Caz clinic

Date generale
 Locul de trai: mun. Chisinau
 Locul de munca: asistenta medicala
in IMSP SCR ”TIMOFEI MOSNEAGA”
 Internata pe 25.03.2019
 Externat pe 02.03.2019
 Nr. Fisa: 1906696 
Acuze la internare

 febra 38-38.5, astenie pronuntata (sindrom toxico-

infectios)
 tuse cu expectoratii in cantitati mici de culoare galbuie
 slabiciune generala, astenie fizica
 scaderea poftei de mincare
 dispnee mixta
Bolile suportate:

 2010 Inlaturarea formatiunii de volum ovar drept

 2013 Inlaturarea formatiunii de volum ovar sting
 2013 ovarcetomie pe stinga
 2015 histerectomie pe stinga
 2016 ablatia formatiunii de volum bazin mic
 2016 - 3 cure de chimioterapie
Istoricul bolii
 Internata în sect. Terapie generala cu Alergologie pentru prima
dată
 Din spusele pacientei, simptomele au apărut de ~ 7 zile, după
suprarăceli repetate
 S-a adresat la medicul de familie, a primit tratament
ambulator cu Augmentin 280mg de 2 ori in zi 7 zile,ACC 600 mg
1 data /zi 7 zile, Sinupret de 3 ori /zi 4 zile.A solicitat serviciul
AMU la locul de trai din cauza asteniei marcate si incapacitatii
de a se mișca.
 Luni 25.03.2019 se mentine febra 39,1C care nu cedeaza la
Paracetamol, tuse, astenia generala, mialgii, artralgii, se
adreseaza la sectia de internare SCR pentru consult. Se indica
internarea de urgenta in Sectia Terapie generala cu Alergologie
pentru investigatii, stabilirea diagnosticului si tratament.
 Obiectiv
 Tegumente palide, curate
 Constituție normostenică
 Mucoasele curate, mucoasa cavității
bucale nu este edemată
 Ganglionii limfatici periferici nu sunt
măriți, edeme periferice absente.
Obiectiv
 IMC-20,2
 Zgomotele cardiace clare, ritmice. PS 78 b/min., TA
115/75 mm Hg.
 Auscultativ în pulmoni murmur vezicular diminuat. FR
- 20 r/min
 SPO2 - 94%.
Investigații paraclincie

 ECG (27.03.19): Ritm sinusal,92 b/m , tahicardie.AE-

verticala.
 USG abdominala (28.03.19)- Concluzie : Colecistita
cronica acalculoasa.
 Radiografia sinusului paranasal (26.03.19): Sinusita
catarala frontala.Celulele etmoidale si sinusurile
maxilare sunt transparente. Septul nazal rectiliniu.
 Bronhospirometria (27.03.19): Spirometrie normala. 
Investigații paraclincie
 Hemoleucograma (28.03.19)- Hb-125, Er-4.48, Ht-38.2,
tromb-157, leuc-15.01

 Analiza generala a urinei (28.03.19)- reactia acida,

culoarea galbena, transparenta incompleta, ep.plat- unice,
leuc 0-1-2, er.nemodif 1-2, mucozitati ++.
Diagnostic prezumtiv

Pneumonie de etiologie necunoscuta, posibil origine virala,

evolutie severa.
Investigatii de laborator

 ALT- 19.40, AST- 16.20, Ureea-7.6.

 VSH-20
 Examenul sputei- culoare galbuie, caracter mucos,
consistenta viscoasa, ep.plat c.mica, leuc-c.mare,
eritr.-c.mare, neutrofile-100%, alta flora-mixta.
 Examinarea citologica a sputei- celule atipice nu s-au
depistat. 
 Examinarea citologica a sputei- celule atipice nu s-au
depistat. 
 BAAR GeneXpert-negativ.
Investigatii paraclinice:

Tomografia computerizata a toracelui 28/03/2019 Concluzie: Semne

CT caracteristice pentru patologie pulmonara si mediastinala nu se
determina.
Tomografia computerizata a pelvisului, cu substanta de contrast
intravenoasa 28/03/2019 Concluzie: Stare dupa histerectomie cu
anexectomie. Formatiuni de volum in zona investigata nu se
determina.
Rx toracica (in dinamica) 26/03/19- In dinamica comparativ cu Rg. Toracic din data de 18.03.2019 (Peribronsita hilobazala bilaterala. Hilurile
pulmonare normovolemice. Sinusurile pleurale si diafragmul se evidentiaza, simfize bazale bilateral. Aorta obisnuita.Pneumonie acuta intersitiala,
segmentele bazale, plamin drept. 
In dinamica (27.03.19)

 Hemoleucograma-Hb-137, er-4,6, leuc-10.2, nesegm-

18, segm-52, eozin-0.14, limf-1,83, mono-5.4, tromb-
184
 Tratament in stationar
Alergostop sol. inj. 1 ml 20 mg/ml 1 ml N10
Ambroxol clorhidrat comprimate 30 mg N10x2
Analgin-Zdorovie sol. inj. 500 mg/ml 2 ml N10
Aspan™ comp. gastrorez. 40 mg N14x2
Ceftriaxon pulb./sol. inj. 0,5 g N10 pulb./sol. inj./perf. 500 mg N10
N10
Clorură de sodiu sol. perf. Clorură de sodiu sol. perf. 9 mg/ml 200 ml
N1 200 ml N1
Dimedrol sol. inj.10 mg/ml 1 ml N10
Glucoză sol. perf. 5% 200 ml N1
Paracetamol-RNP comprimate 500 mg N10x2
Diagnostic clinic:

 Pneumonie comunitara interstitiala segmentele bazale,

pulmonul drept, etiologie neidentificata, evolutie
severa.
 Bronsita cronica mucopurulenta, exacerbare;
peribronsita hilobazala bilaterala.
 Insuficienta respiratorie acuta - din 25.03.2019.
  Pancreatita cronica recidivanta acutizare, sindrom
algic persistent. 
 Recomandari la domiciliu
(02/04/19):
Recomandari pentru pacient :

1. Regim de lucru-efort fizic limitat, evitarea supraracelei si insolatiei

2. Regim dietetic-masa 5
3. Evidenta la medicul de familie
Continuarea tratamentului :

-Claritromicina 500mg x 2 ori/zi-continuarea tratamentului pentru 5

zile
-Fluconazol 150mg 1 caps fiecare a 3 zi (2 capsule)
-Aspecton 35 picaturi x 3 ori/zi-10 zile
-Desloratadina 5mg 1 past/zi-10 zile
-Controlock (Pantoprazol) 20mg x 2 ori/zi -1 saptamina
-Florbiotic 1 caps/zi -1 luna
-Prelungirea certificatului de concediu medical