44 Nr.

1 (48), 2012 • Arta

Medica

Studii Clinice

SINDROM DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ LA LĂUZĂ CU

MULTIPLE COMPLICAŢII PULMONARE ŞI
EXTRAPULMONARE (CAZ CLINIC)
ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME WITH MULTIPLE PULMONARY
AND EXTRAPULMONARY COMPLICATIONS IN THE POSTPARTUM PERIOD:
A CASE REPORT

Victor Cojocaru1, Ludmila Eţco2, Violeta Stasiuc3, Sergiu Bejinaru4, Tatiana Iaroşevici5, Tatiana Curajos5,
Natalia Gaidăi5, Liliana Moşneaga5, Petru Radulov5, Iurie Marcenco6, Victor Osman7, Petru Levcenco8
1 - dr. hab. în med., prof. univ., şef catedră Anesteziologie şi Reanimatologie nr. 2
2 - dr. hab. în med., prof. cercet., cercetător ştiinţific principal IMSP ICŞOSM şi C
3 - dr. în med., medic reanimatolog IMSP ICŞOSM şi C
4 - şef secţie Anestezie şi Reanimare obstetrical-ginecologică IMSP ICŞOSM şi C
5 - medic reanimatolog IMSP ICŞOSM şi C
6 - şef secţie Ftiziopneumologie nr. 3, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”
7 - dr. în med., clinica Otorinolaringologie, Spitalul Clinic Republican
8 - medic-endoscopist, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

Rezumat
Este prezentat un caz clinic la o pacientă de 36 de ani cu sindromul de detresă respiratorie acută, complicat cu pneumomediastinum şi şoc
cardiogen cauzat de tamponada extrapericardică aeriană a cordului. Pneumomediastinumul s-a rezolvat în 4 zile. Şocul cardiogen a cauzat
insuficienţa renală acută şi sindromul de CID, care la rândul lor au provocat apariţia tromboemboliei arterei pulmonare (în a 11-a zi de
tratament) şi stare de comă I. Tromboembolia arterei pulmonare a agravat enorm insuficienţa respiratorie acută, necesităţile de oxigen au
crescut până la maximum. Introducerea surfactantului exogen (în a 16-a zi de tratament) a fost un moment crucial în tratamentul insufi-
cienţei respiratorii acute la pacienta discutată, după care necesităţile de oxigen au scăzut esenţial. În a 20-a zi de tratament faza oligurică
a insuficienţei renale acute a trecut în faza poliurică, care a durat 9 zile. În a 7-a zi după restabilirea diurezei adecvate a fost înregistrat
un paroxism de tahicardie sinusală până la 200 b/min, care a fost stopat cu succes. Statutul neurologic s-a normalizat aproape complet,
însă dereglările de deglutiţie au durat până în a 42-a zi de tratament. După 58 de zile de tratament pacienta a fost externată la domiciliu.

Summary
We present a clinical case of a 36-year old woman with Adult respiratory Distress Syndrome, which was complicated with pneumomedi-
astinum and cardiogenic shock because of the extrapericardiac air tamponation of the heart. The pneumomediastinum was resolved in
4 days. Cardiogenic shock provoked acute renal failure with oliguria and DIC syndrome, which caused acute pulmonary embolism (at the
11-th day of the treatment) and neurological aggravation up to coma I. Acute pulmonary embolism changed for the worse pre-existent
acute respiratory failure, and the oxygen requirement increased to maximum. An exogenous pulmonary surfactant administration (at
the 16-th day of the treatment) was the crucial decision in the management of acute respiratory failure at the discussed patient, because
after that the oxygen requirement has considerably decreased. At the 20-th day of treatment oliguria has passed in poliuria, which lasted 9
days. In 7 days after the diuresis normalisation, a paroxysmal sinus tachycardia with heart rate 200 was observed and successfully stopped.
Neurological status was nearly completely normalised, but swallowing infringement was observed till 42 day of treatment. After 58 days
of treatment the patient was sent home.

