Date personale

Zinaida Mura Tudor, Colonița, Chișinău, născută pe 4 martie 1974, 47 ani

Secția hepatologie, data internării 14 septembrie 2021

Diagnostic:
Hernie hiatală grad IV. Gastrită cronică, forma eritematoasă, localizată în antru, de etiologie nespicificată, activitate ușoară.
Hipertensiune arterială esențială, grad II, risc adițional înalt. Cardiopatie ischemică cronică, Angină pectorală de efort stabilă,
CF III, Infarct miocardic vechi, în regiunea septal anterioară. Insuficiența cardiacă NYHA I, stadiul B. Pancreatita cronică latentă,
de geneză necunoscută, faza de remisiune, severitate ușoară, cu insuficiența funcției endocrine. Diabet zaharat tip II.
Colecistită cronică acalculoasă, fără sindrom dolor. Steatoză hepatică non-alcoolică, grad de activitate ușor, fără complicații.
Anemie fierodeficitară cronică, nespecificată, grad III. Lombalgie cronică, vertebrogenă, cu sindrom algic moderat. Miom
uterin cu Histerectomie (1999). Varicectomie(2007).

Diagnosticul este argumentat în baza istoricului bolii:

Pacienta se știe bolnavă de hernie hiatală de 4 ani, între timp, gradul acesteia evoluând de la II la IV. Paralel, menționează o
stare de amețeală permanentă, cu evoluție episodică, cu durata de 2 ani, specificând că se datorează Hb (la internare Hb -
48g/l). La moment, urmează Sorbifer 1 comprimat de 2 ori pe zi, iar cu 4 luni anterior a administrat vit B12 i/m. Pacienta
vorbește despre arsuri retrosternale matinale, aproximativ de 3 ani, asociate cu senzația de greață, dar fără vome. Cu 1 an în
urmă, înregistrează cele mai mari valori tensionale PA- 220/100mmHg, fiind diagnostificată cu HTA, pentru care administrează
Ramipril 2.5 mg/zi.
Pacienta mai menționează dureri lombare, de intesitate moderată, cu exacerbări periodice, care apare după efort fizic intens.
Pacienta nu efectuează careva proceduri pentru această durere, indică o durată de 5 luni.
Pacientei i-au fost efectuate transfuzii sangvine (05.09/13.09/15.09/21.09.21) după internare, pentru ameliorarea stării. După
perfuzii, pe data de 23.09.21 se atestă ameliorarea stării, cu creșterea Hb, confirmată și prin examen de laborator.

Diagnosticul este argumentat în baza următoarelor acuze, încadrate în sindroame:

Sindrom miocardic-ischemic:
Dispnee de efort, evidentă la urcarea etajului II, palpitații nocturne
Durere toracică, localizare precordială, intensitate ușoară, apare la efort, cu durata sub 15 min, dispare în repaus.
Sindrom anemic-paliditatea tegumentelor, asociat cu Sindrom asteno-vegetativ: cefalee, ameţeli, astenie, somnolenţã,
tulburãri de vedere, senzaţie de frig.
Sindromul insuficienței pancreatice endocrine, se identifică semne caracteristice DZ manifest, precum poliurie, polidipsie.
Sindrom dispeptic, manifestat prin: pirozis matinal, senzația de greață, fără vome, constipații
Sindrom algic moderat, în regiunea epigastrică, caracter surd, intensitate ușoară, iradiere în spate, sub formă de semicentură,
cedează în poziție șezândă, este asociat cu greață, fără vome.
Sindrom algic lombar, fără iradiere în membrele inferioare, durere apăsătoare, cu caracter de junghi în timpul exacerbării,
cedează după stare de repaus prelungit, la administrarea analgezicelor.

Argumentarea în baza examenului obiectiv:

 Conștiința clară, adecvată, orientarea temporo-spațială păstrată. Poziție activă
 Tegumente moderat-pale
 Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari) palpator nu sunt
măriți.
 Sistemul cardiovascular:
Puls -90 BPM
TA- 150/90 mmHg
* Inspecția – la momentul examinării fața pală, lipsa pulsațiilor carotidiene;
* Palparea – șoc apexian se determină în spațiul intercostal V, cu 0.5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă. Șocul
cardiac nu se palpează. Pulsația aortei nu se determină.
* Percuție- matitatea relativă: limita superioară coincide coastei III, limita stângă- corespunde șocului apexian, iar linia
dreaptă la nivelul coastei IV, depășește marginea sternului cu 0.5 cm
* Auscultație –zgomote cardiace ritmice, frecvente, Zg II ușor accentuat

 Sistemul digestiv
* Inspecție - limba umedă, fără depuneri, abdomen mărit în volum din contul țesutului adipos, ombilic nivelat,
* Palpare- moale la palpare, sensibil în regiunea epigastrică, semne peritoneale negative. Ficat, splina nu se palpează.
* Percuție-timpanism pe toată suprafața abdominală
* Auscultare –peristaltism obișnuit
Frecvența emisiei materiilor fecale 1 dată la 2 zile.

