Caz clinic

Date generale
Pacienta : Domiciliul: mun.
Chisinau, Botanica
Locul de munca: pensionara
Internată pe 28.03.2019
Extrenata pe: 05.04.2019
Nr. Fisa:1906997
 Acuze la internare:
accese de dispnee; accese de dispnee tip preponderent exspirator nocturne și
diurne la contact cu praf, plante înflorite, mucegai, mirosuri puternice, la efort
fizic - până la 5-8 accese în 24/ore, jugulează cu 1 puf de Salbutamol aerosol;
tusea cu expectorații mucoide dimineața în cantități mici;
senzație de presiune toracică; 
cefalee,
 vertij pe fondal de hipertensiunea arterială instabilă, necontrolată (salturi
frecvente până la 180/120 mm Hg, 170/100 mm Hg) cu tahicardie,
dureri surde în articulații - coatele, genunchii; crampe musculare
periodice, preponderent nocturne;
 astenie. 
 Istoricul actualei boli:
Se cunoaste bolnava de 35 ani - la pacienta brusc au apărut accese de sufocare tip expirator,
de HTA (150/90 mm Hg - 160/100 mm Hg), preponderent timp de primăvara la înflorirea.
S-a tratat preponderent în stări de acutizare (antibioterapie, expectorante, mucolitice,
Sol. Eufilina) .
S-a efectuat testarea cutanată cu alergenii inhalatori; a fost depistată alergie menajeră,
polenică, fungică. A fost confirmat d/g: Astm bronșic atopic. Rinita alergică pirenă.
Polinoza.
În anul 2013 de prima dată a fost consultată de medic cardiolog IMSP Dispensarul
Cardiologic cu confirmarea d/g: HTA gr. II, risc înalt.
Este sub evidența alergologului IMSP SCR „Timofei Moșneaga”, medicului de familie,
cardiologului. 
Istoricul actualei boli:
Stare cu timpul se agraveaza pe fon de patologie concomitentă (HTA progresivă; BCV) – salturi de TA
necontrolate; cefalee frecventă; accese de sufocare frecvente, greu jugulate, netratate corect din motivul
pacientei; tusea seacă sau uneori cu expectorații mucoase în cantitate moderată.

Acutizări are în perioada de înflorire, la contact cu triggeri, cu alergenii inhalatori cu semne deferite - salturi
de HTA, accese de sufocare, rinita, urticaria.

Din august anului 2018 pacienta a încercat tratament de control cu Seretide Discus 50/250 mcg 1 puf x 2
ori/zi recomandat de alergolog IMSP SCR „Timofei Moșneaga”, secție consultativă.

De sine stătător a anulat tratament cu Seretide Discus (motiv - nu suportă senzații de praf în cavitatea
bucală,  în faringe) fără inlocuirea cu alt remediu farmaceutic necesar, de orice nu a administrat tratament
topic de control  de loc.
Acutizări are în perioada de înflorire, rece, la contact cu triggeri, cu alergenii inhalatori.

Ultima acutizare 4 – 5 săptămini cu progresarea TA greu controlate, tahicardiei, dispneei.

 Diagnostic la internare
Astm bronșic asociat evoluție persistent severă, necontrolat, exacerbare. Bronșita
cronică obstructivă, acutizare. IR II. 
Rinita alergică  pirenă,  evoluție persistent moderată. Alergie menajeră,
fungică. Polinoza, acutizare. Alergie la polen de arbori, ierbacee, graminee.
BCV.
Cardiopatie mixtă (pulmonară, hipertensivă). HTA gr.II, risc adițional înalt. IC II
NYHA. 
Encefalopatie discirculatorie mixtă (postinfecțioasă, ischemică).
Accident cerebral lacunar repetat în teritoriu a.c.m. stânga.
Hemipareza ușoară pe dreapta.
Dereglări cognitive ușoare.
Vasculita crioglobulinemică secundară HCV.
Obiectiv
Greutate normoponderala - IMC 25, 88.
Turgorul pielii scazut, degete hipocratice
Zgomotele cardiace clare, ritmice. PS 88 b/min., TA 175/100 mm Hg
Percutor sunet diminuat bazal bilateral.Auscultativ în pulmoni murmur
vezicular, diminuat bazal bilateral, raluri ronflante și sibilante difuze
bilaterale.
SaO2 97 %.
 Sputocultura
Data S-a depistat