Actualitatea pulmonară acută creşte rata mortalităţii materne în sarcină

Patologia respiratorie în sarcină şi la naştere implică un risc până la 90% comparativ cu 50-60% în afara sarcinii. Incidenţa
dublu, atât pentru viaţa mamei cât şi a copilului. Insuficienţa insuficienţei pulmonare primare este destul de mică comparativ
Arta
Medica
• Nr. 1 (48), 2012 45

cu alte patologii ce se asociază sarcinii, constituind în mediu tahipnea atinge 36 respiraţii pe min, SpO2 scade sub 74-76%
5%. Fiziologia pulmonară este considerabil modificată în la FiO2 – 0,21. Pacienta a fost trecută la ventilarea artificială
sarcină, ridicând problema conduitei particulare în perioada a plămânilor în regim controlat, în care la FiO2 – 0,7 menţine
peripartum [1, 3]. Tratamentul contemporan al însuficienţei SpO2 – 93-95%. Coraportul PaO2/FiO2=100-150, EAB arterial
respiratorii este destul de costisitor, necesitând monitoring indică alcaloză respiratorie. R-grafia cutiei toracice (Figura1)
sofisticat şi individualizat. a demonstrat: bazal bilateral multiple opacităţi nodulare, slab
intensive, neomogene, cu tendinţă spre confluere; hilii lărgiţi
Caz clinic cu structura redusă; conturul diafragmei şi mediastinului nu se
detremină. Bronhopneumonie bilaterală cu accent pe dreapta,
Pacienta C. (nr. fişei 5) în vârsta de 36 de ani a fost admisă
edem alveolar bilateral.
în secţia de terapie intensivă obstetrical-ginecologică a IMSP
ICŞOSM şi C pe data 01.01.2010 cu diagnosticul: suspecţie de
gripa pandemică, pneumonie bilaterală, sindrom de detresă
respiratorie faza II-III, insuficienţa respiratorie gradul I-II,
sarcina 36-37 săptămâni, graviditatea IV gemerală, naşterea IV,
suspecţie de HELLP-sindrom, anemie gradul III, boala varicelor.
Boala a debutat brusc cu 9 zile în urmă, manifestată prin
febră (hipertermie până la 38 oC), dureri în gât şi semne de into-
xicaţie. După 2 zile de autotratament pacienta a fost spitalizată
în spitalul raional unde s-a stabilit diagnosticul de laringo-fa-
ringită acută. Tratamentul administrat (antibiotice, antipiretice,
spasmolitice) nu a ameliorat starea pacientei. Starea bolnavei
era în continuă agravare prin apariţia greţurilor, dispneei în
repaos, asteniei marcate, tusei uscate şi palpitaţiilor cardiace.
Pacienta a fost transferată în IMSP ICŞOSM şi C.
La spitalizare: astenie pronunţată, subnutriţie, tegumentele
palide, calde, cu acrocianoză. Pastozitatea membrelor inferioa-
re. Respiraţia – forţată cu includerea muşchilor intercostali şi
aripilor nasului în actul respiraţiei, auscultativ diminuată bazal
bilateral, din dreapta subscapular, raluri crepitante umede pe Figura1. R-grafia cutiei toracice a pacientei C. (1 zi de tratament).
toată suprafaţa preponderent din stânga inferior. SpO2 – 84-
În următoarele zile pacienta se ventilează în regim SIMV
86% la FiO2 -0,21, FR – 32 min. Zgomotele cardiace ritmice,
cu suport de presiune, la FiO2 – 0,45-0,55 menţine SpO2 – 88-
tahicardie, accentul zg. II la a. pulmonară, suflu sistolic la apex.
94%, FR=24-28 pe minut. Tabloul R-logic cu dinamică pozi-
PA-105/65 mmHg, Ps-99 b/min, ritmic. Abdomenul – mărit în
tivă: cantitatea opacităţilor s-a redus, pneumatizarea ţesutului
volum din cauza uterului gravid, indolor la palpare. Simptomul
pulmonar în creştere bilateral, apare conturul mediastinului şi