 Sistemul respirator
FR- 18 resp/min
 SaO2-99%
* Inspecție : torace normal, respirație costo-abdominală
* Palpare: participarea simetrică a ambelor torace în actul respirator, vibrații vocale obișnuite
* Percuție: sunet clar pulmonar, sonor pe toată suprafața câmpului pulmonar
* Auscultator:murmur vezicular

 Sistem osteoarticular:
* Inspecția –postură obișnuită, lipsa deformărilor coloanei vertebrale
* Palpare-lombalgii, puncte Vaillex moderat-dolore, mișcări efectuate în volum deplin.

 Sistemul urogenital- tapotament negativ, acte fiziologice păstrate

 Sistem nervos. Reflexe osteotendinoase Normă(D=S), semne meningiene absente

Plan de investigații: Scop :

Analiza generală de sânge Determinarea valorii Hb, excluderea infecției, Confirmarea anemiei, tipul acesteia

Grupa sangvină Necesară pentru efectuarea trasnfuziilor sangvine

Biochimie (glicemia, Col, TAG, amilaza, Confirmarea DZ, evaluarea funcției hepatice, renale, capacitatea coagulării
GGT, creatinine, uree, ALAT, ASAT, BD,
BT, fibrinogen, Protrombin, INR, HDL,
LDL)

Markerii hepatitelor virale (AgHBs, anti- Efectuarea diagnosticului diferențiat

HBs, anti-HBc, anti-VHC)
Analiza genrală urină Evaluarea funcției renale, diagnostic diferențiat cu lombalgia
Coproparazitologie Excluderea insufiecienței pancratice exocrine/infecției parazitare
Ionograma Determinarea tulburărilor electrolitice

ECG Determinarea sechelelor infarctice, evaluarea stării actuale a cordului,

 identificarea/excluderea aritmiilor
Ecocardiografie Aprecierea dimensiunilor cavităților cardiace, grosimii pereților, funcția ventriculară
sistolică, anomalii valvulare, contractilității mușchiului cardiac
FEGDS+Biopsia Determinarea gastritei, tipul, prezența/absența H. pylory

Ecografie abdominală Aprecierea dimensiunilor hepatice, splenice,aspectul CBP, confirmarea patologii

pancreatice
Biopsie hepatică Confirmarea steatozei hepatice non-alcoolice, evoluția, grad de afectare
Radiografia lombară Evaluarea cauzei lombalgiei

Argumentarea diagnosticului în baza datelor de laborator și instrumentale:

LAB Norme Rezultatele analizelor Analiza suplimentar Interpretare

efectuate indicate/neefectuate + rezultate
presupuse
HLG Hb: 120-160g/l Data 15.09.21 Anemie
Ht-36-48% Hb-48g/l microcitară,
MCV-80-100 fL Ht-19.2% hipocromă
MCH:26-34 pg MCV-56.3 fL Monocitoză
MCHC: 30-36 g/dl MCH-14.1pg
Monocite 3-11% MCHC-25 g/dl
VSH <13 mm/h Monocite 9.7%
VSH 13 mm/h
Data 21.09.21
Hb-71g/l
Ht-25.1%
MCV-65.4 fL
MCH-18.5pg
MCHC-28.3g/dl
Monocite 16.6%
VSH -14 mm/h
 Data 23.09.21
Hb-88g/l
Ht-31.2%
MCV-67.4 fL
MCH-19 pg
MCHC-28.2g/dl
Monocite 9.8%
VSH -14 mm/h
Grupa A (II) Rh +
sangvină
Biochimie Glicemie-3.3-5.6 Glicemie-6.8 mmol/l -Fe seric - (N: )-Pentru confirmarea DZ tip II
-glicemia mmol/l Amilaza-25 U/L etiologiei anemiei
-Col Amilaza:25-115 ALAT-29 U/L -HDL- <40 mg/dl (1,03 mmol/l) pentru
-TAG U/L ASAT-20 U/L bărbaţi, <50 mg/dl
-amilaza ALAT: 6-65 U/L GGT-26 U/L (1,29 mmol/l) pentru femei,
-GGT ASAT: 5-37 U/L Col-3.4 mmol/l -LDL-posibil crescut(N:)
-creatinina GGT: 5-85 U/L TAG-0.80 mmol/l Pentru determinarea funcției hepatice,
-uree Col< 5.2 mmol/l Creatinina-69.39mmol/l asocierea cu sdr metabolic
-ALAT TAG: 0.49- Urea-7 mmol/l
-ASAT 1.70mmol/l Bilirubina direct -6.8mmol/l
-BD Creatinina: 49- BT-11.6 mmol/l
-BT 115mmol/l Fibrinogen-3.8 g/l
-fibrinogen Urea: 2.5-8.3 Protrombina 95
- Bilirubina direct INR-1.03
Protrombin <5.1mmol/l
-INR BT<17 mmol/l
Fibrinogen: 2-4
g/l
Protrombina 70-
125
INR -1
 Markerii hepatitelor virale-se așteaptă
rezultat negativ
Ionograma K 3.5-5.5 mmol/l K-4.15 Fără modificări
Na: 135- Na-139.9
145mmol/l Cl -107.4
Cl : 98-108mmol/l Ca i-1.21
Ca i: 1.1- Ca T-2.36
1.4mmol/l
Ca T: 2.2-2.9
mmol/l
AGU Cantitatea 20 ml, Galben-pai,
transparentă, Leucocite 2-5 cv
Epiteliu plat 4-6 cv, Eritrocite 0-
2 cv
Mucozități +
Coproparazitologie –pentru
exluderea/confirmarea insuficienței
pancreatice exocrine; posibil
steatoree/creatoree

ECG Ritm sinusal, AEC orizontală,

sechele de conducere în V1-V3,
hipertrofie de ventricul stâng.
Ecocardiografie – se poate determina
HVS, valoarea FE afcetată, grosimea
pereților cardiac

FGDS+ Esofag permiabil, mucoasa Se așteaptă rezultat negativ H. pylori

biopsie roză. Cardia boantă, prolabarea
mucoasei subcardiale în
esofag. În stomac conținut
 lichid transparent, mucoasa
hiperemiată, cu edem, pliurile
medii, pilor permiabil.
Bulb duodenal deformat,
mucoasa roză.
Concluzie: hernie hiatală grad
IV. Gastrită eritematoasă.
! Au fost prelevate 2 bioptate
penntru H.pylori

Ecografie Vena splenică 5-7 Căi biliare intrahepatice Vena splenică

abdominal mm nedilatate. mărită în
ă Splina 8-12 mm x Lob drept hepatic 155mm, lob dimensiuni, pereții
5-7 mm stâng hepatic 80mm, cu contur colecistului
Lob drept clar, regulat, structură îngroșați,
hepatic<120 mm omogenă, ecogenitate splenomegalie,
crescută. Vena porta -10mm. hepatomegalie
vena splenică-5.8mm. Colecist, unilobulară.
formă de cascadă, 75x24 mm,
pereți 3.2mm, calculi absenți.
Coledoc 5.5 mm. Pancreas
contur neregulat, cap 32mm,
corp-88mm, coadă-32mm,
structură neomogenă,
ecogenitatea sporită. Splina
105x55mm
Concluzia: steatoza hepatcă.
Modificări difuze în structura
pancreasului. Colecistită
cronică acalculoasă.

