Caz clinic

Realizat de:
Rezident an.II Medicină internă
Bolun Elena
 Date generale
Spanachi Nicolae Ivan
Data nasterii: 17/05/1951 (66 ani)
Domiciliat: Orhei,Ciocilteni.
Data internarii: 23.03.2018,în mod programat
Data externarii:
Factori de risc:exfumator,
Anamneza vietii si conditiilor de trai: 2 copii, a muncit sofer
Antecedente eredocolaterale: fratele- decedat de Cr . pulmonar
Boli suportate–Apendectomie  '70;Ulcer gastric '84; Pneumonie 2009 
 Acuze
 dispnee marcata mMRC 4;
 tuse cu expectoratii mucopurulente aproximativ 150 ml/24 h;
 palpitatii,
 cefalee,
 xerostomie,
 astenie generala.
Istoricul bolii

 Se consideră bolnav de mai  multi ani . In 2009 internat la SCR cu pneumonie, ulterior
internari frecvente, anuale in stationar, cu tratament de fond cu Seretide 50/500.
 Ultima internare in IFP mai 2016 cu diagnosticul:BPOC GOLD IV, tip D,tip bronsitic
overlap sindrom,exacerbare. Bronșiectazii bilaterale in faza de supuratie. IR
II.Cardiopatie mixta (pulmonara,  hipertensiva, ischemica) subcompensata. Angor
pectoral de efort CF III. Tahicardie sinusala. HTA gr II risc aditional foarte inalt. IC III
NYHA. DZ tip II subcompensat . 

 Starea generala  cu agravare de 1,5 luni cu progresarea dispneii, tuse cu sputa

productiva in cantitati de 150 ml/24h, Internat in SR 05februarie 2018-12.05.18 starea
fara ameliorare semnificativa.

 Cu 2-3 saptamini in urma a aparut febra 38-39 C; transpiratii,dispneea s-a intensificat

Istoricul bolii

 CT pulmonar 24.04.2014. Accentuarea difuza a desenului pulmonar,

preponderent bazal bilateral. Pneumofibroscleroza difuza. Hilurile
pulmonare structurate, usor alungite craniocaudal.
Polimicrolimfadenopatie mediastinala si perihilara. Dilatari cilindrice si
fusiforme ale bronsiilor terminale posterobazal , bilateral. Sinusurile
libere. Diafragmul net conturat.
 Sputocultura :2013- Cultura negativa .
                      2014- Pseudomonas 105 sensibil la Ciprofloxacina,
Levofloxacina, Ofloxacina, Imipenem. Rezistent la Cefalosporine.
                       2016- Cultura negativa.  
 IgE 2016- 439
 Spirometrie 2014 + Proba cu salbutamol- FVC-66/73, FEV- 50/54, IT-
59/58. Obstructie severa a cailor respiratorii.
 Bodypletismografie 2016 +DLCO: FEV- 59,6; FVC- 84,7; IT- 50,58. RV-
233,1; TLC- 135,8. DLCO- 52,7.
 Spirometrie 23.03.18 FEV- 27; FVC- 34; PEF-21; IT- 61; MMEF- 17;
Dereglari severe restrictive si obstructive a mecanicii respiratiei.
 ECG 23.03.18 Tahicardie sinusala. FCC- 120'.AEC- orizontala.  Modificari
moderate in regiunea inferioara a miocardului.
 Radiografia cutiei toracice 23.03.18
 Desen pulmonar accentuat si deformat. Hilii pulmonari densi.
 Examenul obiectiv
 Starea generala a bolnavului: Starea generala grav-medie determinata de dispnee,hipoxemie.
Tegumentele umede, hiperemia fetei. Edeme gambiene absente. Ganglionii limfatici periferici nu
se determina. Onicomicoza. Modificari trofice la nivel de picioare.  
 Supraponderal. m-85, h-174, IMC- 28,1. 
  Sistemul cardiovascular: Zgomotele cordului ritmice.  T/A- 140/75mm Hg.
Pulsul la periferie pe a.radiala - 88 , FCC - 109.
 Organele respiratorii: Cutia toracica emfizematoasa. Auscultativ in pulmoni  raluri sibilante si
ronflante multiple bilateral. SaO2- 81% .
Aparatul digestiv: Limba usor saburata. Abdomenul moale , marit in volum din contul
pnematozei intestinale, sensibil palpator in epigastru si hipocondriul sting. Scaunul oformat.  
Organele sistemului uropoietic: Mictii frecvente, indolore. Tapotamentul lombar negativ
bilateral.  
Starea neuropsihica: Constiinta clara. Orientat temporo-spatial. Raspunde cu lentoare la
intrebari, insa coerent.  
Aparatul locomotor:  conform virstei.
Conceptul clinic

 BPOC GOLD IV, tip D overlap Astm bronsic asociat persistent

sever,necontrolat,exacerbare severă. Bronșiectazii bilaterale in
faza de supuratie. IR III.Sechele postTBC. Cardiopatie mixta
(pulmonara,  hipertensiva, ischemica) subcompensata. Angor
pectoral de efort CF II- III. HTA gr III risc aditional foarte inalt. IC
II-III. DZ tip II decompensat . 
Investigatii paraclinice
Proba Neciporenko (27.03.18): leucocite-222 (N 0-2000 x10 6 /l
Corpi cetonici in urina-neg.
 Spirometria: VEMS-26/26%,FVC-36%, IT-56%.Proba cu salbutamol
negativa.
  Bronhoscopie(29.03.18): Endobronsita purulenta bilaterala.Examinare
detailata dupa citeva inhalatii cu mucolitice.
 USG abdominal si s.urinar: Hepatosplenomegalei.Modificari difuze in
parenchimul pancreasului,ficatului.deformare SPC pe
dreapta.Hidronefroza.Nefrolitiaza.
 Consultatia endocrinologului: DZ tip 2 decomensat.Se recomanda
Tab.Diaprel 60 mg/zi,dimineata a jeun.Control in dinamica.
 Ig E (28.03.18): 838 UI/ml (N 0-130)
Diagnosticul clinic
Tratament

 Ciprinol® conc./sol. perf. 100 mg/10 ml N5x10

 Eufilină sol. inj. 2,4% 5 ml N10
 Clorură de sodiu sol. perf. 200 ml 0,9% 200 ml
 Monosan comprimate 20 mg N10
 Enalapril LPH® 10 mg comprimate 10 mg N10
 Digoxin comp. 0,25 mg N20
Recomandari
Particularitatea cazului