Giordano – negativ bilateral. Oligurie. În analiza generală a
hemidiafragmului drept (Figura 2). Însă indexul de oxigenare
sângelui: Hb-70 g/l, eritrocite-2,1 ×1012/l, Ht-0,22, trombo-
ramâne în limitele 100-150, se menţine alcaloza respiratorie.
cite-92×109 /l, leucopenie (5,0×109/l) cu deviere spre stânga,
PA = 100/60 – 115/75 mmHg, PS=65 b/min. În analizele de
limfopenie (3%), VSH - 40 mm/oră, timpul de coagulare – 520-
laborator se menţine devierea spre stânga a leucoformulei, lim-
600 minute. În analiza biochimică a sângelui proteina generală
fopenia, proteinuria. Analiza la ARN viral A (H1N1) colectată
– 46,3 g/l, ureea, glicemia, bilirubina, transaminazele, amilaza în
la internare este infirmată.
limitele valorilor normale. Coagulograma: indexul protrombinic
= 115%, fibrinogen = 5,11g/l. În analiza generală a urinei: pro-
teina în urină = 0,12 g/l. În EAB: pH=7,38, pCO2=20,8 mmHg,
pO2=43,8 mmHg, AB=11,9 mmol/l, SB=15,8 mmol/l, BE=-13,3
mmol/l, SaO2=80%.
A fost iniţiat tratamentul intensiv (antibacterial, antiviral,
antianemic, detoxicant, simptomatic) în conformitate cu Ghi-
dul practic de management al complicaţiilor severe ale gripei
pandemice [4] şi conform stării generale a pacientei. În regim
de urgenţă a fost luată decizia de a rezolva sarcina prin opera-
ţie cezariană, care a fost efectuată sub anestezia epidurală cu
suport volemic adecvat şi a decurs fără particularităţi. Au fost
extraşi doi feţi vii prematuri gr. I cu scor Apgar 8/8 la ambii.
Postoperator pacienta a fost transferată în secţia de terapie in-
tensivă. Monitoringul a inclus PAS, PAD, PAM, PS, PVC, SpO2,
ECG, diureza orară, SpO2, ECG, diureza orară, metabolismul
gazos şi acido-bazic, hemoleucograma, coagulograma, analiza
biochimică a sângelui, electroliţii.
Pe fundalul tratamentului intensiv în perioada postope-
ratorie precoce insuficienţa respiratorie acută se agravează: Figura 2. R-grafia cutiei toracice a pacientei C. (5 zile de tratament).
46
Intenţiile de a iniţia sevrajul ventilator nu au fost reuşite
(trecerea la regim CPAP se asocia cu creşterea tahipneei până
la 40 respiraţii pe min., scăderea SpO2 sub 88% şi necesita ma-
jorarea FiO2 peste 0,75). A fost luată decizia de a trece pacienta
în regim de ventilare controlată pe fundal de miorelaxare. Acest
regim a necesitat majorarea FiO2 până la 0,85- 0,95 pentru a
menţine SpO2 în limitele 86-90%, majorarea Vt până la 500-550
ml, PEEP=+8 cmH2O cu creşterea presiunii în căile aeriene
peste 35-40 cmH2O. Pentru evitarea barotraiumei posibile,
după restabilirea tonusului muscular pacienta a fost din nou
trecută la regim de ventilare SIMV cu suport de presiune cu
FiO2 – 0,45-0,55, Vt – 400-440 ml (7-7,5 ml/kg). În acest regim
Paw constituie 22-30 cmH2O.
În a 6-a zi de tratament, imediat după efectuarea măsuri-
lor de îngrijire, starea generală a pacientei se agravează brusc.
Apare excitaţia psihomotorie, emfizem subcutan în regiunea
toracală şi cervicală. TA scade la 80/40–70/35 mmHg, apare
tahicardia până la 130 b/min, SpO2 scade la 74-76%, respiraţia
devine brusc atenuată bilateral. A fost majorat FiO2 până la
0,75, conectată dofamina în dozele cardiace. Valorile EAB
reflectă acidoza respiratorie severă: pH=7,16, pCO2=91,1
mmHg, pO2=60,9 mmHg, AB=23,1 mmol/l, SB=24,4 mmol/l,
BE=+3,5 mmol/l, SaO2=82,9%. R-grafia cutiei toracice demon-
strează: emfizem subcutanat pronunţat lateral şi apical bilateral,