Diagnostic diferențiat după sindroame
DUREREA TORACICĂ IMA
a) Ischemică
Sediu retrosternal, difuză, non-
localizată, iradiere umăr, gât, membre
sup, spate, caracter gheară, asociată cu
HTA, FCC, raspuns rapid la NTG,
durata< 20 min
b) Non-ischemică
Sediu precordial, iradiere submamară,
caracter de arsură, junghi, semne
associate variabile, răspuns lent la NTG,
durata-ore
*SCA se activează SNV diaforee,
paliditate, extremități reci
*Prezentare atipicăepigastralgii,
pleurezii, durere junghi, cerebrală,
dispnee independentă
SINDROM ANEMIC ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC
lipseşte sindromul neurologic
Biopsie hepatica –posibil acumularea de
vezicule de lipide, în general în zona
centrolobulară
Radiografia coloanei lombare (în două
incidenţe)- stabilirea etiologiei
lombalgiei.
TAMPONADA CARDIACĂ DISECȚIE DE AORTA
i. Brusc Debut brusc, lovitură de cuțit
Sediu precordial, intense, Sediu: retrosternal/toracic
ascuțită, severă, junghi/rupere post/abdomen/baza
FCC, TA, transpirații, anxietate gâtului/interscapular
, extremități reci, umede, Iradiere: torace sup, membre inf
dispnee; modifică la poziție, Asociată: sincope, IC st, semne de
respirație, mișcare(decubit revărsat lichidian tamponadă
dorsal, tusă, inspir profund)
Semne asociate: hipotensiune,
distensia venelor jugualare,
distensie hepatica, puls paradoxal
ii. În progresie
DT, palpitații, amorexie, disfagie,
difonie
ANEMIA APLASTICĂ ANEMIE B12 DEFICITARĂ
este prezent sindromul Semne clinice ale sindromului
 Conţinutul acidului metilmalonic în ser
este normal
Conţinutul Acidum folicum în ser şi
eritrocite este micşorat
Lipsa „crizei reticulocitare” pe fond de
tratament cu vitamina B12
SINDROM ALGIC ULCER GASTRIC
dureri precoce, timpurii, ce apar, de
obicei, la 0,5 – 1,0 ore după mâncare,
treptat cresc ca intensitate, se menţin
timp de 1,5 – 2 ore, se micşorează şi
dispar odată cu tranzitul conţinutului
gastric în duoden; măncarea
exacerbează durerea
Tratament :
Non-medicamentos
 Regim alimnentar non-picant
 Reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+ )
 reducerea aportului de grăsimi totale <30 % din aportul energetic total
 reducerea cantităţii de glucide uşor asimilabile
hemoragic, iar cel neurologic şi
gastroenterologic – lipsesc
Pancitopenia în analiza generală
a sîngelui este mai profundă cu
limfocitoza pronunţată în formula
leucocitară
Hematopoeza în aplazie nu este
megaloblastică
ü Rolul decisiv îi aparţine
trepanobiopsiei osului iliacal
ULCER DUODENAL
durerile „pe foame”, ce apar
peste 2 – 3 ore după mâncare,
dispar după următoarea
alimentaţie. Durerile nocturne;
se calmează după administrarea
meselor.
anemic (paliditatea tegumentelor
cu nuanţă icterică, tahicardie,
suflu sistolic la apex)
Semne clinice ale sindromului
gastroenterologic (anorexie,
senzaţii de greutate şi dureri în
regiunea epigastrală, dureri în
limbă, constipaţii, diaree)
Semne clinice ale sindromului
neurologic (senzaţii de amorţeală,
de răceală în mâini şi picioare,
senzaţie de picioare „de vată”,
diminuarea simţului mirosului,
auzului, vederii etc.)
LITIAZĂ BILIARĂ
dureri cu localizare în hipocondrul
drept şi iradiere pe dreapta şi în
sus, în spate, sub omoplat, durere
la palpare, simptomele Ker,
Ortner, Murphy – pozitive.
 dietă bogată în fructe şi legume
 Menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2 )
 Exerciţiu fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puţin de 3 ori/săpt

Medicamentos:
 Intervenție chirurgicală programată pentru hiernia hiatală
 Tab Metoprolol 100mg, 1 dată pe zi, treptat, în funcție de HTA, se va face modificarea gradată a dozei
(efect hipotensiv, profilactic în angor pectoral, tratament de lungă durată post IMA)
 Tab. Metformin, 1000 mg comprimate cu eliberare prelungită, administrat o dată pe zi, în timpul cinei
 Lipaza 25 000 UI , per os, în timpul mesei x 3 ori/zi; la necesitate, doza se măreşte
 Capsule acid ursodeoxicolic, 250 mg, o dată pe zi, luate cu o cantitate suficientă de lichid, seara înainte de culcare (efect
hepatoprotector, anticolestatic, efect benefic secundar în gastrite)
 Continuarea Sorbifer, 160 mg/ 2 ori pe zi, cu un pahar de apă, cu 30 min înainte de mese, până la normalizarea Hb, apoi
4-6 luni, până la normalizarea feritinei. Până la intervenția chirurgicală, se recomandă preparatul de 3ori/săpt, în
aceleași doze.
 Pastille Nitroglicerină 0.5 g, sublingual, în caz de criză de angor pectoral
 Tab Dexketoprofen 25 mg/zi, în timpul durerilor lombare, la necesitate, până la efectuarea examenului radiologic