Caz clinic
Realizat de:
Rezident [Link] Medicină internă
Bolun Elena
Date generale
Spanachi Nicolae Ivan
Data nasterii: 17/05/1951 (66 ani)
Domiciliat: Orhei,Ciocilteni.
Data internarii: 23.03.2018,în mod programat
Data externarii:
Factori de risc:exfumator,
Anamneza vietii si conditiilor de trai: 2 copii, a muncit sofer
Antecedente eredocolaterale: fratele- decedat de Cr . pulmonar
Boli suportate–Apendectomie '70;Ulcer gastric '84; Pneumonie 2009
Acuze
dispnee marcata mMRC 4;
tuse cu expectoratii mucopurulente aproximativ 150 ml/24 h;
palpitatii,
cefalee,
xerostomie,
astenie generala.
Istoricul bolii
Se consideră bolnav de mai multi ani . In 2009 internat la SCR cu pneumonie, ulterior
internari frecvente, anuale in stationar, cu tratament de fond cu Seretide 50/500.
Ultima internare in IFP mai 2016 cu diagnosticul:BPOC GOLD IV, tip D,tip bronsitic
overlap sindrom,exacerbare. Bronșiectazii bilaterale in faza de supuratie. IR
[Link] mixta (pulmonara, hipertensiva, ischemica) subcompensata. Angor
pectoral de efort CF III. Tahicardie sinusala. HTA gr II risc aditional foarte inalt. IC III
NYHA. DZ tip II subcompensat .
Starea generala cu agravare de 1,5 luni cu progresarea dispneii, tuse cu sputa
productiva in cantitati de 150 ml/24h, Internat in SR 05februarie 2018-12.05.18 starea
fara ameliorare semnificativa.
Cu 2-3 saptamini in urma a aparut febra 38-39 C; transpiratii,dispneea s-a intensificat
Istoricul bolii
CT pulmonar 24.04.2014. Accentuarea difuza a desenului pulmonar,
preponderent bazal bilateral. Pneumofibroscleroza difuza. Hilurile
pulmonare structurate, usor alungite craniocaudal.
Polimicrolimfadenopatie mediastinala si perihilara. Dilatari cilindrice si
fusiforme ale bronsiilor terminale posterobazal , bilateral. Sinusurile
libere. Diafragmul net conturat.
Sputocultura :2013- Cultura negativa .
2014- Pseudomonas 105 sensibil la Ciprofloxacina,
Levofloxacina, Ofloxacina, Imipenem. Rezistent la Cefalosporine.
2016- Cultura negativa.
IgE 2016- 439
Spirometrie 2014 + Proba cu salbutamol- FVC-66/73, FEV- 50/54, IT-
59/58. Obstructie severa a cailor respiratorii.
Bodypletismografie 2016 +DLCO: FEV- 59,6; FVC- 84,7; IT- 50,58. RV-
233,1; TLC- 135,8. DLCO- 52,7.
Spirometrie 23.03.18 FEV- 27; FVC- 34; PEF-21; IT- 61; MMEF- 17;
Dereglari severe restrictive si obstructive a mecanicii respiratiei.
ECG 23.03.18 Tahicardie sinusala. FCC- 120'.AEC- orizontala. Modificari
moderate in regiunea inferioara a miocardului.
Radiografia cutiei toracice 23.03.18
Desen pulmonar accentuat si deformat. Hilii pulmonari densi.
Examenul obiectiv
Starea generala a bolnavului: Starea generala grav-medie determinata de dispnee,hipoxemie.
Tegumentele umede, hiperemia fetei. Edeme gambiene absente. Ganglionii limfatici periferici nu
se determina. Onicomicoza. Modificari trofice la nivel de picioare.
Supraponderal. m-85, h-174, IMC- 28,1.
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cordului ritmice. T/A- 140/75mm Hg.
Pulsul la periferie pe [Link] - 88 , FCC - 109.
Organele respiratorii: Cutia toracica emfizematoasa. Auscultativ in pulmoni raluri sibilante si
ronflante multiple bilateral. SaO2- 81% .
Aparatul digestiv: Limba usor saburata. Abdomenul moale , marit in volum din contul
pnematozei intestinale, sensibil palpator in epigastru si hipocondriul sting. Scaunul oformat.
Organele sistemului uropoietic: Mictii frecvente, indolore. Tapotamentul lombar negativ
bilateral.
Starea neuropsihica: Constiinta clara. Orientat temporo-spatial. Raspunde cu lentoare la
intrebari, insa coerent.
Aparatul locomotor: conform virstei.
Conceptul clinic
BPOC GOLD IV, tip D overlap Astm bronsic asociat persistent
sever,necontrolat,exacerbare severă. Bronșiectazii bilaterale in
faza de supuratie. IR [Link] postTBC. Cardiopatie mixta
(pulmonara, hipertensiva, ischemica) subcompensata. Angor
pectoral de efort CF II- III. HTA gr III risc aditional foarte inalt. IC
II-III. DZ tip II decompensat .
Investigatii paraclinice
Proba Neciporenko (27.03.18): leucocite-222 (N 0-2000 x10 6 /l
Corpi cetonici in urina-neg.
Spirometria: VEMS-26/26%,FVC-36%, IT-56%.Proba cu salbutamol
negativa.
Bronhoscopie(29.03.18): Endobronsita purulenta [Link]
detailata dupa citeva inhalatii cu mucolitice.
USG abdominal si [Link]: [Link] difuze in
parenchimul pancreasului,[Link] SPC pe
[Link].
Consultatia endocrinologului: DZ tip 2 [Link] recomanda
[Link] 60 mg/zi,dimineata a [Link] in dinamica.
Ig E (28.03.18): 838 UI/ml (N 0-130)
Diagnosticul clinic
Tratament
Ciprinol® conc./sol. perf. 100 mg/10 ml N5x10
Eufilină sol. inj. 2,4% 5 ml N10
Clorură de sodiu sol. perf. 200 ml 0,9% 200 ml
Monosan comprimate 20 mg N10
Enalapril LPH® 10 mg comprimate 10 mg N10
Digoxin comp. 0,25 mg N20
Recomandari
Particularitatea cazului