mediastinul se prezintă clar conturat datorită aerului liber în
mediastin. Rg-concluzie – pneumomediastinum (Figura 3).
Figura 3. R-grafia cutiei toracice a pacientei C. (a 6-a zi după internare).
A fost solicitat chirurgul toracal, care a efectuat inciziile
de decompresie subcutanate şi drenarea spaţiului medias-
tinului superior. La analizele de laborator apare leucocitoza
(13,9×109/l), se menţine devierea spre stânga a leucoformulei,
progresează limfopenia (8%), scade protrombina (75%) şi
fibrinogenul (1,78 g/l), creşte ureea, apare hiperpotasiemia.
Dereglările metabolice sunt cauzate de oligoanurie (diureza
constituie 30 ml/oră pe fondal de stimulare intensivă inclu-
siv cu osmodiuretice). A fost convocat consiliul medical, se
concretizează diagnosticul: Perioada de lăuzie – a 7-a zi, stare
după operaţie cezariană, pneumonie bilaterală în segmentele
medio-bazale, SDRA faza II-III, pneumomediastinum spontan,
tamponada parţială extrapericardică aeriană a cordului, sin-
drom MODS cu prevalenţa insuficienţei renale, edem cerebral,
sindrom CID.
Nr. 1 (48), 2012 • Arta
Medica
În următoarele 24 de ore s-a reuşit de a atinge SpO2 88-
93% pe fondal de FiO2 – 0,55-0,65 cu ventilare în regimuri
alternante (controlat ↔ SIMV), Vt – 380-420 ml., Paw = 20-
25 cm H2O. Neurologic, cu agravare până la sopor, apare
tetraparteza uşoară. Ultrasonografic dimensiunile organelor
interne cu creştere în dinamică din cauza stazei, apare ascita,
lichid în cavitatea pleurală. PVC creşte până la 18-20 cmH2O.
În datele de laborator, deşi s-au făcut transfuziile repetate de
crioplasmă şi crioprecipitat pe fundal de tratament antico-
agulant, protrombina constituie 74%, fibrinogen – 1,55 g/l.
În analiza biochimică a sângelui creşte ureea – 19,4 mmol/l,
creatinina – 0,189 mmol/l, K+=5,38 mmol/l, Na+=153 mmol/l,
încep să crească aminotransferazele. TA = 120/80 – 110/70
mmHg, însă se menţine tahicardia 96-102 b/min. Diureza pe
fundal de stimulare (mannitol, furosemid, dofamina în dozele
diuretice) atinge 60-100 ml/oră. Efectuate şedinţele repetate de
plasmofereză izovolemică izooncotică.
Peste 4 zile după apariţia pneumomediastinului spon-
tan emfizemul subcutanat s-a rezolvat complet, însă tabloul
R-logic cu agravare: bilateral au apărut opacităţi noi multiple
cu confluere, sinusurile costo-diafragmale nu se vizualizează,
se înregistrează dilatarea marginilor inimii, apare din nou şi
progresează edemul pulmonar (Figura 4). În analiza generală
a sângelui ureea atinge valorile maximale – 26,0 mmol/l,
creatinina – 0,205 mmol/l, aminotransferazele – AlAT=0,80,
AsAT=2,34, ionograma în limitele normei. EAB cu tendinţă
spre alcaloză mixtă. Se menţine subferbrilitatea. În următoarele
zile diureza cu stimulare intensivă creşte până la 100-150 ml/
oră. Edemele periferice cu descreştere uşoară.
Figura 4. R-grafia pacientei C.
(peste 4 zile de la pneumomediastinum spontan)
În a 5-a zi după apariţia pneumomediastinumului spon-
tan, la un moment dat starea generală s-a agravat brusc. S-a
înregistrat concomitent tahipnea, desincronizarea cu aparat de
ventilare, creşterea presiunii de vârf până la 50-60 cmH2O, scă-
derea SpO2 până la 69-70% necătând la majorarea FiO2 până la
0,1, creşterea intensităţii ralurilor pe toată suprafaţa plămânilor,
tahicardia până la 130 b/min., creşterea PVC până la +20-+25
