice, cu fenomen de strivire,
lovire, infarct entero-mezenteric, IMA dar in cazul nostru istoric politrauma
Hipernatremie forma usoara
- cu diabetul insipid pe baza diurezei normale, a statusului normovlemic
- ar fi fost util Na urinar

TRATAMENT:
1. OBIECTIVE TERAPEUTICE:
•Asigurarea functiilor vitale
Respirator:
-ventilatie protectiva in scopul evitarii volu/barotraumei;
-mentinerea normocapniei si oxigenarii adecvate;
-monitorizare continua SpO2, parametrilor ASTRUP/4h reglarea parametrilor
ventilatori pe baza ASTRUP
Cand starea clinica o permite proces de weaning
respirator cu trialuri repetate de CPAP/ tub “T”
Stabilizare cardio-vasculara:
-monitorizare continua a EKG;
-la pacientul cu neurotrauma ar fi ideala montarea unui cateter arterial pentru
monitorizarea TA si a parametrilor Astrup-gold standardul il reprezinta monitorizarea
invaziva
-conform ghidurilor, neurotrauma implica mentinerea stabilitatii hemodinamice:
•TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani;
10
• TAS≥110 mmHg pentru 15-49 ani sau ≥70 ani
-corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;
-corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange;
-utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie la nevoie;
-corectarea diselectrolitemiilor;
-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei prin administrarea de
antipiretice si termoliza externa;
-mentinerea normoglicemiei;
Monitorizarea diurezei (debit urinar=0,5-1 ml/kg/h) importanta atat pentru depistarea
si diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH, diabet insipid, CSWS) cat si pentru
monitorizarea functiei renale.
Bilantul hidro-electrolitic si caloric:
•Necesarul hidric: 30-40 ml/kg/zi- este acoperit in mare parte prin nutritie enterala la
care se adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru mentinerea
unei diureze de 0,5 ml/kgc/zi;
•Necesarul electrolitic:
Na: 1-2 mEg/kg/zi=120-240 mEg/24 h;
K: 1-2 mEg/kg/zi=120-160 mEg/24h;
Ca: 0,3-0,5 mmol/kg/zi;
Mg: 0,1-0,3 mmol/kg/zi;
P: 0,7-1 mmol/kg/zi;
Vitamine: Vitamine din complexul B, vitamina C 7,5 g/zi;
•Necesarul caloric: gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru
determinarea
necesarului energetic la pacientul inutbat, in cazul nostru datorita factorului de stres
as
administra 35 kcal/kg c/24 h=2800 kcal dintre care:
Glucide: 4 g/kg/zi =320 g=1184 kcal;
Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra 2
g/kg/zi: 160
g=640 kcal;
Lipide: 1-2 g/kgc/zi= 80 g=720 kcal
Pacientul are toleranta digestive buna si va beneficia de nutritie enterala totala
intermitentape SNG
: Nutrison (1,5 kcal/ml), cu un ritm de 100 ml/h pe o perioada de 18 h/zi (pauza
nocturna intre orele 24-06
, cu monitorizarea reziduului gastric la 4 h s
2.Tratament patogenic si profilactic:
•Antibioterapia(conform antibiogramei)
Amikacin Z3 500 mg/12 h
•Antipiretice: -tratarea agresiva a episoadelor febrile pentru a evita injuria cerebrala
secundara la pacientul cu neurotrauma
-Paracetamol 1g+Algocalmin 1g si termoliza externa la nevoie;
•Profilaxia trombozei venoase profunde:
- farmacologica: Clexane 0,6 ml/zi sc;
- mecanica: compresie pneumatica intermitenta;
•Profilaxia convulsiilor:
Ghidurile BTF recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in primele 7 zile de
la injurie beneficiile depasind complicatiile associate acestui tratament.
In cazul pacientului nostru Fenobarbital120 mg BD si Carbamazepina 200 mg BD;
•Trofice cerebrale:
Cerebrolysin 3 fiole/zi=645,6 mg/zi in doza unica in 100 ml SF, pe o perioada de 21
zile.
Actovegin 2 fiole=400 mg in 100 ml SF se poate administra pana la 4 saptamani;
Neurooptimizer 2capsule/12 h/zi;
Resveratrol cp.I/zi;
•Antalgice:
Morfina pe SA
Algocalmin
Paracetamol 1g/8h;
Acupan 20 mg/8h in 100 ml ser fiziologic;
Nursing: pozitia trunchiului la 30-45 grade;
-mobilizarea in scopul prevenirii escarelor;
-toaleta corporala zilnica+toaleta bucala cu Clorhexidina 2%;
-kinetoterapie-mobilizare articulara pentru activarea tonusului muscular in principal al
musculaturii posturale;
-kinetoterapie respiratorie prin modificarea pozitiei toracelui
; cough assist/6 h, aerosoli, tapotaj, vibratii;
COMPLICATII:
-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH, CSWS, infectii
intracerebrale,
ischemii cerebrale, transformare hemoragica, posibilitatea progresiunii negative a
starii
neurologice spre stare vegetative, severitatea leziunilor neurologice cu hemipareza
dreapta pot
determina probleme de reintegrare sociala/invaliditate;
-asociate internarii prelungite pe terapie Intensiva: infectii repetate cu
posibilitatea evolutiei
spre MSOF, escare, malnutritie, atrofii musculare;
-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula
eso-traheala,
infectii pulmonare cu germeni MDR; baro/volutrauma; atelectazie;
-ale contuziilor pulmonare: infectii, pleurezie, fibroza pulmonara;
-asociate alimentatiei: malnutritie, diaree, constipatie, leziuni date de sonda nazo-
gastrica;
-asociate tratamentului: diselectrolitemii, afectare hepatica si renala
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
-IMEDIAT: rezervat cu evolutie stationara neurologic si decompensare respiratorie
-la distanta: rezervat de gravitatea leziunilor posibil invalidante pe termen lung
precum si datorita APP de boala cardio-vasculara si respiratorie.
PARTICULARITATEA CAZULUI:
Mentinerea unui GCS de 15/15 in primele 72 de ore de la injurie cu o evolutie
nefavorabila rapida ulterior precum si stabilitatea cardio-vasculara pe toata durata
internarii in ciuda complicatiilor neurologice, infectioase si istoricului de patologie
cardio-vasculara grava.