Caz clinic

Date generale
 Virsta: 60 ani
 Profesia: Invalid Gr.II
 Internat pe 12.03.2019
 Externat pe 25.03.2019
 Nr fisa: 1905480 
Acuze la internare
 Agravarea simptomelor de aprox. o luna
 dispnee pronuntata la efort fizic minimal, asociat cu palpitatii,
 vertij;
 tuse permanenta cu accese periodice (preponderent dimineata) cu expetoratie de sputa de
culoare galbuie in cantitate neinsemnata,
 amnezie partiala, scaderea memoriei,
 dezorientari periodice in timp, spatiu, dificil de exprimat in vorbe cu alte persoane,
 astenie fizica marcata,
 sete,
 balonari abdominale,
 slabiciucne generala.
Istoricul bolii
 Se stie bolnav de Hipertensiune arteriala cu salturi tensionale
frecvente de 15 ani, urmeaza tratament medicamentos de 3 ani,
in Ianuarie 2017 pe fundal de HTA 200/120 a suportat AVC;
 este fumator 1 pachet/zi;
 constatat cu bronsita cronica aproximativ de 16 ani, face 2-3
acutizari anual .
Obiectiv
 IMC-28,5 (supraponderal),
 zgomote cardiace ritmice atenuate, unice extrasistole.  TA
140/85 mmHg. FCC 74
 În plamini murmur vezicular diminuat cu raluri sibilante rare
pe toata aria pulmonara, respiratie cu expir prelungit,
wheezing. FR-19/min,
 SaO2-96%
Investigații paraclincie

 ECG Concluzie: Ritm sinusal cu 76 b/min. AEC

intermediara. Semne minore de hipertrofie a VS.

 USG abdominala Concluzie : colecisto-pancreatita cronica.

Investigații paraclincie

 Hemoleucograma (2018)- Leuc- 7.4, Hb-135, Er-4.68, Ht-

48.5, tromb-199, VSH-6.

 Glucoza-6.4, Proteina totala- 63.60, Trigliceride- 2.10,

ALAT- 26.0; ASAT- 20.6 .

 Analiza generala a urinei (2018) - reactia acida, culoarea

galbena, transparenta incompleta, leuc- unice, er.nemodif-
unice.
 Diagnostic prezumtiv
 - CPM (ischemica, hipertensiva,pulmonara), Angina pectorala  de efort CFII, HTA
gr. III risc aditional
- Angina pectorala,fara alta precizare
- Hipertensiune arteriala esentiala gr II-III, risc aditional foarte inalt , evolutie in
salturi. Cardiopatie hipertensiva subcompensata, cu insuficienta congestiva a
cordului. IC II NYHA.
- Insuficienta cardiaca congestiva
- BPOC GOLD C st III, exacerbare infectioasa. IR gr II.
-  BCV (consecinte AVC vascular, emisfera stinga, suportat I 2017), tulburari
disfazice, sindrom pseudobulbar
- Microangiopatie cerebrala hipertensiva, aterosclerotica ,tulburari
disfazice,sindrom pseudobulbar, neurosteniform
- Obezitate gr II.
- Diabet zaharat tip 2, neinsulino-dependent, gravitate medie, cu complicatii
multiple
- Hiperlipidemie mixta
Investigatii paraclinice:

 ECG, Data efectuarii 13/03/2019, Concluzie: Ritm sinusal 63 b/m , AE-

deviat usor spre stinga. Schimbari difuze nespecifice in procesele de
repolarizare a VS.
 Bronhospirometrie, Data efectuarii 25/03/2019, Concluzie: Dereglări
severe a mecanicii respiraţiei de caracter mixt (restrictive şi obstructive la
nivelui bronşilor mici).
 Investigatii de laborator
 Hemoleucograma (12.03.2019): WBC: 7.599 103/uL,  NEU: 4.080 , LYM:
2.512 ,  MONO: 7548, EOS:.1291, BASO:.1232 ,  RBC: 4.778
106/uL, HGB:15.37 g/dl, HCT: 48.93 %,  PLT: 220.0 103/uL,  VSH: 12 mm/h.
 Biochimia (12.03.2019): Acid uric:467 µmol/l;  Albumina:36.4
g/l;  ALT:29.3 U/L;  Amilaza:45.4 U/L;  AST:23.1 U/L;  Bilirubina
Directa:7.0 µmol/l;  Bilirubina Totala:16.5 µmol/l;  Colesterol:3.7
mmol/l; Creatinina:74.1 µmol/l; Glucoza:6.8 mmol/l; HDL Colosterol:0.65
mmol/l;  Proteina C reactiva:2.89 mg/l; Proteina totala:63.9
g/l;  Trigliceride:1.9 µmol/l; Uree:6.2 µmol/l; Fibrinogen:2.965 g/l;  Indice
prototrombinic (Indice prototrombinic:87.3 %, INR:1.14 );  TTPA:20.2 sec.;
 Analiza generala a urinei (12.03.2019): Cantitatea:90 ml, Culoarea:Galbena,
Densitatea:1012 , Proteine:Negativ
g/l,     Reactia:Neutra , Transparenta:Transparenta , Epiteliu
urotelial:unice , Leucocite:2-3-4 , Oxalati:+ .    
 BAAR GeneXpert- negativ
Radiografia toracica , Data efectuarii
15/03/2019, Concluzie: Pulmoni fara opacitati,
semne de bronhopatie cronica, diafragmul clar,
cord hipertensiv.
 Investigatii:
 Ultrasonografia abdominala (13/03/2019), Concluzie: Hepatomegalia. 
Ecogenitate difuz crescuta a parench. ficatului  si  pancreasului.  Dilatarea  si 
deformatie  SCB  ambilor rinichi.
 Ultrasonografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real
(14/03/2019), Concluzie: Aorta ascendenta- 39 mm, cu peretii indurati; Ad-
49/62 mm; Vd- 34mm, As- 52/64 mm; Vst: DTD VS- 56 mm; DTS VS-
36mm;VTD VS- 154 ml; VTS VS- 55 ml;FS Vs- 35 procente; FE Vs-
63procente;SIV- 13,8 mm; PPVS- 12,5 mm. Hipertensiune pulmonara- moderată.
PSVD-45 mmhg.VMit.-indurată cu microcalcinate în cuspe.VAor.-indurată cu
mirocalcinate în cuspeVTric.-competentă. Pericard fără revărsat
Dilatat pronunţat AS,moderat VD, ADHipertrofie VS moderată.
Afectarea relaxării VS.Induraţia pereţilor.
Aor.asc.,VAor.,VMitIns.VMit.gr.II,Ins.VAor.gr.I,Ins.VTric.gr.II,Ins.VAP gr. HTP
moderată. Funcţia de pompă bună
Tratament in stationar
 Actovegin 200 mg sol. inj. 40 mg/ml
 Angioflux sol. inj. 600 ULS/2 ml
 Citocon sol.inj./perf. 250 mg/ml
 Clorliof.+solv./sol. inj. N3 + 10 mg/2 ml
 Eufilin sol. inj. 24 mg/ml
 Furosemid sol. inj. 10 mg/ml
 Lansoprol caps. gastrorez.
 Mezym forte comp. film. 3500 U
 Milgamma N sol. inj. 1 mg + 100 mg
 Sulfat de magneziu sol. inj. 250 mg/ml 5 ml
 Vazonat 100 mg/ml soluție injectabilă sol. inj. 100 mg/ml 5 ml.
 Diagnostic clinic:
BPOC, GOLD C st III, exacerbare infectioasa. IR gr II.

Cardiomiopatie mixta (ischemica, hipertensiva, pulmonara, dismetabolica.

Angor pectoral de efort, c.f II.
Hipertensiune arteriala esentiala gr III, risc aditional foarte inalt , evolutie in salturi. Cardiopatie
hipertensiva subcompensata, cu insuficienta congestiva a cordului, afectarea relaxarii miocardului
ventricolui sting(FE VS-49%).
IC gr.III NYHA. 
Cardiopatie pulmonara subcompensata. HTP moderata (PSVD-45%). 
BCV. Micro-neuroangiopatie cerebrala mixta (hipertensiva, aterosclerotica). Lacunarizm cronic .
Sechele AVC acut ischemic in emisfera stinga (ianuarie 2017), cu hemipareza pe dreapta, tulburari
disfazice, s-m pseudobulbar, vestibulo-ataxic, neuroasteniform. 
Spondilopatie degenerativa cu lordoza lombara, scleroza placilor corpurilor L2-L3; dimenuarea discurilor
L2-L3; spondiloza vertebrelor inferioare.
Diabet zaharat tip 2, neinsulino-dependent, gravitate medie, cu complicatii multiple. 
Obezitatea datorita unui exces caloric - gr II.
Ateroscleroza obliteranta. 
 Recomandari la domiciliu:
 Recomandari pentru pacient:

1. Regim de lucru-efort fizic limitat, gimnastica respiratorie, tratament kinetoterapeutic
2. Regim dietetic- masa 10, hipocaloric, hiposalin.
3. Evidenta activa la la medicul de familie, neurolog Recomandari pentru medicul de familie si medicul
specialist:

1. Continuarea tratamentului: Valsartan 1 tableta seara 160 mg  (graficul TA si PS)
 Bisoprolol 5mg dimineata
 Indapamid 1,5 mg dimineata zilnic,
 Cardiomagnyl 75 mg seara,
 Mertinil 10 mg zilnic la 18:00, sub controlul ALT,AST, Lipidograma desfasurata).
 Escitalopram 10 mg 1/2 pastila dimineata- 2 saptamini, apoi 1 pastila/zi-3 luni
 Nicergolin 30mg- 1/2 pastx 2 ori/zi
 Tratament balneosanatorial