cmH2O, creşterea PA până la 145/85 mmHg. Peste 3 minute
faţa şi umerii au devenit treptat cianotici. A fost suspectată
tromboembolia arterei pulmonare. A fost aplicat tratamentul
corespunzător. În mod urgent a fost efectuată ECG, care a
inregistrat supraâncărcarea ventricolului drept.
Arta
Medica
• Nr. 1 (48), 2012
În orele următoare, pe fundalul heparinoterapiei, cianoza
feţei şi a umerilor dispare treptat, însă se menţine o acrocianoză
moderată. Pacienta se află la ventilare dirijată, presiunea de vârf
s-a micşorat până la 25-28 mmHg, însă necesităţile de oxigen
s-au mărit la maximum – la FiO2 = 0,1, SpO2 = 84-88%. PA s-a
restabilit la 110-118/65-70 mmHg, Ps-92 b/min, PVC a coborât
până la +14-16 cmH2O. În analiza generală a sângelui timpul
de coagulare – 935-1000 minute, în coagulogramă protrombina
60%, fibrinogen 2,22 g/l, în EAB: pH=7,31, pCO2=80,3 mmHg,
pO2=56,0 mmHg, AB=39,3 mmol/l, SB=32,7 mmol/l, BE=
+13,0 mmol/l, SaO2=84,7%.
În următoarele zile neurologic se înregistrează sopor, progre-
sează tetrapareza preponderent din dreaprta, pacienta este ventilată
practic permanent în regim dirijat, la FiO2=0,85-0,1 SpO2=84-86%.
Din tubul orotraheal se aspiră sputa mucopurulentă în cantităţi
moderate cu conţinut hemoragic. Apare tendinţa spre hipertensi-
une până la 150/90-175/100 mmHg maximal, corijată în limitele
135/85 – 145/90 mmHg, tendinţa spre bradicardie 54-60 b/min.
PVC= +8-10 cmH2O. Se menţin edemele periferice generalizate,
se menţine ascita. Diureza necesită stimulare permanentă. În
analiza generală a sângelui leucocitele sunt în descreştere, dispare
limfopenia. În analiza biochimică a sângelui urea, creatinina şi
aminotransferazele cu descreştere treptată în dinamică, coagulo-
grama se normalizează. EAB cu tendinţă spre alcaloză metabolică.
Se înregistrează perioade de hipertermie până la 38,7 °C maximal.
Tratamentul antibacterian a fost corijat în conformitate cu rezul-
tatele investigaţiei microbiologice şi determinarea sensibilităţii
culturilor evidenţiate faţă de preparatele chimoterapeutice. Sunt
efectuate fibrobronhoscopiile curative repetate.
Peste 5 zile după tromboembolia arterei pulmonare, timp în
care necesităţile de oxigen a pacientei au fost maximale (FiO2 –
0,85-0,1 cu SpO2 – 80-86%), după efectuarea fibrobronhoscopiei
curative, prin intermediul fibrobronhoscopului a fost introdus
surfactantul exogen cu insuflare în fiecare bronh segmentar.
Introducerea surfactantului a redus vădit necesităţile de oxigen
a pacientei (în 48 de ore FiO2 a fost micşorată de la 0,1 până la
0,55-0,65 cu creşterea SpO2 de la 80-86% până la 88-93%). Peste 2
zile fost repetată introducerea surfactantului în cadrul fibrobron-
hoscopiei cu insuflare în fiecare bronh segmentar, ceea ce a permis
reducerea FiO2 până la 0,45-0,35 cu asigurarea SpO2=88-94%. EAB
s-a normalizat treptat. Tabloul R-logic cu ameloirare: pneuma-
tizarea ţesutului pulmonar creşte bilateral bazal, apare conturul
mediastinului, hilii spre structurare, sinusurile libere (Figura 5).
Figura 5. R-grafia cutiei toracice a pacientei C. (peste 2 zile după
introducerea surfactantului).
47
În zilele următoare edemele periferice sunt în descreştere.
Totodată, statutul neurologic se agravează. Se constată ence-
falopatia de origine mixtă (hipoxico-dismetabolică), cu edem
cerebral malign, risc de angajare a trunchiului cerebral în fo-
