Caz clinic

Date generale:
 Stratu Victor Victor
 Virsta: 67 ani
 Profesia: pensionar
 Internat pe 27.02.19
 Externat pe 11.03.2019
 Nr fisa: 1904557
Acuze la internare
 Agravarea simptomelor de aprox. 2 saptamaini
 sputa de culoare cafenie,
 progresarea dispneii la efort fizic minimal,
 astenie pronuntata,
 scaderea poftei de mincare,
 subfebrilitate,
 transpiratii nocturne.
Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de pe data de 14.02.2019.
Debutul bolii cu: - tuse,
- febra 38,5 C
La acel moment pacientul se afla in Italia, administreaza tratament pentru gripa nefiind
investigat nici radiologic nici de laborator.

Pe data de 17.02 se intoarce in R.M., starea cu agravare: dispnee pronuntata, mai ales la efort
fizic obisnuit, tuse rara, productiva.
Diagnostic la internare

Sepsis pulmonar. Pneumonie septica bilaterala postgripala A(H1N1)?, HTA gr.II IC II

NYHA, Disfunctie hepatica( PoIlichistoza hepatica, sdr. hepatopriv,
colestatic.Hepatosplenomegalie) Disfunctie renala (Polichistoza renala.Pielonefrita
cronica), Trombocitopenie. Gastroduodenopatie cronica
Obiectiv:
 Greutate 70 kg, In 175 cm, normostenic
 Rezultatele cercetarilor obiective: Poziţia: activă. Expresia feţei: obișnuită. Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – pală. Pigmentaţie – erupţii lipsesc. Umiditatea – marita; Edeme
periferice pe gambe –  lipsesc . Turgorul pielei – scazut. Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari,
sub-şi supraclaviculari, axilari, cubitali,inghinali, poplitei) nu se palpează. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Turgescenta jugularelor lipseste.
 Sistemul cardiovascular: Contracțiile cardiace sânt ritmice, atenuate,  sufluri nu se ausculta. TA 160/90 mmHg,
FCC- 112 b/min. Murmur vezicular inasprit.
 Organele respiratorii: Respiraţia nazală-liberă, participa aripile nasului în actul de respiraţie, eliminări din nas -nu se
atestă. Vocea: neschimbată .Cutia toracică: forma normostenica. Spatiile intercostale sunt nemodificate.
 Aparatul digestiv: Mucoasa gingiilor  roz-pală. Limba umedă, fară depuneri. Abdomenul: forma şi volumul în poziţia
verticală şi decubit dorsal, participa în actul de respiraţie, lipsesc colaterale venoase .La palparea superficială în
decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne peritoneale nu se determină. Ficatul la nivelul  rebordului costal  drept.
Scaunul prezent,oformat.
 Organele sistemului uropoietic: Micții libere,indolore, frecvente, semnul de  tapotament  negativ bilateral.
Sputocultura

Data S-a depistat

27/02/2019 Sputocultura: Morganella morganii-103

Antibiotice rezistente: Ciprofloxacin, Gentamicin, Meropenem, Amicacin,
Ceftriaxon.
ibiotice sensibile: Cefuroxim, Fosfomycin, Ampicilin, Amoxacilin/ Ac.
Clavulanic.    
27/02/2019 Investigarea bacteriologica a urinei: Germene Staphylococcus epidermidis  
Antibiotice rezistente: Doxycycline, Ofloxacin, Cefepime, Ceftriaxone,
Ceftazidime, Cefotaxime, Cefuroxime, Cefazolin. 
Antibiotice sensibile: Lincomycin, Clarithromycin, Azithromycin,
Vancomycin, Clindamycin, Erythromycin.
Investigatii paraclinice
 ECG (01.03.19) Concluzie: Fibrilatie atriala cu FCC 95 b/m , AE- deviat extrem spre stinga. Bloc complet de ram
anterior sting a f. His. Semne de cicatrice in reg. apicala. laterala . posibil anterioara a VS.Microvoltaj in
deriv.precordiale .Schimbari nespecifice in miocardul ventricular.
 Ultrasonografia cardiaca (27.02.2019) Concluzie: se determina hipertensiune pulmonara. Dilatare 
considerabila  a  cavitatii  AS,AD,  ATRIOMEGALIE.  Functia  de  pompa  este  buna. Semne  de  aortoscleroza. 
 Hemoleucograma (27 .02. 2019) WBC:5.69 103/uL, RBC:4.31 106/uL, HGB:12.9 g/dl, HCT:39.1 %, PLT:316
103/uL, VSH:52 mm/h.
 Analiza biochimica (27. 02. 2019) ALAT:10.04 U/L; Albumina: 29.97 g/l; Amilaza:89.28
U/L; ASAT/GOT:13.64 U/L; Bilirubina (Bilirubina totala:25 µmol/l, Bilirubina conjugata:5 µmol/l, Bilirubina
libera:20 µmol/l); Creatinina:105.43 µmol/l.
 Analiza generala a urinei (27. 02. 2019)  Densitatea: 1012 , Eritrocite nemodificate:1-2 , Proteine: urme
g/l, Leucocite: 1-2, Reactia: acida, Transparenta: transparenta.
 BAAR, GeneXpert (27.02.19)- negativ
 HIV/SIDA(04.12.18)- negativ
Rx toracica
Data efectuarii 27/02/2019, Concluzie:
Pneumonie hilobazala, bilateral, posibil virala.
Hilurile pulmonare accentuate. Sinusurile libere,
diafragmul net. Diametrul transvers a cordului
dilatata.
Investigatii paraclinice:
Hemoleucograma, biochimia singelui in dinamica (01.03. 2019): WBC:8.71 103/uL; RBC:4.51 106/uL;  HGB:13.7
g/dl, HCT:40.3 %; PLT:369 103/uL; VSH:44 mm; ALAT:14.59 U/L;  Albumina:30.41 g/l; Amilaza:83.71
U/L; ASAT:18.21 U/L; Bilirubina (Bilirubina totala:17 µmol/; Bilirubina conjugata:3 µmol/l; Bilirubina libera:14
µmol/l);  Creatinina:103.21 µmol/l.