03.2019 Investigarea bacteriologica a sputei:  Germene patogen:Candida

albicans; ,     Antibiotice:Amfotericin B cart--Sensibil; Clotrimazol 10
mcg--Sensibil; Fluconazol 25mcg--Sensibil; Itraconazol--Sensibil;
Ketoconazol 10 mcg--Sensibil; Nistatin 100U--Sensibil; ,     Titre 1:
103 );     Antibiograma CMI 2 (t1:sputa
AUTOMATIC,     org1:Stenotrophomonas maltophilia
AUTOMATIC,     s1:Trimethoprim/Sulfamethoxazole ( <=20 )
AUTOMATIC);     Gram negativ:Stenotrophomonas maltophilia .  
 Investigatii paraclinice
ECG (28/03/2019) - Ritm sinusal,62 b/m , AE-spre stinga.Hemibloc de ram sting anterior.Schimbari
difuze in miocard VS, accent in reg. antero-septala a VS.
Hemoleucograma (28/03/2019)- WBC:8.003
103/uL, NEU:6.147 , LYM:1.456 , MONO:.3685 , EOS:.0012 , BASO:.0294 , RBC:5.249
106/uL, HGB:15.66 g/dl, HCT:52.17 %,  VSH:3 mm/h.
Biochimia (28/03/2019)- ALT:20.5 U/L; Amilaza:28.0 U/L; AST:17.7 U/L; Bilirubina Directa:4.0
µmol/l; Bilirubina Totala:< 5.1 µmol/l; Colesterol:4.6 mmol/l;  Glucoza:5.7 mmol/l; HDL
Colosterol:1.96 mmol/l;  Proteina C reactiva:6.22 mg/l;  Proteina totala:70.6 g/l; Trigliceride:0.5 µmol/l.

Analiza generala a urinei (28/03/2019)- Cantitatea:170 ml,  Culoarea:Galbena ,  Densitatea:1020

Proteine:Negativ g/l, Reactia:Acida ,  Transparenta:Slab tulbure , Epiteliu plat:Mult Leucocite:1-
2 ,  Mucozitati:++++.  
Radiografia toracica (28/03/2019), Concluzie: Cutia toracica apare distinsa, coastele cu aspect orizontalizat,
spatiile intercostale largite, pulmonii fara opacitati, hiperinflati, pneumoscleroza, emfizem pulmonar, bronhopatie
cronica, fibroza liniara retrosternala, hilurile densificate, diafragmul clar, cord de dimensiuni normale, aorta
alungita, derulata.
Investigatii paraclinice:

BAAR GeneXpert (28/03/2019)- negativ.

Ultrasonografia abdominala (28/03/2019) Concluzie: Stare dupa colecistectomie.

Ecogenitate difuz crescuta a parench. pancreasului. Deformatie SCB ambilor rinichi.  
 
Bronhospirometrie (29/03/2019) Concluzie: Dereglari moderat-pronuntate de tip mixt:
-restrictiv si obstructiv la nivelul bronsilor mici.Proba cu Salbutamol pozitiva.
Radiografia sinusului paranazal(28/03/2019) Concluzie: Hipertrofia mucoase cavitatii nazale, sinusurile
frontale transparente, in sinusurile maxilare opacifiere in banda de-a lungul peretilor. Sinusita maxilara cronica.
Diagnostic clinic:
Astmul bronșic asociat evoluție persistent severă, necontrolat, exacerbare. Bronșita
cronică obstructivă, acutizare. Insuficienta respiratorie cronica - IR II.
Rinita alergica datorita polenului - Polinoza, acutizare.
Alergie la polen de arbori, ierbacee, graminee.
Cardiopatie mixtă (hipertensivă, pulmonară).
Insuficienta cardiaca, fara alta specificare - IC II NYHA.
HTA gr.II, risc adițional înalt.
Rinita alergică pirenă, evoluție persistent moderată.
Alergie menajeră, fungică.  Boala cerebro-vasculara, fara alta specificare - BCV.
Encefalopatie discirculatorie mixtă (postinfecțioasă, ischemică). Accident cerebral
lacunar repetat în teritoriu a.c.m. stânga. Hemipareza ușoară pe dreapta. Dereglări
cognitive ușoare. 
Vasculita crioglobulinemică secundară HCV. 
 Tratament in stationar
Captopril LPH 50 mg comp. 50 mg
Dexametazonă fosfat sol. inj. 1 ml
Eufilin sol. inj. 24 mg/ml
Famotidin-BP comprimate 40 mg
Frontin comprimate 0,5 mg
Furosemid sol. inj. 10 mg/ml
Lisinopril-BP comprimate 10 mg
Piracetam-Darnița sol. inj. 200 mg/ml
Sulfat de magneziu sol. inj. 250 mg/ml
 Recomandari la domiciliu
Recomandari pentru pacient:
1. Regim de efort fizic, condiții de eliminare
2. Regim dietetic – dieta 10
3. Vizita la medicul de familie

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:

Continuarea tratamentului
- Seretide Discus 50/250 mcg 1 puf x 2 ori/zi - 2-3 luni, apoi reevaluare la alergolog IMSP SCR „Timofei
Moșneaga”, secție consultativă
- Aerosol Salbutamol la accese
- Testarea cu alergenii respiratorii în starea de remisie la alergolog alergolog IMSP SCR „Timofei Moșneaga”,
secție consultativă
- Tratament antihipertensiv
- Evidența, tratament la cardiolog, neurolog la locul de trai