ramenul occipital mare. GCS = 6 puncte. Coma I. Tetrapareza
severă cu uşoară reducere în mâna stângă.
Pacienta continuă VAP în regimuri alternante (SIMV↔CPAP,
preponderant CPAP cu FiO2=0,35-0,45, SpO2=89-94%), dar se
menţine tahipnea 26-28 pe minut, participarea musculaturiii
auxiliare în actul de respiraţie. Auscultativ în plămâni mur-
mur aspru, atenuat din dreapta infero-posterior, raluri mixte
crepitante bazal bilateral preponderent din dreapta. Continuă
fibrobronhoscopii curative. Valorile mai multor indici de la-
borator se normalizează. Coagulograma se menţine la limita
de jos a normei (protrombina = 80%, fibrinogen = 2,7 g/l), cu
normalizarea definitivă în continuare. În analiza generală a
urinei urme de proteină. EAB cu tendinţă spre alcaloză respi-
ratorie uşoară cu pCO2=27,6-33,7 mmHg.
În a 20-a zi de terapie intensivă (a 13-a zi după pneumo-
mediastinum spontan) intensitatea diurezei creşte brusc, se
constată poliuria (izohiperstenuria cu densitatea 1020, urină
preponderent alcalină), care atinge 7-11 litri de urină pe zi (300-
500 ml/oră). În perioada aceasta tratamentul infuzional a fost
efectuat şi corijat în strictă conformitate cu datele ionogramei,
ale valorilor PVC care s-au menţinut în limitele +2+4 cm H2O.
Volumul soluţiilor administrate a fost majorat preponderent din
contul lichidelor introduse în sonda nazogastrală. Edemele pe-
riferice s-au redus complet. Peste 9 zile densitatea urinei începe
să scadă, diureza devine dependentă de cantitatea lichidelor
administrate, reacţia urinei devine neutră şi apoi acidă.
Se înregistrează ameliorarea progresivă a statusului ne-
urologic. Pacienta îşi recapătă cunoştinţa clară, se restabilesc
treptat mişcările voluntare în extremităţi, dar cu întârziere din
dreapta. După consultaţia cu medicul kinetoterapeut pacienta
a primit o cură de masaj curativ.
Luând în consideraţie intubarea îndelungată şi apariţia
dificultăţilor în timpul ultimei reintubări fibrobronhoscopice
din cauza edemului epiglotei şi a rădăcinii limbii, în a 26-a zi
de intubare, a fost efectuată traheostomia. În următoarele zile
pacienta continuă CPAP prin canula traheostomică, dar cu
creşterea treptată progresantă a perioadelor de respiraţie spon-
tană cu aer umezit şi încălzit. La FiO2=0,35 SpO2=92-96%. Se
menţine tahipnea până la 24-26 pe minut, însă fără participarea
musculaturii auxiliare în actul respirator. Din trahee se aspiră
sputa mucopurulentă vâscoasă în cantităţi muci. Se menţine
subfebrilitatea periodică.
Manjeta tubului traheostomic practic permanent este
umflată din cauza actului de deglutiţie neefectiv, aspirării
salivei. Saliva se elimină permanent din stoma traheală, dar
mai abundent în actul de deglutiţie. Fiind decanulată pacienta
vorbeşte, însă peste 30 de minute apare tusea chinuitoare, care
este provocată de pătrunderea salivei în laringe şi în trahee.
Pacienta continuă alimentarea prin sonda nazogastrală.
Presiunea arterială se restabileşte treptat în limitele 100-
110/70 mmHg, PS=98 b/min. În a 34-a zi de tratament după
schimbarea canulei traheostomice şi aspirarea din trahee a fost
înregistrat un paroxism de tahicardie sinusală până la 200 b/
min, care nu a fost asociat cu agravarea stării generale (Figura
6). Paroxismul a fost cupat cu succes cu verapamil.
48 Nr. 1 (48), 2012 • Arta
Medica