Hemoleucograma, biochimia singelui in dinamica (06. 03. 2019): WBC:8.31 103/uL, RBC:5.41 106/uL, HGB:16.3
g/dl, HCT:48.8 %, MCV:90.2 fL, MCH:30.1 pg, MCHC:33.4 g/dl, PLT:204 103/uL, VSH:3 mm/h;  ALT:32.6
U/L;  AST:43.8 U/L; Bilirubina Directa:5.4 µmol/l; Bilirubina Totala:26.1 µmol/l; Creatinina:51.1 µmol/l; Proteina C
reactiva:2.00 mg/l; Proteina totala:70.6 g/l; Uree:9.1 µmol/l; Indice prototrombinic (Indice prototrombinic:78.0
%,     INR:1.26 ).
Investigatii paracli
Rx toracica
Data efectuarii 06/03/2019, Concluzie: Dinamica
radiologica in comparatie cu 27.02.19 pozitiva, dupa
diminuarea focarelor infiltrative, dupa intensitate si
alungire. Se mentine opacitati reticulo-nodulare in zonele
hilo-bazale. Emfizem bulos. Cord marit in dimensiuni din
contul V.S.
Rx toracica
Data efectuarii 11/03/2019
Concluzie: Dinamica radiologica in comparatie
cu 06.03.19 pozitiva, cu ameliorare usoara.
Diagnostic clinic
Pneumonie comunitara bilateral hilobazala,evolutie grava,etiologie bacteriana ( M.
morganii 10*3).
Sepsis, Insuficienta respiratorie acuta - din 27.02.2019, Cardiomiopatie mixta (ischemica,
hipertensiva, valvulara), Cardiopatia hipertensiva cu insuficienta congestiva a inimii.
Hipertensiune arteriala gr II, r.a inalt, evolutie in salturi tensionale. Cardiopatie hipertensiva
subcompensata cu insuficienta congestiva a cordului. IC II NYHA, Fibrilatie atriala
cronica, forma tahisistolica, risc major de tromboembolizm. Valvulopatie degenerativa
multivalvulara. Insuf. V.MTr gr.II-III, V.Ao gr.I-II, V.TR gr.III, Stenoza considerabila a
valvei aortice. Hipertensiunea pulmonara primara. Microangiopatie cerebrala mixta
(aterosclerotica, hipertensiva, hipoxica). Pielonefrita cronica bilaterala, remisie incompleta.
Tratament in stationar
 Acetilcistein-BP caps. 200 mg N10x3
 Alergostop sol. inj. 1 ml 20 mg/ml 1 ml N10,
 Captopril LPH® 50 mg comp. 50 mg N10x3 ,
 Ceftriaxon pulb./sol. inj. 0,5 g N10,
 Clorhidrat de papaverină sol. inj. 20 mg/ml 2 ml N10,
 Fluconazol-Darnița sol. perf. 2 mg/ml 100 ml N1
 Furosemid sol. inj. 10 mg/ml 2 ml N10,
 Heparin sol. inj. 5000 UA/ml 5 ml N1
 Ketoprofen-BP sol. inj. / conc./sol. perf. 50 mg/ml 2 ml N5x2
 Manitol 20% sol. perf. 250 ml N1, Mildronat® sol. inj. 0,5 g/5 ml N5x2
 Platifilin-Darniţa sol. inj. 2 mg/ml 1 ml N10
 Quamatel® liof.+solv./sol. inj. 20 mg N5 + 5 ml N5
 Rabeloc I.V. liof./sol. inj. 20 mg N1
 Reosorbilact® sol. perf. 200 ml N1
 Ringer sol. perf. 4,3 g+0,15 g+0,165 g/500ml 500 ml N1
 Sibazon sol. inj. 5 mg/ml 2 ml N5x2
 Spironolacton-BP comprimate 50 mg N20x3
Recomandari la domiciliu:

1. Regim de lucru-efort fizic limitat, evitarea supraracelei

2. Regim dietetic
3. Evidenta activa la medicul de familie
4. Continuarea tratamentului in stationar pe locul de trai:
-continuarea antibioticaterapiei cu Ceftriaxon
-Fluconazol 150mg fiecare 4 zile
-Florbiotic 1 caps/zi -1 luna
-Bisoprolol 5mg dimineata,
-Cardiomagnyl 75mg zilnic
-Famotidin 20mg x 2 ori