Figura 6. ECG a pacientei C. efectuată în timpul paroxismului de tahicardie sinusală

Peste 36 zile de tratament pacienta se mişcă activ în pat.
Respiră preponderent spontan prin canula traheostomică, la
FiO2=0,21 menţine SpO2=90-93%. Se păstrează tahipnea până
la 26-28 pe minut. Auscultativ respiraţia rămâne diminuată în
lobii inferiori, se menţin raluri buloase mici subcrepitante pe
dreapta inferior. Se înregistrează tusea productivă cu expecto-
rarea sputei sero-mucoase în cantităţi mici. Este afebrilă.
Ecocardiografia efectuată peste 37 de zile de tratament
a demonstrat: tahicardie, cavităţile cordului nu sunt dilatate,
funcţia de pompă a miocardului ventricolului sting în normă.
PVM gr. I, insuficienţa mitrală gradul I.
Tomografia computerizată cerebrală efectuată peste 37 de
zile de tratament a determinat un focar ischemic în regiunea
capsulei externe a emisferei stângi (Figura 7).

Figura 7. Tomografia computerizată cerebrală a pacienti C. (peste 37 zile de tratament).

Arta
Medica
• Nr. 1 (48), 2012 49

Luând în consideraţie faptul că saliva continuă să se

elimine prin stoma traheală, peste 14 zile după traheostomie
a fost efectuată laringoscopia indirectă care a înregistrat
patologie. La fibroesofagogastroscopie s-a constatat spasmul
sfincterului esofagian superior (constrictorului inferior al
faringelui) rezistenţa căruia a fost înfrântă cu greu după mai
multe încercări. La fel a fost determinată lipsa peristaltismului
esofagian. Fibrofaringolaringotraheoscopia cu insuflare în
esofag nu a înregistrat prezenţa fistulei traheoesofagiene. A
fost exclusă stenoza laringeană. Laringoscopia inferioară în
timpul probei de deglutiţie cu pâine a evidenţiat pătrunderea
fragmentelor în spaţiul sub corzile vocale. A fost recomandată
antrenarea actului de deglutiţie cu condiţia că manjeta canulei
taheostomice este umflată. La finele procedurii pacienta a
fost îndemnată să bea de sine stătător apă din cană pentru
a antrena relaxarea constrictorului inferior al faringelui în
cursul actului de deglutiţie. Alimentarea a continuat prin
sonda nazogastrală. În următoarele zile pacienta continuă
antrenamentul. Treptat deglutiţia a devenit mai efectivă, a fost
înlăturată sonda nasogastrală, iar peste 3 zile a fost înlăturată Figura 8. R-grafia cutiei toracice a pacientei C. (peste 41 de zile de
definitiv şi canula traheostomică. tratament).
Tabloul R-logic cu ameliorare progresivă: s-a mărit Scintigrafia plămânilor efectuată după 57 zile de la inter-
pneumatizarea ţesutului pulmonar, bazal bilateral câmpurile nare a demonstrat scăderea relativă a fluxului pulmonar în re-
pulmonare devin mai transparente, sinusurile libere, contu- giunea superioară a pulmonului stâng, distribuirea neuniformă
rurile mediastinului şi diafragmului se vizualizează mai bine a substanţei radiologice în ambii plămâni (Figura 9).
(Figura 8).

Figura 9. Scintigrafia pulmonară efectuată peste 57 de zile de tratament

50 Nr. 1 (48), 2012 • Arta
Medica

Dinamica neurologică pozitivă continuă. După 46 zile de
tratament pacienta desinestătător se scoală din pat, umblă fără
sprijin. După 50 de zile este transferată în IMSP Institutul de
Neurologie şi Neurochirurgie secţia neurorecuperare, unde s-a
aflat 8 zile şi a fost externată la domiciliu.
Discuţii Infecţiile pulmonare acute, inclusiv cele de ori-
gine virală, la gravide pot avea evoluţia severă cu dezvoltarea
complicaţiilor pulmonare şi extrapulmonare, deseori cu final
dramatic. Adresarea tardivă însoţită de iniţierea tratamentului
intensiv cu mare întârziere a declanşat la gravida prezentată
în acest caz perturbări severe în multiple organe şi sisteme,
declanşând sindromul MODS.
Evoluţia critică a stării generale a pacientei în perioada
postoperatorie precoce probabil a fost determinată de sindro-
mul de detresă respiratorie acută, sindromul de CID, dereglările
severe a metabolismului acidobazic şi gazos, agresia anestezică
şi chirurgicală.
Ventilarea artificială în regim asistat a fost ţintită spre mic-
şorarea hipoxemiei utilizând presiuni în contur. Această metodă
a fost sistată, deoarece la ridicarea PaO2 la nivel quasinormal
se asocia cu scăderea relevantă a PaCO2 până la nivele critice.
Ventilarea artificială la pacienţii cu ARDS este periculoasă
din punct de vedere al riscului major de barotraumă în urma
scăderii elasticităţii plămânilor, care după datele statistice se
produce cel mai frecvent la a 6-a zi de ventilare. Aceasta a avut
loc şi la pacienta discutată în caz. Cu toate că volumurile de
ventilare s-au respectat (7-7,5 ml/kg), barotrauma la această
pacientă aceasta s-a produs, probabil, din cauza procesului
inflamator avansat care a micşorat esenţial capacităţile pulmo-
nare. Tamponada aeriană extrapericardică a inimii a provocat
şocul cardiac. Ulterior s-a creat un cerc vicios care a inclus pe
fundalul patologiei pulmonare şi cardiace severe insuficienţa
renală şi sindromului CID. Valorile joase a protrombinei şi
fibrinogenului în următoarele 4 zilele după barotraumă, pe
fondalul transfuziilor repetate de crioplasmă, crioprecipitat şi
heparinoterapie au fost determinate de consumarea factorilor
de coagulare în exces, ceea ce a cauzat la urmă tromboembolia
arterei pulmonare.
După instalarea tromboemboliei arterei pulmonare necesi-
tăţile de oxigen a pacientei au crescut la maximum, şi în urmă-
toarele 5 zile pacienta era supusă ventilării cu oxigen 100%, cu
intervale mici de reducere a FiO2 până la 0,8, menţinând SpO2
în limitele 80-88%. Insuficienţa respiratorie acută în condiţiile
respective se agrava posibil din cauza efectului toxic al oxige-
nului asupra surfactantului şi din cauza atelectaziilor provocate
de necesitatea micşorării Vt şi presiunilor în contur din cauza
pneumomediastinumului şi tamponadei extrapericardice ae-
riene. În condiţiile acestea introducerea surfactantului a fost
foarte binevenită şi a avut efect benefic vădit.
Ictusul cerebral s-a produs probabil în perioada şocului
cardiogen cauzat de tamponada extrapericardiacă aeriană a
cordului. În zilele următoare encefalopatia s-a agravat din cauza
edemului cerebral condiţionat de insuficienţă renală şi dereglă-
rile severe în regimul acidobazic şi gazos. După introducerea
surfactantului insuficienţa respiratorie a început să se rezolve,
a crescut SpO2, însă din cauza alcalozei care iarăşi a început să
predomine în EAB, curba de disociere a oxihemoglobinei s-a
mutat la stânga, ceea ce a cauzat hipoxia tisulară şi agravarea
statutului neurologic. Utilizarea adecvată a diureticelor de ansă
şi a osmodiureticelor a permis trecerea insuficienţei renale
acute din faza oligurică în faza poliurică.
Paroxismul de tahicardie sinusală care s-a înregistrat
ulterior în perioada de reconvalescenţă a pacientei a fost
condiţionat patofiziologic de mai mulţi factori: dereglările
electrolitice posibile care au apărut în perioada de poliurie cu
toate că tratamentul infuzional a fost efectuat în conformitate
cu ionogramă, alcaloza respiratorie care a dereglat intrarea în
celulă a magneziului necătând la valorile serice normale.
Concluzie
Infecţiile pulmonare la gravide mai ales în trimestrul II şi
III de sarcină au o evoluţie neprevăzută cu apariţia frecventă
a complicaţiilor pulmonare şi extrapulmonare, la dezvoltarea
cărora pe fundalul terapiei intensive este necesar de a ridica
problema rezolvării sarcinii. Terapia respiratorie este necesar
de a fi efectuată cu menţinerea parametrilor metabolismului
acidobazic la nivel quasinormal pentru a nu permite hipoxemie,
hipocapnie sau hipercapnie cu valori critice. Dereglările pulmo-
nare severe sunt însoţite de disfuncţii şi dezordini în multiple
organe şi sisteme. O atenţie deosebită necesită îngrijirea siste-
mului hemostazic pentru profilaxia eventualelor complicaţii
severe (sindrom de CID) în perioada de naştere şi lăuzie.

Bibliografie selectivă:
1. BOŢIANU A., BOŢIANU P. – Sindromul de detresă respiratorie acută. Târgu-Mureş, 2001.
2. BREAM-ROUWENHORST H., BELTZ E., ROSS M., MOORES K., - Recent developments in the management of acute respiratory distress syndrome in adults. Am J Health Syst Pharm
2008; 65(1): p. 29-36.
3. CERNEA D., CERNEA N. Principii de anestezie şi terapie intensivă în obstetrică. Craiova, 2003
4. COJOCARU V., BORŞ M., COJOCARU D. - Ghid practic de management al complicatiilor severe ale gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1). Chişinău, 2009.
5. DAVIDSON W., DORSCHEID D., SPRAGG R., SCHULZER M. - Exogenous pulmonary surfactant for the treatment of adult patients with acute respiratory distress syndrome: results of
a meta-analysis. Crit Care 2006;10(2): p. 41-45
6. GAMMON R., SHIN M., BUCHALTER S. - Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors. Chest 1992 Aug ; 102 (2): p. 568-572.
7. JACOBSON W., PARK G. - Surfactant and adult respiratory distress syndrome. British Journal of Anaesthesia 1993; 70(5): p. 522-526.
8. MACLAREN R., STRINGER K. A. - Emerging role of anticoagulants and fibrinolytics in the treatment of acute respiratory distress syndrome. Pharmacotherapy 2007; 27(6): p. 860-873.
9. ZAMBON M., VINCENT J. - Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased over time. Chest 2008; 133(5): p. 1120-1127.